INSTRUMEN PENILAIAN MADRASAH

Nama Madrasah : MTsS Limau Manis

Status Madrasah : Negeri Swasta *)

Status Akreditasi : A/B/C *)

Alamat Madrasah : Jln. Raya Koto Lua RT 01/RW II

Nomor : 081363960891
kontak/Telepon

*)
Lingkari yang sesuai

Keadaan Siswa (MI/MTs/MA/MAK)

Jumlah Siswa
No. Kelas Jumlah Rombel
Laki-laki Perempuan
1 VII 1 6 2
2 VIII 1 13 13
3 IX 1 11 5

Keadaan Guru (MI/MTs/MA/MAK)

Pendidikan Sertifikasi Guru
No
Guru Diplom S1 S2 S3 Jumlah Sudah Belum
.
a
1. Laki-laki 1 1 2 1

2. Perempuan 13 13 3

Jumlah

No. A. Agenda Perbaikan yang Eksplisit

1. Badan pengelola, kepala madrasah, dan pemimpin madrasah lainnya bersatu,
berkomitmen, dan jelas mengenai tujuan inti mereka – untuk meningkatkan hasil belajar
seluruh siswa di madrasah.
Berikan bukti bahwa badan pengelola, kepala madrasah, dan pemimpin madrasah lainnya
bersatu, berkomitmen, dan jelas mengenai tujuan inti mereka – untuk meningkatkan hasil
belajar seluruh siswa di madrasah. Ceklis jenis dokumen yang dimiliki madrasah (Lampirkan
dokumen yang ada):
 Rencana Strategi (Renstra) Madrasah.
√ Program Kerja Madrasah.
 Memorandum of Understanding/MoU tentang Komitmen untuk meningkatkan hasil
belajar seluruh siswa di madrasah.
2. Madrasah telah melakukan upaya untuk memahami tingkat pencapaian siswa saat ini, dan
bagaimana tingkat pencapaian tersebut berubah seiring berjalannya waktu, termasuk bagi
siswa dalam kelompok prioritas inklusi sosial, siswa yang berisiko untuk melepaskan diri
atau yang telah putus madrasah, dan siswa yang menghadapi kerugian, termasuk siswa
penyandang disabilitas, siswa yang berlatar belakang non-bahasa Inggris, siswa Aborigin
dan Penduduk Pribumi Selat Torres, siswa yang berlatar belakang SES rendah, serta siswa di
wilayah regional dan terpencil.
Tuliskan upaya yang dilakukan madrasah untuk memahami tingkat pencapaian siswa dengan
melengkapi tabel-tabel berikut.
Tabel pelaksanaan evaluasi tingkat pencapaian prestasi siswa
No Nama Kegiatan Evaluasi Waktu Pelaksanaan Evaluasi Objek/Sasaran Evaluasi
.
1. PTS Tengah Semester Siswa

2. PAS Akhir Semester Siswa

3. PAT Akhir Tahun Siswa

Dst

Tabel tingkat pencapaian prestasi siswa hasil evaluasi ……………

No. Kategori Siswa Nilai Jml siswa dengan Jml siswa dengan
Rata- nilai < nilai rata- nilai > nilai rata-
rata rata (%) rata (%)
1. Siswa umum 79 20% 80%

2. Siswa inklusi social

3. Siswa yang berisiko untuk

melepaskan diri atau yang telah
putus madrasah
4. Siswa penyandang disabilitas

5. Siswa yang berlatar belakang non-

bahasa Inggris

6. Siswa Aborigin dan Penduduk

Pribumi Selat Torres

7. Siswa yang berlatar belakang SES

rendah

8. Siswa di wilayah regional dan

terpencil

Tabel pelaksanaan evaluasi tingkat pencapaian kesejahteraan siswa

No Nama Kegiatan Evaluasi Waktu Pelaksanaan Evaluasi Objek/Sasaran Evaluasi
.
1. Perolehan PIP Oktober 2023 Siswa

Dst
 Tabel tingkat pencapaian kesejahteraan siswa hasil evaluasi ……………
No. Kategori Siswa Skor Rata-rata Jml siswa Jml siswa
kesejahteraan dengan skor < dengan skor >
siswa skor rata-rata skor rata-rata
(%) (%)
1. Siswa umum 53% 48% 52%

2. Siswa inklusi social

3. Siswa yang berisiko untuk

melepaskan diri atau yang
telah putus madrasah
4. Siswa penyandang disabilitas

5. Siswa yang berlatar belakang

non-bahasa Inggris

6. Siswa Aborigin dan Penduduk

Pribumi Selat Torres

7. Siswa yang berlatar belakang

SES rendah

8. Siswa di wilayah regional dan

terpencil

*)
Dokumen laporan hasil kegiatan evaluasi secara lengkap.

3. Target eksplisit untuk peningkatan tingkat prestasi siswa yang telah ditetapkan pimpinan
madrasah dan dikomunikasikan kepada orang tua, staf dan komunitas madrasah yang lebih
luas.
Tuliskan target yang telah ditetapkan madrasah untuk peningkatan tingkat prestasi siswa
pada tabel berikut.
Tabel target peningkatan tingkat prestasi siswa
No. Jenis Prestasi Siswa Kondisi yang Target Capaian Kegiatan yang dilakukan
ada
1. KSM Belum tercapai Juara Belajar dengan kontinue

Dst
Kegiatan yang dilakukan atau media yang digunakan madrasah untuk mengkomunikasikan
target untuk peningkatan tingkat prestasi siswa.
Ceklis jenis kegiatan yang sesuai (Lampirkan dokumen yang ada):
Rapat pengurus komite madrasah
Rapat orang tua
Media sosial (Grup Whatsapp orang tua)
 Web madrasah
  Lainnya: ………………………………………….
4. Staf madrasah bersatu dalam komitmen mereka untuk meningkatkan kualitas pengajaran
dan pembelajaran di seluruh madrasah dan untuk mengatasi hambatan terhadap
peningkatan madrasah secara keseluruhan.
Sebutkan dokumen yang memuat komitmen staf/guru madrasah untuk meningkatkan
kualitas pengajaran dan pembelajaran. Ceklis dokumen yang mendukung (Lampirkan
dokumen yang ada):
 Penandatanganan pakta integritas
√ Pembuatan program kerja
 Lainnya: …………………………………………….

5. Madrasah mengkomunikasikan dengan jelas bahwa madrasah mengharapkan semua siswa

untuk belajar dengan sukses dan mempunyai harapan yang tinggi terhadap kehadiran,
keterlibatan, dan hasil siswa.
Ceklis kegiatan yang dilakukan untuk mengkomunikasikan kepada siswa bahwa madrasah
mengharapkan semua siswa untuk belajar dengan sukses (Lampirkan dokumen yang ada):
Sosialisasi peraturan madrasah
Upacara bendera
Kampanye madrasah (pemasangan brosur, spanduk, standing banner, dll)
 Lainnya: ……………………………………..
Tabel data capaian kehadiran, keterlibatan, hasil belajar siswa
No. Aspek Kesiswaan Rata-rata (%) Kesimpulan*)

1. Tingkat kehadiran siswa 80 Naik/Turun

2. Tingkat keterlibatan siswa dalam pembelajaran 80 Naik /Turun

3. Hasil belajar siswa 80 Naik/Turun

Keterangan:
coret yang tidak sesuai
*)

Hasil belajar diisi dengan capaian ketuntasan

6. Madrasah telah mengartikulasikan strategi dengan jelas untuk meningkatkan tingkat
prestasi dan kesejahteraan siswa.

Tuliskan visi madrasah:

“UNGGUL DALAM IMTAQ DAN IPTEK, MULIA DALAM BERAKHLAK dan JUJUR
DALAM KEHIDUPAN”

Tuliskan Misi madrasah:

1. Mewujudkan pendidikan yang islami, berkualitas, dan berdaya guna.
2. Mewujudkan manajemen pendidikan yang professional.
3. Mewujudkan profesionalitas pendidik dan tenaga kependidikan.
4. Melengkapi sarana penunjang pembelajaran sehingga menghasilkan lulusan yang
berkualitas, berprestasi. Dan berakhlakul karimah.
5. Mewujudkan lingkungan madrasah yang bersih dan sehat.
6. Mewujudkan lingkungan yang indah, nyaman, dan asri
 7. Menciptakan warga madrasah yang sehat jasmani dan rohani.
8. Mewujudkan warga madrasah dan masyarakat sekitarnya yang peduli terhadap lingkungan.

Tuliskan Strategi madrasah untuk meningkatkan tingkat prestasi dan kesejahteraan siswa:

 Meningkatkan proses KBM melalui pembelajaran aktif, inovatif, kreatif, aktif dan
menyenangkan

Ceklis ketersediaan dokumen yang memuat visi, misi, dan strategi:

 Rencana Strategi (Renstra) Madrasah
√ Program Kerja Madrasah
 Lainnya: RKT, RKJM

7. Kemajuan menuju target dipantau dan inisiatif serta program dievaluasi secara sistematis
untuk efektivitasnya dalam menghasilkan perbaikan yang diinginkan dalam pembelajaran
dan kinerja siswa.
Tuliskan data yang menunjukkan madrasah telah melakukan monitoring dan evaluasi secara
sistematis pada tabel berikut.
Tabel daftar kegiatan monitoring dan evaluasi program
No. Jenis Waktu pelaksanaan Tindak lanjut hasil Monitoring
kegiatan/program Monitoring/Evaluasi & Evaluasi *)

1. Supervisi Akademik Awal dan akhir semester Melakukan perbaikan

2. Assesmen (ANBK) 1 Tahun sekali Melakukan perbaikan pada poin

yang

3. Ujian/Ulangan masih kurang

dst

Keterangan:
*)
Lampirkan dokumen jadwal monitoring/evaluasi, laporan pelaksnaan monitoring/evaluasi, berita acara
pelaksanaan, dan dokumen yang relevan.
B. Analisis dan Pembahasan Data
8. Madrasah telah mengembangkan dan menerapkan rencana pengumpulan sistematis
berbagai data hasil siswa termasuk data tes dan penilaian kualitas kelas.
Ceklis teknik yang digunakan madrasah dalam mengumpulkan data:
 Penilaian mingguan
√ Penilaian tengah semester
√ Penilaian akhir semester
√ Supervisi kelas
 Lainnya: ……………………………………..
Ceklis instrumen yang digunakan madrasah dalam mengumpulkan data (Lampirkan
 dokumen instrumen):
 Soal tes penilaian mingguan
√ Soal tes penilaian tengah semester
√ Soal tes penilaian akhir semester
 Ceklis observasi kelas
 Lainnya: ………………………………………..

