DAFTAR OBAT NON FORMULARIUM NASIONAL

Bentuk
No Kelas Terapi/ Uraian Nama Generik Dosis Sediaan Kajian Penggunaan
Sediaan
1 2 3 4 5 6
1.SISTEM SALURAN NAFAS
1.1 MUKOLITIK
Ambroxol Ambroxol Tablet Tablet : Indikasi :
Sirup 30 mg Sebagai sekretolitik pada gangguan
saluran nafas akut dan kronis
khususnya pada eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis asmatik dan asma
bronkial.
Digunakan pada terapi gangguan
pernafasan terkait mukus yang kental
atau berlebih.
Alasan :
 Perkembangan terapi yang sangat
memerlukan adanya obat baru yang
belum terakomodir dalam
formularium dan efektifitasnya lebih
baik
 Diperlukan untuk mengencerkan
dahak/mukolitik
 Di indikasikan untuk pasien bayi
dan anak
 Rekomendasi dokter
Literatur Pendukung : IONI, FORNAS
1.2 EKSPEKTORAN
 Bentuk
No Kelas Terapi/ Uraian Nama Generik Dosis Sediaan Kajian Penggunaan
Sediaan
1 2 3 4 5 6
Gliseril Guaiakolat Gliseril Tablet 100 mg Indikasi :
Guaiakolat Mengatasi batuk berdahak dengan
meningkatkan volume dahak agar lebih
encer. Dengan begitu, dahak tersebut
dapat keluar melalui batuk.
Alasan :
 Perkembangan terapi yang sangat
memerlukan adanya obat baru yang
belum terakomodir dalam
formularium. Banyak pasien yang
membutuhkan obat batuk yang
spesifik.
 Lebih efektif untuk membantu
meringankan kejala batuk kronis.
 Rekomendasi dokter
Literatur Pendukung : IONI, FORNAS
Herbakof - Sirup Tiap 15 mL Indikasi :
Herbakof sirup Membantu meredakan batuk dan
mengandung membantu melegakan tenggorokan.
Reconyl TM, Alasan :
campuran ekstrak  Tingginya permintaan pasien dewasa
yang setara dengan dan lansia dengan diagnosa ISPA
daun legundi 1 yang menginginkan obat sirup
gram, jahe 0,25 sebagai obat tambahan untuk
gram, daun saga memberikan sesasi hangat pada
 Bentuk
No Kelas Terapi/ Uraian Nama Generik Dosis Sediaan Kajian Penggunaan
Sediaan
1 2 3 4 5 6
0,25 gram, buah tengorokan.
mahkota dewa 0,2  Untuk menangani pasien dengan
gram diagnosa ISPA yang tidak dapat
meminum obat tablet ataupun puyer
Literatur Pendukung : -
1. ANALGESIK
Piroxicam Piroxicam Tablet Tablet 20 mg Indikasi :
Sebagai terapi simptomatik
rheumatoid arthritis, osteoarthritis,
ankilosing spondiliris, gangguan
musculoskeletal akut dan gout akut.

Alasan : Perlu variasi obat untuk

spesifikasi penyakit pada pasien
Besarnya manfaat yang diperoleh untuk
usia lanjut dengan OA/goutarthritis
lebih terlihat efektivitasnya.
Literatur Pendukung : -
Ketorolac Ketoroac Injeksi 30 mg/ml Indikasi:

Merupakan obat antiinflamasi, analgesik dan

antipiretik yang sering digunkan untuk mengatasi
nyeri akut, terutama nyeri dengan intensitas
sedang–berat. Ketorolac dapat digunakan pada
nyeri yang diakibatkan oleh spasme otot halus,
seperti nyeri kolik ginjal dan kolik bilier, trauma
 Bentuk
No Kelas Terapi/ Uraian Nama Generik Dosis Sediaan Kajian Penggunaan
Sediaan
1 2 3 4 5 6

muskuloskeletal, nyeri akibat operasi tulang

belakang dan migrain.

