DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

FORMAT INSTRUMEN UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI MUDA

Nama Peserta Uji :

Jenis Uji Kompetensi : Kenaikan Jenjang
Jabatan Sekarang : Apoteker Ahli Muda
Jabatan yang akan dipangku : Apoteker Ahli Madya
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%)

Jumlah
Kriteria penilaian dokumen
Butir Kegiatan/unit Definisi Target
No Jenis Bukti yang
kompetensi Operasional kompetensi
memenuhi 4
M V A T unsur

menyusun rencana praktik rencana praktik

1
kefarmasian; kefarmasian tahunan;

melakukan kajian terhadap

laporan kajian
2 setiap tahap Praktik
kegiatan;
Kefarmasian
daftar Sediaan
melakukan kajian Sediaan
Farmasi, daftar Alat
3 Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Kesehatan, dan daftar
BMHP
BMHP;
dokumen daftar
menyusun rencana perencanaan Sediaan
4 kebutuhan Sediaan Farmasi, Farmasi, Alat
Alat Kesehatan, dan BMHP Kesehatan, dan
BMHP;
melakukan analisis rencana
usulan pembelian Sediaan dokumen hasil
5
Farmasi, Alat Kesehatan, dan analisis;
BMHP;
menyusun usulan kebutuhan
daftar usulan obat
6 Sediaan Farmasi, Alat
program;
Kesehatan, dan BMHP;
dokumen hasil uji
7 melakukan uji coba formula;
coba formula;
dokumen
merencanakan kegiatan dan
perencanaan
8 kebutuhan untuk pembuatan
pembuatan Sediaan
Sediaan Farmasi;
Farmasi;
dokumen hasil
melakukan verifikasi bahan verifikasi bahan baku
9
baku dan teknik pembuatan; dan teknik
pembuatan;
dokumen hasil uji
melakukan pengujian mutu
10 mutu dalam proses
dalam proses pembuatan
pembuatan;
dokumen hasil uji
melaksanakan uji mutu
mutu sediaan hasil
11 sediaan hasil pembuatan
pembuatan secara
secara organoleptis
organoleptis;
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

melakukan pengujian sediaan dokumen hasil uji

12 hasil pembuatan secara kualitatif sediaan hasil
kualitatif; pembuatan

melakukan pengujian sediaan dokumen hasil uji

13 hasil pembuatan secara kuantatif sediaan
kuantitatif; hasil pembuatan

melakukan penatalaksanaan dokumen tata laksana

penyimpanan Sediaan penyimpanan Sediaan
14
Farmasi, Alat Kesehatan, dan Farmasi, Alat
BMHP Kesehatan, dan BMHP
dokumen kajian hasil
15 mengkaji hasil stock opname;
stock opname;
daftar Sediaan
melakukan perencanaan dan Farmasi, Alat
16
penetapan relokasi obat; Kesehatan, dan BMHP
yang direlokasi;
memverifikasi dan
dokumen
17 mengesahkan proses
pendistribusian;
pendistribusian;
memverifikasi dan
mengesahkan daftar usulan
penghapusan Sediaan dokumen daftar
18
Farmasi, Alat Kesehatan, dan penghapusan;
BMHP yang tidak memenuhi
syarat;
melakukan pendataan dan
laporan mutasi
telaah terhadap mutasi
Sediaan Farmasi, Alat
19 Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan
Kesehatan, dan BMHP secara
BMHP;
berkala;
melakukan pendataan dan laporan ketersediaan
telaah terhadap pengelolaan dan/atau penggunaan
20 Sediaan Farmasi, Alat Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP sesuai Kesehatan, dan
kebijakan pemerintah; BMHP;

dokumen
melakukan penelusuran
21 penelusuran riwayat
riwayat penggunaan obat;
penggunaan obat;
melakukan komunikasi,
informasi, dan edukasi baik
secara aktif maupun pasif
kepada tenaga kesehatan dokumen pelayanan
22
lain, pasien, keluarga pasien, informasi obat;
dan/atau masyarakat terkait
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP;
dokumen konseling
melakukan konseling obat
obat pada pasien
23 pada pasien khusus geriatrik,
khusus geriatik,
pediatrik;
pediatrik
menyusun data dan telaah data terapi obat
24
obat pasien; pasien;
mengidentifikasi data masalah
25 permasalahan penggunaan penggunaan obat
obat; pasien;

menyusun rencana tindak data rencana tindak

26
lanjut hasil visite; lanjut hasil visite;
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