9. Madrasah telah mengidentifikasi dan dapat menunjukkan bahwa madrasah menggunakan

tes dan alat penilaian lainnya untuk memantau pencapaian dan kemajuan madrasah secara
keseluruhan dalam bidang fokus nasional seperti literasi, numerasi, sains, keterampilan dan
atribut lintas kurikuler, dan tingkat siswa ketahanan, kesejahteraan, dan perkembangan
sosial dan emosional.
Tuliskan dokumen instrumen tes dan alat penilaian lainnya yang digunakan untuk
memantau pencapaian dan kemajuan madrasah pada tabel berikut:
Tabel dokumen instrumen tes dan alat penilaian lainnya
No. Nama instrumen tes dan instrumen lainnya Obyek pengukuran
1. Kuesioner Siswa, orangtua dan masyarakat

dst

Keterangan:
Lampirkan dokumen instrumen yang disebutkan.

10. Madrasah menggunakan data untuk mengidentifikasi titik awal perbaikan dan memantau
kemajuan dari waktu ke waktu.

Sebutkan sumber data yang digunakan untuk mengidentifikasi, ceklis yang sesuai:
√ Hasil evaluasi
√ Hasil rapat pimpinan dan guru
√ Hasil rapat pimpinan, guru, dan orang tua
√ Hasil rapat pimpinan dengan pengurus komite madrasah
 Hasil masukan dari pemangku kepentingan

Tabel penggunaan data untuk perbaikan dan pemantauan

No. Sumber data Nama program yang diperbaiki dan Bentuk tindak lanjut
identifikasi dipantau perbaikan
1 RKT

Keterangan:
Lampirkan dokumen penunjang seperti laporan evaluasi, berita acara rapat, laporan/catatan
masukan

11. Pengaturan telah dibuat untuk pengumpulan dan analisis data seluruh madrasah dan untuk
merangkum, menampilkan dan mengkomunikasikan data, termasuk kepada orang tua dan
komunitas madrasah.
Dokumen yang berisi pengaturan pengumpulan dan analisis data yang dibuat madrasah,
ceklis yang sesuai (lampirkan bukti dokumen):
 Pedoman pengumpulan dan analisis data
  Panduan singkat pengumpulan dan analisis data
 SOP pengumpulan dan analisis data
√ Lainnya: Kuesioner

Tabel data kegiatan mengkomunikasikan data kepada pemangku kepentingan

No Nama kegiatan Waktu Pelaksanaan Peserta kegiatan
.
1. Pengisian angket/quesioner Akhir tahun pelajaran Siswa, orangtua siswa

Dst

Keterangan:
Lampirkan bukti kegiatan seperti catatan agenda pelaksanaan kegiatan, daftar hadir, foto-foto
kegiatan
12. Semua staf pengajar memiliki akses ke berbagai data prestasi dan kesejahteraan siswa dan
menggunakannya untuk menganalisis, mempelajari, dan menampilkan kemajuan individu
dan kelompok.
Tuliskan akses yang dimiliki staf pengajar ke berbagai data prestasi dan kesejahteraan siswa
pada tabel berikut.
Tabel jenis data yang dapat diakses oleh staf pengajar/guru
No Nama data Jenis Data Teknik Mengakses
.
1. Hasil assesmen Daftar Nilai Mengumpulkan hasil asesmen

Dst

Keterangan:
 Nama data misalnya: nilai ulangan, nama siswa penerima beasiswa, dll.
 Jenis data diisi: prestasi atau kesejahteraan
 Teknik mengakses: berizin atau tidak berizin

13. Pengembangan profesional diberikan untuk membangun keterampilan staf dalam

menganalisis dan menafsirkan data.
Tuliskan jumlah dan nama staf yang mengikuti pengembangan professional dalam
menganalisis dan menafsirkan data (tiga tahun terakhir) pada tabel berikut:

Tabel jumlah staf yang mengikuti pengembangan professional tiga tahun terakhir)
No. Tahun Jumlah staf yang dikembangkan Jenis keterampilan yang diikuti
1. 2021 10 MGMP

2. 2022 2 Bimtek E-rkam dan EDM

3. 2023 12 MGMP dan PKB

dst

Tabel daftar nama staf yang mengikuti pengembangan professional (tiga tahun terakhir)
 No. Nama Tahun dan nama kegiatan Jenis keterampilan yang diikuti
1. Fitri Zalni, SE 2022 Bimtek E-rkam dan EDM

2. Belina Rusnida, 2022 Bimtek E-rkam dan EDM

S.Pd

3. Wilda, S.Si 2023 PKB dan MGMP

4. Tesa Aulia Purnama 2023 PKB dan MGMP

5. Emawati 2023 PKB dan MGMP
6 Rosa Aulia Purnama 2023 MGMP

dst
14. Pimpinan madrasah, sebagai bagian dari tanggung jawab mereka, secara teratur bekerja
dengan tim mereka untuk meninjau data pencapaian yang berkaitan dengan bidang
mereka.
Tuliskan program/jadwal peninjauan data oleh pimpinan madrasah pada tabel berikut:
Tabel kegiatan peninjauan data oleh pimpinan madrasah
No. Waktu Pelaksanaan Peninjauan Jenis Data yang Ditinjau Pelaksan Hasil Peninjauan
a
dst
Keterangan:
Lampirkan berita acara peninjauan data dan laporan hasil peninjauan

15. Waktu disisihkan untuk diskusi staf yang mendalam mengenai data pencapaian dan strategi
untuk peningkatan berkelanjutan hasil siswa.
Tuliskan nama kegiatan diskusi staf mengenai data pencapaian dan strategi untuk
peningkatan berkelanjutan hasil siswa pada tabel berikut:
Tabel nama diskusi staf mengenai data pencapaian dan strategi
No Nama Diskusi Tema Diskusi Waktu Peserta Diskusi
. Pelaksanaan
dst
Keterangan:
Lampirkan daftar hadir peserta diskusi, catatan diskusi, berita acara diskusi

16. Madrasah memasukkan masukan dan umpan balik dari siswa dan orang tua dalam
pengumpulan datanya.
Tuliskan masukan dan umpan balik balik dari siswa dan orang tua yang dimasukkan dalam
pengumpulan data pada tabel berikut:

Tabel masukan/umpan balik dan tindak lanjut

No. Sumber Masukan/Umpan Isi Masukan/Umpan Tindak lanjut pada pengumpulan
 Balik Balik data
dst

Keterangan:
Lampirkan instrumen yang digunakan dalam pengumpulan data yang telah memasukkan masukan
dan umpan balik
17. Madrasah secara sistematis memantau data kinerja lainnya, termasuk data yang berkaitan
dengan kehadiran siswa, disiplin madrasah, ketidakhadiran dan data perilaku lainnya,
penyelesaian madrasah, tujuan siswa serta persepsi dan keterlibatan pemangku
kepentingan.
Tuliskan program pemantauan data kinerja yang dibuat oleh madrasah, pada tabel berikut:
Tabel nama program pemantauan
No. Nama program pemantauan Objek pemantauan Waktu pelaksanaan
dst
.
Keterangan:
 Nama program diisi dengan, misalnya pemantauan kedisiplinan siswa; keterlibatan pemangku
kepentingan
 Objek pemantau diisi dengan, misalnya ketidakhadiran siswa, dll.
Lampirkan dokumen program dan laporan pelaksanaan kegiatan

18. Data digunakan dalam membangun budaya evaluasi diri dan refleksi di seluruh madrasah.
Tuliskan bukti penggunaan data yang dikumpulkan untuk kegiatan evaluasi diri dan refleksi
pada tabel berikut:

Tabel penggunaan data untuk evaluasi diri dan refleksi

No. Jenis Sumber Penggunaan data untuk evaluasi diri dan refleksi pada
data Data kegiatan
dst

Keterangan:
Lampirkan Bukti Laporan hasil monitoring evaluasi, rapat, dan feedback.

19. Madrasah menggunakan data untuk menginformasikan keputusan, intervensi, dan inisiatif
di tingkat madrasah.
Tuliskan bukti penggunaan data yang dikumpulkan untuk menginformasikan keputusan,
intervensi, dan inisiatif di tingkat madrasah pada tabel berikut:
Tabel penggunaan data untuk menginformasikan keputusan, intervensi, dan inisiatif
No. Jenis Sumber Data Penggunaan data untuk keperluan
data
dst

Keterangan:
Lampirkan bukti laporan hasil monitoring evaluasi, rapat, dan feedback.
C. Budaya yang Mendorong Pembelajaran
20. Madrasah mengembangkan dan memelihara lingkungan yang mencerminkan harapan
tinggi bahwa semua siswa akan belajar dengan sukses.
Tuliskan program madrasah dalam mengembangkan dan memelihara lingkungan
pendidikan/pembelajaran yang memberikan harapan siswa sukses dalam belajar.
Tabel jenis program pengembangan dan pemeliharaan lingkungan pendidikan
 No. Nama Tujuan program Sasaran Penanggung jawab
program Program program
1. Jum’at bersih Membiasakan hidup bersih Siswa Pembina OSIS
dan

