No Kasu9

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR PENGKAJI
RAHASIA

FORMULIR PENGKAJIKEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

CATATAN:
Lengkapi formulir kematian yong sesuai ( Aomnitayuon medls (0VP),rekun
medis(RMP), penntam(RMPP) dan siopkan ekomendast, atandar pelayanan,
dHan2 yang sesuai.
1. LOKASIDAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERI-NEONATAL
Beri lingkaran danisi pxda tempat yang wsuai
1.1 P'ovinsi
1.2 Kabupaten
'6örDWäl"larä"
1.3 Tennpat kematian
1.4 Tempat kematian sama dengan tempat lahir (OYa 2. Tidak
1.5 Formulir keterangan kematian yang ada a.OVP b. RMP
c.RMP Perantara), jumlah
1.6 a.Tanggal kematian.9/.29A>hh/bb/t
b.lam kematian ........ jam/mernit

1.7 Umur saat kematian

1.8 Kondisi ibu QHidup 2. Mati
2. IDENTITAS IBUDAN BAPAK
2.1 Pusu
Alamat orang Kampung: ....
iloheluma
tua Desa/Kelurahan: ..!
Kecamatan: AinggoLa
Gorontalo utara
Kabupaten: Gorontao
Propinsi.
Jbu a.Umur: ..Nohayati Podud
b. GPA:.. blPoAo.
c.Status pernikahan: Menikah
d.Etnis: '6orontao
e. Pendidikan: SmA
Swasta
1. Pekerjaan : bak
.StatuS SOsial ekonomi*:.U.
2.3 Bapak a.Umur:
b. Pendidikan SMP
c. Pekerjaan
Da ik
d Status sosial ekonomi*.".
2.4 Komentar
*Status s0sck rendah: Ketiga kriteriu luntui tanah, listrik, dun sumber ar bersilh tuak du,
Status sosk cukup: Ada dua kriteria terscb1ut diatas

RAHASIA
Hal 1 dari 7
 NoKasus

NEONATUS
3.RINGKASAN MASALAHDAN TATALAKSANA PADA
3A.DATA KELAHIRAN

3.1 a.Tanggal kelahiran Oh.92..20J2.hh/bh/1

b.lann kelahiran 21./0D. jam/menit
3.2 Tunggal/ kembar,jumlalh
Laki
3.3 lenis kelamin Laki:.,
3.4 Lahir di
Rs Mutaam
3.5 Berat lahir ... gram
......ninggu, atau .bulan
3.6 Umur gestasi
S4-3s
3.7 Lahirdalam keadaan ) Hidup 2. Mati
Jika lalir mati ke pertanyaan 3B, ke 4 dst
Jika lair idup ke pertanyaan 3C, ke 4 dst

3B. JIKA NEONATUS LAHIR MATI

3.8 a.Kondisi janin saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan.

b.Apakah neonatus terbukti lahir mati? 1. Ya 2. Tidak

Keterangan:

3C. JIKA NEONATUS LAHIR HIDUP

PELAYANAN NEONATUS
3.9 SAAT LAHIR
Ya Tidak Keterangan
ja. Petugas kesehatan mengetahui Bay1 sceera clitargan
ada masalah pada bayi saat lahir dirawat dibkubor
b. Diagnosis tepat
c. Tata laksana adekuat

dPemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
Tindakan pra rujukan adekuat
Keterangan : 19l o4 Februan 2a2, Ray lahir dagan sc oi R
Multian dargan pengantar dokler ah oiyohidiamnion.BR
Sebelum 6t lbusdah ciraut mg ciRs multazam u Aeray
Penatang paru IBuyi

Hal 2 dan 7 RAHASIA

 No Kasus

RIOUMUR 0-6 HARI Yn Tidak Keterangan

I'etugas kosehatan engetahui
da masalah sat lbayi datan,
b. Diguosis lepal
. Tata laksana adekuat
d. l'emantauan atekuat
e. Rujukan tepat
I. Tindakan pra rujukan adekuat
Ditempat rujukan
. Petugas kesehatan mengetahui
ada masalah saat bayi dalang
8 Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat
i. Pemantauanadekuat
Keterangan

