SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta : …………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No.KTP : …………………………………………………………………..
No.HP : …………………………………………………………………..
Tmt Masuk : …………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya memiliki / tidak memiliki *) Hubungan Keluarga Inti (Suami /Istri. Anak, Saudara
Kandung) maupun keluarga lainnya (Paman/ Bibi/ Keponakan/ Mertua/ Menantu/ Kakek/
Nenek/ dan/ atau/ Cucu) di BRI.
2. Data Hubungan Keluarga Inti dan Hubuungan Keluarga lainnya yang saya lampirkan adalah
benar.
3. Apabila data Hubungan Keluarga yang saya lampirkan ternyata tidak sesuai dengan yang
sebenarnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di BRI.

….……….., .............................
Yang Membuat Pernyataan

Materai

(…………………………)

*)Coret yang tidak perlu

*)apabila memiliki Hubungan Keluarga di BRI, maka isi form berikut ini:

Hubungan Keluarga yang dimiliki :

Hubungan
No Nama Keluarga di BRI Unit Kerja Jabatan
Keluarga(*)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(*) Diisi dengan Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak/ SaudaraKandung/ Paman/ Bibi/ Keponakan/
Mertua/ Menantu/ Kakek/ Nenek/ dan/ atau Cucu.