2. Disiplin belajar

dst

Keterangan:
Lampirkan dokumen program dan laporan pelaksanaan program
21. Staf madrasah menunjukkan pemahaman tentang pentingnya hubungan yang positif dan
penuh kepedulian terhadap keberhasilan pembelajaran, dan berupaya membangun
hubungan yang saling menghormati di seluruh komunitas madrasah.
Berapa banyak staf/guru madrasah yang menunjukkan pemahaman tentang pentingan hubungan
yang positif dan penuh kepedulian terhadap keberhasilan pembelajaran siswa. Ceklis pilihan berikut
sesuai data hasil survei tentang tingkat pemahaman staf/guru:
 100% – 91%
√ 90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Ceklis bentuk tindakan/pembiasaan staf/guru dalam membangun hubungan yang saling
menghormati di seluruh komunitas madrasah sesuai kondisi yang terjadi:
√ Pembiasaan mengucapkan salam
√ Pembiasaan menyatakan kata maaf jika bersalah
√ Pembiasaan meminta izin ketika meminjam barang, memiliki keperluan
√ Pembiasaan untuk mendengarkan ketika siswa, guru, orang lain sedang berbicara
√ Pembiasaan untuk tidak memotong pembicaraan orang lain
√ Pembiasaan untuk tidak melakukan kekerasan verbal, fisik kepada orang lain
√ Kampanye antikekerasan
 Lainnya: ………………………………………………….
22. Interaksi antara staf, siswa, orang tua dan keluarga bersifat penuh perhatian, sopan dan
inklusif.
Frekuensi interaksi antara staf, siswa, orang tua dan keluarga bersifat penuh perhatian,
sopan dan inklusi. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
√ Selalu dilakukan
 Sering dilakukan
 Kadang-kadang dilakukan
 Kurang dilakukan
Ceklis bentuk-bentuk hubungan antara staf, siswa, orang tua/keluarga yang menunjukkan
sifat perhatian, sopan dan inklusif di lingkungan madrasah sesuai kondisi yang terjadi.
√ Guru menasehati siswa yang melakukan pelanggaran.
√ Guru menanyakan kondisi/keadaan siswa
√ Guru mengucapkan ucapan selamat ulang tahun
√ Guru melakukan kunjungan ke rumah jika ada siswa yang sakit, tidak hadir dalam beberapa
hari
√ Guru mengingatkan siswa agar rajin belajar
√ Siswa berkata dengan kata-kata yang baik sesuai nilai budaya
 √ Siswa mengucapkan salam jika bertemu sesama siswa
√ Siswa mengucapkan salam ketika bertemu guru
√ Siswa mengucapkan salam ketika bertemu orang tua
√ Siswa meminta izin ketika akan keluar kelas untuk keperluan pribadi seperti BAB
√ Guru membentuk kelompok belajar tanpa melihat latar belakang budaya siswa
√ Guru memperlakukan siswa secara adil
√ Guru menerima perbedaan karakteristik siswa
 Lainnya: ………………………………………………..
23. Madrasah memandang orang tua dan keluarga sebagai anggota integral komunitas
madrasah dan mitra dalam pembelajaran siswa.
Tuliskan badan/lembaga, media yang dibentuk madrasah dan mewadahi orang tua/keluarga
siswa sebagai anggota komunitas madrasah pada tabel berikut:
Tabel daftar badan, media sebagai wadah orang tua/keluarga siswa
No Nama badan/media Fungsi Peran orang tua/keluarga
.
1. Komite Madrasah Menampung aspirasi warga mad- Mengawasi perilaku siswa di rumah

2. Rasah

dst

Ceklis bentuk keterlibatan orang tua/keluarga sebagai mitra pembelajaran siswa sepengetahuan
madrasah (lampirkan bukti dokumen yang digunakan):
Mendampingi siswa dalam belajar.
Mengatasi kesulitan siswa dalam belajar.
Membantu memantau kehadiran siswa ke madrasah.
Memberikan bimbingan dalam mengerjakan tugas-tugas yang diberikan madrasah.
 Lainnya: ……………………………………

*)
Bukti dokumen seperti buku komunikasi siswa, orang tua, dan madrasah; buku monitoring kedisiplinan
siswa
24. Madrasah menempatkan prioritas tinggi pada kesejahteraan siswa dan staf dan mempunyai
proses untuk memberikan dukungan akademik dan non-akademik untuk memenuhi
kebutuhan individu.
Tuliskan program madrasah yang memprioritaskan kesejahteraan siswa dan staf pada tabel
berikut:
Tabel jenis program kesejahteraan siswa dan staf/guru
No. Nama program Tujuan program Sasaran Program Penanggung jawab program
dst

Keterangan:
Lampirkan dokumen program dan laporan pelaksanaan program

Tuliskan bagaimana proses/prosedur madrasah dalam memberikan dukungan akademik dan

non-akademik untuk memenuhi kebutuhan individu siswa. (Lampirkan standard operational
procedur/SOP)
 Tuliskan bentuk dukungan akademik dan non-akademik kepada siswa yang diberikan
madrasah pada tabel berikut:
Tabel bentuk dukungan akademik dan non-akademik kepada siswa
No Jenis dukungan Bentuk Dukungan Sasaran
.
1. Akademik 1. Mengadakan pelajaran tambahan Siswa

2. Pendalaman materi Siswa

pelajaran
3.

Dst
2. Non-akademik 1. Mengikuti Lomba Siswa

2. Mengikuti KSM Siswa

3.

Dst

Keterangan:
Lampirkan dokumen penunjang seperti laporan kegiatan pemberian dukungan
25. Madrasah menghargai dan menghargai latar belakang budaya siswa yang beragam dan
berupaya membangun kompetensi budaya staf madrasah.
Tuliskan data siswa berdasarkan latar belakang budaya pada tabel berikut:
Tabel Keadaan siswa berdasarkan asal suku/etnis
No. Asal Suku/Etnis Laki-laki Perempuan Jumlah
1. Jawa

2. Sunda

3. Batak

4. Bugis

5. Minang 62 34 96

6.
7.

Tuliskan program/kegiatan madrasah dalam membangun kompetensi budaya staf madrasah

 pada tabel berikut:
Tabel jenis program/kegiatan dalam membangun kompetensi budaya staf
No. Nama Tujuan Sasaran Penanggung jawab
program/kegiatan program/kegiatan Program/kegiatan program
dst

Keterangan:
Lampirkan dokumen penunjang seperti laporan pelaksanaan program/kegiatan

26. Madrasah memiliki strategi yang jelas untuk mendorong perilaku yang pantas – termasuk
tanggapan dan konsekuensi yang disepakati atas perilaku siswa yang tidak pantas – dan
madrasah memberikan dukungan yang memadai bagi guru untuk menerapkan kebijakan ini.
Tuliskan strategi madrasah untuk mendorong perilaku yang pantas dimiliki siswa (Lampirkan
dokumen pendukung yang memuat strategi yang telah dibuat/dirumuskan madrasah)

Tuliskan respon/tanggapan madrasah terhadap perilaku yang tidak pantas pada tabel
berikut: (Lampirkan dokumen pendukung seperti regulasi/peraturan madrasah)

Tabel bentuk perilaku yang tidak pantas dan penanganannya

No. Bentuk perilaku yang tidak pantas Tindakan yang Penanggung
dilakukan jawab
1. Terlambat hadir di madrasah Lari 10 keliling BK

2. Membolos/meninggalkan madrasah tanpa izin Membersihkan WC Wali Kelas

3. Tidak hadir ke madrasah dalam kurun waktu Pemanggilan BP/BK/Wali

lama orangtua Kelas

4. Berpakaian tidak sesuai ketentuan seragam Memungut sampah Wali Kelas

5. Berkata-kata tidak sopan Push up BK

6. Merokok di lingkungan madrasah Lari dan push up BP/BK

7. Berkelahi di lingkungan madrasah --- ---

 8. Melakukan tawuran antarsiswa di luar --- ---
lingkungan madrasah

9. Melakukan kekerasan verbal/fisik Ditegur / dinasehati BP

(perundungan)

10.Merusak barang milik madrasah Mengganti barang yg Pembina OSIS/BP

rusak

11.Melakukan pencurian Mengganti dan BP / Pembina

dilaporkan OSIS

Kepada orangtua
dst

Keterangan:
Lampirkan laporan penanganan kasus yang ditangani madrasah
Tuliskan data pemberian penghargaan oleh madrasah kepada siswa dengan perilaku yang
patut dicontoh (Lampirkan dokumen pendukung)
Tabel pemberian penghargaan terhadap perilaku yang patut dicontoh
No. Bentuk perilaku yang patut Bentuk Nama siswa yang mendapat
dicontoh Penghargaan penghargaan
dst
27. Madrasah berupaya menciptakan lingkungan fisik yang menarik dan menstimulasi yang
mendukung dan mendorong pembelajaran.
Tuliskan program madrasah dalam menciptakan lingkungan fisik yang menarik, menstimulasi
pembelajaran (Lampirkan dokumen pendukung misalnya program 5K madrasah).

Ceklis kondisi lingkungan fisik (bangunan dan sarana pendukung) madrasah

No. Jenis lingkungan fisik (bangunan dan sarana pendukung) Ya Tidak

1. Bangunan madrasah tertata rapi √

2. Bangunan madrasah bersih, tembok tidak kusam √

3. Ruang kelas bersih, dinding tidak kusam √

4. Ruang kelas dicat dengan warna menarik √

5. Dinding ruang kelas dilengkapi dengan hiasan, gambar, tulisan sesuai usia √
perkembangan siswa
 6. Ruang kelas dilengkapi dengan ventilasi dan pencahaan yang cukup √

7. Meja dan bangku siswa mudah digeser-geser sesuai kebutuhan √

8. Lingkungan sekitar madrasah di lengkapi dengan taman √

9. Suasana lingkungan madrasah nyaman dan sejuk √

dst
28. Madrasah mempromosikan budaya penyelidikan dan inovasi, yang menghargai eksplorasi
kreatif dan pembelajaran mandiri.
Ceklis kegiatan/media yang digunakan madrasah dalam mempromosikan budaya
penyelidikan dan inovasi, yang menghargai eksplorasi kreatif dan pembelajaran mandiri.
√ Ekstrakurikuler
√ Upacara bendera
√ Kompetisi/Lomba
√ OSIS
Web madrasah
√ Grup Whatsapp kelas
√ Brosur/poster
 Spanduk
 Lainnya: ………………………………………………..

