FORM.

10

SURAT KUASA
(P e n g u r u s a n )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Nomer KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
----------------------Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama) sebagai Pemberi Kuasa-----------------

2. Nama : GALIH RAKASIWI PUTRA AMARTYA……………………….

Umur : 22 – 04 – 2001 ……………………………………………………
Pekerjaan : MAHASISWA…………………………………………………….
Nomer KTP : 3510202204010005……………………………………………….
Alamat : DSN. PARASTEMBOK DS. JAMBEWANGI KEC. SEMPU….
----------------------Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa-----------------
Dengan ini Pihak I (Pertama) sebagai pemilik tanah yang terletak di :
Desa / Kelurahan *) : …………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………….
Kabupaten : Banyuwangi
Bukti Hak : …………………………………………………………………………….

memberikan kuasa kepada Pihak II (Kedua)

-----------------------------------------K H U S U S---------------------------------------------
Untuk atas nama pemberi kuasa :
1. Mendaftarkan Permohonan Sertipikat Hak Atas Tanah / Roya / Surat Ukur / SKPT*)
2. Membayar biaya -biaya dan menerima Kuitansi Pendaftaran.
3. Memberikan Keterangan – Keterangan lain yang diperlukan.
4. Mengambil dan menerima serta menanda tangani penerimaan Sertipikat / Surat Ukur/
SKPT*). Selanjutnya menyerahkan kepada Pihak I (Pertama).

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi,……………………
Pihak II

GALIH RAKASIWI PUTRA AMARTYA ……………………………

Mengetahui
KEPALA PPATS. KECAMATAN SEMPU

YOPPY BAYU IRAWAN, S.Sos, M.Si

NIP. 19740425 199311 1 001

DI. 301 :