ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny. S Dengan Mid Dermal Burn Injury Grade II 22%

Of Surface Di Ruang 16 RS. Jember
Periode Tanggal 27 April 2020

NAMA : Fahri Agil Syah

NIM : 1901031037

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

1.1. ANATOMI FISIOLOGI KULIT

Kulit terbagi atas 3 lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis, dan jaringan
subkutan/hipodermis.
A. Epidermis
Lapisan epidermis terdiri dari:
1. Lapisan basal atau stratum germinatium disebut juga stratum basal karena sel-selnya
terletak di bagian basal stratum germinatium. Menggantikan sel-sel yang diatasnya dan
merupakan sel-sel yang induk. Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong, di
dalamnya terdapat butir-butir yang disebut melanin. Warna sel tersebut tersusun seperti
pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut terdapat suatu membrane yang disebut
membrane basalis. Sel-sel basalis dengan membran basalis merupakan batas terbawah
dari epidermis dan dermis.
2. Lapisan malpigi atau stratum spinosum merupakan lapisan yang paling tebal
3. Lapisan sianular atau stratum granulosum merupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel
pipih seperti kumparan
4. Lapisan tanduk atau stratum korneum

Epidermis juga mengandung

kelenjar ekrin, kelenjar apokrin,
sebasea rambut dan kuku, kelenjar
keringat ada 2 jenis: eterin dan
apoterin. Fungsinya mengatur suhu
tubuh menyebabkan panas di
lepaskan dengan cara penguapan
kelenjar ekrin terdapat di semua
daerah kulit, tidak terdapat pada
selaput lendir. Kelenjar sebasea
terdapat pada seluruh tubuh kecuali di telapak tangan, kuku dan punggung kuku.
Pada telapak kaki dan tangan terdapat lapisan tambahan di atas lapisan granular yaitu
stratum lusidium atau lapisan jernih. Rambut terdapat diseluruh tubuh, rambut tubuh dari
folikel rambut di dalamnya epidermis. Kuku merupakan lempeng yang terbuat dari sel
tanduk yang menutupi bagian dorsal dari tangan dan kaki.
B. Dermis
Dermis merupakan lapisan kedua kulit batas dengan epidermis dilapisi oleh
membrane basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tetapi batas ini tidak
jelas hingga kita ambil patokannya adalah mulai terdapatnya sel lemak.
C. Subkutis/Hipodermis
Subkutis terdiri dari kumpulan sel elmak dan diantara gerombolan ini benjolan
serabut-serabut jaringan dermis, sel-sel lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke
pinggir sehingga membentuk seperti cincin. Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposis.
Kegunaan penikulus adiposis adalah sebagai pegas bila tekanan trauma yang menimpa pada
kulit. Isolator panas untuk mempertahankan suhu tubuh.

Menurut Desizulfa (2013) system integument memiliki beberapa fungsi, yaitu:

a. Fungsi kulit
 Menutup dan melindungi organ di bawahnya
 Melindungi tubuh dan masuknya mikroba/benda asing
 Ekskresi melalui respirasi/berkeringat
 Tempat penimbunan lemak
 Pengatursuhu tubuh
b. Sensori persepsi mengandung reseptor terhadap panas, dingin, nyeri, sentuhan dan tekanan
c. Proses berkeringat
Panas merangsang hipotalamus anterior (area pre optic) untuk dipindahkan melalui 5 anak
otonom ke medulla spinalis dan melalui saraf simpatis ke kulit seluruh tubuh. Saraf simpatis
merangsang kelenjar keringat untuk produksi keringat
 d. Proses absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap larutan dan benda-benda yang mudah menguap dan
diserap begitu yang larut dalam lemak permeabilitas terhadap O2 dan CO2 dan uap air
kemungkinan kulit ikut andil pada fungus respirasi.

1.2. LUKA BAKAR

A. DEFINISI
Luka bakar adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik, dan radiasi (Moenajat,
2001). Luka bakar merupakan luka
yang unik diantara luka lainnya
karena luka tersebut meliputi
sejumlah bersar jaringan mati yang
tetap berada pada tempatnya untuk
jangka waktu yang cukup lama.
B. ETIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke tubuh melalui
kondusksi atau radiasi elektromagnetik, meliputi: Etiologi luka bakar dapat dibagi menjadi
Scald Burns, Flame Burns, Flash Burns, Contact Burns, Chemical Burns, Electrical Burns,
Frost Bite (Jeschke, 2007).
a. Scald Burns
Luka karena uap panas, biasanya karena air panas, merupakan kebanyakan penyebab
luka bakar pada masyarakat. Air pada suhu 60°C menyebabkan luka bakar parsial/dalam
dengan waktu hanya 3 detik. Pada 69°C, luka bakar yang sama terjadi dalam 1 detik
(Jeschke, 2007).
b. Flame Burns
Luka terbakar adalah mekanisme kedua tersering dari injuri termal. Meskipun kejadian
injuri disebabkan oleh kebakaran rumah telah menurun seiring penggunaan detektor
asap, kebakaran yang berhubungan dengan merokok, penyalahgunaan penggunaan
cairan yang mudah terbakar, tabrakan kendaraan bermotor dan kain terbakar oleh
kompor atau pemanas ruangan juga bertanggung jawab terhadap luka terbakar (Jeschke,
2007).
c. Flash Burns
 Flash burns adalah berikutnya yang paling sering. Ledakan gas alam, propan, butane,
minyak destilasi, alkohol dan cairan mudah terbakar lain seperti aliran listrik
menyebabkan panas untuk periode waktu. Flash burns memiliki distribusi di semua kulit
yang terekspos dengan area paling dalam pada sisi yang terkena (Jeschke, 2007).
d. Contact Burns
Luka bakar kontak berasal dari kontak dengan logam panas, plastik, gelas atau bara
panas. Kejadian ini terbatas. Balita yang menyentuh atau jatuh dengan tangan
menyentuh setrika, oven dan bara kayu menyebabkan luka bakar yang dalam pada
telapak tangan (Jeschke, 2007).
e. Chemical Burns
Luka bakar yang diakibatkan oleh iritasi zat kimia, apakah bersifat asam kuat atau basa
kuat. Kejadian ini sering pada karyawan industri yang memakai bahan kimia sebagai
bagian dari proses pengolahan atau produksinya. Penanganan yang salah dapat
memperluas luka bakar yang terjadi. Irigasi dengan NS (NaCl 0.9%) atau akuabides atau
cairan netral lainnya adalah pertolongan terbaik, tidak dengan cara menetralisirnya
(Jeschke, 2007).
f. Electrical Burns
Sel yang teraliri listrik akan mengalami kematian yang bisa menjalar dari sejak arus
masuk sampai bagian tubuh tempat arus keluar. Luka masuk adalah tempat aliran listrik
memasuki tubuh, luka keluar adalah tempat keluarnya arus dari tubuh menuju
bumi/ground. Sulit secara fisik menentukan berat ringannnya kerusakan yang terjadi,
mengingat perlu banyak pemeriksaan klinis dan penunjang lainnya untuk mengevaluasi
keadaan penderita. Gangguan jantung, ginjal, kerusakan otot sangat mungkin terjadi.
Besarnya luka masuk atau luka keluar tidak berhubungan dengan kerusakan jaringan
sepanjang aliran luka masuk sampai keluar. Maka dari itu setiap luka bakar listrik
dikelompokan pada derajat III (Jeschke, 2007).