Jika madrasah memiliki program/kegiatan madrasah yang mempromosikan budaya

penyelidikan dan inovasi, yang menghargai eksplorasi kreatif dan pembelajaran mandiri
tuliskan pada tabel berikut:
Tabel jenis program/kegiatan dalam mempromosikan budaya penyelidikan dan inovasi, yang
menghargai eksplorasi kreatif dan pembelajaran mandiri
No. Nama Tujuan Peserta Penanggung jawab
program/kegiatan program/kegiatan Program/kegiatan program
1. Study Tour Mengenal budaya dan Siswa, guru Kamad, Waka
lingkungan Kesiswaa, dan
Pembina OSIS

dst

Keterangan:
Lampirkan dokumen penunjang seperti laporan pelaksanaan program/kegiatan
29. Semua siswa dan staf mempunyai rasa memiliki yang jelas, semua orang tua disambut baik
dan semua staf, siswa dan orang tua memuji madrasah.
Tuliskan contoh bentuk (sikap/perilaku) rasa memiliki siswa dan staf terhadap madrasah.
Tabel contoh sikap/perilaku rasa memiliki siswa dan staf/guru terhadap madrasah
No. Subyek/ Bentuk sikap dan perilaku yang ditampilkan
Aktor
1. Siswa 1. Bersikap sopan
2. Tangung jawab
3. Disiplin
Dst
2. Staf/Guru 1. Sopan dan santun
2. Loyal
3. Tanggung jawab
Dst

Orang tua mendapat sambutan baik oleh komunitas madrasah (pimpinan, guru, staf)
Ceklis sarana, bentuk kegiatan yang dilakukan pimpinan, guru, dan staf madrasah dalam
memberikan sambutan kepada orang tua siswa di madrasah:
Tersedia ruang tamu
Mengucapkan salam
Menanyakan maksud dan tujuan
Mempersilahkan duduk di ruangan yang disediakan
Merespon dengan segera pertanyaan atau permintaan yang disampaikan
Meminta maaf jika pertanyaan atau permintaan yang disampaikan tidak dapat segera
ditindaklanjuti

*)
Data penunjang hasil survei sikap orang tua tentang pelayanan madrasah

Staf, siswa dan orang tua memuji madrasah.

Tuliskan bentuk pujian yang diberikan staf, siswa, dan orang tua kepada madrasah pada
tabel berikut.
Tabel bentuk pujian yang diberikan staf, siswa dan orang tua
No Subyek/Aktor Bentuk pujian yang diberikan
.
1. Siswa 1. Ucapan (madrasah bersih dan sehat)
Dst
2. Staf/Guru 1. Ucapan dan perilaku
Dst
3. Orang tua 1. Lingkungan Madrasah bersih
2. Guru/Staf ramah dan sopan
Dst

*)
Data penunjang hasil survei staf, siswa, orang tua
D. Penggunaan Sumber Daya Madrasah yang Ditargetkan
30. Madrasah memiliki proses untuk mengidentifikasi dan menanggapi kebutuhan siswa melalui
alokasi staf dan sumber daya.
 Tuliskan dan deskripsikan proses untuk mengidentifikasi dan menanggapi kebutuhan siswa
yang dilakukan madrasah (Lampirkan dokumen penunjang seperti SOP)

Tuliskan contoh dalam proses identifikasi dalam menanggapi kebutuhan siswa.

No. Jenis Kasus a.n Jenis Kebutuhan Siswa Staf dan Sumber daya yang dialokasikan
Siswa
1. Wahyudin Kesulitan dalam belajar Guru BP

dst

Keterangan:
Lampirkan laporan kasus dan tanggapan yang dilakukan madrasah
31. Staf dikerahkan dengan cara yang paling memenuhi kebutuhan pembelajaran semua siswa
di madrasah dan memanfaatkan sebaik-baiknya keahlian dan minat staf yang tersedia.
Tuliskan dan deskripsikan bagaimana cara madrasah memenuhi kebutuhan pembelajaran
semua siswa dengan memanfaatkan keahlian dan minat staf/guru yang ada.

Lengkapi data pada tabel berikut (isikan sesuai keadaan yang ada)
Jumlah guru total : 22
1.

2. Jumlah guru bidang studi : 22

3. Jumlah guru kelas (MI) :

4. Jumlah guru yang linear dengan latar belakang pendidikan : 22

5. Jumlah guru yang tidak linear dengan latar belakang pendidikan :

6 Jumlah guru yang merangkap mengajar (2 bidang studi atau lebih) :

.
7 Jumlah guru yang mendapat tugas tambahan : 8
 .

Lengkapi data staf/guru berdasarkan latar belakang pendidikan, keahlian, dan minat
No Nama Jenjang/Program Studi Keahlian Minat
.
1. Ramadanus, S.Pd.I S1 PAI Akidah Akhlak Akidah Akhlak

2. Tesa Aulia Purnama, S.Pd S1 Pend Sastra Bahasa Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

3. Yuni Maisarah, S.Pd S1 Pend. Biologi IPA IPA

4. Hildawati, SE S1 Manajemen IPS IPS

5. Ade Satria Wijaya, S.Pd S1 PJOK PJOK PJOK

dst Roza Fitriani, SH S1 Hukum PKn PKn

32. Terdapat program dan pendekatan seluruh madrasah untuk siswa yang memerlukan
dukungan tambahan atau spesialis.
Tuliskan program dan pendekatan yang dilakukan madrasah untuk siswa yang memerlukan
dukungan tambahan atau spesialis.

Tabel jenis program/pendekatan bagi siswa yang memerlukan dukungan tambahan

No. Nama Jenis/bentuk Jml Peserta Penanggung jawab
program/pendekatan kebutuhan siswa Program program
dst

Keterangan:
Lampirkan laporan pelaksanaan program
33. Dalam penggunaan dana madrasah, madrasah memberikan prioritas pada inisiatif yang
bertujuan untuk meningkatkan hasil bagi siswa.
Tuliskan program prioritas untuk meningkatkan hasil bagi siswa dan jumlah dana yang
dialokasikan.

Tabel jenis program prioritas untuk meningkatkan hasil belajar siswa pada dua tahun terakhir
No Nama program prioritas Tujuan Program Jml Peserta Program Alokasi Dana
.
1. KSM Peningkatan Prestasi 3 BOS

dst

Lengkapi data berikut:

Jumlah Total APBS Tahun 2021 :
Jumlah total alokasi dana pada program prioritas :
Jumlah Total APBS Tahun 2022 :
Jumlah total alokasi dana pada program prioritas :
 Keterangan:
Lampirkan dokumen RKAS
34. Pengaturan penyampaian kurikulum yang fleksibel telah ditetapkan untuk memungkinkan
staf memenuhi kebutuhan masing-masing peserta didik dengan lebih baik.
Ceklis dokumen tentang ketentuan penyampaian kurikulum yang madrasah:
√ Permendibud Nomor 16 Tahun 2022 Tentang Standar Proses
√ Keputusan Kepala BSKAP Nomor 033/H/KR/2022 Tentang Revisi Capaian Pembelajaran
√ Kepmendikbudiristek RI Nomor 262/M/2022 Tentang Perubahan Atas Kepmendikbudristek
No. 56/M/2022 Tentang Pedoman Penerapan Kurikulum Dalam Rangka Pemulihan
Pembelajaran
√ KMA Nomor 347 Tahun 2022 tentang IKM pada Madrasah
√ Panduan Pengembangan P5RA
√ Panduan IKM pada Madrasah
√ Buku Saku Kurikulum Merdeka
 Regulasi Kepala Madrasah tentang Penyampaian Kurikulum yang Fleksibel
 Lainnya: …………………………………….

Ceklis metode/model pembelajaran yang digunakan guru pada dokumen RPP:

√ Ceramah
√ Tanya jawab
√ Diskusi kelompok
√ Penugasan perorangan/kelompok
√ Pengamatan perorangan/kelompok
√ Bermain peran
√ Demonstrasi
√ Pembelajaran berbasis masalah
√ Pembelajaran berbasis proyek
 Investigasi
 Lainnya: …………………………………

Ceklis media/alat peraga pembelajaran yang digunakan guru pada dokumen RPP:
√ Gambar berwarna
√ Video animasi
√ Video realita
√ Lingkungan sekitar madrasah
√ Peralatan rumah tangga (kipas angin, setrika, dll)
 Peralatan laboratorium IPA
√ LCD
 Lainnya: ……………………………………
Tuliskan tingkat frekuensi penggunaan metode/model oleh guru pada tabel berikut:
Tabel frekuensi penggunaan metode/model
No Jenis metode/model Persentase Peng Keterangan *)

. unaan oleh Guru dalam RPP

1. Ceramah 25%

2. Tanya jawab 5%
 3. Diskusi kelompok 10%

4. Penugasan perorangan/kelompok 20%

5. Pengamatan perorangan/kelompok 5%

6. Bermain peran 5%

7. Demonstrasi 5%

8. Pembelajaran berbasis masalah 5%

9. Pembelajaran berbasis proyek 5%

10. Investigasi 10%

11. Lainnya: ………………………………… 5%

Keterangan:
*) Jika gabungan metode/model tuliskan nama metode lainnya.

Lengkapi tabel berikut:

No. Jenis media/alat peraga Presentase Penggunaan oleh Guru Keterangan
dalam RPP
1. Gambar berwarna 10%

2. Video animasi 5%

3. Video realita 5%

4. Lingkungan sekitar madrasah 10%

5. Peralatan rumah tangga (kipas angin, 5%

setrika, dll)

6. Peralatan laboratorium IPA 20%

 7. LCD

8. Lainnya: ……………………………………

35. Madrasah secara efektif menggunakan lingkungan fisik dan fasilitas yang tersedia untuk
memaksimalkan pembelajaran siswa.
Lengkapi data dengan penggunaan fasilitas fisik dan fasilitas lain untuk kegiatan
pembelajaran.
Tabel penggunaan fasilitas fisik dan fasilitas lain untuk kegiatan pembelajaran
No. Jenis Lingkungan Fisik & Persentase Penggunaan per Bidang Studi Pengguna
Fasilitas lain Minggu
1. Perpustakaan 30% IPA, IPS, Bahasa Inggris,
Bahasa Arab

2. Laboratorium IPA 5% IPA

3. Laboratorium bahasa 0% -

4. Laboratorium komputer 30% TIK/Informatika

5. Lapangan upacara/olah raga 15% PJOK

6. Kebun/taman madrasah 10% Prakraya

7. Masjid/Mushalla 10% Fikih, Akidah, Qurdits

dst

Keterangan:
Lampirkan jadwal penggunaan fasilitas madrasah dan RPP yang dibuat guru.
36. Anggaran madrasah menyelaraskan prioritas lokal dan sistem.
Tuliskan program prioritas dan anggaran yang dialokasi pada tabel berikut:
Tabel jenis program prioritas lokal dan system pada dua tahun terakhir
No. Nama program Tujuan Program Jml Peserta Program Alokasi Dana
prioritas
dst

Lengkapi data berikut:

Jumlah Total APBS Tahun 2021 :
Jumlah total alokasi dana pada program prioritas lokal dan system :
Jumlah Total APBS Tahun 2022 :
Jumlah total alokasi dana pada program prioritas lokal dan system :
 Keterangan:
Lampirkan dokumen RKAS

E. Tim Pengajar yang Ahli

37. Madrasah menempatkan prioritas dalam menarik, mempertahankan dan mengembangkan
guru-guru terbaik.
Tuliskan ciri kemampuan yang menunjukkan bahwa guru madrasah adalah guru terbaik hasil
proses rekrutmen:
1. Dapat mengembangkan modul ajar
2. Dapat menarik minat siswa
3. Dapat mengembangkan potensi yang dimiliki oleh siswa
Dst
Tuliskan ciri kemampuan yang menunjukkan bahwa guru madrasah yang dipertahankan dan
dikembangkan adalah guru terbaik hasil proses penilaian kinerja:
1. Disiplin yang tinggi
2. Rajin
3. Loyalitas tinggi
Dst
Berapa persen jumlah guru madrasah merupakan hasil dari proses seleksi rekrutmen
berdasarkan peraturan badan pengelola/madrasah:
 100% – 91%
√ 90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%

Ceklis dokumen yang dimiliki madrasah dalam pengelolaan guru. (Lampirkan dokumen
pendukung)
√ Pedoman kepegawaian madrasah
√ Standar mutu guru
√ SOP rekrutmen guru
√ SOP penugasan guru
 Lainnya: ………………………….

