LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR
Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Parktek Gadar

Disusun oleh :
Delika Glorianti Gogoan
A1C122117

CI INSTITUSI CI LAHAN

...................................................... .......................................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN (FKK)
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2023
A. Konsep Dasar Luka Bakar
1. DEFINISI
Luka Bakar atau Combutio adalah suatu bentuk kerusakan atau
kehilanganjaringan yang disebabkan karena kontak dengan sumber panas,
bahan kimia, listrik,dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan
mengalami kerusakan padaepidermis,dermis,maupun jaringan subkutan
tergantung dari faktor penyebab danlamanya kontak dengan sumber
panas atau penyebabnya. Kedalaman luka akanmempengaruhi kerusakan/
gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel. Luka bakarjuga bisa terjadi
karena terik matahari yang terlalu panas dan bisa membuat lapisanepidermis
menjadi terkelupas (Nurul Aisyah, 2021)
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi (Smeltzer, suzanna, 2014).
2. ANATOMI FISIOLOGI
Kulit merupakan lapisan yang melindungi tubuh dari bakteri,panas,
maupunkontak luar yang dapat masuk ke tubuh.kulit berfungsi sebagai indera
peraba danpengaturan suhu serta berfungsi dalam proses eksresi
keringat dan zat zat sisametabolisme yang tidak diperlukan bagi tubuh.
kulit dibagi menjadi beberapa bagian yaitu:
a. Epidermis
Tersusun dari epitelium jaringan yang berlapis lapis dan terdiri dari lapisan
selyang disusun atas dua lapisan. Pertama yaitu lapisan tanduk
dan lapisangerminalis. Pada lapisan tersebut lapisan epidermal merupakan
lapisan terluar dantersusun dari tiga lapisan lagi yang membentuk epidermis
yaitu
1. Stratum Korneum
2. Stratum Basalis
3. Stratum Lusidum
 4. Stratum Granulosum
Zona germinalis terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri dari dua
lapisanepitel yang berbentuk tegas. Sel berduri merupakan sel dengan
fibril halus yangmenyambungkan sel satu dengan sel yang lain.
Sehingga sel seakan akanberbentuk duri. Sel basalis merupakan sel
yang memproduksi sel epidermis yangbaru . sel tersebut disusun secara
teratur , berderet dan rapat membentuk lapisanpertama atau lapisan dua
sel pertama dari sel basal yag ada diatas papila dermis.Pada bagian
epidermis tidak memiliki pembuluh darah da sel saraf. Salura
kelearkerigat meembus epidermis dan ditumbuhi rambut. Sel
epidermis membatasirambut. Di atas permukaan epidermis terdapat garis
lekukan yang berjalan sesuai dengan papila dermis dibawahnya. Garis
garis berbeda beda , pada ujung jari garisterlihat jelas dan setiap orang
memiliki sidik jari yang berbeda- beda.
b. Dermis
Dermis tersusun dari jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastis. Pada
permukaan dermis tersusun dari paila – papila kecil yang berisi pembuluh
darah kapiler .ujung akhir saraf sensori yaitu pada penerima stimulus
rangsangan indera perabayang terletak pada dermis. Kelenjar keringat
terdapat pada lekukan pori pori kulit. Kelenjar sebasea atau kelenjar keringat
merupakan kelenjar yang menghasilkanminyak yang berguna dalam mejaga
kelembapan kulit. Perubahan dalam sel ini berakibat sekresi berlemak yang
disebut sebum.
Rambut dan kuku merupakan sel epidermis yang berubah bentuk. Rambut
terdapat pada pori pori dan dapat tanggal atau
rontok,kemudiandigantikan rambut yang baru. Akar rambut terdapat
padafolikel. Bagian yangkeluar dari kulit yaitu batang rambut. Dalam
folikel rambut terdapat otot polos yang dinamakan erektor pilorum atau
peegak rambut. Kuku tertanam dalam palung kuku. Dalam akar
 kuku tersebut diserabutipersyarafan dan pembuluh darah. Pada bagian
putih yang berbetuk bulan sabitdinamakan lunula yang merupakan tempat
awal tumbuhnya kuku.
3. ETIOLOGI
Menurut Andra, S.N. (2013), luka bakar dapat disebabkan oleh berbagai hal
diantaranya adalah:
1) Paparan api
Benda panas (kontak) : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak. Contohnya adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti
solder besi atau peralatan masak.
2) Air panas
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan.
Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan
pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan
luka percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan
pada kasus yang disengaja, luka pada umumnya melibatkan keseluruhan
ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai
permukaan cairan.
3) Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka
bakar tambahan.
4. PATOFISIOLOGI
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung utau
radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 440C tanpa
kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap
 drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang
kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan pembuluh durah ini
mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah, dalam
hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit. Pada luka bakar
ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh,
penimbunan jaringan masif di interstitial menyebubakan kondisi hipovolemik.
Volume cairan untravaskuler mengalami de fisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan
syok (Musliha, 2010).
5. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Andra, S.N. (2013), manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar
sesuai dengan kerusakannya :
1) Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan,
nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut

Gambar 1. Lapisan yang terkena pada luka derajat I

2) Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian
dalam), Kulit akan ditemukan bulla, warna kemerahan, sedikit edem dan
 nyeri berat. Bila ditangani dengan baik, luka bakar derajat II dapat
sembuh dalam 7 hingga 20 hari dan akan meninggalkan jaringan parut.

Gambar 2. Lapisan yang terkena pada luka derajat II

3) Grade III
Derajat III (full thickness) melibatkan kerusakan semua lapisan kulit,
termasuk tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit akan tampak
kering dan mungkin ditemukan bulla berdinding tipis, dengan tampilan
luka yang beragam dari warna putih, merah terang hingga tampak
seperti arang. Nyeri yang dirasakan biasanya terbatas akibat hancurnya
ujung saraf pada dermis. Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat
dan biasanya membutuhkan donor kulit.

Gambar 3. Lapisan yang terkena pada luka derajat III

6. KLASIFIKASI
Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan
kedalaman luka :
a. Luka bakar derajat I
 Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi
merah,nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab, atau
membengkak.Jika ditekan , daerah yang terbakar akan memutih, belum
terbentuk lepuh Penyembuhan terjadi secara spontan, membutuhkan waktu
sekitar 5 - 10 har

Gambar 2.2 Lapisan yang terkena pada luka derajat I

b. Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Terjadi kerusakan epidermis
dan dermis. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah, atau keputihan dan
terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah
menjadi putih dan terasa nyeri.
Gambar 2.3 Lapisan yang terkena pada luka derajat II

c. Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.Seluruh epidermis dan
dermis telah rusak dan telah pula merusak jaringan di bawahnya (lemak atau
 otot). Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam,
hangus dan kasar.Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa
menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang
terbakar melepuh dan rambut/ bulu ditempat tersebut mudah dicabut dari
akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit
telah mengalami kerusakan.Jaringan yang terbakar bisa mati. Jika jaringan
mengalami kerusakan akibat luka bakar, maka cairan akan merembes dan
pembuluh darah dan menyebabkan pembengkakan. Pada luka bakar yang
luas, kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan tersebut bisa
menyebabkan terjadinya syok. Tekanan darah sangat rendah sehingga darah
yang mengalir ke otak sangat sedikit
Gambar 2.4 Lapisan yang terkena pada luka derajat III