g. Frost Bite
Adalah luka akibat suhu yang terlalu dingin. Pembuluh darah perifer mengalami
vasokonstriksi hebat, terutama di ujung-ujung jari, hidung dan telinga. Fase selanjutnya
akan terjadi nekrosis dan kerusakan yang permanen. Untuk tindakan pertama adalah
sesegera mungkin menghangatkan bagian tubuh tersebut dengan pemanas dan gerakan-
gerakan untuk memperlancar sirkulasi (Jeschke, 2007).
C. KLASIFIKASI LUKA BAKAR

1. Menurut kedalamannya

a. Luka bakar derajat I

 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

 Tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari

 Tidak dijumpai bullae

 Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi

disertai proses eksudasi.

 Dijumpai bulae.

 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.

 Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu:

Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

masih utuh.

- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

Derajat II dalam (deep)

- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

sebagian besar masih utuh.

- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya

penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
 c. Luka bakar derajat III

 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.

 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

mengalami kerusakan.

 Tidak dijumpai bulae.

 Kulit yang terbakar berwarna putih hingga merah, coklat atau hitam

 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.

 Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian

2. Klasifikasi keparahan luka bakar menurut American Burn Association

No Derajat luka bakar Ringan/minor Sedang Mayor

1 Derajat 2 Dewasa Dewasa Dewasa

TBSA <15 TBSA 15-25 >25%

Anak Anak Anak

<10% 10-20% >20%

2 Derajat 3 <2% 2-10% 10%

 Rule Of Nine

Head and neck = 9%

front = Head and neck = 18%

18%

front =
18%
Perinium =
1%

Right leg Leftleg =

= 14% 14%

Total: 100% Total: 100%

Usia>15 tahun Usia 0-1 tahun

Head = 10%
HeadFront
and neck
and = 10%
back
Head and neck = 14%

front = front =
18% 18%

Right leg Leftleg Right leg Leftleg

= 16% =16% = 18% =18%

Total: 100%
Usia 1-5 tahun Total: 100%
Usia 5-15 tahun
Pembagian Zona Kerusakan Jaringan
a. Zona koagulan
Terdiri dari jairngan yang mati membentuk sisa-sisa luka bakar yang berlokasi pada
pusat luka bakar yang berhubungan langsung dengan sumber panas
b. Zona statis
Terdiri dari jaringan yang berbatasan dengan luka yang nekrosis dan masih tetap hidup
tetapi ada risiko berupa defisiensi darahg yang terus menerus selama penurunan perfusi
c. Zona hiperemia
Terdiri dari kulit normal yang mengalami vasodilatasi dan mengisi aliran pembuluh
darah akibat respon luka
D. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
1. Fase inflamasi
Fase ini terjadi sejak terjadi luka sewaktu hari ke 5. Fase ini terjadi respon vaskuler dan
seluler yang terjadi akibat luka/cedera pada jaringan yang bertujuan untuk menghentikan
pendarahan, membersihan darah luka, benda asing, sel-sel mati dan bakteri. Pada fase ini
terputusnya pembuluh darah akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha
untuk menghentikannya (hemostatis) dimana dalam proses itu terjadi:
a. Kontruksi pembuluh darah (vasokontriksi)
b. Agregasi (pelengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala=jala fibrin
c. Aktivitas serangkaian reaksi pembuluh darah
Proses tersebut berlengsung beberapa menit dan kemudian diikuti dengan permeabilitas
kapiler sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah, penyuburan sel radang
disertai vasodilatasi (pelebrana pembuluh darah) selain itu juga terjadi rangsangan
terhadap ujung saraf sensorik pada daerah luka sehingga pada fase ini ditemukan tanda-
tanda inflamasi yaitu seperti kemerahan, teraba hangay, edema dan nyeri.
2. Fase proliferasi
Disebut juga fase fibroplasia yang berlangsung sejak akhir fase inflamasi sampai dengan
akhir minggu. Pada fase ini sel fibroplos berpoliferasi, fibroblas menghasilkan
mukopolisakarida asam amino dan protein yang merupakan bahan dasar kolagen yang
akan mempertemukan tepi luka. Fase ini dipengaruhi oleh substansi yang disebabkan
growth factors. Pada fase ini terjadi proses:
1. Angiogenesis: proses pembentukan kapiler baru untuk menghantarkan nutrisi dan
oksigen ke daerah luka. Angiogenesis di stimulasi oleh suatu growth factors (Tnf αβ)
2. Granulasi: pembentukan jaringan kemerahan yang mengandung kapiler pada dasar
luka dan permukaan yang bersisi jaringan halus
3. Kontraksi: pada fase ini terpi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah luka yang
disebabkan oleh kerja miofibrinoblas sehingga mengurangi luas luka, proses ini
kemungkinan dimediasi oleh TGF α.
E. FASE LUKA BAKAR
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
F. PATOFISIOLOGI
TERLAMPIR
G. MANIFESTASI LUKA BAKAR
Manifestasi awal menurut Betz (2009)
- Takikardia

- Tekanan darah menurun

- Ekdtremitas dingin dan perfusi buruk

- Perubahan tingkat kesadaran

- Dehidrasi (penurunan turgor kulit, penurunanurine, lidah dan kulit kering)

- Peningkatan frekuensi pernapasan

- Pucat (tidak terjadi pada luka bakar derajat II dan III)

 Menurut Grace (2007) menifestasi kronis adalah:
1. Umum :

- Nyeri

- Edema dan bula

2. Khusus:

- Inhalasi asap (gejala pada hidung/sputum, suara serak, luka bakar dalam mulut)

- Luka bakar pada mata/alis mata

- Luka bakar sirkum tersiol

Kedalaman Jaringan Penyebabya Karakteristik Nyeri Penyembuha

yang nglazim n
terkena

Ketebalan Kerusakan Sinar Kering : tidak Nyeri Sekitar 5 hari

superficial epitel matahari ada lepuh, merah
(derajat I) minimal pink, memutih
dengan tekanan

Ketebalan Epidermis, Kilat : cairan Basah : pink atau Nyeri : Sekitar 21

partial (derajat dermis hangat merah, lepuh hiperestetik hari, jaringan
IIA) minimal sebagian parut
memutih minimal

Ketebalan Keseluruha Benda Kering : pucat, Sensitif Berkepanjan

partial dermal n epidermis, panas, nyala berlilin, tidak terhadap gan
dalam (derajat sebagian api, cidera memutih tekanan membentuk
IIB) dermis radiasi jaringan
hipertrofik :
pembentukan
kontraktur

Ketebalan Semua yang Nyala api Kulit terkelupas Sedikit Tidak dapat
penuh (derajat di atas dan berkepanjan vascular, pucat nyeri beregenerasi
III) bagian gan, listrik, kuning sampai sendiri :
lemak kimia, dan coklat membutuhka
subkutan uap panas n tandur kulit
dapat
mengenai
jaringan
ikat, otot,
tulang
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah
yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera,
pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh
panas terhadap pembuluh darah.

2) Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.

3) GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2)
mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

4) Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan
dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan
cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila
mulai diuresis.

5) Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan, kurang dari
10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

6) Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan

interstisial atau gangguan pompa, natrium.

7) Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

8) Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.

9) BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi
kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

10) Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya
cedera.

11) EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

12) Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
I. PENATALAKSANAAN
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek
Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
1. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal
Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: terkurung dalam api,
luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
2. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas, segera
lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat
menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.
3. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada luka
bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas.
Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula Baxter.
Formula Baxter
a. Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
b. Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam
berikutnya.
4. Obat - obatan:
a. Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Analgetik: Antalgin, aspirin, asam mefenamat, dan morfin.
Rehabilitasi Cairan
Protokol pemberian cairan
Formula Cairan 24 jam pertama Kristaloid 24 jam Koloid 24 jam
kedua ketiga

Baxter RL 4ml/kgBB/%LLB 20-60% estimate vol Memantau output

plasma urine 30ml/jam

Evans Larutan NS 50% vol cairan 50% vol cairan 24

(ml/kg/%LLB, 200ml jam pertama
24jam pertama x
DSW dan koloid
200ml/DSW
1mg/kg/%LLB)

Salter RL 2l/24jam + fresh 50% vol cairan 0% vol cairan

frozen plasma 24jam 24jam

7ml/kg/24jam 200ml DSW 1 fresh frozen

plasma

Broke RL = 1,5ml/kg/%LLB -

Koloid =
 0,5ml/1/%LLB

200ml DSW

Modified RL = 2ml/kg/%LLB -
broke

metrohealth RL + 50mEq NS, pantau output

sodiumbikarbonat urine

4ml/kg/%LLB

Rumus Kebutuhan Cairan

A. DEWASA
RL
4 cc/24jam x kg BB x %LLB
24 jam pertama cairan dibagi:
a. 8 jam pertama diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam
b. 16 jam kedua diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam
c. 18 jam setelah kejadian ditambah cairan koloid sejumlah 500ml pada luka bakar
sedang, 1000ml pada luka bakar berat
24 jam kedua
a. Diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam

B. ANAK
2 cc x kg BB x % LLB + kebutuhan faal/24 jam
Kebutuhan Faal:
< 1 tahun : BB x 100 ml
1-5 tahun : BB x 75 ml
5-15 tahun : BB x 50 ml
RL : koloid = 17:3
Cara pemberian
24 jam pertama dibagi 2:
- 8 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam

- 16 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam

24 jam kedua
Sesuai kebutuhan faal
J. PERAWATAN DI UNIT LUKA BAKAR
a) Perawatan luka umum

1. Pembersihan luka, cuci dengan savlon NaCL 0.9% 1:3 + buang jaringan nekrotik

2. Topical dan tutup luka

 Tule

 Silver sulfoidiazin

 Tutup kasa tebal  evaluasi 5-7 hari balutan kotor

3. Ganti balutan
4. Hidroterapi

5. Terapi obat-obatan: antibiotic, analgesic, antacid

6. Debridement

7. Balutan luka biosintetik dan sintetik bio-brone/sufratulle

8. Penalaksanaan nyeri

9. Dukungan nutrisi

10. Fisioterapi/mobilisasi

11. Perawatan rehabilitasi

K. KOMPLIKASI
1. Hipertrofi jaringan parut
Terbentuk hipertrofi jaringan parut dipengaruhi oleh:
a. Kedalaman luka bakar
b. Sifat kulit
c. Usia klien
d. Lamanya waktu penutupan
Jaringan parut terbentuk secara aktif pada 6 bulan post luka bakar dengan warna awal
merah muda dan menimbulkan rasa gatal. Pembentukan jaringan parut terus berlangsung
dan warna berubah merah, merah tua dan sampai coklat muda dan terasa lebih lembut.
2. Kontraktur
Kontraktur merupakan komplikasi yang sering menyertai luka bakar serta menimbulkan
gangguan fungsi pergerakan. Beberapa hal yang dapat mecegah atau mengurangi
terjadinya kontraktor antara lain:
a. Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
 b. Latihan ROM baik pasif maupun aktif
c. Presure garmen yaitu pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menek
an timbulnya hipertrofi scar

3. Systemic Inflammatory Response Syndrome atau SIRS terdiri dari rangkaian kejadian
sistemik yang terjadi sebagai bentuk respons inflamasi. Respons yang terjadi pada SIRS
merupakan respons selular yang menginisiasi sejumlah mediator-induced respons pada
inflamasi dan imun (Burns M. & Chulay, 2006). SIRS (Systemic Inflammatory Response
Syndrome) adalah respon klinis terhadap rangsangan (insult) spesifik dan nonspesifik

4. Multiple Organ Dysfunction Syndrome/ MODS) didefinisikan sebagai adanya fungsi

organ yang berubah pada pasien yang sakit akut, sehingga homeostasis tidak dapat
dipertahankan lagi tanpa intervensi. Disfungsi dalam MODS melibatkan >2 sistem
organ

L. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen kimia / termal ditandai dengan melaporkan
nyeri secara verbal

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit klien menunjukkan

kriteria hasil sesuai dengan skala NOC
NOC: Pain Level
Indikator 1 2 3 4 5
Level nyeri ≥7 5-6 3-4 1-2 0
Ekspresi
nyeri

TD Sistole >170 >161-170 151-160 140-150 <140

Diastole >120 110-120 100-109 90-99 <90
RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20
Keterangan :
1 = sangat berat 4 = ringan
2 = berat 5 = tidak ada
3 = sedang
NIC: Pain Management
1. Kaji klien secara komperehensif

2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri

3. Monitor tanda-tanda vital terhadap nyeri seperti tekanan darah, nadi, RR

 4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri

2. Kerusakan integritas kulit b.d cidera termal ditandai dengan kerusakan integritas
kulit
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam integritas kulit klien
dapat membaik
Kriteria hasil sesuai skala NOC
NOC: Burn Healing
Indikator 1 2 3 4 5
Prosentase luka bakar >70% 60-70% 41-59% 20-40% <20%
Tanda-tanda infeksi Ya Tidak
Edema luka bakar Ya Tidak
Kemerahan jaringan Ya Tidak
TD Sistole <105 105-109 110-114 115-119 ≤ 120

TD Diastole < 40 40-59 60-69 70-79 ≤ 80

RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20

Nadi >130x/mnt 121- 111- 101- 60-

130x/mnt 120x/mnt 110x/mnt 100x/mnt
Suhu >39 34,4-39 38-38,3 37,6-37,9 36,5-37,5

Keterangan :
1 = sangat berat 4 = ringan
2 = berat 5 = tidak ada
3 = sedang
NIC: Wound care burn
1. Melakukan rawat luka

