SKHK Pembimbingan

81.
Melaksanakan kegiatan verifikasi dokumen serta mencocokan dengan narapidana yang

diserah terimakan dari Lapas / Rutan dalam kegiatan penerimaan dan registrasi klien
pemasyarakatan
- Angka Kredit : 0,01
- Pelaksana Tugas : Pertama / Ahli Pertama
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen penerimaan klien pemasyarakatan
Batasan Kegiatan memeriksa dokumen dalam rangka memastikan kesesuaian

dengan narapidana yang diserah terimakan dari Lapas / Rutan dalam
kegiatan penerimaan dan registrasi klien pemasyarakatan
Ketentuan 1. Berpedoman kepada :

Teknis a. Petunjuk Teknis Bimbingan Klien Pemasyarakatan
b. Standar Registrasi
c. Tata naskah dinas di lingkungan Kementerian Hukum Dan HAM
2. Daftar Verifikasi Dokumen narapidana yang diserahkan dari
Lapas/Rutan wajib diketahui dan ditandatangani atasan langsung
Manfaat Untuk memastikan kesesuaian dokumen dengan narapidana yang

diserah terimakan dari Lapas / Rutan
Format Sekurang-kurangnya sesuai contoh
Bukti Hasil Dokumen daftar verifikasi penerimaan klien pemasyarakatan

Kerja
Contoh Format : Dokumen penerimaan klien pemasyarakatan
KOP
DAFTAR VERIFIKASI PEMERIKSAAN KLIEN PEMASYARAKATAN

NAMA :……………………………………………
JENIS KLIEN :...........................................................
NO. DATA RINCIAN HASIL VERIFIKASI KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1. Identitas 1. Nama
2. Umur/TTL
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Alamat
6. Tindak Pidana
7. Lama Pidana
2. Surat Pengantar
Dokumen tersebut diatas telah diverifikasi dan sesuai dengan ketentuan
*Kolom hasil verifikasi diisi tanda ceklist ( √ ) apabila dokumen sesuai / tersedia
Mengetahui, Tempat,Tgl, Bln, Thn

Kepala Pembimbing Kemasyarakatan
Nama lengkap Nama lengkap

NIP NIP
82. Melaksanakan kegiatan assesmen resiko dan kebutuhan dalam rangka menilai tingkat
resiko dan mengidentifikasi kebutuhan pembimbingan klien untuk tindak pidana kategori
1 dan 2
- Pelaksana Tugas : Madya/Ahli Madya
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan assesmen resiko dan kebutuhan dalam rangka menilai tingkat
resiko dan mengidentifikasi kebutuhan pembimbingan klien untuk tindak
pidana kategori 1 dan 2
Batasan Kegiatan yang dilaksanakan untuk mengetahui tingkat resiko

pengulangan tindak pidana dan kebutuhan program pembimbingan
dengan tindak pidana kategori 1 dan 2
Ketentuan Berpedoman kepada :

Teknis 1. Petunjuk Teknis Bimbingan Klien Pemasyarakatan
2. Standar Assesmen Risiko dan Assesmen Kebutuhan
3. Tata naskah dinas di lingkungan Kementerian Hukum Dan HAM
Manfaat Memberikan informasi terkait tingkat resiko pengulangan tindak pidana

dan kebutuhan intervensi sebagai pertimbangan dalam penentuan
program pembimbingan klien untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
Format 1. Format laporan assesmen sekurang-kurangnya sesuai contoh

2. Format instrumen assesmen disesuaikan dengan kebutuhan klien dan
ketentuan yang berlaku
Bukti Kerja 1. Laporan Hasil Assesmen

2. Instrumen assesmen
Contoh Format : Laporan assesmen resiko dan kebutuhan dalam rangka menilai tingkat resiko
dan mengidentifikasi kebutuhan pembimbingan klien untuk tindak pidana
kategori 1 dan 2
KOP
LAPORAN TENTANG
................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud Dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan Yang dilaksanakan

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
C. Hasil Yang dicapai
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
D. Simpulan Dan Saran
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
E. Penutup
Dibuat di : ..............................
Pada Tanggal : Tgl, Bln,Thn
Nama lengkap.....................................
NIP.............................................
3 dan 4
- Pelaksana Tugas : Muda/Ahli Muda
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Batasan Kegiatan yang dilaksanakan untuk mengetahui tingkat resiko

pengulangan tindak pidana dan kebutuhan program pembimbingan
dengan tindak pidana kategori 3 dan 4



2. Format instrumen assesmen disesuaikan dengan kebutuhan klien
dan ketentuan yang berlaku

Contoh Format : Laporan assesmen resiko dan kebutuhan dalam rangka menilai tingkat
KOP
LAPORAN TENTANG
................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
E. Penutup
Dibuat di : ............................
Pada Tanggal : Tgl, Bln,Thn
Nama lengkap.................................
NIP.........................................
5 dan 6
- Pelaksana Tugas : Pertama/Ahli Pertama
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Batasan Kegiatan yang dilaksanakan untuk mengetahui tingkat resiko pengulangan

tindak pidana dan kebutuhan program pembimbingan dengan tindak



2. Format instrumen assesmen disesuaikan dengan kebutuhan klien dan
ketentuan yang berlaku

Contoh Format : Laporan assesmen resiko dan kebutuhan dalam rangka menilai tingkat
KOP
LAPORAN TENTANG
................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
E. Penutup
Dibuat di : ..................
Pada Tanggal :Tgl, Bln, Thn
Nama lengkap.................................
NIP............................................
85. Menyusun program pembimbingan klien anak tahap awal / lanjutan / akhir / tambahan
(after care) dalam rangka menentukan kegiatan bimbingan untuk tindak pidana kategori
1 dan 2
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Rencana program pembimbingan klien anak tahap

awal/lanjutan/akhir/tambahan (after care) dalam rangka menentukan
kegiatan bimbingan untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
Batasan Menyusun rancangan kegiatan terkait waktu, target dan jenis bimbingan
yang akan dilaksanakan klien anak pada tahap awal / lanjutan / akhir /
tambahan (after care) dengan tindak pidana kategori 1 dan 2
Ketentuan 1. Berpedoman kepada

b. Standar Bimbingan Klien Anak
2. Rencana Program Pembimbingan Klien Anak setidak-tidaknya harus
memuat waktu, target dan jenis bimbingan
Manfaat Sebagai bahan acuan dalam melaksanakan program pembimbingan bagi

klien anak pada tahap awal / lanjutan / akhir / tambahan (after care) untuk
tindak pidana kategori 1 dan 2
Bukti Kerja Rencana Program Pembimbingan Klien Anak

Contoh Format : Rencana program pembimbingan klien anak tahap awal / lanjutan / akhir /
tambahan (after care) dalam rangka menentukan kegiatan bimbingan untuk
KOP SURAT
RENCANA PROGRAM PEMBIMBINGAN KLIEN ANAK

TAHAP AWAL/LANJUTAN/AKHIR/TAMBAHAN (AFTER CARE)*
NAMA : . ……………………………………………
NO REGISTER : ……………………………………………...
JENIS KLIEN : …………………………………………….
TANGGAL PENTAHAPAN BIMBINGAN :
A. TANGGAL ¼ MASA BIMBINGAN :
B. TANGGAL ¾ MASA BIMBINGAN :
C. TANGGAL BERAKHIR MASA BIMBINGAN :
NO. Jenis program Bentuk Kegiatan Uraian Kegiatan Waktu Pelaksanaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Mengetahui, Tempat, Tgl, Bln, Thn


NIP NIP.
Keterangan :
- Kolom (1) diisi nomor urut
- Kolom (2) diisi jenis program : Kepribadian / Kemandirian
- Kolom (3) diisi bentuk kegiatan : Kelompok / Individu
- Kolom (4) diisi uraian kegiatan, contoh : penyuluhan, kunjungan rumah, asesmen dan
lain-lain
- Kolom (5) diisi perkiraan waktu pelaksanaan program
- Kolom (6) diisi keterangan yang dianggap perlu, diantaranya : materi kegiatan / pihak
yang terlibat
- *Coret yang tidak perlu
(after care) dalam rangka menentukan kegiatan bimbingan untuk tindak pidana
kategori 3 dan 4
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN

Ketentuan 1. Berpedoman pada


Contoh Format : Rencana program pembimbingan klien anak tahap awal / lanjutan /
akhir / tambahan (after care) dalam rangka menentukan kegiatan
bimbingan untuk tindak pidana kategori 3 dan 4
KOP SURAT

NAMA : . ……………………………………………
NO REGISTER : ……………………………………………...
JENIS KLIEN : …………………………………………….
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Nama
NIP
Nama lengkap
NIP.
Keterangan :
lain-lain
yang terlibat
Catatan dari Bapas Serang :system kolom diganti dengan system deskripsi
5 dan 6
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN



Contoh Format : Rencana program pembimbingan klien anak tahap awal / lanjutan / akhir /
KOP SURAT

NAMA : . ……………………………………………
NO REGISTER : ……………………………………………...
JENIS KLIEN : …………………………………………….
(1) (2) (3) (4) (5) (6)


NIP NIP.
Keterangan :
lain-lain
yang terlibat
88. Menyusun program pembimbingan klien dewasa tahap awal / lanjutan / akhir / tambahan
1
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Rencana program pembimbingan klien dewasa tahap

kegiatan bimbingan untuk tindak pidana kategori 1
yang akan dilaksanakan klien dewasa pada tahap awal / lanjutan / akhir /
tambahan (after care) dengan tindak pidana kategori 1

b. Standar Bimbingan Klien Dewasa
2. Rencana Program Pembimbingan Klien Dewasa setidak-tidaknya harus

klien dewasa pada tahap awal / lanjutan / akhir / tambahan (after care)
untuk tindak pidana kategori 1
Bukti Kerja Rencana Program Pembimbingan Klien Dewasa