7. KOMPLIKASI
Menurut Puwardianto, A., (2019), komplikasi luka bakar adalah :
a. Sindrom kompartemen
Merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar
akan menghilang dan cairan mengaliir kembali ke dalam kompertemen
vaskuler, volume darah akan meningkat.
b. Adult respiratory distress syndrome
Syndrome Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi
dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien
 c. Ileus Paralink dan Ulkos Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ilus
pamlik akibat luka bakar.
d. Syok sirkulasi
Terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang
terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat.
e. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusitasi cair yang
tidak dekat khususnya hemoglobin atau moglobin terekti dalam urine.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Brenda G. Bare. (2019) diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka
bakar yaitu :
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan.
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan atau kerusakan
penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
c. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
d. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
e. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
f. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard atau disritmia pada luka
bakar listrik.
g. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
h. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
i. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema
cairan
j. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar selanjutnya.
9. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanan pada Luka Bakar (Yovita, 2012)
1) Kaji ABC (airway, breathing, circulation):
a) Perhatikan jalan nafas (airway)
Membebaskan jalan nafas dari sumbatan yang terbentuk akibat edema
mukosa jalan nafas ditambah sekret yang diproduksi berlebihan
(hiperekskresi) dan mengalami pengentalan
b) Pastikan pernafasan adekuat (breathing
Adanya kesulitan bernafas, masalah pada pengembangan dada terkait
keteraturan dan frekuensinya. Adanya suara nafas tambahan ronkhi,
wheezing atau stridor.
c) Kaji sirkulasi (circulation)
Perubahan patofisiologi yang disebabkan oleh luka bakar listrik yang
berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi
jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan
curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta
hipermetabolik.
2) Patalaksanaan luka bakar
Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning,
chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri).
Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling,
baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan
a) Clothin
Singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai
pada fase cleaning.
b) Cooling
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air
mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah
normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai
 dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompres dengan air dingin
(air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai
analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan
pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut
(vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan
risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di
daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit
atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan
terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.
c) Cleaning
Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit.
Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan
akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
d) Chemoprophylaxis
Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari
superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal
pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk
penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial.
Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan
hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
e) Covering
Penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat
luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau
bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan)
bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat
hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega,
minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan
meningkatkan risiko infeksi.
f) Comforting
 Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.
10. PERHITUNGAN LUAS LUKA BAKAR
Luas luka bakar dihitung berdasarkan presentase seluruh luas permukaan
tubuh. Untuk menentukan luas luka bakar pada orang dewasa dapat
menggunakan metode Rule of Nine. Dasar dari perhitungan ini adalah dengan
membagi tubuh ke dalam bagian-bagian anatomi, yang setiap bagian tersebut
mencerminkan luas 9% dari luas permukaan tubuh atau kelipatan dari 9% dengan
total 100%. Namun apabila luas luka bakar sedikit dapat digunakan rumus rule of
palm yaitu mengukur luas menggunakan telapak tangan pasien

Bagian Depan Bagian Belakang

a. Bagian kepala depan 4.5% a. Bagian kepala belakang 4.5%
b. Lengan kanan 4.5% b. Lengan kanan 4.5%
c. Lengan kiri 4.5% c. Lengan kiri 4.5%
d. Dada dan perut 18% d. Punggung 18%
e. Kaki kanan 9% e. Kaki kanan 9%
f. Kaki Kiri 9% f. Kaki Kiri 9%
g. Kemaluan 1%
 Bagian Depan Bagian Belakang
a. Kepala bagian depan 9% a. Kepala bagian belakang 9%
b. Tangan kanan 4.5% b. Tangan kanan 4.5%
c. Tangan kiri 4.5%
c. Tangan kiri 4.5%
d. Bagian dada dan perut 18%
d. Bagian Punggung 13%
e. Kaki kanan 7%
e. Bokong kiri 2.5%
f. Kaki kiri 7%
f. Bokong kanan 2.5%

g. Kaki kanan 7%

h. Kaki kiri 7%

11. RESUSITASI CAIRAN

Perhitungan cairan digunakan rumus Baxter, yang Hasil tersebut dibagi 2,
setengah jam diberikan dalam 8 jam dan setengah nya lagi diberikan setelah
16 jam berikutnya. Perhitungan jam ini dimulai sejak kejadian.