2. Monitor tanda-tanda vital klien (nadi, suhu, tekanan darah, RR)

3. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka seperti kemerahan, teraba panas,
bernanah

4. Berikan kenyamanan sebelum mengganti balutan

5. Berikan nutrisi dan intake cairan adekuat

6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat topikal dan pemeriksaan penunjang

 3. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan defisiensi
volume cairan ditandai dengan penggunaan serum elektrolit
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit kebutuhan cairan dan
elektrolit klien terpenuhi
Kriteria Hasil : Sesuai Skala NOC
NOC: Electrolite Acid/bare balance
Indikator 1 2 3 4 5
Serum natrium <120 120-125 125-130 130-135 136-145
Serum kalium <2,3 2,3-2,6 2,6-3,0 3,1-3,4 3,5-5,5
Serum klorida <7,0 7,0 – 7,9 8,0 – 8,9 9,0 – 9,7 9,8 – 10,6
Albumin <2,0 2,0-2,4 2,5-2,9 2,0-3,4 3,5-5,0
Osmolalitas urine <1,5 1,5-1,8 1,9-2,5 2,6-2,9 3,0-4,7
Keterangan :
1 = sangat berat 4 = ringan
2 = berat 5 = tidak ada
3 = sedang
NIC: Fluid Electrolyte
1. Monitor serum elektrolit pasien

2. Monitor tanda-tanda kekurangan cairan dan elektrolit

3. Monitor tanda dan gejala retensi cairan

4. Mengobservasi tanda-tanda vital seperti tekanan darah, suhu, nadi dan RR

5. Kolaborasi dengan tim medis mengenai koreksi Elektrolit.

 DAFTAR PUSTAKA

Artawan, IK dkk, 2013, “Efek Ekstrak Gel Daun Pegangan (Centella Asiatica) dalam

Mempercepat Waktu Penyembuhan Luka pada Tikus Putih (Rattus Norvegicus

Strain Wistar)”, Jurnal Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

Adhy A Syuma dkk, 2014, “Manfaat Suplementasi Ekstrak Ikan Gabus Terhadap Kadar

Albumin, MDA pada Luka Bakar Derajat II”, Jurnal JST Kesehatan, Vol.4 No.4

Oktober: 385 – 393.

Broghers VL, 2003, Aplikasi dan patofisiologi: pemeriksaan dan manajemen ED 2. Jakarta :EGC

Grace et al, 2007. At giance ilmu bedah. Jakarta: Erlangga

Mancon, m, 2003. Manajemen Luka, Jakarta : EGC

Pitoyo, 2013, “Efektivitas Perawatan Luka Bakar Derajat Dua Dalam Antara Meggunakan

Madu dan Minyak Zaitun pada Punggung Tikus Galur Wistar”, Naskah Publikasi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Sabistan D, 2000. Buku Ajar Bedah, Jakarta : EGC

Sam, 2011. Asuhan Keperawatan dengan Combustio, Jakarta: EGC

Schwartz, Seymour I. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

Stöppler, Melissa Conrad MD. Frost bite.

http://www.emedicinehealth.com/frostbite/article_em.htm#Frostbite Causes

Wahab, Abdul. 2011. Resusitasi Cairan Pasien Luka Bakar. PPT Fakultas Kedokteran Universitas

Hassanudin: Makassar.

Wim, de Jong. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah Bab 3 Luka Bakar Edisi 2. EGC. Jakarta.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam MRS : 27-04-2020/15.00 WIB

Ruang : IGD RS. Jember
Nomor Register :11xxxx
Diagnosa Medis : Mid Dermal Burn Injury grade II B : 22 % of Surface

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S Suami/Istri/Orang Tua : Suami
Umur : 68 tahun Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Jl. Srikoyo Jember
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Alamat : Jl. Srikoyo Jember

B. Kasus Non Trauma

→ Subyektif
1. Keluhan Utama (PQRST)
Pasien mengeluh nyeri dan panas pada wajah, leher, kedua tangan dan kedua kaki, nyeri
seperti terbakar diseluruh bagian tubuh, saat bergerak nyeri semakin bertambah dan nyeri
dirasakan terus–menerus dengan skala nyeri 6 (nyeri Berat). Pasien dengan luka bakar
ledakan tabung gas elpiji dirumahnya saat hendak ingin memasak kejadian pada tanggal
27-04-2020 Jam 13.00 WIB, kemudian pasien langsung di bawa ke Puskesmas. Tidak
lama kemudian pasien langsung dirujuk ke RS. Jember pada tanggal 27-04-2020 di IGD.
Kemudian pasien pada Jam 17.00 WIB dipindah ke ruang 16 dengan keluhan nyeri:
P : luka bakar ledakan kompor gas elpiji 3 kg
Q : mengeluh nyeri terasa terbakar
R : bagian wajah, leher, kedua tangan dan kedua kaki,
S : 6 (Berat)
T : Nyeri dirasakan semkin berat jika badan dibuat bergerak, saperti saat dibuat
mobilisasi di tempat tidur.
 Upaya yang telah dilakukan: Dibawa Puskesmas untuk melakukan pengobatan. Terapi
yang telah dilakukan: infus RL 4400 ml/24jam, Antrain 1gr.

→ Obyektif
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi :128 x/menit, Kelaianan : Bradipnea
Respiratory Rate : 24 x/menit, Pola Napas : Pernaapasan dada
Suhu : 37,3 0C

2. Terdapat Luka Bakar Pada:

a. Wajah 3%
b. Leher 1%
c. Tangan Kanan 4%
d. Tangan Kiri 4%
e. Kaki Kanan 5%
f. Kaki kiri 5%

2. Kasus Trauma
→ Subyektif
a. Keluhan Utama
Pada saat MRS: Nyeri terasa terbakar pada luka bagian wajah, leher dan bahkan terasa
seluruh tubuh
Pada saat Pengkajian: Nyeri pada bagin luka bakar
b. Mekanisme Trauma
Pasien dengan luka bakar ledakan tabung gas elpiji dirumahnya saat hendak ingin
memasak kejadian pada tanggal 27-04-2020 Jam 13.00 WIB, kemudian pasien langsung
di bawa ke Puskesmas. Tidak lama kemudian pasien langsung dirujuk ke RS. Jember
pada tanggal 27-04-2020 di IGD di IGD pasien diberikan tindakan rawat luka dan
dipasang infus RL 30 tpm ditangan kanan.
c. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
Symptom: nyeri pada area yang mengalami luka bakar.
Allergy: tidak ada alergi makanan dan obat
Medications: infus RL 30 tpm
Past illness: tidak ada
Last meals: 2 jam yang lalu sebelum MRS di IGD
Events: Pada tanggal 27 April 2020 jam 13:00 WIB pasien sedang merebus air. Setelah air
mendidih pasien tidak sengaja terjatuh saat membawa air yang sudah mendidih. Keluarga
langsung membawa ke IGD RS, di IGD pasien diberikan tindakan rawat luka dan
dipasang infus RL 30 tpm ditangan kana

