SURAT PERNYATAAN

Masbagik, 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________
Umur : __________________________________
Alamat : __________________________________
Menyatakan sanggup untuk melakukan isolasi mandiri di rumah dengan syarat :
1. Selama masa isolasi tetap tinggal di rumah, tidak pergi bekerja dan ke ruang publik
2. Tidak memiliki penyakit penyerta, seperti kencing manis, hipertensi, penyakit jantung, kanker,
penyakit paru kronik dll
3. Memiliki dan menggunakan kamar tidur terpisah dengan anggota keluarga yang lain
4. Menjaga jarak dengan orang sehat yang berada serumah, minimal 1 meter
5. Selalu menggunakan masker (24 jam) selama isolasi mandiri
6. Menerapkan etika batuk dan bersin, dengan menggunakan tissue, dan langsung membuangnya
ke tempat sampah tertutup serta langsung mencuci tangan
7. Menghindari pemakaian barang pribadi bersama seperti, alat makan (piring, sendok, gelas,
garpu), perlengkapan mandi (handuk, sikat gigi, gayung) dan linen/seprai
8. Berjemur dibawah sinar matahari selama minimal 10 menit (Pukul 10.00 sampai 11.00 wita)
setiap pagi
9. Mencuci pakaian secara terpisah dengan anggota keluarga yang lain menggunakan sabun
10. Mencuci alat makan dengan air mengalir dan sabun
11. Menjaga kebersihan rumah dengan cairan disinfektan
12. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dengan mengkonsumsi makan bergizi,
melakukan istirahat yang cukup, makan buah dan sayur serta olah raga ringan, mencuci tangan
menggunakan sabun dan air yang mengalir, serta tidak merokok
13. Menghubungi fasilitas pelayanan kesehatan apabila kondisi memburuk (seperti panas, batuk dan
sesak nafas) untuk dirawat lebih lanjut
14. Bersedia dijemput untuk isolasi khusus apabila hasil pemeriksaan swab ke 2 positif

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Kepala UPT BLUD Puskesmas

___________________________ ___________________________