FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PENAMPUNGAN AIR HUJAN

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas……………………….
Desa/Kelurahan………………….
2. Kode Sarana : …………………………………...
3. Pemilik Sarana : …………….Tanda tangan……….
4. Tanggal Kunjungan :…………./…………. Jam………………
5. Apakah telah diambil sample airnya ? YA/TIDAK
6. Nomor Kode sample air : ……………………………………
7. Golongan Coliform/100ml sample :
Kelas : (diisi A/B/C/D/E
Sesuai kualitas airnya)
YA TIDAK

8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?

10.Apakah airnya berasa ?

11.Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA TIDAK
1. Apakah tampak adanya pengotoran atap
daerah penangkap air seperti kotoran
atau sampah ?
2. Apakah saluran air yang menyalurkan air
ke tangki penampungan dalam keadaan
kotor / tidak sanitasi ?
3. Apakah ada kekurangan dalam bak filter/
penyaringan air masuk ke dalam tangki
Seperti tidak ada kerikil ?
4. Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole)
Yang tidak tertutup rapat ?
5. Apakah ada kerusakan di dalam dinding
atau atap dari tangki, misalnya keretakan,
yang memungkinkan air dari luar masuk
ke dalam tangki ?
6. Apakah kran air bocor atau rusak ?

7. Apakah pipa peluap berada pada posisi

yang tidak saniter seperti menghadap ke
atas atau tidak ditutup kasa ?
8. Apakah baik pengambilan air tidak
Saniter ?

9. Apakah ada sumber pencemar lain di

sekitar tangki atau daerah pengambilan
air, misalnya kotoran ?

10.Apakah ember diletakkan sedemiki rupa

sehingga mungkin dapat tercemar? ________________________

JUMLAH :

SKOR RISIKO PENCEMARAN :

9 – 10 = amat tinggi 6–8 = tinggi
3 - 5 = sedang 0–2 = rendah
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERLINDUNGAN MATA AIR

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas……………………….
Desa/Kelurahan………………….
2. Kode Sarana : …………………………………...
3. Pemilik Sarana : …………….Tanda tangan……….
4. Tanggal Kunjungan :…………./…………. Jam………………
5. Apakah telah diambil sample airnya ? YA/TIDAK
6. Nomor Kode sample air : ……………………………………
7. Golongan Coliform/100ml sample :
Kelas : (diisi A/B/C/D/E
Sesuai kualitas airnya)
YA TIDAK

8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?

10.Apakah airnya berasa ?

11.Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA TIDAK
1. Apakah konstruksi bangunan masih me-
mungkinkan air hujan masuk ke dalam ?

2. Apakah terdapat retak-retak pada

bangunan ?

3. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi

Dengan lubang pemeriksaan (manhole) ?

4. Apakah binatang dapat masuk ke dalam

bangunan ?

5. Apakah bangunan tidak dilengkapi dengan

Ventilasi yang sanitasi ?

6. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada

bangunan ?

7. Apakah sekeliling bangunan dipagari ?

8. Apakah 10 m dari bangunan terdapat tempat

Penggembalaan ternak ?

9. Apakah terdapat kubangan air di atas

Bangunan ?

10.Apakah di atas bangunan ada jamban ?

________________________

JUMLAH :

SKOR RISIKO PENCEMARAN :

7– 8 = amat tinggi (AT) 5–6 = tinggi (T)
3 - 4 = sedang (S) 0–2 = rendah (R)
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas……………………….
Desa……………….…………….
2. Kode Sarana : …………………………………...
3. Pemilik Sarana : …………….Tanda tangan……….
4. Tanggal Kunjungan :…………./…………. Jam………………
5. Apakah telah diambil sample airnya ? YA/TIDAK
6. Nomor Kode sample air : ……………………………………
7. Golongan Coliform/100ml sample :
Kelas : (diisi A/B/C/D/E
Sesuai kualitas airnya)
YA TIDAK

8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?

10.Apakah airnya berasa ?

11.Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m
sekitar sumur yang dapat menjadi sumber
pencemaran ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam

jarak 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,
sampah genangan air) ?

3. Apakah ada sewaktu-waktu genangan air

dalam jarak 2 m sekitar sumur ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/

tidak ada ?

5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur

mempunyai radius kurang dari 1 m ?

6. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu

diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan sehingga memungkinkan
pencemaran ?

7. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna

sehingga memungkinkan air merembes ke
ke dalam sumur ?

8. Apakah dinding semen sepanjang ke dalam

3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester
ukup rapat / sempurna ? ________________________

JUMLAH :

SKOR RISIKO PENCEMARAN :

9 – 10 = amat tinggi (AT) 6–8 = tinggi (T)
3 - 5 = sedang (S) 0–2 = rendah (R)
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : POMPA TANGAN DANGKAL / DALAM

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas……………………….
Desa/Kelurahan………………….
2. Kode Sarana : …………………………………...
3. Pemilik Sarana : …………….Tanda tangan……….
4. Tanggal Kunjungan :…………./…………. Jam………………
5. Apakah telah diambil sample airnya ? YA/TIDAK
6. Nomor Kode sample air : ……………………………………
7. Golongan Coliform/100ml sample :
Kelas : (diisi A/B/C/D/E
Sesuai kualitas airnya)
YA TIDAK

8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?

10.Apakah airnya berasa ?

11.Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m
sekitar sumur pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam

radius 10 m sekitar pompa tangan, misalnya
kotoran hewan, sampah, genangan air, dll

3. Apakah ada/sewaktu-waktu genangan air pada

Jarak 2 m sekitar pompa tangan ?

4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/

Tidak ada ?

5. Apakah lantai semen yang mengitari pompa

Tangan mempunyai radius kurang dari 1 m ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu genangan air

di atas lantai semen di sekekliling pompa
tangan ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai semen

di sekeliling pompa tangan ?

8. Apakah dudukan pompa tangan yang

berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas,
yang memungkinkan air merembes masuk
ke dalam sumur pompa tangan ?
________________________

JUMLAH :

SKOR RISIKO PENCEMARAN :

8– = amat tinggi (AT) 6–7 = tinggi (T)
3 - 7 = sedang (S) 0–2 = rendah (R)