→ Obyektif
1. Airway
a) Look
1) Klien tidak mengalami adanya sumbatan/obstruksi jalan napas.
2) Klien sadar dan masih berbicara dengan jelas.
3) Nampak pergerakan dada dan perut cepat
 4) Tidak Nampak kebiruan pada area perifer dan pada kuku (sianosis)
b) Listen
1) Tidak ada bunyi suara napas tambahan
2) Tidak ada bunyi suara napas tambahan obstruksi parsial

c) Feel
Patensi hidung simetris kiri dan kanan dimana Aliran udara yang keluar pada
hidung sama

2. Breathing
a) Look
1) Nampak klien bernapas dengan baik
2) Pengembangan dada tidak terlalu kuat dan sedikit cepat
b) Listen
Tidak ada vesikuler dan bunyi suara napas tambahan
c) Feel
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan

3. Circulation
a) Look
1) Tidak ada sianosis pada pada ekstremitas
2) Tidak tampak keringat dingin pada tubuh klien
b) Feel
Gerakan nadi pada saat pengkajian 98X/Menit
c) Listen

4. Bunyi aliran darah pada saat pengukuran tekanan darah normalDisability

GCS: 456 composmentis, pupil isokor 3/3
5. Exposure/Environtmental Control
Ciptakan suasana aman dan nyaman.
6. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 140 x/menit,
Respiratory Rate : 24 x/menit,
Suhu :. 37,3 0C
GCS: 456
SpO2: 100%
Skala nyeri numerik 6
Five Intervetion: pasang RL 30 tpm
7. Give Comfort
Menutup tirai klien untuk menjaga privasi dan mempertahankan posisi yang nyaman.
8. TEWS ( Triage early Warning Score)
Mobility : dibantu (1)
Respiratory Rate (RR) : 24x/Menit (2)
Heart Rate (HR) : 128x/Menit (2)
Systolic Blood Preesure : 140 mmhg (0)
Temperature : 37,3 0C (0)
AVPU : Alert (0)
Trauma : Yes (1)
Total TEWS : 6 (P2)

9. Head To Toe Assesment

I. Kepala
i. Bentuk Kepala
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor ‫ ۝‬tidak ada kelaian
iv. Wajah
‫ ۝‬Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelaianan
vi. Lain-lain
-
II. Mata
i. Mata
‫ ۝‬Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
‫ ۝‬Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : ‫ ۝‬Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
‫ ۝‬Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan.-
viii. Lain-lain
-.
III. Hidung
 i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : ‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
iii. Lain-lain
-
IV. Telinga
i. Bentuk telinga
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign
iv. Lain-lain
-

V. Mulut dan Faring

i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
‫ ۝‬Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain
-
VI. Leher
i. Trakea
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
-
VII. Thorax / Paru
i. Bentuk
‫ ۝‬Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napasPernapasan dada
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler ‫ ۝‬Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
‫ ۝‬Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain
-
 VIII. Jantung
i. Inspeksi
‫ ۝‬Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba di ICS 5
iii. Suara jantung
‫ ۝‬BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur

iv. Perkusi
‫ ۝‬Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain
-
IX. Abdomen
i. Bentuk abdomen
‫ ۝‬Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Ada,10 x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada ‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
‫ ۝‬Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
vi. Lain-lain
X. Ektremitas
i. Tulang
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
‫ ۝‬Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
‫ ۝‬Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
4444 4444
4444 4444.
vi. Tanda-tanda fraktur
.-
vii. Lain-lain
-
XI. Pelvis dan Genetalia
‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
‫ ۝‬Lain-lain Terpasang dower cateter dengan produksi urin 1100cc/12
jam, genetalia dan anus bersih dengan terpakai pempes
10. Inspect Posterior Surface
-..
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Jenis
Tgl Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
12/5/ Hematologi Hemoglobin 11,80 g/dL 11,4-15,1
2019 Eritrosit 2,15 106/uL 4,0-5,0
Leukosit 7,05 103/uL 4,7-11,3
Hematokrit 17,50% 38-42
Trombosit 42 103/uL 142-424
Faal Hati Albumin 3,26 g/dL 3,5-5,5
Elektrolit Natrium (Na) 138 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,58 mmol/L 3,5-5,9
Klorida (Cl)103 mmol/L 98-106
Gula darah 215 mg/dL < 200 mg/dL
sewaktu tgl.
5/5/2019
b. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI
-

c. Terapi
No. Nama Obat Rute Dosis
1. 2 Santagesik Iv 3 x 1 gram
2. 3 Levofloxacin Drip 1x 750 ml
3. 4 Po. Captopril Oral 3x 25 mg
4. 5 Po. Amlodipin Oral 5mg-0-0
5. 6 Po. Amiodorone Oral 3 x 200 mg
6. 7 Inf. RL 0,9% Iv 4400 ml/24 jam
Pemberian O2 nasal canul 7 lpm

Jember,1 Mei 2020

Mahasiswa,

, Fahri Agil Syah

NIM.1901031037
 ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO. PENGELOMPOKAN DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS: “Pasien mengeluh nyeri pada Tersambar api Nyeri Akut
bagian wajah, leher, kedua (panas)
tangan dan kedua kaki, nyeri
seperti terbakar diseluruh Mengenai kulit
bagian tubuh, saat bergerak
nyeri semakin bertambah Kerusakan kulit
dan nyeri dirasakan terus –
menerus. Kehilangan kulit
P: luka bakar ledakan tabung
gas elpiji 3 kg. Pelepasan mediator
Q: nyeri terasa panas nyeri
R: di bagian luka bakar Rangsangan sistem
(Muka, tangan kanan dan saraf pusat
kiri, kaki kanan dan kiri Nyeri akut
S: skala nyeri 5 (sedang)

T: nyeri dirasakan semakin

berat jika dibuat bergerak
dalam melakukan mobilisasi
ditempat tidur dengan durasi
terus-menerus nyeri
dirasakan.

DO:
- Kesadaran : compos mentis,
GCS : E4.V5.M6
- N = 140 x/menit
- RR = 24 x/menit
- S = 37,3 0C
- Akral hangat
- Skala nyeri 5 (sedang)
- Pasien tampak gelisah
- Terdapat luka bakar H-8 di
bagian wajah, leher, kedua
tangan dan kedua kaki

2. DS: Kerusakan kulit Risiko

Pasien mengatakan sering ketidakseimbangan
berkeringat, terasa gerah dan Ekstravasasi cairan volume cairan
merasa sering haus.
DO: Tekanan osmotik
- K/U cukup meningkat
- GCS 456
- Tugor kulit < 3 detik Cairan intravaskuler
- Berkeringat menurun
- Sering merasa haus
- TD 140/90 mmHg Hipovolemia dan
- N = 140 x/menit hemokonsentrasi
- RR = 24 x/menit
 - S = 37,3 0C Risiko
- Urine Kateter: ± 1100 cc/12 ketidakseimbangan
jam volume cairan
- Luka bakar bagian muka,
leher, kedua tangan dan
kedua kaki