38. Tim kepemimpinan mempunyai strategi untuk membantu guru untuk terus
mengembangkan dan berbagi pemahaman mendalam tentang bagaimana siswa
mempelajari mata pelajaran/konten, termasuk keterampilan dan pengetahuan yang
diperlukan, kesalahpahaman dan kesalahan siswa yang umum, kesulitan belajar dan
intervensi yang efektif.
Tuliskan data strategi madrasah untuk membantu guru mengembangkan dan berbagi
pemahaman mendalam tentang siswa mempelajari mata pelajaran, keterampilan dan
pengetahuan yang diperlukan, kesalahpahaman dan kesalahan siswa yang umum, kesulitan
belajar dan intervensi yang efektif pada tabel berikut:
Tabel strategi madrasah dalam membantu guru
No. Domain Strategi Strategi yang digunakan
1. Cara mempelajari mata Les atau pelajaran tambahan
pelajaran/keterampilan/pengetahuan khusus
 2. Cara mengatasi kesalahpahaman dan kesalahan siswa yang Teguran
umum

3. Cara mengatasi kesulitan belajar dan intervensi yang efektif Bimbingan khusus

dst
Keterangan:
Lampirkan dokumen pendukung yang memuat strategi madrasah dalam membantu guru

39. Guru di madrasah adalah ahli di bidang yang mereka ajarkan, memiliki tingkat kepercayaan
diri yang tinggi dalam mengajar di bidang tersebut dan ingin memperluas pengetahuan
mata pelajaran mereka untuk mempelajari cara meningkatkan praktik pengajaran mereka
saat ini.
Lengkapi data pada tabel berikut (isikan sesuai keadaan yang ada)
Jumlah guru total : 22
1.

2. Jumlah guru bidang studi : 22

3. Jumlah guru kelas (MI) :

4. Jumlah guru yang linear dengan latar belakang pendidikan : 22

5. Jumlah guru yang tidak linear dengan latar belakang pendidikan :

6. Jumlah guru yang merangkap mengajar (2 bidang studi atau lebih) :

7. Persentase jumlah guru yang aktif dalam KKG/MGMP : 12

8. Persentase jumlah guru yang telah/sedang mengikuti PPG : 8

9. Persentase jumlah guru yang telah mendapat sosialisasi/pelatihan Impelementasi : 22

Kurikulum Merdeka/IKM

40. Madrasah mengharapkan semua guru untuk berkomitmen tinggi terhadap peningkatan
berkelanjutan dari pengajaran mereka sendiri dan fokus pada pengembangan pengetahuan
dan keterampilan yang diperlukan untuk meningkatkan pembelajaran siswa.
Lengkapi data pada tabel berikut (Dua tahun terakhir)
Persentase jumlah guru yang melakukan penelitian tindakan kelas : : 80%
1.

2. Persentase jumlah in house training (IHT) tentang Kurikulum Merdeka : : 99%

3. Persentase jumlah guru yang mengikuti workshop/seminar bidang pendidikan : : 75%

4. Persentase jumlah guru yang menjadi pengurus/anggota KKG/MGMP : :

100%
 5. Persentase jumlah guru yang menguasai IT untuk mendukung pembelajaran : :
100%

Keterangan:
Lampirkan dokumen pendukung (sertifikat) keikutsertaan guru dalam pengembangan diri melalui
kegiatan diklat, seminar, workshop, IHT, dan kegiatan mandiri.
41. Kepala madrasah dan pemimpin madrasah lainnya memimpin dan memberi contoh
pembelajaran profesional di madrasah.
Ceklis pelaksanaan tugas dan kewajiban yang telah dilakukan pimpinan madrasah (Tahun
Pelajaran berjalan). Lampirkan dokumen pendukung seperti program madrasah, SK
mengajar, berita acara, jadwal supervisi, dll.
Pembuatan program madrasah
Pembagian tugas mengajar
Sosialisasi program madrasah kepada orang tua dan pengurus komite madrasah
Monitoring/supervisi akademik
Pembinaan pegawai
Evaluasi pembelajaran
 Lainnya: …………………………….
Lengkapi data tugas pokok kepala madrasah pada tabel berikut (Tahun Pelajaran berjalan).
Tabel pelaksanaan tugas pokok mengajar kepala madrasah
Mata pelajaran yang diajar :1
1. 6

2. Jumlah jam pelajaran (JP) per minggu :

3. Cekslis dokumen administrasi guru yang : √ Program Tahunan

dibuat √ Program Semester
√ Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
√ Daftar Nilai Siswa
√ Hasil Analisis Ketercapaian Pembelajaran
Lengkapi data tugas pokok wakil kepala madrasah pada tabel berikut (Tahun Pelajaran
berjalan). Tabel dapat diperbanyak sesuai jumlah wakil kepala madrasah.
Tabel pelaksanaan tugas pokok mengajar wakil kepala madrasah
Mata pelajaran yang diajar : Al Qur’an Hadist
1.

2. Jumlah jam pelajaran (JP) per minggu : 24

3. Cekslis dokumen administrasi guru yang dibuat :√ Program Tahunan

√ Program Semester
√ Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
√ Daftar Nilai Siswa
Hasil Analisis Ketercapaian Pembelajaran
Lampirkan:
Bukti dokumen/SK pembagian tugas mengajar, dokumen administrasi guru
42. Kepala madrasah dan pemimpin madrasah lainnya membangun jaringan hubungan
madrasah yang mendukung pengembangan kepemimpinan, termasuk hubungan mentoring
kepala madrasah-kepala madrasah.
Kepala madrasah dan wakil kepala madrasah berpartisipasi pada organisasi professional
seperti PGRI, MKKS, atau organisasi lain sesuai tugas dan fungsi pimpinan madrasah baik
sebagai anggota maupun pengurus. Lengkapi tabel di bawah ini.
Tabel keikutsertaan kepala madrasah pada organisasi professional
No Nama organisasi profesional yang diikuti Tahun keikutsertaan Peran pada organisasi
.
PGI 2022 Anggota
MGMP 2022 Anggota
KMM 2022 Anggota

Tabel keikutsertaan wakil kepala madrasah pada organisasi profesional

No Nama organisasi profesional yang diikuti Tahun keikutsertaan Peran pada organisasi
.
MGMP 2022 Anggota
PGRI 2022 Anggota

43. Pimpinan madrasah memastikan terciptanya peluang bagi guru untuk bekerja sama dan
belajar dari praktik satu sama lain, termasuk melalui komunitas profesional online.
Tuliskan dan deskripsikan upaya yang dilakukan kepala madrasah, wakil kepala madrasah
dalam menjamin peluan bagi guru untuk bekerja sama dan belajar dari praktik satu sama
lain.

Ceklis praktik-praktik berikut sesuai yang ada di madrasah:

Pelaksanaan forum diskusi guru secara rutin.
 Pelaksanaan Kelompok Kerja Guru/KKG di madrasah (MI) secara rutin.
Pelaksanaan Musyawarah Guru Mata Pelajaran/MGMP di madrasah secara rutin.
Pelaksanaan pembelajaran melalui tim teaching pada sejumlah mata pelajaran.
Penjadwalan kegiatan guru di luar madrasah seperti gugus madrasah, MGMP
kecamatan/kabupaten/kota.
 Lainnya: ……………………………

Keterangan:
Lengkapi data daftar kelompok dan jadwal diskusi guru, KKG, komunitas professional lainnya d
44. Madrasah bekerja untuk memastikan kesinambungan budaya kolaborasi dan kerja tim dari
waktu ke waktu di seluruh kelompok guru.
Lengkapi data upaya yang dilakukan madrasah untuk memastikan kesinambungan budaya
kolaborasi dan kerja tim.
Tabel upaya madrasah untuk memastikan kesinambungan budaya kolaborasi dan kerja
tim
No. Bentuk Tahun Awal Kegiatan Tujuan Pokok Anggota/peserta
 Tindakan/kegiatan
1. Rapat Awal Tahun Pelajaran Membentuk TPM Guru

2.
3.

dst.
Keterangan:
Lampirkan dokumen pendukung.

45. Madrasah menggunakan proses formal yang disepakati untuk mengelola kinerja yang tidak
memuaskan.
Tuliskan dan deskripsikan bagaimana madrasah melakukan proses formal dalam mengelola
kinerja yang tidak memuaskan. (Lampirkan dokumen SOP pengelolaan kinerja staf/guru)

Memanggil guru yang sering tidak masuk

46. Madrasah mempunyai rencana pembelajaran profesional dan anggaran terkait untuk
mendukung prioritas lokal dan, jika sesuai, sistem.
Tuliskan rencana pembelajaran profesional dan anggaran yang dialokasikan untuk
mendukung prioritas lokal dan, jika sesuai, sistem pada tabel berikut:
Tabel jenis pembelajaran profesional pada dua tahun terakhir
No. Nama kegiatan Tujuan kegiatan Jml Peserta Alokasi Dana
1. MGMP 2022 15 Rp.1.500.000

dst

Lengkapi data berikut:

Jumlah Total APBS Tahun 2021 :
Jumlah total alokasi dana pada rencana pembelajaran profesional :
Jumlah Total APBS Tahun 2022 :
Jumlah total alokasi dana pada rencana pembelajaran profesional :

Keterangan:
Lampirkan dokumen RKAS

F. Penyampaian Kurikulum yang Sistematis

47. Madrasah mempunyai rencana penyampaian kurikulum yang eksplisit, koheren, dan
berurutan sepanjang tahun madrasah yang memperjelas apa (dan kapan) guru harus
mengajar dan siswa harus belajar.
Ceklis dokumen yang dibuat dan dimiliki madrasah (Tahun Pelajaran berjalan).
Kalender akademik.
Jadwal pelajaran tahun berjalan.
 Program tahunan tiap mata pelajaran.
Program semesteran tiap mata pelajaran.
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran tiap mata pelajaran.
 Lainnya: ……………………………………….