Contoh Format : Rencana program pembimbingan klien dewasa tahap awal / lanjutan / akhir /
tindak pidana kategori 1
KOP SURAT
RENCANA PROGRAM PEMBIMBINGAN KLIEN DEWASA

NAMA : . ……………………………………………
NO REGISTER : ……………………………………………...
JENIS KLIEN : …………………………………………….
(1) (2) (3) (4) (5) (6)


NIP NIP.
Keterangan :
lain-lain
yang terlibat

2
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN

kegiatan bimbingan untuk tindak pidana kategori 2
tambahan (after care) dengan tindak pidana kategori 2



KOP SURAT

NAMA : . ……………………………………………
NO REGISTER : ……………………………………………...
JENIS KLIEN : …………………………………………….
(1) (2) (3) (4) (5) (6)


NIP NIP.
Keterangan :
lain-lain
yang terlibat

3 dan 4
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN



untuk tindak pidana kategori 3 dan 4

KOP SURAT

NAMA : . ……………………………………………
NO REGISTER : ……………………………………………...
JENIS KLIEN : …………………………………………….
(1) (2) (3) (4) (5) (6)


NIP NIP.
Keterangan :
lain-lain
yang terlibat

91. Melaksanakan kegiatan konseling dalam rangka pembimbingan kepribadian /
kemandirian klien anak untuk tindak pidana kategori 1
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Catatan hasil bimbingan kepribadian / kemandirian klien anak untuk
Batasan Kegiatan tatap muka dengan klien anak untuk memberikan intervensi
dan atau menentukan program intervensi berikutnya dalam rangka
bimbingan kepribadian/kemandirian klien anak dengan tindak pidana
kategori 1

2. Standar Bimbingan klien anak
3. Standar Bimbingan Lanjutan
Manfaat 1. Sebagai Program intervensi bagi klien untuk tindak pidana kategori
1
2. Menentukan program intervensi berikutnya untuk tindak pidana
kategori 1
Bukti Kerja 1. Catatan hasil bimbingan kepribadian / kemandirian klien anak

2. Dokumentasi
Contoh Format : Catatan hasil bimbingan kepribadian / kemandirian klien anak untuk
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

KANTOR WILAYAH..........................................................
BALAI PEMASYARAKATAN ............................................
JALAN..................................................................................
TELP/EMAIL : ....................................................................
CATATAN HASIL BIMBINGAN

Status klien : ......................................................................
1. Nama : .................................................................
2. No. Register : ................................................................
3. Jenis kelamin : ................................................................
4. A g a m a : .................................................................
5. Jenis Bimbingan : ................................................................
6. Bimbingan ke : .................................................................
7. Pembimbing Kemasyarakatan : .................................................................
8. Tanggal/ jam pelaksanaan : .................................................................
9. Tempat dilaksanakan Bimbingan : .................................................................
10. Alamat kegiatan Bimbingan : ................................................................
A. Materi Bimbingan :
B. Saran :
Mengetahui ; Tempat, Tanggal, Bln, Thn

Kepala Balai Pemasyarakatan Pembimbing Kemasyarakatan,
Nama lengkap....................... Nama lengkap.....................

NIP. ...................................... NIP. ....................................
kemandirian klien anak untuk tindak pidana kategori 2
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Batasan Kegiatan tatap muka dengan klien anak untuk memberikan

intervensi dan atau menentukan program intervensi berikutnya
dalam rangka bimbingan kepribadian/kemandirian klien anak dengan

2
kategori 2

2. Dokumentasi

KANTOR WILAYAH..........................................................
BALAI PEMASYARAKATAN ..........................................
JALAN..................................................................................
TELP/EMAIL : ....................................................................

Status klien : ......................................................................
1. Nama : .................................................................
2. No. Register : ................................................................
3. Jenis kelamin : ................................................................
4. A g a m a : .................................................................
5. Jenis Bimbingan : .................................................................
6. Bimbingan ke : .................................................................
9. Tempat dilaksanakan Bimbingan : ................................................................
10. Alamat kegiatan Bimbingan : .................................................................
A. Materi bimbingan :
B. Saran :


NIP. ...................................... NIP. ....................................
kemandirian klien anak untuk tindak pidana kategori 3 dan 4
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Batasan Kegiatan tatap muka dengan klien anak untuk memberikan intervensi
dan atau menentukan program intervensi berikutnya dalam rangka
kategori 3 dan 4

3 dan 4
kategori 3 dan 4

2. Dokumentasi

KANTOR WILAYAH..........................................................
JALAN..................................................................................
TELP/EMAIL : ....................................................................

Status klien : ......................................................................
1. Nama : .................................................................
2. No. Register : .................................................................
3. Jenis kelamin : .................................................................
4. A g a m a : .................................................................
5. Jenis Bimbingan : .................................................................
6. Bimbingan ke : .................................................................
9. Tempat dilaksanakan Bimbingan : .................................................................
B. Saran PK :


NIP. ...................................... NIP. ....................................
94. Melaksanakan kegiatan bimbingan dan konseling dalam rangka pembimbingan
kepribadian / kemandirian klien dewasa untuk tindak pidana kategori 1
- Angka Kredit :0,03
- Pelaksana Tugas: Madya/Ahli Madya
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Catatan hasil bimbingan dan konseling dalam rangka pembimbingan
kepribadian /kemandirian klien dewasa untuk tindak pidana kategori 1
Batasan Kegiatan tatap muka dengan klien dewasa untuk memberikan

intervensi dan atau menentukan program intervensi berikutnya dalam
rangka bimbingan kepribadian/kemandirian klien dewasa dengan tindak
pidana kategori 1

2. Standar Bimbingan klien dewasa
1
kategori 1
Bukti Kerja 1. Catatan hasil bimbingan kepribadian / kemandirian klien dewasa

2. Dokumentasi
Contoh Format : Catatan hasil bimbingan dan konseling dalam rangka pembimbingan

KANTOR WILAYAH..........................................................
JALAN..................................................................................
TELP/EMAIL : ....................................................................

Status klien : ......................................................................
1. Nama : .................................................................
2. No. Register : ................................................................
3. Jenis kelamin : ................................................................
4. A g a m a : .................................................................
5. Jenis Bimbingan : .................................................................
6. Bimbingan ke : .................................................................
B. Saran :


NIP. ...................................... NIP. ....................................
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN

pidana kategori 2

Manfaat 1. Sebagai Program intervensi bagi klien untuk tindak pidana kategori 2
kategori 2

2. Dokumentasi

KANTOR WILAYAH..........................................................
JALAN..................................................................................
TELP/EMAIL : ....................................................................

Status klien : ......................................................................
1. Nama : .................................................................
2. No. Register : ................................................................
3. Jenis kelamin : ................................................................
4. A g a m a : .................................................................
5. Jenis Bimbingan : .................................................................
6. Bimbingan ke : .................................................................
B. Saran :


NIP. ...................................... NIP. ....................................
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN

pidana kategori 3

kategori 3

2. Dokumentasi

KANTOR WILAYAH..........................................................
JALAN..................................................................................
TELP/EMAIL : ....................................................................

Status klien : ......................................................................
1. Nama : .................................................................
2. No. Register : .................................................................
3. Jenis kelamin : .................................................................
4. A g a m a : .................................................................
5. Jenis Bimbingan : .................................................................
6. Bimbingan ke : .................................................................
9. Tempat dilaksanakan : ................................................................
10. Alamat kegiatan : .................................................................
B Saran :


NIP. ...................................... NIP. ....................................
97. Melaksanakan kegiatan kunjungan rumah dalam rangka pembimbingan kepribadian /
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan hasil kunjungan rumah dalam rangka pembimbingan
kepribadian / kemandirian klien anak untuk tindak pidana kategori 1 dan
2
Batasan Kegiatan kunjungan rumah untuk pelaksanaan program intervensi dan

atau menentukan program intervensi berikutnya dalam rangka kegiatan
kategori 1 dan 2

3. Standar Bimbingan kepribadian
4. Standar Bimbingan Kemandirian klien anak
dan 2
kategori 1 dan 2
Bukti Kerja 1. Surat perintah

2. Laporan hasil kunjungan rumah
3. Dokumentasi
Contoh Format: Laporan hasil kunjungan rumah dalam rangka pembimbingan
kepribadian / kemandirian klien anak untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
No Register : ................................................................
Status : ..................................................................
PK : ...................................................................
I. IDENTITAS :
1. Nama : ..........................................................................
2. No. Register : ..........................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
5. Agama : ..........................................................................
6. Bangsa/Suku/ Kewarganegaraan : ..........................................................................
7. Pendidikan : ..........................................................................
8. Pekerjaan : ..........................................................................
9. Status perkawinan : ..........................................................................
10. Perkara : ..........................................................................
11. Masa bimbingan : ..........................................................................
12. Alamat/tempat tinggal : ..........................................................................
II. HASIL KUNJUNGAN RUMAH

1. .…………………………………..................................................................................... dst
III. PERMASALALAH YANG DITEMUKAN

1. ………………………………...........................................................................………….dst
III. EVALUASI PK
1. ……………………………..........................................................................……………..dst


NIP. ...................................... NIP. ....................................
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
4

kategori 3 dan 4

dan 4
kategori 3 dan 4

3. Dokumentasi
Contoh Format : Laporan hasil kunjungan rumah dalam rangka pembimbingan
4
No Register : ................................................................
Status : ...............................................................
PK : ...............................................................
I. IDENTITAS :
1. N a m a : ...................................................................
2. No. Register : .................................................................
.
3. Jenis Kelamin : .................................................................
.
4. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................
.
5. A g a m a : .................................................................
.
6. Bangsa/Suku/ Kewarganegaraan : .................................................................
.
7. Pendidikan : .................................................................
.
8. Pekerjaan : .................................................................
.
9. Status perkawinan : .................................................................
.
10. Perkara : .................................................................
.
11. Masa bimbingan : .................................................................
.
12. Alamat/tempat tinggal : .................................................................
.

