TAGIHAN MAHASISWA

No Tagihan Jumlah Ket

1. Pengelolaan dan Laporan Kasus 1 20%
individu
Pengelolaan dan laporan kasus 1
UAS
Resume individu 2
2. Presentasi artikel jurnal individu 1 5%
3. Presentasi kasus individu 1 5%
4. DOPS 2 10%
5. Log book 1 5%
6. Target kompetensi - 15%
7. Ujian akhir stase 1 15%
8. Responsi komprehensif 1 15%
Jumlah 100 %

JADWAL PEMENUHAN TARGET PROFESI

MINGGU 1 MINGGU 2
TARGET
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
ASKEP 1 1
RESUME 1 1
JURNAL 1
PRESUS+ DISKUSI
1
KASUS
DOPS 1 1
PRE POST
1 1
CONFERENCE
UAS
1
BST
1
MTE
1
 FORMAT PENGKAJIAN

A. FORMAT PENGKAJIAN PALLIATIVE

1. Biodata
- Nama :
- Usia / Tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat / no tlp :

- Suku :
- Status perkawinan :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Diagnose medik :

- No Rm :
2. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan :
- Hubungan dengan pasien :
- Alamat & No tlp :
B. Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)

Worst possible
No pain 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pain
Worst possible
Not tired 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tiredness
Worst possible
Not nauseated 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nausea
Worst possible
Not depressed 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
depression
Worst possible
Not anxious 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
anxiety
Worst possible
Not drowsy 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
drowsiness
Worst possible
Best appetite 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
appetite

Best Worst possible

feeling of 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 feeling of
wellbeing wellbeing
Worst
No shortness possible
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10
of breath shortness
of breath
Other problem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Depression - blue or sad

Anxiety - nervousness or restlessness
Tiredness - decreased energy level but not
necessarilysleepy)
Drowsiness - sleepiness
Wellbeing - overall comfort, both physical and
otherwise; truthfully answering the
question, “How are you?”
Edmonton Symptom Assessment System Graph
(ESAS)

Date
10

Pain

0
10

Tiredness
 0
10

Nausea

0
10

Depression
0
10

Anxiety

0
10

Drowsines
s
 0
10

Appetite

0
10

Wellbeing
 0
10

Shortness
of breath

0
10

Other
C. AKTFITAS FISIK

ECOG KARNOFSKY
0: Masih sepenuhnya aktif, tanpa 100%: normal, tidak ada
hambatan untuk keluhan, tidak ada
mengerjakan tugas dan tanda-tanda penyakit.
pekrjaan sehari-hari 90% : mampu melakukan
1: hambatan pada pekerjaan aktifitas normal,
berat tetapi masih mampu beberapa gejala atau
mengerjakan pekerjaan tanda penyakit.
runah 80% : aktifitas normal dengan
2: hambatan banyak melekuakn kesulitan, beberapa
pekerjaan, 50% untuk tidur gejala atau tanda
dan hanya bisa mengurus penyakit.
dirinya sendiri, tidak dapat 70% : merawat diri, tidak
mengerjakan pekerjaan lain mampu, melakukan
3: hanya mampu melakukan kegiatan normal atua
pekerjaan tertentu, lebih 50% bekerja.
tidur 60% : membutuhkan bantuan,
4: total tidak beraktifitas, banyak dapat mengurus
di kursi atau tempat tidur kebutuhan paling
5: meninggal pribadi.
50% : sering memerlukan
bantuan, sering
memerlukan perawatan
medis.
40% : cacat, membutuhkan
perawatan dan
pertolongan khusus.
30% : cacat, diindikasikan
masuk RS tetapi tidak
ada risiko kematian.
20% : sangat sakit, sangat
membutuhkan
perawatan inap,
memerlukan
pertolongan suportif
10% : hampir meninggal,
progresifitas penyakit,
cepat dan mematikan.
0 : Meninanggal
D. PENGKAJIAN SPIRITUAL DAN RELIGI

1. Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan

kepercayaannya

2. Support system dalam keluarga

3. Ritual yang biasa dijalankan

4. Keyakinan pasien terhadap penyakit yang diderit

5. Kaji pandangan dan kesiapan menjelang kematian

6. Kaji ttg harapan hidup

 Kuesioner Sspiritual Well Being Scale (SWBS)

Favorabel nilai 1: sangat tidak setuju (STS), 2:cukup

tidak setuju (CTS), 3: tidak setuju (TS), 4: setuju (S), 5:
cukup setuju (CS), 6: sangat setuju (SS). Unfavorabel
skor kebalikan dari Favorable.

