Lembar Kesediaan Melakukan Kegiatan Wawancara

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Asal Universitas/Fakultas :

Bersedia untuk diwawancara secara individual oleh para Mahasiswa dari kelas Mata Kuliah
Metode Observasi & Wawancara, yaitu:

1. Michael Tana (202207000172)

2. Sahda Callista Zahra (202207000188)

Saya memahami bahwa keikutsertaan saya dalam rangka pemenuhan tugas Mata Kuliah
Metode Observasi & Wawancara (PSL-209) di Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya. Saya juga
mengetahui bahwa wawancara ini bertujuan untuk menggali informasi mengenai kompetensi
asisten dosen. Saya (bersedia/tidak bersedia) apabila proses wawancara tersebut direkam oleh
para Mahasiswa di atas. Saya juga mengetahui bahwa

1. Wawancara dilaksanakan pada saat yang disepakati oleh tim pewawancara dan saya;
2. Lama pelaksanaan wawancara diperkirakan 40 hingga 60 menit
3. Wawancara akan direkam secara audio visual
4. Identitas diri saya dan segala informasi yang diberikan pada kegiatan ini akan dijaga
kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan proses perkuliahan;
5. Wawancara ini tidak memiliki resiko yang membahayakan saya;
6. Saya memiliki hak untuk tidak menjawab pertanyaan dan menghentikan proses wawancara
jika merasa kenyamanan terganggu.

Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak ada ancaman atau paksaan dari pihak manapun sehingga saya bersedia untuk
menerima segala hal terkait dengan proses wawancara ini.

Jakarta,7 Desember 2023

Pewawancara, Narasumber,

(Michael Tana) (Nama lengkap)

NIM: 202207000172 NIM:..............