1. ……………………………...........................................................................…………….dst

1. …………………………………...........................................................................……….dst
IV. EVALUASI PK
1. ……………………………………..........................................................................……..dst


NIP. ...................................... NIP. ....................................
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
6

kategori 5 dan 6

5 dan 6
kategori 5 dan 6

3. Dokumentasi
Contoh Format : Laporan hasil kunjungan rumah dalam rangka pembimbingan kepribadian /
No Register : .................................................................
Status : .................................................................
PK : ..................................................................
I. IDENTITAS :
1. Nama :
2. No. Register :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Agama :
6. Bangsa/Suku/ :
Kewarganegaraan
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Status perkawinan :
10. Perkara :
11. Masa bimbingan :
12. Alamat/tempat tinggal :
1. …………………………………...........................................................................……….dst

1. ………………………………………...........................................................................….dst
III. EVALUASI PK
1. ……………………………..........................................................................……………..dst


NIP. ...................................... NIP. ....................................
kemandirian klien dewasa untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
dan 2

bimbingan kepribadian/kemandirian klien dewasa dengan tindak pidana
kategori 1 dan 2

3. Standar Bimbingan Kemandirian klien dewasa
1 dan 2
kategori 1 dan 2

3. Dokumentasi
dan 2
No Register : ..........................................................
Status :..........................................................
PK :..........................................................
I. IDENTITAS :
1. N a m a : ..........................................................................
2. No. Register : ........................................................................
.
3. Jenis Kelamin : ........................................................................
.
4. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................
.
5. A g a m a : ........................................................................
.
6. Bangsa/Suku/ Kewarganegaraan : ........................................................................
.
7. Pendidikan : ........................................................................
.
8. Pekerjaan : ........................................................................
.
9. Status perkawinan : ........................................................................
.
10. Perkara : ........................................................................
.
11. Masa bimbingan : ........................................................................
.
12. Alamat/tempat tinggal : ........................................................................
.

1. ........................................................................................................................................... .dst

1. ............................................................................................................................................ .dst
III. EVALUASI PK
1. ....................................................................................................................... .......................dst

Nama lengkap....................... Nama lengkap........................

NIP..................................... NIP. ...................................

STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
dan 4

kategori 3 dan 4

3 dan 4
kategori 3 dan 4

3. Dokumentasi

dan 4
No Register : .........................................................
Status : .........................................................
PK : ..........................................................
I. IDENTITAS :
1. Nama : .............................................................................
2. No. Register : .............................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Bangsa/Suku/ : ...........................................................................
Kewarganegaraan
7. Pendidikan : ...........................................................................
8. Pekerjaan : ...........................................................................
9. Status perkawinan : ...........................................................................
10. Perkara : ...........................................................................
11. Masa bimbingan : ...........................................................................
12. Alamat/tempat tinggal : ...........................................................................

1. ...................................................................................................................................... dst
III.PERMASALALAH YANG DITEMUKAN

1. ...................................................................................................................................... dst
III.EVALUASI PK
1. ..................................................................................................................................... .dst


NIP. ..................................... NIP. ........................................

STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
dan 6

kategori 5 dan 6

dan 6
kategori 5 dan 6

3. Dokumentasi

kepribadian / kemandirian klien dewasa untuk tindak pidana kategori 5 dan
6
No Register : ..............................................................
Status : ..............................................................
PK : ..............................................................
I. IDENTITAS :
1. Nama : .................................................................................
2. No. Register : ...............................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................
5. Agama : ...............................................................................
6. Bangsa/Suku/ : ...............................................................................
Kewarganegaraan
7. Pendidikan : ...............................................................................
8. Pekerjaan : ...............................................................................
9. Status perkawinan : ...............................................................................
10. Perkara : ...............................................................................
11. Masa bimbingan : ...............................................................................
12. Alamat/tempat tinggal : ...............................................................................

1. ...................................................................................................................................... dst
III. PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN

1. …………………………..............................................................................……….…….dst
III. EVALUASI PK
1. ……………………………………..........................................................................……..dst


NIP. ..................................... NIP. ........................................
103. Menyusun materi bimbingan kelompok dalam rangka pembimbingan kepribadian /

kemandirian klien pemasyarakatan
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen Materi Bimbingan
Batasan Kegiatan menyiapkan, membuat bahan untuk bimbingan kelompok

dalam rangka pembimbingan kepribadian / kemandirian klien
pemasyarakatan

Teknis
1. Petunjuk Teknis Bimbingan Klien Pemasyarakatan
2. Standar Bimbingan Klien Anak
3. Standar Bimbingan Klien Dewasa
4. Standar Bimbingan Kemandirian Klien Anak
5. Standar Bimbingan Kemandirian Klien Dewasa
6. Standar Bimbingan Kepribadian
Manfaat 1. Sebagai bahan penyampaian materi bagi pemberi materi bimbingan
kepribadian / kemandirian kelompok
2. Sebagai upaya pelaksanaan intervensi pembimbingan bagi klien
Format Sekurang-kurangnya dokumen materi bimbingan berisi :
1. Judul materi
2. Tujuan penyampaian materi
3. Pembahasan materi
4. Kesimpulan
5. Penutup
Bukti Kerja 1. Surat Perintah

2. Dokumen Materi Bimbingan
104. Melaksanakan kegiatan penyampaian materi bimbingan kelompok dalam rangka

pembimbingan kepribadian / kemandirian
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan sebagai pemateri bimbingan kelompok
Batasan Kegiatan memberikan materi yang dilaksanakan kepada kelompok klien

Teknis
8. Tata Naskah Dinas yang berlaku di Lingkungan Kementerian
Hukum dan HAM
Manfaat Sebagai upaya pelaksanaan intervensi pembimbingan bagi klien
Bukti Kerja 1. Dokumen laporan

2. Dokumentasi
Contoh Format : Laporan sebagai pemateri bimbingan kelompok
KOP
LAPORAN TENTANG
................................................
B. Pendahuluan
5. Umum
7. Ruang Lingkup
8. Dasar
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
E. Penutup
Dibuat di..................
Pada Tanggal, Tgl, Bln, Thn
Nama lengkap......................
NIP....................................
105. Melakukan evaluasi perkembangan bimbingan klien anak secara berkala untuk tindak
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan perkembangan bimbingan klien anak untuk tindak pidana
kategori 1 dan 2
Batasan Kegiatan pengamatan dan penilaian perkembangan bimbingan klien

Anak pada setiap tahapan tertentu dengan tindak pidana kategori 1
dan 2
Ketentuan Berpedoman pada :

Teknis
Hukum dan HAM
Manfaat 1. Sebagai dasar dalam penyusunan program pada bimbingan

berikutnya untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
2. Sebagai salah satu indikator penilaian keberhasilan
pelaksanaan bimbingan untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
Bukti Kerja Laporan Perkembangan Bimbingan
Contoh Format : Laporan Perkembangan Bimbingan Klien Anak Secara Berkala
KOP
LAPORAN PERKEMBANGAN KLIEN
BIMBINGAN KE :
I. Identitas
1. Nama :
2. Nomor Register Bapas :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Bangsa/Suku/Kewarganegaraan :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Status Perkawinan :
10. Status Klien :
11. Perkara :
12. Surat Putusan/ Penetapan :
13. Masa Bimbingan Tahap Lanjutan :
14. Alamat/Tempat Tinggal :
II. Keadaan Klien, Keluarga Dan Lingkungan Bimbingan

1. Dirumah Siapa Klien Bertempat Tinggal Selama Menjalani Bimbingan Lanjut ?
2. Bagaimana Keadaan Tempat Tinggal Dan Lingkungan?
3. Apakah Status Bimbingan Lanjutan Klien (Sekolah Atau Bekerja) ?
4. Bagaimana Budi Pekerti Klien Pada Saat Bimbingan?
5. Bagaimana Hasil Pelaksanaan Assesmen Resiko Klien?
6. Sebutkan Rencana Program Bimbingan Lanjutan Terhadap Klien?
7. Bagaimana Situasi Dan Kondisi Penjamin Dan Masyarakat Lingkungan Di
Bimbingan Lanjutan ?
8. Bagaimana Hasil Assesmen Kebutuhan Bimbingan Lanjutan Klien?
9. Bagaimana Perkembangan Minat Dan Bakat Klien
10. Instansi Atau Lembaga Anakah Yang Terkait Dalam Program Bimbingan
Awal?
11. Bagaimana Hasil Bimbingan Kemandirian Yang Dilakukan Oleh Klien?
III. Evaluasi Pembimbing Kemasyarakatan

1. Apakah Ada Masalah Dan Kesulitan Yang Dihadapi Klien Pada Saat Lanjtan
Bimbingan, Jelaskan ?
2. Bagaimana Usaha Dan Cara Mengatasi Klien Atas Permasalahan Tersebut?
3. Bagaimana Tanggapan Penjamin Terhadap Hal Tersebut?
4. Bagaimana Tanggapan Masyarakat Terhadap Hal Tersebut?
5. Bagaimana Pelaksanaan Program Bimbingan Lanjutan ?
6. Adakah Kesulitan Pk Dalam Penyelenggaraan Bimbingan Lanjutan ?
IV. Saran Pembimbing Kemasyarakatan Dalam Proses Bimbingan Lanjutan ?
V. Tanggapan Kasie /Kasubsie

Kepala Bapas Pembimbing Kemasyarakatan
Nama lengkap .......................... Nama lengkap ..................................
NIP. ......................................... NIP. .................................................
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kategori 3 dan 4

dan 4
Teknis
Hukum dan HAM

2. Sebagai salah satu indikator penilaian keberhasilan pelaksanaan
Contoh Format : Laporan perkembangan bimbingan klien anak untuk tindak pidana
kategori 3 dan 4
KOP
BIMBINGAN KE :
I. Identitas
1. Nama :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
10. Status Klien :
11. Perkara :

Awal?


