19.

Madrasah menggunakan data untuk menginformasikan keputusan, intervensi, dan inisiatif di

tingkat madrasah.
Tuliskan bukti penggunaan data yang dikumpulkan untuk menginformasikan keputusan, intervensi,
dan inisiatif di tingkat madrasah pada tabel berikut:
Tabel penggunaan data untuk menginformasikan keputusan, intervensi, dan inisiatif
No. Jenis data Sumber Data Penggunaan data untuk keperluan
1.
2.
3.

dst
Keterangan:
Lampirkan bukti laporan hasil monitoring evaluasi, rapat, dan feedback.

A. Budaya yang Mendorong Pembelajaran

20. Madrasah mengembangkan dan memelihara lingkungan yang mencerminkan harapan tinggi
bahwa semua siswa akan belajar dengan sukses.
Tuliskan program madrasah dalam mengembangkan dan memelihara lingkungan pendidikan/pembelajaran
yang memberikan harapan siswa sukses dalam belajar.
Tabel jenis program pengembangan dan pemeliharaan lingkungan pendidikan
No. Nama program Tujuan program Sasaran Program Penanggung
jawab program
1. PBLKS / ADIWIYATA Membentuk Madrasah Lingkup madrsah Kamad
Peduli dan berbudaya
lingkungan yang mampu
berparsitifasi dan
melaksanakan upaya
pelestarian lingkungan
2. SRA(Sekolah Ramah Anak Menciptakan hubungan Guru dan Siswa Wakamad
antara warga madrasah Kesiswaan
yang lebih baik akrap dan
berkualitas
3.

dst
Keterangan:
Lampirkan dokumen program dan laporan pelaksanaan program

21. Staf madrasah menunjukkan pemahaman tentang pentingnya hubungan yang positif dan penuh
kepedulian terhadap keberhasilan pembelajaran, dan berupaya membangun hubungan yang saling
menghormati di seluruh komunitas madrasah.
Berapa banyak staf/guru madrasah yang menunjukkan pemahaman tentang pentingan hubungan yang positif
dan penuh kepedulian terhadap keberhasilan pembelajaran siswa. Ceklis pilihan berikut sesuai data hasil
survei tentang tingkat pemahaman staf/guru:
 100% – 91%
90% – 81%
80% - 71%
70% - 61%
≤ 60%
Ceklis bentuk tindakan/pembiasaan staf/guru dalam membangun hubungan yang saling
menghormati di seluruh komunitas madrasah sesuai kondisi yang terjadi:
  Pembiasaan mengucapkan salam
 Pembiasaan menyatakan kata maaf jika bersalah
 Pembiasaan meminta izin ketika meminjam barang, memiliki keperluan
 Pembiasaan untuk mendengarkan ketika siswa, guru, orang lain sedang berbicara
 Pembiasaan untuk tidak memotong pembicaraan orang lain
 Pembiasaan untuk tidak melakukan kekerasan verbal, fisik kepada orang lain
 Kampanye antikekerasan
 Lainnya: ………………………………………………….

22. Interaksi antara staf, siswa, orang tua dan keluarga bersifat penuh perhatian, sopan dan inklusif.
Frekuensi interaksi antara staf, siswa, orang tua dan keluarga bersifat penuh perhatian, sopan dan
inklusi. Ceklis pilihan frekuensi di bawah ini yang sesuai:
 Selalu dilakukan
 Sering dilakukan
Kadang-kadang dilakukan
Kurang dilakukan
Ceklis bentuk-bentuk hubungan antara staf, siswa, orang tua/keluarga yang menunjukkan sifat
perhatian, sopan dan inklusif di lingkungan madrasah sesuai kondisi yang terjadi.
 Guru menasehati siswa yang melakukan pelanggaran.
 Guru menanyakan kondisi/keadaan siswa
 Guru mengucapkan ucapan selamat ulang tahun
 Guru melakukan kunjungan ke rumah jika ada siswa yang sakit, tidak hadir dalam beberapa hari
 Guru mengingatkan siswa agar rajin belajar
 Siswa berkata dengan kata-kata yang baik sesuai nilai budaya
 Siswa mengucapkan salam jika bertemu sesama siswa
 Siswa mengucapkan salam ketika bertemu guru
 Siswa mengucapkan salam ketika bertemu orang tua
 Siswa meminta izin ketika akan keluar kelas untuk keperluan pribadi seperti BAB
 Guru membentuk kelompok belajar tanpa melihat latar belakang budaya siswa
 Guru memperlakukan siswa secara adil
 Guru menerima perbedaan karakteristik siswa
Lainnya: ………………………………………………..

