KUESINER TELUSUR STAF

DI RSUD SYAMRABU BULAN : ................................. TAHUN 2017

KODE
NO SASARAN WAWANCARA PASIEN PENJELASAN SOAL
STD
1 PP Dokter Apakah Bapak/Ibu mengetahui apa 1. Pelayanan resiko tinggi:
ruangan, saja pelayanan resiko tinggi dan Pasien: Karena umur (anak, lansia),
perawat pasien yang termasuk resiko tinggi? kondisi atau kebutuhan yang bersifat
kritis
2. Pelayanan/pengobatan:
Pasien mengancam jiwa, sifat
pengobatan (penggunaan darah), efek
toksik dari obat resiko tinggi
(kemoterapi)
2 Dokter, Bagaimana anda memberikan Jenis pelayanan seragam:
perwat pelayanan yang seragam kepada jadwal visite, sumber pembiayaan, obat,
Gizi pasien? penyajian gizi
3 Dokter, Apakah setiap tindakan / hasil Informed consent tindakan:
perawat pengobatan, baik kejadian tidak Anastesi, Operasi dan tindakan invasif
diharapkan sudah diinformasikan lainnya (pasang NGT, kateter, pasang infus
kepada pasien dan keluarga secara dll)
periodik dan menandatangani bukti
pemberian informasi,
persetujuan/penolakan tindakan?
4 Dokter, Bagaimana anda menjelaskan Nutrisi yang dianjurkan serta
perwat tentang kebutuhan diet pasien dan pantangannya sesuai diagnosa
gizi monitor terapi nutrisi pasien? Evaluasi perkembangan pasien dari segi
nutrisi
5 Gizi Apakah dan bagaimana cara Pengelolaan makanan:
pengelolaan makanan (penyimpanan, Penyimpanan: mengurangi resiko
penyajian, distribusi)? kontaminasi dan pembusukan. Penyajian:
tertutup dan mengurangi kontaminasi
Distribusi: sesuai waktu yang ditetapkan
6 Gizi Apakah ada register tentang Terdapat buku register yang diisi rutin
pemesanan sesuai dengan penyakit oleh ahli gizi (nama px, tgl, jam, ruang, dx,
px? diet)
7 Gizi Apakah px bisa memilih menu pagi Terdapat daftar menu pilihan untuk diet di
hari pagi hari.
Petugas dapat menunjukkan catatan
pesanan menu tiap pasien
8 Dokter, Bagaimana anda menjelaskan tentang Management nyeri:
perawat, management nyeri kepada pasien? 1. Identifikasi pasien yang
fisioterapi mengalami nyeri
2. Menyediakan pengelolaan nyeri
(sesuai protap)
3. Komunikasi dan mendidik pasien
9 Dokter Apa saja yang anda lakukan untuk 1. Menunjukkan register / blanko pasien
perawat memenuhi kebutuhan pasien pada terminal
tahap terminal tentang tindakan 2. Tindakan medis: advise dokter (RJP,
medis, psikososial, emosional, Injeksi , dll)
spiritual? 3. Psikososial & Emosional:Memberikan
pelayanan khusus & Memberikan
penjelasan ttg kondisi pasien
4. Spiritual:Mendatangkan bimbingan
rohani, menyediakan buku doa / kitab
sesuai agama dan kepercayaan
5. Menunjukkan analisa data pasien
 KUESINER TELUSUR STAF
DI RSUD SYAMRABU BULAN : ................................. TAHUN 2017