NIP. ......................................... NIP. .................................................
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kategori 5 dan 6
dan 6

Teknis
Hukum dan HAM
Manfaat 1. sebagai dasar dalam penyusunan program pada bimbingan

Contoh Format : Laporan perkembangan bimbingan klien anak untuk tindak pidana
kategori 5 dan 6
KOP
BIMBINGAN KE :
I. Identitas
1. Nama :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
10. Status Klien :
11. Perkara :

Awal?

V. Tanggapan Kasie /Kasubsie Sidang TPP?
NIP. ......................................... NIP. .................................................
108. Melakukan evaluasi perkembangan bimbingan klien dewasa secara berkala untuk
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan perkembangan bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana
kategori 1

dewasa pada setiap tahapan tertentu dengan tindak pidana kategori 1

Teknis
6. Tata Naskah Dinas yang berlaku di Lingkungan Kementerian Hukum
dan HAM

berikutnya untuk tindak pidana kategori 1
bimbingan untuk tindak pidana kategori 1
Contoh Format : Laporan perkembangan bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana kategori
1
KOP
BIMBINGAN KE :
I. Identitas
1. Nama :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
10. Status Klien :
11. Perkara :

Awal?

NIP. ......................................... NIP. .................................................
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kategori 2


Teknis
dan HAM

2
KOP
BIMBINGAN KE :
I. Identitas
1. Nama :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
10. Status Klien :
11. Perkara :

Awal?

NIP. ......................................... NIP. .................................................

STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kategori 3


Teknis
dan HAM
Manfaat 1. sebagai dasar dalam penyusunan program pada bimbingan


3
KOP
BIMBINGAN KE :
I. Identitas
1. Nama :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
10. Status Klien :
11. Perkara :

Awal?
NIP. ......................................... NIP. .................................................

111. Menelaah surat permintaan pindah bimbingan dari klien Anak dan membuat dokumen
usulan pindah bimbingan ke Bapas Lain untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen usulan pindah bimbingan ke Bapas Lain untuk tindak pidana
kategori 1 dan 2
Batasan Kegiatan mempelajari, memeriksa dan mengkaji, dokumen permintaan dan

membuat surat usulan pindah bimbingan ke bapas lain berdasarkan
permintaan klien.dengan tindak pidana kategori 1 dan 2

3. Standar Registrasi Bapas, LPAS, dan LPKA
4. Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Hukum dan HAM RI
Manfaat Sebagai bahan pertimbangan dan persetujuan pindah bimbingan klien dari
Bapas lain untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
Bukti Kerja 1. Daftar ceklis pemeriksaan berkas usulan pindah bimbingan

2. Surat usulan pindah bimbingan
Contoh Format : Dokumen usulan pindah bimbingan ke Bapas Lain untuk tindak pidana
kategori 1 dan 2
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
Perihal : Usulan Pindah Pembimbingan
ke Bapas ........
klien ..................
Yth. Kepala Balai Pemasyarakatan

.....
Sehubungan dengan surat permohonan pindah Penjaminan dan Bimbingan ke Bapas .

(Bapas tujuan).....................yang disampaikan oleh klien Bapas (Bapas
asal)..........................: atas nama ..................tertanggal .................... (fotokopi surat
terlampir), yang pada intinya mengajukan permohonan pindah bimbingan ke Bapas (Bapas
tujuan)............. dengan alasan : 1............
2.............
Adapun yang akan menjadi penanggung jawab klien adalah :
Nama : ......................
Tempat tanggal lahir : .......................
Alamat : .............................
Hubungan dengan Klien : ....................
Untuk itu dengan hormat mohon Bapas (Bapas tujuan)................ melakukan pengecekan ke
alamat Penanggung Jawab dan menindaklanjuti permohonan tersebut. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan :
1. Foto copy SK Pembebasan Bersyarat.
2. Foto copy Surat Permohonan dari Klien.
3. Photo copy KTP pihak yang akan menjadi Penanggung Jawab di ........................
4. ................dst
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Kepala
Bapas ........................
Nama
Lengkap ......................
NIP. ..................................
..
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
KOP
DAFTAR CEKLIS BERKAS USULAN PINDAH BIMBINGAN

NAMA :……………………………………………
JENIS KLIEN :...........................................................
NO. DATA HASIL VERIFIKASI KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1. Surat
permohonan
2. dst

NIP. ......................................... NIP. .................................................

usulan pindah bimbingan ke Bapas Lain Untuk tindak pidana kategori 3 dan 4,
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kategori 3 dan 4
Batasan Kegiatan mempelajari, memeriksa dan mengkaji, dokumen permintaan dan

membuat surat usulan pindah bimbingan ke bapas lain berdasarkan
permintaan klien dengan tindak pidana kategori 3 dan 4

Teknis

kategori 3 dan 4
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....

2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
Kepala
Bapas.........................
Nama
lengkap .......................
NIP. ..................................
.....
Tembusan :
1.................................................
2.................................................
3.........................................dst
KOP

NAMA :……………………………………………
JENIS KLIEN :...........................................................
ADA TIDAK
ADA
1. Surat
permohonan
2. dst

NIP. ......................................... NIP. .................................................

usulan pindah bimbingan ke Bapas Lain Untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kategori 5 dan 6
Batasan Kegiatan mempelajari, memeriksa dan mengkaji, dokumen permintaan

dan membuat surat usulan pindah bimbingan ke bapas lain berdasarkan
permintaan klien.dengan tindak pidana kategori 5 dan 6


kategori 5 dan 6
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
Kepala
Bapas.......................
Nama
Lengkap .....................
NIP. ..................................
...
Tembusan :
1. ................................................
2. ................................................
3. ............................dst
KOP SURAT

NAMA :……………………………………………
JENIS KLIEN :...........................................................
ADA TIDAK
ADA
1. Surat
permohonan
2. dst

NIP. ......................................... NIP. .................................................

114. Melaksanakan kegiatan verifikasi, klarifikasi dan menyusun rekomendasi dalam
rangka menindaklanjuti surat usulan dan dokumen permintaan pindah bimbingan klien
anak dari Bapas lain untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen jawaban permintaan pindah bimbingan klien Anak dari
Batasan Kegiatan pemeriksaan untuk memastikan kebenaran dan membuat

surat jawaban terhadap usulan dan dokumen permintaan pindah
bimbingan klien Anak dari Bapas lain dengan tindak pidana kategori 1
dan 2

Teknis
3. Standar Bimbingan Klien anak
Manfaat Sebagai dasar bagi Bapas yang mengirim untuk pelimpahan

bimbingan klien Anak untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
Bukti Kerja 1. Surat permintaan pindah bimbingan klien Anak dari Bapas lain
2. Surat jawaban terhadap usulan dan dokumen permintaan pindah
bimbingan klien Anak dari Bapas lain
Contoh Format : Dokumen jawaban permintaan pindah bimbingan klien anak dari Bapas lain
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
Perihal : Usulan Pindah Bimbingan
ke Bapas ........
klien a.n...................

.....
Sehubungan dengan surat permohonan pindah Bimbingan ke Bapas (Bapas

tujuan).....................yang disampaikan oleh Kepala Bapas (Bapas asal)..........................:
Nomor ..................tertanggal .................... (fotokopi surat terlampir), yang pada intinya
mengajukan permohonan pindah bimbingan ke Bapas (Bapas tujuan)............. dengan
alasan : 1............
2.............
Nama : .......................
Alamat : .......................
Hubungan dengan Klien : .......................
Berdasarkan hasil kunjungan rumah ke alamat Penanggung Jawab, maka dengan ini
kami ........................(menyetujui/tidak menyetujui) usulan pindah bimbingan dengan
pertimbangan sebagai berikut :
5. Hasil sidang TPP pada tanggal........................
6. Surat keterangan domisili Penanggung Jawab
7. Surat pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
4. .................................................
5. ................................................
6. .....................................dst
Contoh Format : Dokumen usulan pindah bimbingan ke Bapas Lain untuk tindak pidana kategori 1
dan 2
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....
Sehubungan dengan surat permohonan pindah Bimbingan ke Bapas .(Bapas

tujuan).....................yang disampaikan oleh klien Bapas (Bapas asal)..........................: atas
nama ..................tertanggal .................... (fotokopi surat terlampir), yang pada intinya
alasan : 1............
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst

STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen jawaban permintaan pindah bimbingan klien Anak dari

bimbingan klien Anak dari Bapas lain dengan tindak pidana kategori 3
dan 4

Teknis

bimbingan klien Anak dari Bapas lain
Contoh Format : Dokumen jawaban permintaan pindah bimbingan klien anak dari Bapas
lain untuk tindak pidana kategori 3 dan 4
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien a.n...................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : .......................
Alamat : .......................
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
dan 4
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst

STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen jawaban permintaan pindah bimbingan klien anak dari

bimbingan klien Anak dari Bapas lain dengan tindak pidana kategori
5 dan 6

Teknis

bimbingan klien Anak dari Bapas lain untuk tindak pidana
kategori 5 dan 6
Contoh Format : Dokumen jawaban permintaan pindah bimbingan klien anak dari Bapas lain
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien a.n...................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : .......................
Alamat : .......................
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
dan 6
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
117. Menelaah surat permintaan pindah bimbingan dari klien dewasa dan membuat
dokumen usulan pindah bimbingan ke Bapas lain untuk tindak pidana kategori 1
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen usulan pindah bimbingan ke Bapas lain untuk tindak
pidana kategori 1
Batasan Kegiatan mempelajari dan menganalisa surat permintaan pindah

bimbingan dari klien dewasa dan membuat dokumen usulan pindah
bimbingan ke Bapas lain dengan tindak pidana kategori 1

Teknis
1. Standar Bimbingan Klien dewasa
3. Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian Hukum Dan HAM
Manfaat Sebagai bahan untuk meminta pertimbangan dan persetujuan dari