48. Rencana penyampaian kurikulum dibagikan kepada orang tua, keluarga, dan komunitas
luas dan umpan balik diminta cara-cara untuk menjadikan kurikulum madrasah responsif
terhadap kebutuhan lokal.
Frekuensi madrasah menyampaikan rencana kurikulum kepada orang tua, keluarga, dan
komunitas luas. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
Selalu menyampaikan
 Sering menyampaikan
 Kadang-kadang menyampaikan
 Kurang dalam menyampaikan
Bagaimana madrasah menyampaikan rencana kurikulum kepada orang tua, keluarga, dan
komunitas luas. Dilakukan melalui:
Rapat yang dihadiri orang tua, pengurus komite, guru, dan pimpinan kepala madrasah.
 Media sosial grup WhatsApp orang tua
 Surat Pemberitahuan yang disampaikan kepada orang tua
 Website madrasah
 Lainnya: ………………………………….
Keterangan:
Lampirkan dokumen pendukung.
49. Staf madrasah memahami dan bekerja sesuai dengan harapan kurikulum madrasah.
Lengkapi data tingkat pemahaman staf/guru madrasah terhadap kurikulum madrasah dan
bekerja sesuai harapan kurikulum pada tabel berikut:
No Tingkat pemahaman Jumlah Persentase
.
1. Sangat Baik 13 100%

2. Baik

3. Cukup baik

4. Kurang baik 13 100%

Jumlah total

Keterangan:
Data berdasarkan hasil survei terhadap sebagian atau seluruh staf/guru madrasah.
50. Kurikulum digunakan sebagai dasar diskusi staf yang berkelanjutan tentang cara terbaik
untuk memaksimalkan pembelajaran dan kesejahteraan siswa.
Frekuensi staf/guru madrasah mendiskusikan cara terbaik untuk memaksimalkan
pembelajaran dan kesejahteraan siswa berdasarkan kurikulum. Ceklis pilihan frekuensi di
bawah ini yang sesuai:
 Selalu didiskusikan
 Sering didiskusikan
 Kadang-kadang didiskusikan
 Kurang diskusikan
Keterangan:
Lampirkan dokumen agenda diskusi staf/guru dan jadwal diskusi
51. Pimpinan madrasah memfokuskan perhatian dan energi pada bidang kurikulum prioritas
dan memastikan bahwa semua siswa mahir dalam dasar-dasarnya, serta pada bidang
pembelajaran utama yang sesuai di Kelas 10-12.
Deskripsikan upaya pimpinan madrasah dalam memfokuskan perhatian pada bidang
kurikulum prioritas dan cara memastikan bahwa semua siswa mahir dalam dasar-dasarnya
dan pada bidang pembelajaran utama kelas 10-12 (MA).

Lengkapi tabel berikut dengan data yang sesuai.

Tabel upaya madrasah untuk memastikan siswa mahir dalam dasar-dasarnya dan pada
bidang pembelajaran utama kelas 10-12
No. Bentuk Tujuan Penanggung Anggota/peserta
Tindakan/kegiatan Tindakan/kegiatan jawab
1.
2.
3.

dst
.
Keterangan:
Lengkapi dokumen pendukung.
52. Kurikulum madrasah mencakup fokus yang kuat pada pengembangan keterampilan dan
atribut lintas kurikuler seperti literasi, berhitung, kemampuan teknologi informasi dan
komunikasi, pemikiran kritis dan kreatif, kemampuan pribadi dan sosial, perilaku etis dan
pemahaman antar budaya.
Ceklis cakupan kurikulum madrasah yang digunakan sesuai dokumen kurikulum yang telah
dikembangkan. Kurikulum madrasah memuat pengembangan:
Keterampilan literasi
 Keterampilan berhitung
Kemampuan TIK
 Pemikiran kritis dan kreatif
 Kemampuan pribadi dan sosial
 Perilaku etis dan pemahaman antarbudaya
Keterangan:
Lampirkan dokumen kurikulum madrasah.

53. Prioritas diberikan untuk membangun pengalaman belajar yang dapat diakses, menarik dan
menantang bagi semua siswa, termasuk mereka yang berkebutuhan khusus.
Tuliskan bentuk/jenis pengalaman belajar yang dapat diakses, menarik dan menantang bagi
semua siswa, termasuk siswa yang berkebutuhan khusus yang dibangun/dikembangkan
 madrasah.
Tabel pengalaman belajar yang dapat diakses, menarik dan menantang
No Bentuk/jenis pengalaman belajar Sasaran siswa Tujuan pembelajaran
.
Dst
Keterangan:
Lampirkan dokumen RPP madrasah.
54. Madrasah menempatkan prioritas pada pembuatan kurikulum yang relevan secara lokal
dan mengadopsi pendekatan berbasis kekuatan untuk mengenali, menilai dan
mengembangkan pengetahuan dan keterampilan siswa yang ada.
Deskripsikan muatan kurikulum madrasah yang relevan secara lokal dan mengadopsi
pendekatan berbasis kekuatan untuk mengenali, menilai dan mengembangkan pengetahuan
dan keterampilan siswa yang ada.

Kurikulum dibuat disesuaikan dengan kurikulum nasional dan muatan lokal disesuaikan
dengan kondisi daerah dimana madrasah berada

Lengkapi tabel berikut berdasarkan data yang menunjukkan prioritas pembuatan kurikulum
yang relevan secara lokal dan mengadopsi pendekatan berbasis kekuatan:
Tabel muatan lokal pada kurikulum madrasah
No Mata Pelajaran Kompetensi dasar Muatan Lokal
.
1. PJOK Peningkatan Kebugaran jasmani Pushup

2. Prakarya Pengolahan penganan Bahan umbi-umbian

dst

Keterangan:
Lampirkan dokumen kurikulum madrasah.
55. Proses penilaian diselaraskan dengan kurikulum dan dirancang untuk memperjelas maksud
pembelajaran, menetapkan posisi masing-masing siswa dalam pembelajarannya,
mendiagnosis rincian pembelajaran siswa (misalnya, kesenjangan dalam pengetahuan dan
pemahaman), dan untuk memantau kemajuan pembelajaran selama tahun-tahun
pembelajaran.
Jenis penilaian yang dilakukan guru madrasah. Ceklis sesuai kondisi di madrasah:
Penilaian diagnosis untuk memetakan kemampuan siswa
Penilaian formatif seperti penilaian/ulangan harian
Penilaian proses atau aktivitas siswa dalam kegiatan pembelajaran
Penilaian tengah semester
Penilaian akhir semester/sumatif
Asesmen nasional berbasis computer/ANBK
 Keterangan:
Lampirkan instrumen penilaian yang digunakan guru
56. Proses pelaporan diselaraskan dengan kurikulum dan dirancang untuk memberikan
informasi kepada orang tua, keluarga, dan siswa sendiri tentang pencapaian tujuan
kurikulum dan kemajuan dari waktu ke waktu.
Ceklis muatan laporan yang disampaikan kepada tua, keluarga, dan siswa tentang
pencapaian tujuan kurikulum dan kemajuan. Laporan memuat:
Aspek kognitif siswa.
Aspek sikap siswa.
Aspek keterampilan siswa.
Uraian kemampuan yang telah dan belum dicapai siswa
Uraian keikutsertaan siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
 Lainnya: …………………….
Keterangan:
Lampirakan dokumen laporan capaian kurikulum
57. Pengembangan profesional diberikan untuk membangun keterampilan staf dalam
perencanaan dan pengembangan kurikulum.
Jumlah staf/guru yang telah memperoleh diklat atau pengembangan professional lainnya
dalam perencanaan dan pengembangan kurikulum. Ceklis pilihan berikut sesuai data hasil survei
tentang tingkat pemahaman staf/guru:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Lampirkan nama staf yang mengikuti pengembangan professional perencanaan dan
pengembangan kurikulum
G. Pengajaran dan Pembelajaran yang Berbeda
58. Guru berupaya memahami posisi siswa dalam pembelajaran mereka – termasuk
pengetahuan, keterampilan, kesulitan belajar, dan kesalahpahaman mereka saat ini – untuk
mengidentifikasi titik awal pengajaran.
Jumlah staf/guru yang melakukan analisis hasil penilaian untuk memahami posisi siswa
dalam pembelajaran. Ceklis pilihan berikut sesuai kondisi yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Lampirkan dokumen hasil pemetaan/penilaian keadaan pengetahuan, keterampilan, kesulitan belajar,
dan kesalahpahaman siswa yang dilakukan guru.
59. Guru bekerja untuk memastikan bahwa semua siswa – termasuk siswa yang berprestasi –
terlibat, tertantang, dan diperluas dengan merancang kegiatan kelas untuk memenuhi
kebutuhan belajar siswa, tingkat kesiapan, minat, aspirasi dan motivasi.
Jumlah staf/guru yang merancang kegiatan kelas untuk memenuhi kebutuhan belajar siswa,
tingkat kesiapan, minat, aspirasi dan motivasi yang dituangkan dalam dokumen RPP. Ceklis
pilihan berikut sesuai kondisi yang ada:
  100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Lampirkan dokumen RPP
60. Guru berkonsultasi dengan orang tua dan siswa itu sendiri untuk memastikan bahwa
penyesuaian yang wajar dilakukan untuk memenuhi kebutuhan siswa penyandang
disabilitas, termasuk melalui pengembangan rencana pembelajaran individu.
Jumlah staf/guru yang melakukan konsultasi dengan orang tua dan siswa untuk memenuhi
kebutuhan siswa penyandang disabilitas, termasuk melalui pengembangan rencana
pembelajaran individu. Ceklis pilihan berikut sesuai kondisi yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Lampirkan dokumen agenda konsultasi dan RPP yang dikembangkan sesuai hasil konsultasi.
61. Guru memantau dengan cermat kemajuan masing-masing siswa dan terus-menerus
menyesuaikan pengajaran mereka sebagai respons terhadap kemajuan yang dicapai
individu.
Jumlah staf/guru yang memantau dengan cermat kemajuan masing-masing siswa dan terus-
menerus menyesuaikan pengajaran mereka. Ceklis pilihan berikut sesuai kondisi yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Lampirkan Dokumen instrumen yang digunakan dan laporan hasil pemantauan dan tindak lanjut.
62. Guru mendorong dan membantu siswa untuk memantau pembelajaran mereka sendiri dan
menetapkan tujuan untuk pembelajaran di masa depan.
Jumlah staf/guru yang memberikan dorongan dan bantuan kepada siswa untuk memantau
pembelajaran mereka sendiri. Ceklis pilihan berikut sesuai kondisi yang ada:
100% – 91%
 90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Bentuk dorongan dan bantuan yang diberikan guru (nasehat, buku pantauan, dll)
63. Komunikasi dengan orang tua dan keluarga memberikan informasi tentang posisi siswa
dalam pembelajaran mereka, kemajuan apa yang telah mereka capai selama ini, dan apa
yang mungkin mereka lakukan untuk mendukung pembelajaran lebih lanjut anak-anak
mereka.
 Jumlah staf/guru yang melakukan komunikasi dengan orang tua dan keluarga memberikan
informasi tentang posisi siswa dalam pembelajaran mereka. Ceklis pilihan berikut sesuai
kondisi yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Dokumen laporan kemajuan siswa yang disampaikan kepada orang tua.
64. Intervensi yang disesuaikan, dini dan berkelanjutan tersedia bagi siswa yang diidentifikasi
membutuhkan dukungan tambahan, termasuk siswa yang kembali ke madrasah setelah
beberapa waktu tidak hadir/tidak terlibat.
Jumlah staf/guru yang melakukan intervensi yang disesuaikan, dini dan berkelanjutan. Ceklis
pilihan berikut sesuai kondisi yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Dokumen bentuk-bentuk intervensi yang dilakukan guru sesuai kondisi siswa secara dini dan
berkelanjutan.
H. Praktik Pedagogi yang Efektif
65. Tim kepemimpinan madrasah terus mengikuti penelitian tentang praktik pengajaran yang
efektif.
Berapa jumlah Penelitian Tindakan Kelas tentang praktik pengajaran yang efektif yang
dilakukan kepala sekolah dan wakil kepala sekolah (dua tahun terakhir). Ceklis pilihan yang
sesuai kondisi.
 > 5 judul per tahun
 5 – 4 judul per tahun
3 – 2 judul per tahun
 1 judul per tahun
 0 judul per tahun
Lengkapi tabel berikut sesuai hasil penelitian kepala madrasah dan wakil kepala madrasah
tentang praktik pengajaran yang efektif.
Tabel judul penelitian pimpinan madrasah
No. Tahu Judul Penelitian Tim Peneliti
n
66. Tim kepemimpinan madrasah menetapkan dan mengkomunikasikan harapan yang jelas
mengenai penggunaan strategi pengajaran yang efektif di seluruh madrasah.
Deskripsikan kebijakan pimpinan madrasah tentang penggunaan strategi pengajaran yang
efektif di madrasah. (Lampirkan dokumen penunjang)