Dosis 30mg/ml dapat diulang tiap 6 jam selama

<5 hari.

Alasan :
- Secara demografi, puskesmas cihaurbeuti
berada di jalur provinsi sehingga sering
menerima pasien kecelakaan lalu lintas
yang membutuhkan penanganan nyeri
akut.
- Jumlah kunjungan pasien ke IGD
Pukesmas Ciahurbeuti dengan keluhan
nyeri akut (non-KLL) juga cukup tinggi.
- menurunkan rasa nyeri yang lebih cepat
dan kuat dibandingkan paracetamol injeksi
pada pasien nyeri akut di ruang gawat
darurat
Literatur:
1. Mallinson TE. A review of ketorolac as a
prehospital analgesic. Journal of Paramedic Practice.
2022;9(12):522-6.
2. Anonim. Ketorolac. Medscape. 2021.
https://reference.medscape.com/drug/ketorolac-
343292#91
 Bentuk
No Kelas Terapi/ Uraian Nama Generik Dosis Sediaan Kajian Penggunaan
Sediaan
1 2 3 4 5 6

2. ANTISPASMODIK
Papaverin Papaverin Tablet Tablet 40 mg Indikasi :
Melemaskan otot polos termasuk otot
polos pada lambung sehingga dapat
meredakan kram perut akibat asam
lambung naik.
Melemaskan otot polos pembuluh darah
sehingga bekerja sebagai vasodilator.
Selain itu juga dapat meredakan nyeri
akbat spasme padaotot polos saluran
kemih dn saluranempedu, misalnya
karena batu.
Alasan :
 Pasien dengan keluhan kram perut
merupakan kunjungan terbanyak
pada tahun 2022 di Poli umum
Pusesmas Cihaurbeuti.
 Dapat menjadi salah satu obat yang
membantu pengobatan pada kasus
batu empedu atau batu saluran
kemih.
Literatur Pendukung : Medscape, MIMS
3. ANTI EMETIK
Ondansentron ondansentron injek 2mg/ml Indikasi:
 Bentuk
No Kelas Terapi/ Uraian Nama Generik Dosis Sediaan Kajian Penggunaan
Sediaan
1 2 3 4 5 6
Mual dan muntah akibat kemoterapi dan
radioterapi, pencegahan mual dan
muntah pasca operasi,
Alasan:
 Perkembangan terapi yang sangat
memerlukan adanya obat baru yang
belum terakomodir dalam
formularium.
 Lini pertama untuk mengatasi
mual/muntah secara cepat.
 Rekomendasi dokter
Literatur Pendukung : IONI, FORNAS

4. ANTIBIOTIK
Ceftriaxone sodium Ceftriaxone Vial 1g Indikasi :
sodium Infeksi bakteri gram positif dan gram
negatif
Alasan : Lini Pertama untuk hasil
leukosit atau infeksi bakteri yang tinggi.
Rekomendasi Dokter.
Literatur Pendukung:

7. ANTIULKUS
Ranitidin Ranitidin Injek Inject 50 mg/2ml Indikasi :

No Kelas Terapi/ Uraian
1 2
Bentuk
Nama Generik Dosis Sediaan Kajian Penggunaan
Sediaan
3 4 5 6
Mengatasi tukak lambung dan
duodenum dengan cara mengurangi
sekresi asam lambung sebagai akibat
penghambatan reseptor histamin-H2.
Obat ini dapat juga digunakan untuk
mengatasi gejala refluks
gastroesofagus (GERD).
Alasan :
Literatur Pendukung:

8
Deksametasone 0,5 mg Deksametasone Tablet 0,5 mg Indikasi
0,5 mg
9. ANTIBAKTERI
Gentamicin Salep Kulit Gentamisin Krim 5 g Gentamisin 1% Indikasi :
Mengobati infeksi primer dan sekunder
pada kulit.