3.11 UMUR7HARI KEATAS Ya Tidak Keterangan

a. Petugas kesehatan mengetahui

ada masalah saat bayi datang
b. Diagnosis tepat
C. Tata laksana adekuat
d. Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
f. Tindakan pra rujukan adekuat
Ditempat rujukan
f. Petugas kesehatan mengetahui
ada masalah saat bayi datang
8. Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat
i. Pemantauan adekuat

Keterangan

Hal 3 dari 7
RAHASIA
 No Kasus

4. RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA

PADAKEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
A. KEHAMILAN

Ya Tidak
Keterangan
4.1 Jumlah arntenatal care cukup 74K cilpskemas, 2x dr foy
4.2 Kualitas antenatal care baik
4.3 Petugas kesehatan mengetahui ada berat janin tdak Gekua
masalalh saat antenatal care Chvur ehalan
4.3 Diagnosis tepat |61PoA dengan KtK
4.4 Tata laksana tepat |Konselne Hetis
4.5 Pemantauan adekuat
4.6 Rujukan pra natal tepat
4.7 Tindakan pra rujukan adekuat
Ditempat Rujukan
4.8 Petugas mengetahui ada masalah
4.9 Diagnosis tepat
4.10 Tata laksana tepat
4.11 Pemantauan tepat
Keterangan tol 20 januan 2029, ou latcueon, kontro Ke coer spoy
cm Renttna
RS, l idraguoa ohgonidramni on can ciseri pengantar ymasuk
sc tp stbelimnua diher uerapy peatang, Pany

topi beta vengtonFunns Boat ru otkMaSn Kaudi, tamt

B. PERSALINAN

Ya Tidak Keterangan
4.12 Diagnosis intrapartum
4.13 Tata laksana intra partum adekuat
4.14 Pemantauan intra partum adekuat
4.15 Rujukan tepat
4.16 Tindakan prarujukan adekuat
Di tempat rujukan
4.17 Petugas mengetahui ada masalah
4.18 Diagnosis tepat
4.19 Tata laksana adekuat
4.20 Pemantauan adekuat
Keterangan tol 04 -02 2023 1bu eli se icotes Methm

Hal 4dari7 RAHASA

 No Kasus

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

Ya Tidak Jelaskan

5.1 Ada masalah pada kehamilan

terdahulu (terakhir) leu dergon hypuriroyd

6.MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON MEDIS

Masalalh Ya Tidak
6.1 Personal/ Komunikasi (antar Keterangan
keluargal petugas kesehatan
masyarakat profesional, atau
dengan ibu)
6.2 Administrasi Kesulitan kepengurusan
surat tidak mampu
Penyimpanan dokumen

6.3 Logistik Masalah transportasi

(Transpor
tasijarak,
budaya,
sosial,
Masalah akses atau
keterjangkauan
ekonomi)
Hambatan rawat inap
diklinik/
Puskesmas/RS
6.4 Fasilitas Kurang fasilitas
(termasuk
berfungsi
nya Kurang fungsi
fasilitas) fasilitas
Kekurangan petugas

Kurangnya
petugas/staf
yang mendapat
pelatihan yang
diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas
Kurang kebijakan
atau protokol

Hal5 dari 7
RAHASIA
 No Kasus

7. RESUME ATAU DAFTAR MASALAH

1.Keadaan neonatus atau daftar masalah
Saat laic blR ikov gr) dengan arpitia Cenurut lucoms;
********.

ke hayi kelale menagis Pogus)

2.Keadaan ibu
bank

3.Proses persalinan

8. DAFTAR PENGKAJI
Tanggal
Pengkaji Nama Tanda tangan
1.

4.

6.

Hal 6dari 7
RAHASA