3. DS: Tersambar api Kerusakan

- Pasien mengeluh kesakitan (panas) integritas kulit
dan terasa panas karena
terdapat luka bakar H8 di Mengenai
wajah, leher, kedua tangan permukaan kulit
dan kedua kaki.
DO: kerusakan kulit
- Terdapat luka bakar H8 pada
bagian wajah, leher, kedua kerusakan integritas
tangan dan kedua kaki yang kulit
dibalut dengan kassa bersih
dan ada sedikit rembesan
serta sedikit berbau.
- Luas luka bakar 22%
- Tidak ada tanda infeksi pada
luka

4. DS: Nyeri luka bakar Ketidakefektifan

- Pasien mengeluh sesak nafas pola nafas
kerusakan integritas
Do: kulit
- Ku cukup
- Pasien terpasang 02 nasal perubahan
kanul penampilan tubuh
- RR: 24 x/menit (luka bakar wajah)
- Nadi : 140 x/menit obstruksi jalan nafas
- TD: 140/90 mmHg kesukaran bernafas
- Spo2 100% nafas cepat
- Luka bakar di wajah, leher,
kedua tangan, dan kedua ketidakefektifan pola
kaki. nafas
- Menggunakan otot bantu
nafas
5. DS: Tersambar api Risiko infeksi
- Pasien mengeluh nyeri dan (panas)
merasa panas tubuhnya.
DO: Mengenai kulit
- Terdapat luka bakar dibagian
wajah, leher, kedua tangan Kerusakan kulit
dan kedua kaki yang dibalut
kassa steril dan ada sedikit Kehilangan kulit
rembesan serta sedikit
berbau. Port de entry
- Skala nyeri 5 microorganisme
- Suhu 37,3ºC
- Leukosit 7,05 103/ɥL Risiko infeksi
- Eritrosit meningkat 5,19
- Hemoglobin 5,80 gr/dL
- Trombosit 42 103/uL
- Pasien post op debridement
H8
6. DS: Kerusakan kulit Gangguan pola
- Pasien mengatakan sulit tidur
tidur, dan sering terbangun. Kehilangan kulit
DO:
- Ku cukup Pelepasan mediator
- Kesadaran compos mentis nyeri
- Merasa nyeri pada bagian
luka bakar Nyeri pada luka
- Sering terbagun saat tidur
- Jumlah istirahat siang; ±1 Gangguan pola tidur
jam
- Jumlah istirahat malam: ± 3
jam
- Suhu 37, 3 oC
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan nyeri luka bakar ditandai dengan
RR 24 x/menit

2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan yang berhubungan dengan tekanan osmotik

meningkat ditandai dengan adanya luka bakar pada kulit di bagia muka, leher, kedua
tangan dan kedua kaki.

3. Nyeri akut yang berhubungan dengan agent cedera kimia (luka bakar) pada wajah sampai
leher, kedua tangan dan kedua kaki ditandai dengan skala nyeri 5

4. Kerusakan integritas jaringan kulit yang berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan
kerusakan jaringan kulit

5. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri pada luka bakar ditandai dengan
sering terbagun saat tidur.