Bapas lain untuk tindak pidana kategori 1
Bukti Kerja 1. Surat permohonan pindah bimbingan dari klien dewasa

2. Surat usulan pindah bimbingan klien dewasa ke Bapas lain
Contoh Format : Dokumen usulan pindah bimbingan ke Bapas lain untuk tindak pidana
kategori 1
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....
Sehubungan dengan surat permohonan pindah Bimbingan ke Bapas. (Bapas

alasan : 1............
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
Contoh : surat jaminan dari keluarga yang diketahui oleh pemerintah setempat
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
118. Menelaah surat permintaan pindah bimbingan dari klien dewasa dan membuat
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
pidana kategori 2


Teknis


kategori 2
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : .......................
Alamat : .......................
4. ................dst
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
119. Menelaah surat permintaan pindah bimbingan dari klien Dewasa dan membuat
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
pidana kategori 3


Teknis


kategori 3
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
120. Melaksanakan Kegiatan Verifikasi, Klarifikasi dan menyusun Rekomendasi dalam

dewasa dari Bapas lain untuk tindak pidana kategori 1
- Pelaksana Tugas : Madya/Ahli madya
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen jawaban permintaan pindah bimbingan klien dewasa dari

bimbingan klien dewasa dari Bapas lain dengan tindak pidana
kategori 1

Teknis

bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana kategori 1
Bukti Kerja 1. Surat permintaan pindah bimbingan klien dewasa dari Bapas lain
bimbingan klien dewasa dari Bapas lain
Contoh Format : Dokumen jawaban permintaan pindah bimbingan klien dewasa dari Bapas
lain untuk tindak pidana kategori 1
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien a.n...................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : .......................
Alamat : .......................
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst

- Pelaksana Tugas : Muda/Ahli muda
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN

kategori 2

Teknis

KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien a.n...................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : .......................
Alamat : .......................
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst

- Pelaksana Tugas : Pertama/Ahli pertama
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN

kategori 3

Teknis

KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien a.n...................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : .......................
Alamat : .......................
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
KOP
Nomor :................. Tgl, Bln, Thn

Lampiran : ...............
Sifat :................
ke Bapas ........
klien ..................

.....

alasan : 1............
2.............
Nama : ......................
Alamat : .............................
4. ................dst
KEPALA
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. .................................................
2. ................................................
3. .....................................dst
123. Menyusun Dokumen Pengakhiran bimbingan klien Anak untuk tindak pidana kategori
1
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen pengakhiran bimbingan klien Anak untuk tindak pidana
kategori 1
Batasan Kegiatan membuat laporan ringkas evaluasi bimbingan, surat

pengakhiran bimbingan dan laporan pengakhiran bimbingan
dengan tindak pidana kategori 1

Teknis
1. Petunjuk teknis bimbingan klien pemasyarakatan
2. Standar bimbingan klien anak
Manfaat Sebagai bahan evaluasi masa bimbingan yang dijalankan oleh

klien dan sebagai bukti klien telah menyelesaikan masa
bimbingannya untuk tindak pidana kategori 1
Format sekurang-kurangnya sesuai contoh
Bukti Kerja 1. Laporan Ringkas Hasil Evaluasi Bimbingan

2. Surat Pengakhiran Bimbingan
3. Laporan pengakhiran masa bimbingan
4. Dokumentasi
5. Data dukung yang menunjang kegiatan
Contoh Format : Dokumen pengakhiran bimbingan klien anak untuk tindak pidana kategori 1
KOP
SURAT PENGAKHIRAN
Nomor : ………………………….
Kepala Balai Pemasyarakatan ………………………………dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………..
No. Register : ………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….
Sesuai dengan surat putusan/keputusan/ketetapan : ………………………………… tanggal

………….. Nomor : ……………………… perihal ………………………………….
Pada hari ………………….. tanggal …………………… 2018 masa bimbingan diakhiri oleh
karena selama masa bimbingan yang bersangkutan telah mentaati ketentutan-ketentuan
yang telah ditetapkan.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Tempat, Tgl, Bln, Thn

Kepala
Nama lengkap......................
NIP……………………………
KOP
LAPORAN RINGKAS EVALUASI BIMBINGAN

Klien : ………………………….
I. Identitas :
1. Nama :
2. Nomor Register :
3. Agama :
5. Nomor/Tanggal SK/ Vonis :
6. Asal Lapas/Rutan/LPKA/LPAS/PN:
7. Perkara : Pasal
……………………
8. Pendidikan/Pekerjaan (terakhir :
II. Pendahuluan :
Laporan ini disusun dalam rangka pengakhiran Bimbingan terhadap klien, yang proses
bimbingan telah berlangsung sejak tanggal : …………………….. 20... s/d
………………..20..... adapun alsan pengakhiran pengakhiran bimbingan bahwa selama
menjalani masa bimbingan, yang bersangkutan telah mentaati ketentuan-ketentuan
yang ditetapkan.
III. Proses Bimbingan :

Dalam pelaksanaan bimbingan telah berlangsung bimbingan dan penyuluhan sebanyak
…………… kali, terutama dengan klien, keluarga dan tokoh masyarakat dan lain-lain,
dengan mengambil tempat di kantor, di rumah klien, serta tempat lain yang sesuai
dengan maksud itu. Langkah-langkah yang telah diambil oleh Pembimbing
Kemasyarakatan dalam usaha bimbingan klien adalah sebagai berikut :
1. Menyadarkan klien bahwa perbuatannya itu merugikan diri sendiri serta orang lain,
juga tidak dibenarkan oleh agama, hukum maupun norma-norma social lainnya.
2. Mengembalikan rasa tanggung jawab klien maupun keluarganya akan fungsi dan
peranannya baik sebagai individu, keluarga maupun warga masyarakat
3. Mengarahkan klien dalam usaha memperbaiki dirinya, antara lain
disarankan/diusahakan sebagai berikut :
a. ……………………………
b. …………………………..
IV. Perkembangan klien/hasil bimbingan :
Selama dalam bimbingan klien menunjukan perkembangan yang positif/negative yakni :
V. Kesimpulan terhadap diri klien :
VI. Saran-saran yang diberikan kepada klien :
VII. Penutup :
Mengetahui
Kepala Bapas……………. Pembimbing Kemasyarakatan

NIP………………………... NIP………………………..
KOP
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Pengakhiran
Masa bimbingan klien
An ………………..
Berdasarkan Surat Putusan/Keputusan/ketetapan : ………………………………………

tanggal …………….. 20… Nomor ………….. Perihal …………………………………………….
Dengan ini kami laporkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………
No Register : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Masa Bimbingan : ……………………………………………………
Alamat/Tempat tinggal : ……………………………………………………
Pada hari ………….. tanggal ………………… 20…. Masa bimbingan diakhiri

Sebagai kelengkapannya, bersama ini kami lampirkan laporan ringkas evaluasi bimbingan
klien, dan lembaran asli surat pengakhiran bimbingan (model SPP.4) telah diserahkan
kepada yang bersangkutan.
Demikian laporan kami buat.
Tembusan Kepada Yth : * )

Kepala
Nama lengkap......................
NIP……………………………
124. Menyusun dokumen pengakhiran bimbingan klien Anak untuk tindak pidana kategori 2
- Pelaksana Tugas : Muda/Ahli muda
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen pengakhiran bimbingan klien anak untuk tindak pidana
kategori 2

pengakhiran bimbingan dan laporan pengakhiran bimbingan dengan

Teknis
Manfaat Sebagai bahan evaluasi masa bimbingan yang dijalankan oleh klien
dan sebagai bukti klien telah menyelesaikan masa bimbingannya
Format Dokumen (sekurang-kurangnya sesuai contoh)

4. Dokumentasi
KOP
SURAT PENGAKHIRAN
Nomor : ………………………….
Kepala Balai Pemasyarakatan ……………………………… dengan ini menerangkan

bahwa :
Nama : …………………………………………..
No. Register : ………………………………………….
Sesuai dengan surat putusan/keputusan/ketetapan : …………………………………

tanggal ………….. Nomor : ……………………… perihal ………………………………….
Pada hari ………………….. tanggal …………………… 2018 masa bimbingan diakhiri

oleh karena selama masa bimbingan yang bersangkutan telah mentaati ketentutan-
ketentuan yang telah ditetapkan.

Kepala
Nama lengkap......................
NIP……………………………
KOP

Klien : ………………………….
I. Identitas :
1. Nama :
2. Nomor Register :
3. Agama :
7. Perkara : Pasal ……………………
II. Pendahuluan :
bimbingan telah berlangsung sejak tanggal : …………………….. 2018 s/d
………………..2020. adapun alsan pengakhiran pengakhiran bimbingan bahwa selama
yang ditetapkan.

a. ……………………………
b. …………………………..
VII. Penutup :
………………..,………………………2018
Mengetahui
Nama…………………….. Nama……………………..
NIP……………………….. NIP………………………..
KOP
Nomor :
Lampiran :
An ………………..


Nama : ……………………………………………………
No Register : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Masa Bimbingan : ……………………………………………………

Kepala
Nama lengkap......................
NIP……………………………
125. Menyusun dokumen pengakhiran bimbingan klien Anak untuk tindak pidana kategori 3
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen pengakhiran bimbingan klien anak untuk tindak pidana
kategori 3


Teknis
Manfaat Sebagai bahan evaluasi masa bimbingan yang dijalankan oleh klien
dan sebagai bukti klien telah menyelesaikan masa bimbingannya
Format Dokumen (sekurang-kurangnya sesuai contoh)

4. Dokumentasi
KOP
SURAT PENGAKHIRAN
Nomor : ………………………….

bahwa :
Nama : …………………………………………..
No. Register : ………………………………………….