Frekuensi pimpinan madrasah mengkomunikasikan harapan tentang penggunaan strategi

pengajaran yang efektif kepada guru. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
 Selalu mengkomunikasikan
Sering mengkomunikasikan
 Kadang-kadang mengkomunikasikan
 Kurang dalam mengkomunikasikan
Lengkapi data kegiatan mengkomunikasikan harapan tentang penggunaan strategi
pengajaran yang efektif kepada guru pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah dalam mengkomunikasikan penggunaan strategi pengajaran
yang efektif.
No Bentuk/Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Peserta (Jumlah)
.
Breafing Stelah upacara bendera 13

67. Pimpinan madrasah, termasuk kepala madrasah, meluangkan waktu bekerja dengan guru,
memberikan umpan balik mengenai pengajaran dan, jika sesuai, memberikan contoh
strategi pengajaran yang efektif.
Frekuensi pimpinan madrasah meluangkan waktu bekerja dengan guru dan memberikan
umpan balik mengenai pengajaran. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
 Selalu meluangkan waktu dan memberikan umpan balik
Sering meluangkan waktu dan memberikan umpan balik
 Kadang-kadang meluangkan waktu dan memberikan umpan balik
 Kurang dalam meluangkan waktu dan memberikan umpan balik
Lengkapi data umpan balik yang diberikan pimpinan madrasah kepada guru pada tabel
berikut.
Tabel pemberian umpan balik kepada guru
No. Waktu Umpan Balik yang diberikan Guru yang memperoleh
pertemuan umpan balik
Jam istirahat Materi pelajaran harus diserap dan di pahami Guru Mata Pelajaran
oleh peserta didik
68. Pimpinan madrasah secara aktif mempromosikan serangkaian strategi pengajaran berbasis
bukti.
Frekuensi pimpinan madrasah aktif mempromosikan serangkaian strategi pengajaran
berbasis bukti kepada guru. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
 Selalu mempromosikan
Sering mempromosikan
 Kadang-kadang mempromosikan
 Kurang mempromosikan
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan serangkaian strategi
pengajaran berbasis bukti kepada guru pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan strategi pengajaran berbasis bukti kepada
guru
No Waktu pertemuan Materi yang Peserta (Jumlah)
. disampaikan

69. Menciptakan lingkungan kelas dan pembelajaran terapan di mana semua siswa terlibat,
tertantang, merasa aman untuk mengambil risiko dan didukung untuk belajar.
Frekuensi pimpinan madrasah aktif mempromosikan kepada guru untuk menciptakan
lingkungan kelas dan pembelajaran terapan, siswa terlibat, tertantang, merasa aman untuk
mengambil risiko dan didukung untuk belajar. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang
sesuai:
 Selalu mempromosikan
Sering mempromosikan
 Kadang-kadang mempromosikan
 Kurang mempromosikan
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan kepada guru untuk
menciptakan lingkungan kelas dan pembelajaran terapan, siswa terlibat, tertantang, merasa
aman untuk mengambil risiko dan didukung untuk belajar pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan untuk menciptakan lingkungan kelas dan
pembelajaran terapan kepada guru
No Waktu pertemuan Materi yang Peserta (Jumlah)
. disampaikan
70. Menghubungkan materi baru dengan pembelajaran sebelumnya dan membantu siswa
melihat kesinambungan pembelajaran mereka dari waktu ke waktu.
Frekuensi pimpinan madrasah mempromosikan kepada guru untuk menghubungkan materi
baru dengan pembelajaran sebelumnya dan membantu siswa melihat kesinambungan
pembelajaran mereka. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
 Selalu mempromosikan
Sering mempromosikan
 Kadang-kadang mempromosikan
 Kurang mempromosikan
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan kepada guru untuk
menghubungkan materi baru dengan pembelajaran sebelumnya dan membantu siswa
melihat kesinambungan pembelajaran mereka pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan kepada guru untuk menghubungkan materi
baru dengan pembelajaran sebelumnya dan membantu siswa melihat kesinambungan
 pembelajaran mereka.
No Waktu pertemuan Materi yang Peserta (Jumlah)
. disampaikan
71. Mendemonstrasikan secara eksplisit apa yang harus dilakukan siswa, mendiskusikan hal ini
dengan siswa, dan kemudian mempertanyakan dan memeriksa apakah pembelajaran
sedang terjadi.
Frekuensi pimpinan madrasah aktif mempromosikan kepada guru untuk
mendemonstrasikan secara eksplisit apa yang harus dilakukan siswa, mendiskusikan hal ini
dengan siswa, dan kemudian mempertanyakan dan memeriksa apakah pembelajaran
sedang terjadi. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
 Selalu mempromosikan
Sering mempromosikan
 Kadang-kadang mempromosikan
 Kurang mempromosikan
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan kepada guru untuk
mendemonstrasikan secara eksplisit apa yang harus dilakukan siswa, mendiskusikan hal ini
dengan siswa, dan kemudian mempertanyakan dan memeriksa apakah pembelajaran
sedang terjadi pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan untuk mendemonstrasikan secara eksplisit
apa yang harus dilakukan siswa, mendiskusikan hal ini dengan siswa, dan kemudian
mempertanyakan dan memeriksa apakah pembelajaran sedang terjadi
No Waktu pertemuan Materi yang Peserta (Jumlah)
. disampaikan

72. Mempromosikan pembelajaran mendalam dengan menekankan prinsip-prinsip dasar,

konsep dan ide-ide besar yang dikembangkan dari waktu ke waktu.
Frekuensi pimpinan madrasah aktif mempromosikan kepada guru pembelajaran mendalam
dengan menekankan prinsip-prinsip dasar, konsep dan ide-ide besar yang dikembangkan
dari waktu ke waktu. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
 Selalu mempromosikan
Sering mempromosikan
 Kadang-kadang mempromosikan
 Kurang mempromosikan
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan kepada guru pembelajaran
mendalam dengan menekankan prinsip-prinsip dasar, konsep dan ide-ide besar yang
dikembangkan dari waktu ke waktu pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah mempromosikan pembelajaran mendalam dengan menekankan
prinsip-prinsip dasar, konsep dan ide-ide besar yang dikembangkan dari waktu ke waktu
No Waktu pertemuan Materi yang Peserta (Jumlah)
. disampaikan
73. Menetapkan ekspektasi tinggi terhadap kemajuan setiap siswa dan target ambisius untuk
meningkatkan kinerja kelas.
Frekuensi pimpinan madrasah menetapkan ekspektasi tinggi terhadap kemajuan setiap
siswa dan target ambisius untuk meningkatkan kinerja kelas. Ceklis pilihan frekuensi di
bawah ini yang sesuai:
 Selalu menetapkan ekspektasi tinggi
Sering menetapkan ekspektasi tinggi
 Kadang-kadang menetapkan ekspektasi tinggi
 Kurang dalam menetapkan ekspektasi tinggi
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah dalam menetapkan ekspektasi tinggi terhadap
kemajuan setiap siswa dan target ambisius untuk meningkatkan kinerja kelas pada tabel
berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah menetapkan ekspektasi tinggi
No. Waktu pertemuan Jenis Kegiatan Peserta Bentuk Ekspektasi
(Jumlah)

