INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PRAKTIK MANDIRI DOKTER

I . IDENTITAS :

1. Nama :
2. Alamat Rumah lengkap :
: RT/RW : ......................................................
: Kelurahan :.......................................................
: Kecamatan :.......................................................
: Telp. :.......................................................
3. Alamat Praktik Lengkap :
: RT/RW :........................................................
: Kelurahan : .......................................................
: Kecamatan : .......................................................
: Telp. : .......................................................
: Hari Praktik : .......................................................
: Jam Praktik : .......................................................

II. SDM PENDUKUNG Standar

1 Perawat Ada Tidak ada +/-
2 Asisten Tenaga Kesehatan Ada Tidak ada +/-
3 Tenaga Non Kesehatan Ada Tidak ada +/-
III. BANGUNAN DAN RUANG
1 Bangunan Rumah +
Bagiandari rumah
Bagian dari kantor/tempat kerja
Bagiandarigedung
Ruang Ada Tidak ada +
2
pelayananadministrasi
3 Ruang tunggu Ada Tidak ada +
Ruang konsultasi/tindakan Ada Tidak ada +
4
medis
5 Toilet / WC Ada ti Tidak ada +
IV. SARANA DAN PRASARANA
1 Sistem Air bersih Ada Tidak ada +
Sistem kelistrikan atau Ada Tidak ada +
2
pencahayaan
Ventilasi atau sirkulasi Ada Tidak ada +
3
Udara
4 Prasarana lain sesuai Ada Tidak ada +/-
kebutuhan

V. PERALATAN
1. PERALATAN MEDIS
a. Stestoskop Ada Tidakada +
b. Sphygnomanoter Ada Tidakada +
c. Sudip lidah Ada Tidakada +
d. Termometer Ada Tidakada +
e. Timbangan Ada Tidakada +
f. Palu refleks Ada Tidakada +
g. Lampu senter/pen light Ada Tidakada +
h. Pengukur tinggi badan Ada Tidakada +
i. Minor set Ada Tidakada +

2. PERALATAN NON MEDIS

a. Tempat tidur periksa Ada Tidakada +
dan perlengkapannya
b. Kursi kerja Ada Tidakada +
c. Meja kerja Ada Tidakada +
d. Kursipasien Ada Tidakada +
e. Lemari arsip Ada Tidakada +
f. Tempatsampahmedisdan Ada Tidakada +
non medis
 3. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
a. Alkohol Ada Tidakada +
b. Povidon iodine Ada Tidakada +
c. Kapas Ada Tidakada +
d. Kasa non steril Ada Tidakada +
e. Masker wajah Ada Tidakada +
f. Antiseptik Ada Tidakada +
g. Sarung tangan Ada Tidakada +
h. Benang silk Ada Tidakada +
i. Disposibel syringe Ada Tidakada +

4 OBAT UNTUK KEADAAN DARURAT MEDIS

.
a. Adrenalin inj 0,1% Ada Tidakada +
b. Lidokaininj 2% Ada Tidakada +
c. Atropininj 0,25 mg/ml Ada Tidakada +
d. Isosorbidinitrat tab 5 Ada Tidakada +
mg/10 mg
e. Oksigen Ada Tidakada +
f. Naclinf Ada Tidakada +
g. Deksametasoninj 5 Ada Tidakada +
mg/ml
h. Salbutamol cairanih 30 Ada Tidakada +
mcg/50mcg
i. Ringer laktatinf Ada Tidakada +
j. Glukosa 40% Ada Tidakada +
k. Diazepam inj 5 mg/ml Ada Tidakada +
l. Diazepam enema 5 Ada Tidakada +
mg/2,5mL atau 10
mg/2,5 mL
m. Klorpromazininj 5 Ada Tidakada +
mg/ml
n. Difenhidramininj 10 Ada Tidakada +
mg/ml
o. Domperidon tab 10 mg Ada Tidakada +
p. Domeridon sir 5 mg/5 Ada Tidakada +
ml
q. Domperidon drops 5 Ada Tidakada +
mg/ml
r. Ketoprofen sup 100 mg Ada Tidakada +

VI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Buku register Pelayanan Ada Tidakada +
b. Kertas Resep Ada Tidakada +
c. Surat Keterangan Sehat Ada Tidakada +
d. Surat keterangan Sakit Ada Tidakada +
e. Form Informed Consent Ada Tidakada +
f. Formulir Rujukan Ada Tidakada +
g. Formulir lainnya sesuai Ada Tidakada +/-
kebutuhan

2. PERJANJIAN KERJASAMA
a. Apotek Ada Tidakada +/-
b. Laboratorium Ada Tidakada +/-
c. fasilitas pelayanan Ada Tidakada +/-
kesehatan lainnya/
pihak ketiga dalam
pengelolaan limbah

Keterangan :
+ : harus ada
+/- : tidak harus ada
 …………………., ……..,………, 2020
Pemohon, Pemeriksa,

(__________________________) (_________________________)
NIP.