Kepala
Nama lengkap......................
NIP……………………………
KOP

Klien : ………………………….
I. Identitas :
1. Nama :
2. Nomor Register :
3. Agama :
II. Pendahuluan :
bimbingan telah berlangsung sejak tanggal : …………………….. 2018 s/d
………………..2020. adapun alsan pengakhiran pengakhiran bimbingan bahwa selama
yang ditetapkan.

a. ……………………………
b. …………………………..
VII. Penutup :

Mengetahui
Nama lengkap………………………. Nama lengkap..……………….

NIP……………………….. NIP………………...………..
KOP
Nomor :
Lampiran :
An ………………..


Nama : ……………………………………………………
No Register : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Masa Bimbingan : ……………………………………………………

Tembusan Kepada Yth : * ) Tempat, Tgl, Bln, Thn

Kepala
Nama lengkap......................
NIP……………………………
126. Menyusun Dokumen Pengakhiran bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana
kategori 1
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen pengakhiran bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana
kategori 1


Teknis
6. Standar bimbingan klien dewasa
Manfaat Sebagai bahan evaluasi masa bimbingan yang dijalankan oleh klien dan
sebagai bukti klien telah menyelesaikan masa bimbingannya untuk tindak
pidana kategori 1

9. Dokumentasi
10.Data dukung yang menunjang kegiatan
Contoh Format : Dokumen pengakhiran bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana kategori
1
KOP
Klien : ………………………….
VIII. Identitas
10. Nama :
11. Nomor Register :
12. Agama :
15. Asal Lapas/Rutan/LPKA/LPAS/PN :
IX.Pendahuluan :
bimbingan telah berlangsung sejak tanggal : …………………….. 20 s/d ………………..20
. adapun alsan pengakhiran pengakhiran bimbingan bahwa selama menjalani masa
bimbingan, yang bersangkutan telah mentaati ketentuan-ketentuan yang ditetapkan.
X. Proses Bimbingan :
c. …………………………dst
XI. Perkembangan klien/hasil bimbingan :
XII. Kesimpulan terhadap diri klien :
XIII. Saran-saran yang diberikan kepada klien :
XIV.Penutup :
Mengetahui Tempat, Tgl, Bln, Thn

Nama lengkap………………………. Nama lengkap……………….

NIP……………………….. NIP………………………..
KOP
SURAT PENGAKHIRAN
Nomor : ………………………….
Kepala Balai Pemasyarakatan ……………………… dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………..
No. Register : ………………………………………….

tanggal ………….. Nomor : ……………………… perihal
………………………………….


Kepala Bapas…………….
Nama lengkap……………………….
NIP………………………..
KOP
Nomor :
Lampiran :
An ………………..
Berdasarkan Surat Putusan/Keputusan/ketetapan : ………………………………………..........

Nama : ………………………...............................................................…
No Register : …………………………....................................................………
Jenis Kelamin : ………………………………......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………...............................................................
Masa Bimbingan : …………………………..............................................................
Alamat/Tempat tinggal : …………………………..............................................................


NIP………………………..
kategori 2
- Pelaksana Tugas: Muda/Ahli muda
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kategori 2


Teknis
pidana kategori 2

4. Dokumentasi
Contoh Format : Dokumen pengakhiran bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana
kategori 2
KOP
SURAT PENGAKHIRAN
Nomor : ………………………….

bahwa :
Nama : …………………………………………..
No. Register : ………………………………………….


………………., ………………………… 20
KEPALA
……………………………….
NIP……………………………
NIP………………………..
KOP
Klien : ………………………….
I. Identitas
1. Nama :
2. Nomor Register :
3. Agama :
6. Asal Lapas/Rutan/LPKA/LPAS/PN :
II. Pendahuluan
bimbingan telah berlangsung sejak tanggal : …………………….. 20 s/d ………………..20.
adapun alsan pengakhiran pengakhiran bimbingan bahwa selama menjalani masa
III. Proses Bimbingan

dengan mengambil tempat di kantor, di rumah klien, serta tempat lain yang sesuai dengan
maksud itu. Langkah-langkah yang telah diambil oleh Pembimbing Kemasyarakatan
dalam usaha bimbingan klien adalah sebagai berikut :
a. ……………………………
b. …………………………..
IV.Perkembangan klien/hasil bimbingan :
VI.Saran-saran yang diberikan kepada klien :
Penutup :


NIP……………………….. NIP………………………..
KOP
Nomor :
Lampiran :
An ………………..

Nama : ……………………………………………………
No Register : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Masa Bimbingan : ……………………………………………………


NIP………………………..
kategori 3
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kategori 3

pengakhiran bimbingan dan laporan pengakhiran bimbingan untuk

Teknis
3. Standar bimbingan klien dewasa
pidana kategori 3

4. Dokumentasi
Contoh : Dokumen pengakhiran bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana kategori 3
KOP
SURAT PENGAKHIRAN
Nomor : ………………………….

bahwa :
Nama : …………………………………………..
No. Register : ………………………………………….
Sesuai dengan surat putusan/keputusan/ketetapan : ………………………………… tanggal

………….. Nomor : ……………………… perihal ………………………………….
Pada hari ………………….. tanggal …………………… 20 masa bimbingan diakhiri oleh

karena selama masa bimbingan yang bersangkutan telah mentaati ketentutan-ketentuan
yang telah ditetapkan.

NIP………………………..
KOP
Klien : ………………………….
I. Identitas :
1. Nama :
2. Nomor Register :
3. Agama :
II. Pendahuluan :
bimbingan telah berlangsung sejak tanggal : …………………….. 20 s/d ………………..20.
adapun alsan pengakhiran pengakhiran bimbingan bahwa selama menjalani masa

dengan mengambil tempat di kantor, di rumah klien, serta tempat lain yang sesuai dengan
maksud itu. Langkah-langkah yang telah diambil oleh Pembimbing Kemasyarakatan
dalam usaha bimbingan klien adalah sebagai berikut :
a. ……………………………
b. …………………………..
VII. Penutup :


NIP……………………….. NIP………………………..
KOP
Nomor :
Lampiran :
An ………………..


Nama : ……………………………………………………
No Register : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Masa Bimbingan : ……………………………………………………


NIP………………………..
129. Melakukan pemetaan peluang kerja sama pihak ketiga dalam rangka membangun
jejaring kerja
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan hasil pemetaan peluang kerjasama
Batasan Kegiatan mengumpulkan data dan informasi dalam upaya pemetaan

peluang kerja sama dan membangun jejaring kerja dengan pihak ketiga

Teknis
3. Standar Kerjasama
Manfaat Sebagai upaya untuk memperoleh data dan informasi tentang adanya
peluang kerja sama dan membangun kerja sama dengan pihak ketiga
Bukti Kerja Laporan hasil pemetaan peluang kerja sama

Contoh Format : Laporan hasil pemetaan peluang kerjasama
KOP
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
.……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
C. Hasil yang Dicapai

….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
D. Simpulan dan Saran

….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
E. Penutup
….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dibuat di …………………...........
pada tanggal : Tgl, Bln, Thn
130. Melaksanakan koordinasi dengan pihak terkait dalam rangka membangun jejaring
kerja sama tingkat nasional
- Pelaksana Tugas : Utama/Ahli Utama
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat nasional
Batasan Kegiatan berkomunikasi, bertukar informasi serta mengatur atau

menyepakati rencana kerja sama dengan pihak terkait dalam rangka
membangun jejaring kerja sama tingkat nasional

Teknis
2. Petunjuk teknis bimbingan klien pemasyarakatan dan
Manfaat Memberikan pertimbangan dalam rangka menentukan kerja sama tingkat

nasional dengan pihak terkait
Bukti Kerja 1. Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat nasional

2. Dokumentasi
Contoh Format : Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat nasional
KOP
LAPORAN HASIL KOORDINASI KERJA SAMA

Tingkat :Nasional
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
.……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
E. Penutup
….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dibuat di …………………...........
kerja sama tingkat provinsi
STANDAR PENILAIAN
KOMPONE URAIAN
N
Hasil Kerja Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat provinsi

membangun jejaring kerja sama tingkat Provinsi

Teknis
Manfaat Memberikan pertimbangan dalam rangka menentukan kerja sama tingkat

Provinsi dengan pihak terkait
Bukti Kerja 1. Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat Provinsi

2. Dokumentasi
Contoh Format : Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat provinsi
KOP

Tingkat : Provinsi
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
.……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
E. Penutup
….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dibuat di …………………...........
kerja sama tingkat kabupaten/kota
- Pelaksana Tugas: Pembimbing Kemasyarakatan Muda/Ahli Muda
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat kabupaten/kota

membangun jejaring kerja sama tingkat kabupaten/kota

Teknis
Manfaat Memberikan pertimbangan dalam rangka menentukan kerja sama dengan

pihak terkait tingkat kabupaten/kota
Bukti Kerja 1. Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat kabupaten/kota

2. Dokumen lengkap lembaga/instansi pihak ketiga
Contoh Format : Laporan hasil koordinasi kerja sama tingkat kabupaten/kota
KOP

Tingkat : Kabupaten/ Kota
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
.……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
E. Penutup
….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dibuat di …………………...........
133. Menyusun dokumen kerjasama dengan pihak terkait dalam rangka membangun
jejaring kerja sama tingkat nasional
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen kerja sama tingkat nasional
Batasan Kegiatan membuat perjanjian kerja sama dengan pihak terkait dalam rangka
membangun jejaring kerja sama tingkat nasional

Teknis
Manfaat Sebagai pedoman pelaksanaan perjanjian kerja sama dengan pihak terkait
dalam rangka membangun jejaring kerja sama tingkat nasional
Bukti Kerja Dokumen kerja sama tingkat nasional

Contoh Format : Dokumen kerja sama tingkat nasional
KOP

Tingkat : Nasional
I. PENDAHULUAN
A. Dasar Hukum
B. Maksud dan Tujuan
II. RUANG LINGKUP

Kegiatan koordinasi dilaksanakan di Hotel……… dengan agenda pembahasan…….
III. METODE KOORDINASI

