Lampiran 2 (MI-020S/OPR/OPS/XI/2017) – Format Surat Pernyataan Keaslian

BPKB – Unit Motor

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BPKB – UNIT MOTOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. M ARIFIN

No. KTP : 6307062606730000

Alamat : SIMP. 3 KEMASAN

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT/CV/UD/FA YAS MOTOR atau diri sendiri (dipilih badan
usahanya berbentuk apa PT/CV/UD/FA dan titik-titik diisi dengan nama badan usahanya, apabila Pribadi hanya mengisi
PT/CV/UD/FA dan titik titik tidak perlu diisi), dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar semua data-data BPKB atas kendaraan yg telah dibiayai oleh PT. Adira Dinamika
Multi Finance, Tbk cabang BARABAI yg mana berasal dari PT/CV/UD/FA YAS MOTOR atau diri
sendiri (dipilih badan usahanya berbentuk apa PT/CV/UD/FA dan titik-titik diisi dengan nama badan usahanya, apabila Pribadi
hanya mengisi PT/CV/UD/FA dan titik titik tidak perlu diisi) telah sesuai dengan keadaan sebenarnya dari
kendaraan tersebut.

2. Bahwa benar kendaraan yang dimaksud diatas saya peroleh dari pemilik asal dan/ atau pemilik
terakhir kendaraan sebelum dijual kepada saya sesuai dengan kwitansi jual beli.

3. Bahwa benar saya menjamin BPKB atas kendaraan yang dimaksud dalam butir 1 diatas adalah
sah, asli dan tidak dalam keadaan terblokir dari pihak manapun.

4. Bahwa PT/CV/UD/FA YAS MOTOR atau diri sendiri (dipilih badan usahanya berbentuk apa PT/CV/UD/FA dan
titik-titik diisi dengan nama badan usahanya, apabila Pribadi hanya mengisi PT/CV/UD/FA dan titik titik tidak perlu diisi) menjamin
untuk membeli kembali kendaraan yang dimaksud diatas sebagaimana yang dimaksud dalam
pasal 4 ayat 9 perjanjian kerjasama g dibuat dan ditandatangani oleh PT/CV/UD/FA YAS
MOTOR atau diri sendiri (dipilih badan usahanya berbentuk apa PT/CV/UD/FA dan titik-titik diisi dengan nama badan
usahanya, apabila Pribadi hanya mengisi PT/CV/UD/FA dan titik titik tidak perlu diisi) dengan PT. Adira Dinamika Multi
Finance, Tbk cabang BARABAI

5. Bahwa PT/CV/UD/FA YAS MOTOR atau diri sendiri (dipilih badan usahanya berbentuk apa PT/CV/UD/FA dan
titik-titik diisi dengan nama badan usahanya, apabila Pribadi hanya mengisi PT/CV/UD/FA dan titik titik tidak perlu diisi ) menjamin
apabila terjadi ketentuan yang dimaksud dalam butir 4 diatas maka PT/CV/UD/FA YAS MOTOR
atau diri sendiri (dipilih badan usahanya berbentuk apa PT/CV/UD/FA dan titik-titik diisi dengan nama badan usahanya, apabila
Pribadi hanya mengisi PT/CV/UD/FA dan titik titik tidak perlu diisi) berkewajiban untuk melaksanakan pembelian
kendaraan dimaksud dan membebaskan PT. Adira Dinamika Multi Finance, Tbk cabang
BARABAI dari segala tuntutan apapun, baik perdata maupun pidana.
Lampiran 2 (MI-020S/OPR/OPS/XI/2017) – Format Surat Pernyataan Keaslian
BPKB – Unit Motor

6. Bahwa saya bertanggungjawab penuh baik sekarang maupun dikemudian hari apabila terjadi
sengketa atas kendaraan dan BPKB atas kendaraan tersebut antara PT. Adira Dinamika Multi
Finance, Tbk cabang BARABAI dengan pihak lain didalam dan diluar pengadilan baik secara
perdata maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun.

Barabai, …………………..2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

H. M ARIFIN

Saksi – saksi :

1. M. FAJRIN MAULANA . . .. . . . . . . . .( Sales Officer/ Sales Credit Officer )

2. AKHMAD YANI. . . . . . . . . . . . . . . . .( Sales Head )