Favorable Unfavorable
Religioon well 3,7,11,15,17,19 1,5,9,13
being
Existensial well 4,8,10,14,20 2,6,12,16,18
being

Kueioner SWBS

No Pertanyaan SS CS S TS CTS STS

1 Saya tidak
merasakan
kepuasan saat
berdoa kepadad
Tuhan
2 Saya tidak tahu
siapa diri saya
sebenarnya, berasal
dari mana atau
tujuan hidup saya
3 Saya yakin bahwa
Tuhan mencintai
dan peduli dengan
No Pertanyaan SS CS S TS CTS STS
saya
4 Saya merasa bahwa
kehidupan ini
adalah sebuah
pengalaman
berhaga
5 Saya percaya Tuhan
tidak peduli dan
masa bodoh dengan
apa yang saya
lakukan sehari-hari
6 Saya merasa masa
dean saya tidak
jelas
7 Saya memiliki
hubungan yang
penuh/kuat dengan
Tuhan
8 Saya merasa
bahagia dan ppuas
dengan hidup saya
9 Saya merasa tidak
mempunyai
kekuatan dan
dukungan dari
Tuhan
10 Saya merasakan
suatu kebahagiaan
dalam hidup saya
11 Saya yakin bahwa
Tuhan selalu
perhatian dengan
masalah yang saya
hadapi
12 Saya sungguh tidak
menikmati hidup ini
13 Saya secara pribadi
 No Pertanyaan SS CS S TS CTS STS
tidak memiliki
kepuasan dalam
berhubungan
dengan Tuhan
14 Saya merasa pasti
tentang masa depan
saya
15 Hubungan saya
dengan Tuhan
merasa saya tidak
sendirian
16 Saya merasa hidup
ini penuh dengan
konflik dan
kemalangan
17 Saya merasa sangat
bahagia ketika
bersama dengan
Tuhan
18 Hidup ini terasa
tidak punya banyak
arti
19 Hubungan saya
dengan Tuhan
menambah perasaan
bahagia hidup saya
20 Saya yakin ada
tujuan yang nyata
dalam hidup saya
Sumber: Utama (2018) dan Tumanggor (2019)

Skor: 20-20: kesejahteraan spiritual rendah

Skor: 41-99: kesejahteraan spiritual sedang
Skor 100-120: Kesejahteraan spiritual
tinggi
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Penampilan umum

2. Tanda vital

3. Integumen

4. Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung,

dan tenggorok

5. Pernapasan
6. Kardiovaskular

7. Abdomen

8. Rektal/genital
9. Muskuloskeletal

10. Neurologis dan neuromuskular

11. Status mental

12. Memeriksa keluaran urin

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemerik
saan Diagnost Tanggal Nilai Analisa &
ik pemerik Hasil Norm al Interpretasi Hasil
s aan Pemeriksaan
G. TERAPI FARMAKOLOGI

Kontra
Nama Obat Dosis Indikasi
indikasi
DATA HD/ CHEMOTHERAPY/ BANGSAL PALIATIF

 TIME OF DIALISYS

 Qb

 Uv GOAL

 BB Pre dan post HD

ANALISIS DATA

No Data

DS

DO

DS
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS DIAGNOSA)

INTERVENSI

No NOC/ SLKI Intervensi/ Rasional

NIC/ SIKI
IMPLEMENTASI

Evaluasi
No Tanggal/ jam Implementasi
Proses

EVALUASI

Diagnosa Evaluasi
No Tanggal/ Jam
keperawatan Hasil

Discharge Planning/ RTL

No Tanggal Discharge Planning/RTL

 Ramsey Sedation Scale

If Awake
Ramsey 1
Anxious, agitated, restless
Ramsey 2
Cooperative, oriented, tranquil
Ramsey 3
Responsive to commands only
If Asleep
Ramsey 4
Brisk response to light glabellar tap or loud auditory stimulus
Ramsey 5
Sluggish response to light glabellar tap or loud auditory stimulus
Ramsey 6
No response to light glabellar tap or loud auditory stimulus