SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK/No. KTP :
Tempat / TGLLahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :
Bidang Pekerjaan : Petugas Kebersihan / Petugas Keamanan *)

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada hubungan keluarga dengan Pegawai BLUD , PHL dan PJLP
(Suami/Istri/Anak/Adik/Kakak/Orang Tua)* sesama (Petugas Kebersihan /Petugas Keamanan)* di
RSUD Budhi Asih. Apabila di kemudian hari saya terbukti mempunyai hubungan keluarga dalam satu
unit kerja yang sama di RSUD Budhi Asih, maka saya bersedia di keluarkan dari RSUD Budhi Asih.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari manapun. Atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

Jakarta ,
Yang Membuat Pernyataan

Catatan :
* Coret yang tidak perlu