6. Risiko infeksi yang berhubungan dengan adanya luka terbuka ditandai dengan penurunan
trombosit 42 103/uL
 Rencana Keperawatan
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN HASIL
1-5- Ketidakefektifan Tujuan : 1. Lakukan manajemen 1. Lakukan manajemen ketidakefektifan pola
2020/ pola nafas yang Ketidakefektifan pola nafas ketidakefektifan pola nafas nafas
07.30 berhubungan dengan pasien dapat teratasi setelah a. Atur posisi tidur untuk a. Dengan posisi semi fowler memberikan
WIB nyeri luka bakar dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi kemudahan pasien dengan untuk bernafas
ditandai dengan RR keperawatan dan meringankan sesak b. Untuk meningkatkan ventilasi alveoli,
28 x/menit nafas (semi fowler) memelihara pertukaran gas dan
Kriteria Hasil: b. Ajarkan teknik relaksasi menurunkan intensitas nyeri.
1. Nadi= nafas dalam kepada pasien c. Untuk menjaga irama, frekuensi, dan
60-100x/menit c. Pertahankan jalan nafas bersihnya jalan nafas dari secret.
yang paten 2. Lakukan monitoring dan evaluasi
2. RR= 2. Lakukan monitoring dan a. Alat ukur Untuk mengetahui adanya
16-24x/menit evaluasi ganguan pernafasan melalu observasi (RR,
3. TD: a. Observasi TTV Nadi, tekanan darah)
100-120/80-90 mmHg b. Pola nafas b. Untuk mengetahui mengalami masalah
c. SpO2 pada pernafasannya bisa dilihat dari pola
4. SpO2 95-100% nafasnya menggunakan otot bantu nafas
5. Penggunaan otot bantu atau tidak.
nafas c. Alat ukur untuk mengetahui kadar oksigen
6. Menunjukkan jalan 3. Eduksi pada pasien dan dalam darah
nafas paten keluarga teknik relaksasi nafas 3. Pendidikan kesehatan merupakan sebagai
dalam untuk mempertahankan modal terhadap pasien dan keluarga terkait
nafas yang efektik. perubahan kondisi tubuh yang lebih permanen
4. Lakukan kolaborasi dengan 4. Mejaga pernafasan tetap efektif
tim mendis dalam pemberian
terapi O2 nasal kanul 5 lpm
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN HASIL
1-5- Risiko Tujuan : 1. Lakukan manajemen risiko 1. Lakukan manajemen manajemen risiko
2020/ ketidakseimbangan Risiko ketidakseimbangan ketidakseimbangan volume ketidakseimbangan volume cairan
07.30 volume cairan yang volume cairan pola nafas cairan a. Untuk menentukan intervensi berikutnya
a. Kaji risiko b. Agar bisa menentukan apakah cairan yang
WIB berhubungan dengan pasien dapat teratasi setelah
ketidakseimbangan masuk seimbngan dengan cairan yang
tekanan osmotik dilakukan tindakan volume cairan keluar
meningkat ditandai keperawatan d. Mencatat jumalah cairan 2. Lakukan monitoring dan evaluasi
dengan adanya luka yang masuk dan yang a. Alat ukur Untuk mengetahui apakah ada
bakar pada kulit di Kriteria Hasil: keluar masalah pada peemenuhan cairan tubuh
bagia muka, leher, 1. Nadi= melalu observasi (RR, Nadi, tekanan
2. Lakukan monitoring dan
kedua tangan dan 60-100x/menit darah)
evaluasi
b. Mengtahui pemenuhan cairan di keluarkan
kedua kaki. a. Observasi TTV
2. RR= c. Apabila kekurangan volume cairan tubuh
b. Frekuensi urine
16-24x/menit c. Tugor kulit maka tugor kulit akan lebih dari 3 detik
d. Keringat d. Lebih banyak mnegeluarkan keringat atau
3. TD: 100-120/80-90 3. Eduksi pada pasien dan penguaapan tubuh maka oarang akan lebih
mmHg keluarga tehnik dalam cepet mengalami kekurangan cairan
4. Suhu= 37,3 oC memenuhi kekurangan 3. Pendidikan kesehatan merupakan sebagai
5. Frekuensi urine 500-2000 volume cairan modal terhadap pasien dan keluarga terkait
cc/24 jam 4. Lakukan kolaborasi dengan perubahan kondisi tubuh yang lebih permanen
6. Tidak berkeringat tim mendis dalam pemberian 4. Membantu menjaga memnuhi cairan tubuh
7. Tidak haus terapi pemberian Nacl 0,9 % yang hilang
8. Tugor kulit <3 detik 2640 ml/24 jam
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RASIONAL
RENCANA TINDAKAN PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1-5- Nyeri akut yang Tujuan : 1. Lakukan manajemen nyeri 1. Lakukan manajemen nyeri
2020/ berhubungan dengan Nyeri pasien dapat teratasi a. Berikan terapi distraksi (tarik a. Distraksi (tarik nafas dalam) dapat
07.30 agent cedera kimia setelah dilakukan tindakan nafas dalam) mengurangi rasa nyeri
WIB (luka bakar) pada keperawatan selama 1 x 24 2. Lakukan monitoring dan evaluasi
wajah sampai leher, jam. a. Untuk mengetahui tingkat/ skala nyeri
kedua tangan dan 2. Lakukan monitoring dan b. Untuk mengetahui adanya nyeri
kedua kaki ditandai Kriteria Hasil : evaluasi. c. Mengetahui keadaan klien
a. Observasi skala nyeri
dengan skala nyeri 5 1. Skala nyeri 0 d. Untuk mengetahui adanya tanda-tanda
b. Observasi ekspresi wajah
2. Ekspresi wajah rileks nyeri.
c. Keadaan klien
3. Klien tampak tenang
d. Observasi TTV
4. TD:
100-120/80-90 mmHg
3. Edukasi pada pasien dan keluarga 3. Informasi yang adekuat dapat menambah
5. Nadi = 60-100x/menit agar tidak melakukan aktifitas pengetahuan dan membantu dalam proses
6. RR = yang menyebabkan nyeri penyembuhan klien.
16-24x/menit bertambah
4. Lakukan hasil kolaborasi dengan 4. Dapat membantu meredakan nyeri.
7. S=36,5-370C tim medis
a. Injeksi santagesik 3x1 gr
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1-5- Kerusakan integritas Tujuan : 1. Lakukan manajemen perawatan 1. Lakukan manajemen perawatan luka bakar
2020/ jaringan kulit yang luka bakar a. Mengurangi dan terhindar dari infeksi
Kerusakan integritas
07.30 berhubungan dengan a. Rawat luka dalam rentang 2-3 pada luka
WIB luka bakar ditandai jaringan kulit pada pasien hari sekali b. Menyeterilkan tempat agar terhindar dari
dengan kerusakan dapat teratasi setelah b. Berikan lingkungan yang mikroorganisme di lngkungan sekitar
jaringan kulit dilakukan tindakan bersih, untuk menghindari c. Menjaga nutrisi dan cairan yang
keperawatan selama 5 x 24 kontak dengan dibutuhkan oleh tubuh tetap terpenuhi.
jam. mikroorganisme dan 2. Lakukan monitoring dan evaluasi
mencegah infeksi a. Untuk mengetahui kondisi perubahan
c. Pastikan keadekuatan nutrisi luka bakar pasien
Kriteria Hasil : dan cairan b. mengetahui sedini mungkin terhadap
2. Lakukan monitoring dan evaluasi terjadinya infeksi pada luka, seperti
1. Persentase luka bakar <
a. Kaji persentase luka bakar warna, pengeluaran cairan pada luka.
20%
b. Kaji tanda infeksi dan 3. Menginformasikan terhadap pasien dan
2. Tidak ada tanda tanda
kemerahan pada jaringan luka keluarga terkait perubahan kondisi luka
infeksi
3. Edukasi pada pasien dan keluarga bakar.
3. Tidak ada edema luka
berhubungan dengan luka kabar 4. Merupakan operasi pengangkatan jaringan
bakar
4. Kolaborasi dengan tim medis yang mati.
4. Tidak ada kemerahan
melakukan tindakan operasi
jaringan
debridement dan rawat luka pada
luka bakar
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1-5- Gangguan pola tidur Tujuan : 1. Lakukan manajemen gangguan 1. Lakukan manajemen gangguan pola tidur
2020/ yang berhubungan pola tidur a. Dengan ruangan yang nyaman dan
dengan nyeri pada Gangguan pola tidur dapat
07.30 a. Beri ruangan yang nyaman tenang pasien dapat beristirahat dengan
luka bakar ditandai teratasi setelah dilakukan
WIB dan tenang tenang
dengan sering tindakan keperawatan.
terbagun saat tidur. b. Ajarkan pasien teknik b. Dapat mengurangi ketidaknyamanan
distraksi dan relaksasi c. Mengidentifikasi penyebab aktual dari
c. Kaji faktor yang ganguan pola tidur
Kriteria Hasil : menyebabkan gangguan pola 2. Lakukan minitoring dan evaluasi
tidur a. Untuk mengetahui terjadinya penyebab
1. Suhu tubuh dalam batas
2. Lakukan monitoring dan evaluasi ganguan pola tidur dari pemeriksaan vital
normal 36,5ºC-37ºC
a. Monitor TTV sign
2. Tidurnya nyenyak
b. Kepuasan tidur b. Mengetahui perasaan tidur melalui
3. Jumlah tidur 7-9
c. Jumlah tidur kepuasan pola tidur.
jam/hari
d. Penyebab gangguan pola tidur c. Jumlah jam istirahat/tidur sangat
4. tidak faktor penyebab
3. Edukasi: pengaruh pada pola tidur manusia
baik dari lingkungn
Pasien untuk menjaga pola d. Seseorang mengalami ganguan pola tidur
ataupun dari diri sendiri
istirahatnya pasti ada penyebabnya.
3. Pendidikan kesehatan merupakan sebagai
modal terhadap pasien dan keluarga terkait
perubahan kondisi tubuh yang lebih
permanen.
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1-5- Risiko infeksi yang Tujuan :
2020/ berhubungan dengan
adanya luka terbuka Risiko infeksi tidak terjadi
07.30
ditandai dengan setelah dilakukan tindakan
WIB
penurunan trombosit keperawatan
42 103/uL
Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh dalam batas
normal 36,5ºC-37ºC
2. Nadi 60-100x/menit
3. Leukosit dalam batas
normal 4,7-11,3 103/ɥL
4. Eritrosit dalam batas
normal 4,0-5,0 106/uL
3. Edukasi:
5. Hemoglobin dalam batas
Ajarkan keluarga dan pasien
normal 11,4 -15,1gr/dL
dalam mencegah infeksi lebih
lanjut
RENCANA TINDAKAN
1. Lakukan manajemen risiko
infeksi
a. Pertahan teknik aseptik hand
hygiene 5 moments
b. Meningkatkan asupan gizi
yang cukup dan cairan yang
sesuai kebutuhan tubuh.
c. Batasi jam kunjungan pasien.
2. Lakukan monitoring dan evaluasi
a. Monitor TTV khususnya suhu
dan nadi
b. Monitor hasil darah
lengkap
c. Tanda dan gejala infeksi
4. Kolaborasi dengan tim medis
a. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi
b. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian medikasi
levofloxacin 1x750 ml
RASIONAL PARAF
1. Lakukan manajemen risiko infeksi
a. Mengurangi dan terhindar dari infeksi
b. Dengan asuapan gizi dan cairan yang
cukup dapat mempercepat proses
penyembuhan pada luka bakar
c. Meminimalkan kontak dengan
pengunjung yang membawa agen kuman
bakteri dari luar ruangan perawatan
pasien.
2. Lakukan minitoring dan evaluasi
a. Urntuk mengetahui terjadinya infeksi
melalu pemeriksaan vital sign
b. Melihat perubahan kondisi pasien
melalui hasil laboratorium dari
pemeriksaan DL
c. Mengetahui tanda-tanda dari infeksi luka
bakar
3. Pendidikan kesehatan merupakan sebagai
modal terhadap pasien dan keluarga terkait
perubahan kondisi tubuh yang lebih
permanen.
4. Menajaga asuapan gizi tetap terpenuhi dan
mencegah terjadinya infeksi pada luka.
 Implementasi