74. Berupaya membangun keyakinan siswa terhadap kapasitas mereka sendiri untuk belajar
dengan sukses dan pemahaman mereka tentang hubungan antara upaya dan kesuksesan.
Frekuensi pimpinan madrasah berupaya membangun keyakinan siswa terhadap kapasitas
mereka sendiri untuk belajar dengan sukses dan pemahaman mereka tentang hubungan
antara upaya dan kesuksesan. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
Selalu berupaya
 Sering berupaya
 Kadang-kadang berupaya
 Kurang berupaya
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah dalam upaya membangun keyakinan siswa
terhadap kapasitas mereka sendiri untuk belajar dengan sukses dan pemahaman mereka
tentang hubungan antara upaya dan kesuksesan pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah dalam upaya membangun keyakinan siswa terhadap kapasitas
mereka sendiri untuk belajar dengan sukses dan pemahaman mereka tentang hubungan antara
upaya dan kesuksesan kepada siswa
No Waktu pertemuan Materi yang Peserta (Jumlah)
. disampaikan
75. Memberikan umpan balik secara teratur dan tepat waktu kepada siswa dalam bentuk yang
memperjelas tindakan apa yang dapat diambil individu untuk membuat kemajuan
pembelajaran lebih lanjut.
Frekuensi pimpinan madrasah memberikan umpan balik secara teratur dan tepat waktu
kepada siswa dalam bentuk yang memperjelas tindakan apa yang dapat diambil individu
untuk membuat kemajuan pembelajaran lebih lanjut. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini
yang sesuai:
 Selalu memberikan umpan balik
Sering memberikan umpan balik
 Kadang-kadang memberikan umpan balik
 Kurang memberikan umpan balik
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah memberikan umpan balik kepada siswa secara
teratur dan tepat waktu kepada siswa dalam bentuk yang memperjelas tindakan apa yang
dapat diambil individu untuk membuat kemajuan pembelajaran lebih lanjut pada tabel
berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah memberikan umpan balik kepada siswa secara teratur dan
tepat waktu
No Waktu pertemuan Materi yang Peserta (Jumlah)
. disampaikan

76. Secara rutin mengevaluasi efektivitas pengajaran dan menggunakan evaluasi ini untuk
membuat penyesuaian dalam praktik.
Frekuensi pimpinan madrasah mengevaluasi efektivitas pengajaran dan menggunakan
evaluasi ini untuk membuat penyesuaian dalam praktik. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini
yang sesuai:
 Selalu mengevaluasi
Sering mengevaluasi
 Kadang-kadang mengevaluasi
 Kurang melakukan evaluasi
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah dalam mengevaluasi efektivitas pengajaran dan
menggunakan evaluasi ini untuk membuat penyesuaian dalam praktik. pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah mengevaluasi efektivitas pengajaran dan menggunakan
evaluasi ini untuk membuat penyesuaian dalam praktik.
No Waktu Kegiatan Jenis Kegiatan Peserta (Jumlah)
.
77. Pimpinan madrasah memberikan umpan balik terperinci yang berkelanjutan kepada guru
mengenai praktik kelas mereka.
Frekuensi pimpinan madrasah memberikan umpan balik terperinci yang berkelanjutan
kepada guru mengenai praktik kelas mereka. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang
sesuai:
 Selalu memberikan umpan balik
Sering memberikan umpan balik
 Kadang-kadang memberikan umpan balik
 Kurang memberikan umpan balik
Lengkapi data kegiatan pimpinan madrasah memberikan umpan balik terperinci yang
berkelanjutan kepada guru mengenai praktik kelas mereka pada tabel berikut.
Tabel kegiatan pimpinan madrasah memberikan umpan balik terperinci yang berkelanjutan kepada
guru mengenai praktik kelas mereka
No Waktu pertemuan Materi yang Peserta (Jumlah)
. disampaikan

I. Kemitraan Komunitas Madrasah

78. Madrasah membangun kemitraan dengan orang tua, keluarga, bisnis lokal, dan organisasi
masyarakat (termasuk layanan kesehatan, dukungan keluarga, konseling dan rehabilitasi)
untuk meningkatkan peluang dan hasil bagi siswa.
Berapa jumlah kemitraan yang dibangun madrasah (dua tahun terakhir).
 >10 mitra
 10 – 8 mitra
 7 – 5 mitra
 4 – 2 mitra
< 2 mitra
Lengkapi daya kemitraan madrasah dengan orang tua, keluarga, bisnis lokal, dan organisasi
masyarakat dampak yang dihasilkan pada tabel berikut:
Tabel kemitraan madrasah
No. Nama Mitra Bentuk kegiatan kemitraan Dampak dari kemitraan
1 Puskesmas Penjaringan Kesehatan Kondisi kesehatan siswa terpantau
Keterangan:
Lampirkan MoU yang dibuat
79. Madrasah mengidentifikasi calon mitra masyarakat berdasarkan kapasitas mereka untuk
berkontribusi terhadap peningkatan prestasi dan/atau kesejahteraan siswa.
Deskripsikan bagaimana madrasah melakukan identifikasi calon mitra

Lengkapi data identifikasi calon mitra pada tabel berikut.

Tabel identifikasi calon mitra
No. Calon Mitra Kapasitas Mitra Kontribusi yang diharapkan

80. Mitra yang teridentifikasi terlibat dalam perencanaan kolaboratif dan berkomitmen
terhadap maksud dan tujuan kemitraan.
Frekuensi mitra yang teridentifikasi terlibat dalam perencanaan kolaboratif dan
berkomitmen terhadap maksud dan tujuan kemitraan. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini
yang sesuai:
 Selalu terlibat dan berkomitmen
Sering terlibat dan berkomitmen
 Kadang-kadang terlibat dan berkomitmen
 Kurang terlibat dan berkomitmen
Berapa persen mitra yang teridentifikasi terlibat dalam perencanaan kolaboratif dan
berkomitmen terhadap maksud dan tujuan kemitraan. Ceklis pilihan berikut sesuai kondisi
yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
81. Tim kepemimpinan senior di organisasi mitra terlibat, berkomitmen dan berperan dalam
mencapai komitmen dan partisipasi staf dalam organisasi mereka.
Frekuensi tim kepemimpinan senior di organisasi mitra terlibat, berkomitmen dan berperan
dalam mencapai komitmen dan partisipasi staf dalam organisasi mereka. Ceklis pilihan
frekuensi di bawah ini yang sesuai:
 Selalu terlibat, berkomitmen, dan berperan
Sering terlibat, berkomitmen, dan berperan
 Kadang-kadang terlibat, berkomitmen dan berperan
 Kurang terlibat, berkomitmen dan berperan
82. Terdapat kejelasan seputar peran dan tanggung jawab mitra.
Deskripsikan bagaimana peran dan tanggung jawab mitra dirumuskan dalam kemitraan
 Lengkapi data peran dan tanggung jawab mitra pada tabel berikut.
Tabel perang dan tanggung jawab mitra
No Nama Mitra Jenis/bentuk Kemitraan Peran dan Tanggung jawab mitra
.
1 Puskesmas Pemeriksaan Kesehatan Memeriksa kesehatan peserta didik
Keterangan:
Lampirkan dokumen kesepahaman yang dibuat bersama mitra.

83. Keputusan kemitraan utama dibuat secara kolaboratif dan aktivitas kemitraan dirancang
untuk memanfaatkan sebaik-baiknya kepentingan mitra keahlian.
Frekuensi keputusan kemitraan utama dibuat secara kolaboratif. Ceklis pilihan frekuensi di
bawah ini yang sesuai:
 Selalu keputusan dibuat secara kolaboratif
Sering keputusan dibuat secara kolaboratif
 Kadang-kadang keputusan dibuat secara kolaboratif
 Kurang keputusan dibuat secara kolaboratif
Berapa persen rancangan kemitraan untuk memanfaatkan kepentingan mitra keahlian.
Ceklis pilihan berikut sesuai kondisi yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
84. Tujuan, kemajuan dan pencapaian dipantau dan disempurnakan secara sistematis dan
teratur sesuai kebutuhan.
Deskripsikan bagaimana tujuan, kemajuan dan pencapaian kemitraan dipantau dan
disempurnakan secara sistematis dan teratur.

Berapa persen tujuan, kemajuan dan pencapaian kemitraan dari mitra yang ada dipantau
dan disempurnakan. Ceklis pilihan berikut sesuai kondisi yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Keterangan:
Lampirkan dokumen laporan pemantauan dan penyempurnaan tujuan, kemajuan dan
pencapaian
85. Sumber daya yang memadai berkomitmen untuk memastikan efektivitas dan keberhasilan
kemitraan.
Lengkapi data sumber daya untuk memastikan efektivitas dan keberhasilan kemitraan pada
tabel berikut.
 Tabel daftar sumber daya yang memadai yang dilibatkan dalam kemitraan
No Jenis Kemitraan Nama mitra Sumber daya yang dilibatkan
.
86. Madrasah mengumpulkan bukti untuk mengevaluasi apakah kemitraan mempunyai
dampak yang diharapkan dalam meningkatkan hasil bagi siswa.
Berapa persen bukti kemitraan untuk dievaluasi. Ceklis pilihan berikut sesuai kondisi yang
ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Lengkapi data bukti-bukti kemitraan yang dikumpulkan pada tabel berikut.
Tabel jenis bukti-bukti yang dikumpulkan
No Nama Mitra Bukti kemitraan Hasil Evaluasi
.
1 Puskesmas Dadok Tg. Hitam MoU Perlu diperbaiki dan ditingkatkan
2 Bank Sampah MoU Perlu diperbaiki dan ditingkatkan

87. Kemitraan madrasah bersifat berkelanjutan dan telah menjadi bagian budaya komunitas
madrasah dan organisasi mitra yang diterima.
Berapa persen kemitraan yang dilakukan setiap tahun dilakukan pembaharuan. Ceklis pilihan
berikut sesuai kondisi yang ada:
 100% – 91%
90% – 81%
 80% - 71%
 70% - 61%
 ≤ 60%
Lengkapi data daftar kemitraan yang mengalami pembaharuan setiap tahun pada tabel
berikut.
Tabel daftar kemitraan madrasah dengan mitra
No. Nama Mitra Masa Tahun Awal Kemitraan
Kemitraan
1 Puskesmas Dadok Tg. Hitam 1 Tahun 2022
2 Bank Sampah 1 Tahun 2023
Keterangan:
Lampirkan dokumen kemitraan seperti MoU, MoA