Kegiatan koordinasi dilaksanakan melalui metode presentasi oleh masing-masing
peserta………….
IV. HASIL KOORDINASI : ................................................................................................
V. KESIMPULAN : ..........................................................................................................
VI. PENUTUP :


NIP……………………….. NIP………………………..
jejaring kerja sama tingkat provinsi
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen kerja sama tingkat provinsi
Batasan Kegiatan mempelajari hasil pemetaan dan koordinasi serta membuat draft
dokumen kerja sama

Teknis
2. Petunjuk Teknis Bimbingan Klien Pemasyarakatan Dan
Manfaat Sebagai dasar pelaksanaan kerjasama sesuai dengan kesepakatan para

pihak
Format Sekurang-sukurangnya sesuai contoh (Dokumen)
Bukti Kerja 1. Dokumen kerja sama tingkat provinsi

2. Dokumentasi
Contoh Format : Dokumen kerja sama tingkat provinsi
KOP

Tingkat : Provinsi
VII. PENDAHULUAN
A. Dasar Hukum
VIII. RUANG LINGKUP :

IX. METODE KOORDINASI :

X. HASIL KOORDINASI : ................................................................................................
XI. KESIMPULAN : ..........................................................................................................
XII. PENUTUP

NIP……………………….. NIP………………………..
jejaring kerja sama tingkat kabupaten/kota
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Dokumen kerja sama tingkat kabupaten/kota
Batasan Kegiatan mempelajari hasil pemetaan dan koordinasi serta membuat

draft dokumen kerja sama tingkat kabupaten/kota

Teknis
2. Petunjuk Teknis Bimbingan Klien Pemasyarakatan Dan
3. Standar kerjasama
Manfaat Sebagai dasar pelaksanaan kerjasama Sesuai dengan kesepakatan

para pihak
Format Sekurang-sukurangnya sesuai contoh (Dokumen)
Bukti Kerja 1. Dokumen kerja sama tingkat kabupaten/kota

2. Dokumentasi
Contoh Format : Dokumen kerja sama tingkat kabupaten/kota
KOP

Tingkat : Kabupaten/Kota
I. PENDAHULUAN
A. Dasar Hukum
II. RUANG LINGKUP :

III. METODE KOORDINASI :

IV. HASIL KOORDINASI : ............................................................................................
V. KESIMPULAN : .........................................................................................................
VI. PENUTUP :


NIP……………………….. NIP………………………..
136. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kerja sama tingkat nasional
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerjasama tingkat
nasional
Batasan Kegiatan pengumpulan data kemajuan program dan kendala yang

dihadapi terhadap pelaksanaan kerja sama tingkat nasional

Teknis
3. Tata naskah dinas di Lingkungan Kementerian Hukum dan HAM RI
Manfaat Menilai hasil yang telah dicapai dan kendala yang dihadapi terhadap
pelaksanaan kerja sama tingkat nasional

2. Laporan Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama
tingkat nasional
Contoh Format : Laporan hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerjasama tingkat
nasional
KOP
LAPORAN................................................
C. Pendahuluan
9. Umum
11. Ruang Lingkup
12. Dasar

....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
E. Penutup
Dibuat di.......................
Pada tanggal : Tgl, Bln, Thn
Nama lengkap..........................
NIP. ................................
137. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kerja sama tingkat provinsi
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
provinsi

dihadapi terhadap pelaksanaan kerja sama tingkat provinsi

Teknis
pelaksanaan kerja sama tingkat provinsi

tingkat provinsi
provinsi
KOP
LAPORAN................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
E. Penutup
Dibuat di.......................
Nama lengkap..........................
NIP. ................................
138. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kerja sama tingkat
kabupaten/kota
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
kabupaten/kota

dihadapi terhadap pelaksanaan kerja sama tingkat kabupaten/kota

Teknis
pelaksanaan kerja sama tingkat kabupaten/kota

tingkat kabupaten/kota
kabupaten/kota
KOP
LAPORAN................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
E. Penutup
Dibuat di.......................
Nama lengkap..........................
NIP. ................................
139. Melakukan analisa, penilaian, verifikasi dan evaluasi pelaksanaan pembimbingan klien
Untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan analisa, penilaian, verifikasi dan evaluasi pelaksanaan

pembimbingan klien untuk tindak pidana kategori 1 dan 2
Batasan Kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan pembimbingan yang

dilaksanakan oleh Pembimbing Kemasyarakatan bagi klien dengan

Teknis
Manfaat sebagai upaya memastikan kualitas pembimbingan yang sesuai standar

terhadap klien untuk tindak pidana kategori 1 dan 2

2. Dokumen Laporan Analisa,penilaian,verifikasi dan evaluasi
3. Instrumen Penilaian Pelaksanaan Pengawasan
Contoh Format : Laporan analisa, penilaian, verifikasi dan evaluasi pelaksanaan

KOP
________________________________________________________________________
LAPORAN PENGAWASAN DALAM PELAKSANAAN PEMBIMBINGAN
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar (sesuai surat perintah)
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

Melakukan penilaian pelaksanaan pembimbingan menggunakan indikator pada
instrumen penilaian komponen pelaksanaan pembimbingan.
NO KOMPONEN SKOR
1 PERSIAPAN
2 PELAKSANAAN
3 PELAPORAN DAN PENGARSIPAN
TOTAL SKOR
NILAI = TOTAL SKOR = ……………..

3
D. Kesimpulan dan Saran
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
E. Penutup
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Dibuat di.......................
Nama lengkap..........................
NIP. ................................
Contoh Format : Instrumen Pelaksanaan Pembimbingan
INSTRUMEN PELAKSANAAN PEMBIMBINGAN
Nama Klien :
No. Register Pembimbingan :
Nama PK* :
KEGIATAN PEMBIMBINGAN YA TIDAK
1. Persiapan
a. PK menerima surat perintah dari Kepala Bapas
b. PK mempersiapkan berkas dan perlengkapan sebagai
berikut : Litmas, Surat perintah dan atau SPPD, Form
Pembimbingan
2. Pelaksanaan
a. PK memperlihatkan surat perintah kepada pihak terkait.
b. PK bertemu dengan penyidik/ pekerja social/ Anak /
orang tua/wali / pihak terkait.
c. PK menyampaikan dan menjelaskan hasil Litmas kepada
pihak terkait.
d. PK menyampaikan pendapat dan berperan aktif dalam proses
pengambilan keputusan.
e. PK menandatangani dan menerima Berita acara dan hasil
Pembimbingan.
3. Pelaporan
Membuat laporan pelaksanaan pendampingan
Petugas Analisa, Evaluasi dan Verifikasi

Pelaksanaan Penbimbingan
Pembimbing Kemasyarakatan (PK**)
Nama lengkap ..........................................

NIP
Keterangan
*diisi dengan nama PK yang melaksanakan Pembimbingan
**diisi dengan nama PK yang melaksanakan Analisa, Evaluasi dan Verifikasi
Pelaksanaan Pembimbingan
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN



Teknis
Manfaat Sebagai upaya memastikan kualitas pembimbingan yang sesuai standar

terhadap klien untuk tindak pidana kategori 3 dan 4

Contoh Format : Laporan analisa, penilaian, verifikasi dan evaluasi pelaksanaan pembimbingan
klien untuk tindak pidana kategori 3 dan 4
KOP
________________________________________________________________________
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
5. Kegiatan Yang Dilaksanakan
Melakukan penilaian pelaksanaan Pembimbingan menggunakan indikator pada instrument
penilaian komponen pelaksanaan Pembimbingan.
B. Hasil yang Dicapai
NO KOMPONEN SKOR
1 PERSIAPAN
2 PELAKSANAAN
TOTAL SKOR

3
C. Kesimpulan dan Saran
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
D. Penutup
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Dibuat di.......................
Nama lengkap..........................
NIP. .....................
Contoh Format : Instrumen Pengawasan Penbimbingan
Nama Klien :
Nama PK* :

1. Persiapan
Pembimbingan
2. Pelaksanaan
pihak terkait.
Pembimbingan.
3. Pelaporan
Membuat laporan pelaksanaan pendampingan

Nama lengkap ..........................................

NIP
Keterangan
*diisi dengan nama PK yang melaksAnakan Pembimbingan
**diisi dengan nama PK yang melaksAnakan Analisa, Evaluasi dan Verifikasi
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN


Teknis
Manfaat Sebagai upaya memastikan kualitas pembimbingan yang sesuai standar

terhadap klien dengan kategori 5 dan 6

Contoh Format : Laporan analisa, penilaian, verifikasi dan evaluasi pelaksanaan pembimbingan
klien untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
KOP
________________________________________________________________________
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
5. Kegiatan Yang DilaksAnakan
Melakukan penilaian pelaksanaan Pembimbingan menggunakan indikator pada instrument
penilaian komponen pelaksanaan Pembimbingan.
B. Hasil yang Dicapai
NO KOMPONEN SKOR
1 PERSIAPAN
2 PELAKSANAAN
TOTAL SKOR

3
C. Kesimpulan dan Saran
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
D. Penutup
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Dibuat di.......................
Nama lengkap..........................
NIP. .....................
Contoh Format : Instrumen Pengawasan Pembimbingan

Nama Klien :
Nama PK* :
1. Persiapan

Pembimbingan
2. Pelaksanaan

pihak terkait.
Pembimbingan.
3. Pelaporan
Membuat laporan pelaksanaan Pembimbingan

Nama lengkap ..........................................