Rumus Baxter
Dewasa: 4 cc x kg BB x luas luka bakar
Anak : 2 cc x kg BB x luas Luka Bakar (%) + kebutuhan maintenance
kebutuhan maintenance :
BB 1-10 kg :100ml/kg BB
BB 10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg BB
 BB>20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg BB

Produksi urin: 0,5-1 cc/ kg BB/ jam

Contoh soal :
Seorang laki-laki berusia 24 tahun masuk UGD dengan keluhan tersiram air
panas. Hasil pengkajian terdapat luka bakar besar dengan uas 25%. TD 110/70
mmHg, Nadi 1-00 x/m, frekuensi napas 24x/m. BB50 dan TB 160 cm. maka
kebutuhan cairan yang dibutuhkan penderita tersebut dalam 24 jam dengan
rumus bbaxter adalah :
a. 4 ml x 50 x 25% = 5000 ml/2= 2.500
Pemberian 8 jam pertama adalah 50% dari total kebutuhan cairan sehingga
pada 8 jam pertama diberikan
b. 8 jam = 2.500 x 20 (faktor tetes makro) = 50.000 =104
8x60 480
c. 16 jam = 500 x 20 (faktor tetes makro) = 50.000 =52
16x60 960
B. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma,
karenanya hurus dicok Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu
(doengos, 2019)
a) Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, malca segera pasang
Endotracheal Tube (ET) Tanda-tanda adanya trauma halast antara lain
adalah: terkurung dalam apt, luka bakar pada wajah, balu hidung yang
terbakar, dan spamam yang hitam
b) Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk
bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma
lain yang dapat menghambat pernapasan misalnya pneumothorax,
hematothorax, dan fraktur costar
c) Curculation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jarigan sehingga menimbulkan
edema, pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovoluk karuna
kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar,
dapat diberikan dengan Formula Baxter Formula Baxter
 1. Total canin 4 x berat badan x luas luka bakar
2. Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16
jam berikutnya
2) Pengkajian sekunder
a) Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda anak dibawah 2 tahun dan diatas
60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun
ebih rentan terkena infeksi.
b) Riwayat kesehatan sekarang
1. Sumber kecelakaan
2. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
3. Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
4. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
5. Keadaan fisik disekitar luka bakar
6. Peristiwa yang terjadi sau luka sampai masuk rumah sakit
7. Beberapa kandian lain yang memeperberat luka bakar
c) Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mampunyai penyakk yung
merubah kemampuan utuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya
pertahan terhadap infeksi (seperti DM. gagal jantung, sirosis hepatis.
gangguan pemafasan).
3) Pola Kesehatan Sehari-hari
a. Pola kebiasaan Pasien biasanya melakukan kegiatan berhubungan dengan
benda panas dan sangat beresiko.
b. Pola tidur dan istirahat Pasien mengeluh sulit tidur karena merasa tidak
nyaman ataupun nyeri pada bagian luka.
c. Pola eliminasi Pasien pada pola eliminasi mengeluh susah melakukan
seperti biasa.
 d. Pola hubungan dan peran Terjadinya perubahan peran dan hubungan
karena terhambatnya pola aktivitas.
e. Pola persepsi dan konsep diri Pasien merasa tidak berdaya ketika sakit
dan punya harapan untuk sembuh
4) Pemeriksaan Integumen
Inspeksi:amati warna kulit, kaji adanya lesi dan edema Palpasi:kelembaban
kulit, mengecek suhu kulit dengan cara membandingkan kedua kaki dan
lengan tangan dengan menggunakan jari, tarik/cubit untuk mengetahui turgor
kulit (normalnya kembali cepat). Wallace membagi tubuh atas bagian 9%
atau kelipatan 9 yang terkenal dengan rule of nine of Wallace yaitu :
a. Kepala dan leher :9%
b. Lengan masing-masing 9% :18%
c. Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%
d. Tungkai masing-masing 18 :36%
e. Genitalia/perinium :1% 41 2.3.2
5) Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri kronis
2) Gangguan integritas kulit
3) Resiko infeksi
 6) Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Kriteria hasil ( SLKI ) Intervensi ( SDKI )

1. Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama …x 24 jam Observasi
maka tingkat nyeri menurun dengan 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Sikap protektif menurun Terapeutik
4. Perasaan takut mengalami cidera 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
berulang menurun rasa nyeri
Edukasi
1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
Integritas keperawatan selama ....x 24 jam Observasi
Kulit/Jaringan maka Penyembuhan Luka Meningkat Monitor karakteristik luka
dengan Kriteria Hasil : (mis.dranaise,warna,ukuran ,bau)
1. Penyatuan kulit meningkat 1. Monitor tanda tanda infeksi
2. Penyatuan tepi luka meningkat Terapeutik
3. Jaringan granulasi meningkat 1. Lepaskan batulatan dan plester secara perlahan
4. Pembentukan jaringan parut 2. Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
meningkat 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersihan
5. Edema pada sisi luka menurun nontoksik, sesuai kebutuhan
6. Peradangan luka menurun 4. Bersihkan jaringan nekrotik
7. Nyeri menurun 5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
8. Drainase purulen menurun 6. Pasang batulan sesuai jenis luka
9. Drainase serosa menurun 7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
10. Drainase sanguinis menurun luka
11. Drainase serosanguinis menurun 8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
12. Eritema pada kulit sekitar 9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
menurun kondisi pasien
13. Peningkatan suhu kulit menurun 10.Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
14. Bau tidak sedap pada luka protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
menurun Edukasi
15. Nekrosis menurun 1. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
 16. Infeksi menurun protein
2. Ajarakan prosedur perawatan luca secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
keperawatan ...x24 jam diharapkan Observasi
tingkat infeksi menurun dengan 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
kreteria hasil : Terapeutik
Tingkat Infeksi 1. Batasi jumlah pengunjung
1. Demam menurun 2. Berikan perawatan kulit pada daerah edema
2. Kemerahan menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
3. Nyeri menurun pasien dan lingkungan pasien
4. Bengkak menurun 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
5. Kadar sel darah putih membaik Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa luka
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
7) IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan suatu penerapan atau juga sebuah tindakan yang
dilakukan dengan berdasarkan suatu rencana yang telah/sudah disusun ayau
dibuat dengan cermat serta juga terperinci sebelumnya. Iplementasi juga
diartika sebagai suatu tindakan atau juga bentuk aksi nyata dalam melaksanakan
rencana yang sudah dirancang dengan matang. Dengan kata lain, implementasi
ini hanya dapat dilakukan apabila sudah terdapat perencanaan (Sihaloho, 2021).
8) EVALUASI
Evaluasi adalah suatu proses identifikasi untuk mengukur/menilai suatu
kegiatan atau juga program yang dilaksanakan itu sesuai dengan perencanaan
atau tujuan yang ingin dicapai. Evaluasi disusun menggunakan SOAP
(Sihaloho, 2021) :
S: Ungkapan perasaan atau keluhan secara subjektif oleh keluarga atau klien
setelah diberikan impelementasi keperawatan
O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif
A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif
P: Planning atau perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis
 DAFTAR PUSTAKA
Sihaloho, A. A. (2021). Implementasi dan Evaluasi Keperawatan. OSF PrePrints,
19(10), 13. https://doi.org/10.31219/osf.io/nujbe
Andra, S.N. (2013). KMB 2 : Keperawatan medikal bedah, keperawatan dewasa
teori dan contoh askep. Yogyakarta : Nuha Medika
Brunner & Suddarth.2014. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC
Brenda G. Bare. 2019. Keperawatan medical bedah (8thed). Jakarta: EGC.
Doenges, E. Marilynn. 2019. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:
EGC
Smeltzer, 2014 .Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3.ECG : Jakarta
Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika
Puwardianto, A., & Sampurna. B. 2000. Kedaruratan Medik (Edisi Revisi).
Jakarta : Binarupa Aksara
PNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia; Definisi dan Indikator
Diagnostik (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia; Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:Definisi dan Tindakan
Keperawatan, (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.