melakukan pencatatan pada hasil pemantauan

27
catatan pengobatan pasien terapi obat;
hasil analisis dalam
menganalisis mekanisme
dokumen monitoring
28 kerja dan penyebab efek
efek samping Sediaan
samping Sediaan Farmasi;
Farmasi
rekomendasi dalam
menyusun rekomendasi dokumen monitoring
29
tindak lanjut; efek samping Sediaan
Farmasi
melakukan identifikasi skala
data skala prioritas
prioritas dan menyusun
30 dan indikator obat
indikator terhadap obat yang
yang akan dievaluasi;
akan dievaluasi;
melakukan analisis data obat
data hasil analisis
31 terhadap indikator yang telah
obat;
ditetapkan;
bukti sosialisasi hasil
melakukan penyebarluasan
32 evaluasi penggunaan
informasi;
obat;
melakukan peracikan dan dokumen peracikan
33 pengemasan nutrisi dan pengemasan
parenteral; nutrisi parenteral
melakukan rekonstitusi
dokumen hasil
sediaan intravena sesuai
34 rekonstitusi sediaan
dengan jadwal yang
intravena;
ditentukan
dokumen
melakukan pemeriksaan dan
35 pemeriksaan hasil
pemastian mutu hasil akhir;
akhir obat intravena;
dokumen telaah
melakukan preparasi sediaan protokol dan
36
sitostatika; preparasi sediaan
sitostatika

dokumen hasil
melakukan rekonstitusi
37 rekonstitusi sediaan
sediaan radiofarmaka;
radiofarmaka;
data pasien yang akan
mengidentifikasi kebutuhan
dilakukan
38 pemantauan kadar obat
pemantauan kadar
dalam darah;
obat dalam;
melakukan supervisi laporan hasil supervisi
39
sterilisasi; sterilisasi;
melakukan pengendalian dokumen hasil
mutu kasa, kapas, dan pengendalian mutu
40
verband yang dipergunakan kas, kapas, dan
di rumah sakit; verband;
mengkaji laporan kegiatan laporan sterilisasi
41
sterilisasi rutin; rutin;
mengkaji dan menyimpulkan
laporan pemantauan
42 laporan barang yang
barang kadaluarsa;
kadaluarsa;
melakukan telaahan data hasil telaahan data
43 obat dan harga secara obat dan harga secara
farmakoekonomi; farmakoekonomi
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

melakukan manajemen
laporan pengelolaan
pengelolaan Sediaan
44 Sediaan Farmasi, Alat
Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Kesehatan, dan BMHP
BMHP
melakukan pelayanan dokumen pelayanan
45
paliatif; paliatif;
JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA

B. KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%)

1. SERTIFIKAT
Lembaga Penilaian
Tahun Waktu Jumlah Jam yang (Relevan/Ti
No Nama Sertifikat Keahlian Skor
Perolehan Pelatihan mengeluar dak
kan Relevan)
1 Pelatihan yang relevan
minimal 30 JPL, dikeluarkan
lembaga terakreditasi
minimal B
Score :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50
JUMLAH

2. KARYA PENGEMBANGAN
PROFESI
No Karya Tulis Berupa JUDUL Penilaian (Relevan/Tidak Relevan) Skor
1 Karya Pengembangan Profesi
Yaitu :
1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50
b. Jurnal tidak terakreditasi :
20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat
Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50
JUMLAH

3. PENGHARGAAN YANG RELEVAN DI BIDANG KESEHATAN

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

Penilaian (Relevan/Tidak
No Jenis Penghargaan Pemberi Tingkat Tahun Skor
Relevan)

1
2
JUMLAH

KETERANGAN :
1. Bukti Butir kegiatan/kompetensi harus memenuhi kriteria penilaian M
(memadai), V (valid), A(asli), T (terkini).
2. Penilaian Uji kompetensi berasal dari Komponen Utama bernilai 80% dan
Komponen Tambahan bernilai 20%.
3. Nilai Lulus Uji Kompetensi minimal 70%.
4. Komponen Utama Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan Apoteker Ahli Pertama
ke Apoteker Ahli Muda berasal dari : 80% butir kegiatan/kompetensi Apoteker
Ahli Muda + 20% butir kegiatan/kompetensi Apoteker Ahli Madya (jenjang yang
akan dipangku).
5. Penentuan jumlah butir kegiatan/kompetensi beserta bukti ditentukan pada saat
Sosialisasi Pra Uji Kompetensi Penguji dengan Peserta Uji.
6. Komponen Tambahan untuk mengikuti pelatihan minimal 30 JPL diselenggarakan
oleh Lembaga yang sudah terakreditasi minimal B.

Gresik,tgl.......
…………….......

Nilai Portofolio
1. Komponen Utama : ………/……….. = …… x 80 % = ………………….
2. Komponen Tambahan : ………………….............x 20 % = ………………....

A. Nilai Portofolio : …………………….

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234