TGL/JAM Dx NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

1-5-2019/
07.30 I 1. Melakukan pengkajian kepada pasien dan
keluarga
- Mengkaji presentase luka bakar
2. Atur posisi pasien yang lebih nyaman (semi
fowler)
R/ pasien bersedia dengan dibantu
07.40 3. Mempertahankan 02 nasal 7 lpm
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
R/ pasien kesulitan untuk melakukan
5. Mempertahankan kepaten jalan nafas

08.00 II Mengkaji risko ketidakseimbangan volume

6. cairan pada pasien
09.00 Mencatat jumlah urine di urine bag 3 x/hari
7. (pagi, sore, malam)
Membantu pasien minum air putih
8. Membersihkan area lingkungan tempat tidur
pasien
10.00 Mengecek cairan infus
9. Membantu menggantikan pempes pasien
11.00 III 10. Mengatur posisi pasien yang lebih nyaman
lagi
11. Memberikan terapi obat
Inj. Santagesik 1 gram
12. Mengobservasi tanda-tanda vital
11.30 TD : 140/90 mmHg
N : 128 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,3 0C
SpaO2 100%
Akral hangat
13. Mengajarkan ulang teknik distraksi dan
relaksasi nafas dalam
R/ klien merasa lebih nyaman dan bisa
mengontrol nyeri dan mengurangi sesak
nafas
12.00 IV 14. Mengatur posisi pasien yang lebih nyaman
dan aman
15. Menyuapin pasien makan siang dengan porsi
yang sudah disediakan ahli gizi RS
V Mengkaji faktor penyebab pasien sulit
16. tidur/sering terbangun saat tidur
Memberikan kondisi ruangan yang nyaman
17. dan tenang
18.
13.00 VI 19. Membersihkan area tempat tidur pasien,
untuk memberikan kenyaman pada pasien
13.30 20. Mengatur posisi pasien yang lebih nyaman
lagi
21. Mengganti linen yang kotor dengan yang baru
dan bersih
22. Membatasi jam kunjungan pasien masuk
14.00 Observasi TTV /jam
TD: 140/90 N: 128 x/menit

S: 37,3 oC RR: 24 x/menit

23. Pengambilan darah dan cek lab dan tunggu

hasil
 Evaluasi

DIAGNOSA
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola 12-05-2019/ S :“Pasien masih mengeluh
nafas yang berhubungan 13.30 sesak” Aab
dengan nyeri luka bakar O :
ditandai dengan RR 28 - Ku cukup GCS: E4V5M6
x/menit - Pasien terpasang O2 Nasal 5
Lpm
- TD : 140/90 mmHg
- N : 128 x/menit
- S : 37,3 o C
- RR : 24 x/menit
- SpO2 100 %
- Mengunakan otot bantu
nafas
- Nafas spontan
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1,2,4)
- pertahankan O2 nasal 5 lpm
Risiko
ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan sering Aab
volume cairan yang 12-05-2019 berkeringat, terasa gerah dan
berhubungan dengan 13.30 merasa sering haus
tekanan osmotik O:
meningkat ditandai - K/U cukup
dengan adanya luka bakar - GCS 456
pada kulit di bagia muka, - Tugor kulit < 3 detik
leher, kedua tangan dan - Berkeringat
kedua kaki. - Sering merasa haus
- TD 140/90 mmHg
- N = 140 x/menit
- RR = 24 x/menit
- S = 37,3 0C
- Urine Kateter: ± 1100 cc/12
jam
- Luka bakar bagian muka,
leher, kedua tangan dan
kedua kaki Aab
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi (1,2,4)

S :“Pasien mengatakan masih

Nyeri akut yang 12-05-2019 terasa nyeri seperti terbakar di
berhubungan dengan 13.30 area luka secara terus menerus”.
agent cedera kimia (luka O:
bakar) pada wajah sampai - TD : 140/90 mmHg
leher, kedua tangan dan - N : 128 x/menit
kedua kaki ditandai - S : 37,3 o C
dengan skala nyeri 5 - RR : 24 x/menit
- Skala nyeri 5
- Akral hangat
- Pasien tampak gelisah
 - Kes. CM/ GCS: E4V5M6
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (1,2,4)

Kerusakan integritas S :“Pasien mengatakan masih

jaringan kulit yang merasakan nyeri seperti
berhubungan dengan luka 12-05-2019 terbakar”. Aab
bakar ditandai dengan 13.30 O:
kerusakan jaringan kulit - K/U cukup GCS: E4V5M6
- Pasien habis makan 1 porsi
dan banyak minum
- TD : 140/90 mmHg
- N : 128 x/menit
- S : 37,3 o C
- RR : 24 x/menit
- Akral hangat
- Luka bakar pada bagian
wajah, leher, kedua tangan
dan kedua kaki tampak
dibalut kassa steril dan
elastomul Haft
- LLB 22 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2, dan 4

Gangguan pola tidur yang S: Pasien mengatakan sulit tidur, Aab

berhubungan dengan 12-05-2019
nyeri pada luka bakar
ditandai dengan sering
terbagun saat tidur.
dan sering terbangun.
13.30 O:
- Ku cukup
- Kesadaran compos mentis
- Merasa nyeri pada bagian
luka bakar
- Sering terbagun saat tidur
- Jumlah istirahat siang; ±1
jam
- Jumlah istirahat malam: ± 3
jam
- Suhu 37, 3 oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4

S : “Pasien mengatakan perih dan

Risiko infeksi yang 12-05-2019 panas pada area luka bakar” Aab
berhubungan dengan 13.30 O:
adanya luka terbuka - Ada luka bakar pada bagian
ditandai dengan wajah, leher, kedua tangan
penurunan trombosit 42 dan kedua kaki tampak
103/uL dibalut kassa steril dan
elastomul Haft
- K/U cukup
- GCS: E4V5M6 Kes. CM
- TD : 140/90 mmHg
- N : 128 x/menit
- S : 37,3 o C
 - RR : 24 x/menit
- Akral hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,4
_