NIP
Keterangan
*diisi dengan nama PK yang melaksAnakan Pembimbingan
**diisi dengan nama PK yang melaksAnakan Analisa, Evaluasi dan Verifikasi
143. Melakukan telaahan kebijakan (Permen /Kepmen /Pedoman /SE /Juklak /Juknis dll) di
bidang pembimbingan
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Telaahan kebijakan (Permen /Kepmen /Pedoman /SE /Juklak /Juknis
dll) dibidang pembimbingan
Batasan Penyusunan uraian yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai
kebijakan di bidang pembimbingan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
Ketentuan Berpedoman kepada Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian

Teknis Hukum Dan HAM
Manfaat Memberikan jalan keluar/pemecahan terkait dengan permasalahan

dalam kebijakan di bidang pembimbingan
Bukti Kerja Telaahan

Contoh Format : Telaahan kebijakan (Permen /Kepmen /Pedoman /SE /Juklak /Juknis dll) di
bidang pembimbingan
TELAAHAN
TENTANG
……………………………………………..
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan serta
akibat, hambatan serta keuntungan dan kerugian, serta pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan satu cara bertindak atau
jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaahan,
Nama Lengkap ..............................

NIP……………………. ..................
144. Melaksanakan tugas sebagai ketua tim penyusun modul / bahan ajar bimbingan teknis
di bidang pembimbingan
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Modul/bahan ajar bimbingan teknis di bidang pembimbingan
Batasan Kegiatan peyusunan modul/bahan ajar bimbingan teknis di bidang

pembimbingan sebagai ketua.
Ketentuan 1. Berpedoman pada Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian

Teknis Hukum dan HAM
2. Modul/ bahan ajar setidak-tidaknya memuat : Pendahuluan,
Pembahasan, Rangkuman, Latihan soal, Kunci jawaban dan Daftar
Pustaka.
Manfaat Modul / bahan ajar ini dapat digunakan sebagai materi pengajaran
dalam bimbingan teknis di bidang pembimbingan

2. Dokumen Modul / bahan ajar bimbingan teknis di bidang
pembimbingan
Contoh Format : Modul/bahan ajar bimbingan teknis di bidang pembimbingan
MODUL/ BAHAN AJAR BIMBINGAN TEKNIS DI BIDANG PEMBIMBINGAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Deskripsi Singkat
C. Kompetensi Umum
D. Kompetensi Khusus
E. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan
G. Manfaat Mempelajari Modul
BAB II PEMBAHASAN
BAB III PENUTUP
A. RANGKUMAN
B. LATIHAN SOAL
C. KUNCI JAWABAN
D. DAFTAR PUSTAKA
145. Melaksanakan tugas sebagai anggota tim penyusun modul / bahan ajar bimbingan
teknis di bidang pembimbingan
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Modul/bahan ajar di bidang pembimbingan
Batasan Kegiatan peyusunan modul/bahan ajar bimbingan teknis bidang

pembimbingan.
Ketentuan 1. Berpedoman kepada Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian

Teknis Hukum dan HAM
2. Modul/ bahan ajar setidak-tidaknya memuat : Pendahuluan,
Pembahasan, Rangkuman, Latihan soal, Kunci jawaban dan Daftar
Pustaka.
Manfaat Modul/ bahan ajar ini digunakan sebagai acuan bimbingan teknis di bidang
pembimbingan

2. Dokumen Modul / bahan ajar bimbingan teknis di bidang pembimbingan
Contoh : Modul/bahan ajar di bidang pembimbingan
MODUL/ BAHAN AJAR BIMBINGAN TEKNIS DI BIDANG PEMBIMBINGAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Deskripsi Singkat
C. Kompetensi Umum
D. Kompetensi Khusus
E. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan
G. Manfaat Mempelajari Modul
BAB II PEMBAHASAN
BAB III PENUTUP
A. RANGKUMAN
B. LATIHAN SOAL
C. KUNCI JAWABAN
D. DAFTAR PUSTAKA
146. Melaksanakan tugas sebagai ketua tim penyelenggaraan bimbingan teknis di bidang
pembimbingan
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan pelaksanaan tugas sebagai ketua tim penyelenggaraan

bimbingan teknis di bidang pembimbingan
Batasan Mengorganisasikan, mengkoordinasikan dan mempertanggung

jawabkan kegiatan bimbingan teknis di bidang pembimbingan
Ketentuan Berpedoman pada Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian

Teknis Hukum dan HAM.
Manfaat 1. Terselenggaranya kegiatan bimbingan teknis di bidang

pembimbingan dengan baik.
2. Peningkatan kapasitas Sumber Daya Manusia di bidang
pembimbingan
Bukti Kerja 1. Surat Keputusan / Surat Perintah

2. Dokumen Laporan
Contoh Format : Laporan pelaksanaan tugas sebagai ketua tim penyelenggaraan bimbingan
KOP
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

.…………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………….............

.…………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………….............

.…………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………….............
E. Penutup
.…………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………….............
Dibuat di …………………........
pada tanggal Tgl, Bln Thn
Pembuat Laporan
Nama Lengkap .....................

NIP.............................
147. Melaksanakan tugas sebagai anggota tim penyelenggaraan bimbingan teknis di bidang
pembimbingan
STANDAR PENILAIAN
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja Laporan pelaksanaan tugas sebagai anggota tim penyelenggaraan

Batasan Berperan secara aktif dalam penyelenggaraan kegiatan bimbingan

Ketentuan Berpedoman pada Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian

Teknis Hukum dan HAM.
Manfaat 1. Terselenggaranya kegiatan bimbingan teknis di bidang

pembimbingan dengan baik.
2. Peningkatan kapasitas Sumber Daya Manusia di bidang
pembimbingan
Bukti Kerja 1. Surat Keputusan / Surat Perintah

2. Dokumen Laporan
Contoh Format : Laporan pelaksanaan tugas sebagai anggota tim penyelenggaraan
KOP
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………
A. Pendahuluan
1. Umum
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

.…………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………….............

.…………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………….............

.…………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………….............
E. Penutup
.…………………………………………………………………………………….............
.…………………………………………………………………………………….............
Dibuat di …………………........
pada tanggal Tgl, Bln, Thn
Pembuat Laporan
Nama Lengkap ..................

NIP.....................................

SKHK Pembimbingan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKHK Pembimbingan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

81.

Melaksanakan kegiatan verifikasi dokumen serta mencocokan dengan narapidana yang

Batasan Kegiatan memeriksa dokumen dalam rangka memastikan kesesuaian

Ketentuan 1. Berpedoman kepada :

Manfaat Untuk memastikan kesesuaian dokumen dengan narapidana yang

Format Sekurang-kurangnya sesuai contoh

Bukti Hasil Dokumen daftar verifikasi penerimaan klien pemasyarakatan

DAFTAR VERIFIKASI PEMERIKSAAN KLIEN PEMASYARAKATAN

NO. DATA RINCIAN HASIL VERIFIKASI KETERANGAN

Dokumen tersebut diatas telah diverifikasi dan sesuai dengan ketentuan

Mengetahui, Tempat,Tgl, Bln, Thn

Nama lengkap Nama lengkap

Batasan Kegiatan yang dilaksanakan untuk mengetahui tingkat resiko

Ketentuan Berpedoman kepada :

Manfaat Memberikan informasi terkait tingkat resiko pengulangan tindak pidana

Format 1. Format laporan assesmen sekurang-kurangnya sesuai contoh

Bukti Kerja 1. Laporan Hasil Assesmen

B. Kegiatan Yang dilaksanakan

Batasan Kegiatan yang dilaksanakan untuk mengetahui tingkat resiko

Ketentuan Berpedoman kepada :

Manfaat Memberikan informasi terkait tingkat resiko pengulangan tindak pidana

Format 1. Format laporan assesmen sekurang-kurangnya sesuai contoh

Bukti Kerja 1. Laporan Hasil Assesmen

B. Kegiatan Yang dilaksanakan

Batasan Kegiatan yang dilaksanakan untuk mengetahui tingkat resiko pengulangan

Ketentuan Berpedoman kepada :

Manfaat Memberikan informasi terkait tingkat resiko pengulangan tindak pidana

Format 1. Format laporan assesmen sekurang-kurangnya sesuai contoh

Bukti Kerja 1. Laporan Hasil Assesmen

B. Kegiatan Yang dilaksanakan

C. Hasil Yang dicapai

D. Simpulan Dan Saran

Hasil Kerja Rencana program pembimbingan klien anak tahap

Ketentuan 1. Berpedoman kepada

Manfaat Sebagai bahan acuan dalam melaksanakan program pembimbingan bagi

Format Sekurang-kurangnya sesuai contoh

Bukti Kerja Rencana Program Pembimbingan Klien Anak

RENCANA PROGRAM PEMBIMBINGAN KLIEN ANAK

Mengetahui, Tempat, Tgl, Bln, Thn

Nama lengkap Nama lengkap

Hasil Kerja Rencana program pembimbingan klien anak tahap

Ketentuan 1. Berpedoman pada

Manfaat Sebagai bahan acuan dalam melaksanakan program pembimbingan bagi

Format Sekurang-kurangnya sesuai contoh

Bukti Kerja Rencana Program Pembimbingan Klien Anak

RENCANA PROGRAM PEMBIMBINGAN KLIEN ANAK

Mengetahui, Tempat, Tgl, Bln, Thn

Hasil Kerja Rencana program pembimbingan klien anak tahap

Ketentuan 1. Berpedoman pada

Manfaat Sebagai bahan acuan dalam melaksanakan program pembimbingan bagi

Format Sekurang-kurangnya sesuai contoh

Bukti Kerja Rencana Program Pembimbingan Klien Anak

RENCANA PROGRAM PEMBIMBINGAN KLIEN ANAK

Mengetahui, Tempat, Tgl, Bln, Thn

Nama lengkap Nama lengkap

Hasil Kerja Rencana program pembimbingan klien dewasa tahap

Ketentuan 1. Berpedoman pada

Manfaat Sebagai bahan acuan dalam melaksanakan program pembimbingan bagi

Format Sekurang-kurangnya sesuai contoh

Bukti Kerja Rencana Program Pembimbingan Klien Dewasa

RENCANA PROGRAM PEMBIMBINGAN KLIEN DEWASA

Mengetahui, Tempat, Tgl, Bln, Thn

Nama lengkap Nama lengkap

- *Coret yang tidak perlu