terminal (grafik) px meninggal, px

sembuh, px rujuk, px pulpak,
10 Petugas Apakah saudara mengetahui tentang Petugas dpt menunjukkan dan
ICU, IGD, px terminal menjelaskan tentang px terminal sesuai
HCU dengan panduan, kebijakan, SPOnya
(case
manajer,
perawat)
11 Case Apakah mengerti tentang tugasnya? Memverifikasi dengan memberikan
manajer stempel dan waktu serta paraf
(karu,
katim dan
dokter
ruangan)
12 PPI Pimpinan Siapa yang bertanggung jawab Kegiatan PPI : semua bentuk kegiatan
RS, Irja, mengawasi seluruh kegiatan PPI di untuk meminimalkan/mencegah infeksi
Irna, IRD Rumah Sakit? pada pasien,petugas, pengunjung dan
masyarakat sekitar rumah sakit, Contoh :
Cuci tangan, kegiatan surveilans,
13 Petugas Siapakah IPCN di RS Syamrabu Nur Setyawati S.Kep. Ns
Bangkalan Ummi Fadilah S.Kep. Ns
14 Semua Apakah anda sebagai Pelatihan meliputi : cuci tangan,
petugas (dokter/perawat/ pegawai rumah penggunaan APD, manajemen
rumah sakit) pernah dilatih dan turut pembuangan sampah medis dan non
sakit bertanggung jawab dalam medis.
(termasuk mengendalikan infeksi di RS?
satpam)
15 Dokter Apakah dokter pernah dilibatkan Program PPI : Cuci tangan, kegiatan
dalam program PPI ? surveilans (proses mengumpulkan,
identifikasi dan analisa data secara berkala
utk mendapatkan data dasar infeksi RS),
penggunaan APD
16 Semua Apakah tersedia fasilitas cuci tangan Fasilitas cuci tangan meliputi : Air bersih
petugas di semua area pelayanan pasien dan mengalir lancar, sabun, alkohol gel, lap
rumah petugas??
sakit
(termasuk
satpam)
17 Semua Apakah petugas melakukan 5 moment Petugas dapat menjelaskan 5 moment cuci
petugas cuci tangan tangan
rumah
sakit
(termasuk
satpam)
18 Semua Apakah petugas mengerti 6 langkah Petugas dapat melakukan cuci tangan 6
petugas cuci tangan langkah dengan benar
rumah
sakit
(termasuk
satpam)
19 Irja, Irna, Apakah anda membuang sampah Sampah Medis : Sampah yang
Farmasi, medis pada tempat sampah khusus? berhubungan (kontak) dengan pasien
IRD
20 Dokter, Dimana anda membuang benda tajam Benda tajam : jarum suntik, iv kateter dll
Irja, Irna, (jarum suntik, iv kateter, mess)
 KUESINER TELUSUR STAF
DI RSUD SYAMRABU BULAN : ................................. TAHUN 2017

Farmasi, setelah digunakan ?

IRD
21 Instalasi Apakah anda pernah mengikuti Manajemen pengelolaan makanan : mulai
gizi pelatihan penanganan makanan yang dr pengelolaan bahan mentah sampai
ditagani dengan baik untuk makanan disajikan pada pasien.
meminimalkan resiko infeksi ?
22 Linen dan Apakah anda pernah mengikuti Manajemen laundry : mulai dr
laundry, pelatihan manajemen linen dan pengambilan dari ruangan sampai kembai
IRD, Irna, laundry yang tepat sesuai untuk streril ke ruangan.
Irja, OK meminimalkan resiko infeksi ?
23 Petugas Apakah petugas mengetahui Petugas dapat menunjukkan dan
pembuangan limbah medis cair ditiap menjelaskan cara pembuangan limbah
ruangan? medis dan denah pembuangan limbah dari
ruangan ke IPAL
24 Petugas Apakah petugas menulis tanggal dan Di plester infus terdapat tanggal dan
waktu infus waktu infus
25 Petugas Bagaimana observasi selang kateter Selang kateter bersih, tidak dalam posisi
menggantung.
26 Petugas Bagaimana cara memisahkan linen Petugas dapat menjelaskan cara
linen infeksius dan non infeksius memisahkan linen infeksius dan non
infeksius
27 Petugas Apakah CS dapat membersihkan Adanya SPO dan CS dapat membersihkan
CS meubelair dan tempat tidur px? meubelair dan tempat tidur px
28 Petugas Apakah anda mengerti tentang Adanya SPO re-use, bisa menyebutkan
penggunaan alat yang seharusnya alat2 yg bisa dire-use
single use menjadi re-use?
29 Petugas Apakah pernah mengikuti pelatihan Petugas dapat menunjukkan sertifikat dan
manajemen pengelolaan px infeksius menjelaskan pelatihan2