23. Madrasah memandang orang tua dan keluarga sebagai anggota integral komunitas madrasah dan
mitra dalam pembelajaran siswa.
Tuliskan badan/lembaga, media yang dibentuk madrasah dan mewadahi orang tua/keluarga siswa
sebagai anggota komunitas madrasah pada tabel berikut:
Tabel daftar badan, media sebagai wadah orang tua/keluarga siswa
No. Nama badan/media Fungsi Peran orang tua/keluarga
1.
2.
3.

dst

Ceklis bentuk keterlibatan orang tua/keluarga sebagai mitra pembelajaran siswa sepengetahuan madrasah
(lampirkan bukti dokumen yang digunakan):
 Mendampingi siswa dalam belajar.
Mengatasi kesulitan siswa dalam belajar.
Membantu memantau kehadiran siswa ke madrasah.
Memberikan bimbingan dalam mengerjakan tugas-tugas yang diberikan madrasah.
Lainnya: ……………………………………
 *)
Bukti dokumen seperti buku komunikasi siswa, orang tua, dan madrasah; buku monitoring kedisiplinan
siswa

24. Madrasah menempatkan prioritas tinggi pada kesejahteraan siswa dan staf dan mempunyai proses
untuk memberikan dukungan akademik dan non-akademik untuk memenuhi kebutuhan individu.
Tuliskan program madrasah yang memprioritaskan kesejahteraan siswa dan staf pada tabel berikut:
Tabel jenis program kesejahteraan siswa dan staf/guru
No. Nama program Tujuan program Sasaran Program Penanggung
jawab program
1. Honor Guru Mensejahterakan Guru Kamad
2.
3.

dst
Keterangan:
Lampirkan dokumen program dan laporan pelaksanaan program

Tuliskan bagaimana proses/prosedur madrasah dalam memberikan dukungan akademik dan non-
akademik untuk memenuhi kebutuhan individu siswa. (Lampirkan standard operational
procedur/SOP)

Tuliskan bentuk dukungan akademik dan non-akademik kepada siswa yang diberikan madrasah
pada tabel berikut:
Tabel bentuk dukungan akademik dan non-akademik kepada siswa
No. Jenis dukungan Bentuk Dukungan Sasaran
1. Akademik 1.
KSM 2.
3.

Dst
2. Non-akademik 1.
Pramuka 2.
3.

Dst
Keterangan:
Lampirkan dokumen penunjang seperti laporan kegiatan pemberian dukungan

25. Madrasah menghargai dan menghargai latar belakang budaya siswa yang beragam dan berupaya
membangun kompetensi budaya staf madrasah.
Tuliskan data siswa berdasarkan latar belakang budaya pada tabel berikut:
Tabel Keadaan siswa berdasarkan asal suku/etnis
No. Asal Suku/Etnis Laki-laki Perempuan Jumlah
1. Jawa
2. Sunda
 3. Batak
4. Bugis 71 59 130
5.
6.
7.

Tuliskan program/kegiatan madrasah dalam membangun kompetensi budaya staf madrasah pada
tabel berikut:
Tabel jenis program/kegiatan dalam membangun kompetensi budaya staf
No. Nama program/kegiatan Tujuan program/kegiatan Sasaran Penanggung
Program/kegiatan jawab program
1.
2.
3.

dst
Keterangan:
Lampirkan dokumen penunjang seperti laporan pelaksanaan program/kegiatan

26. Madrasah memiliki strategi yang jelas untuk mendorong perilaku yang pantas – termasuk
tanggapan dan konsekuensi yang disepakati atas perilaku siswa yang tidak pantas – dan madrasah
memberikan dukungan yang memadai bagi guru untuk menerapkan kebijakan ini.
Tuliskan strategi madrasah untuk mendorong perilaku yang pantas dimiliki siswa (Lampirkan
dokumen pendukung yang memuat strategi yang telah dibuat/dirumuskan madrasah)

Perilaku siswa yang pantas di miliki adalah menghormati guru dan mentaati norma norma atau peraturan
yang ada di madrasah.

Tuliskan respon/tanggapan madrasah terhadap perilaku yang tidak pantas pada tabel berikut:
(Lampirkan dokumen pendukung seperti regulasi/peraturan madrasah)

Tabel bentuk perilaku yang tidak pantas dan penanganannya

No. Bentuk perilaku yang tidak pantas Tindakan yang dilakukan Penanggung jawab
1. Terlambat hadir di madrasah - Bekemunikasi Wakamad
dengan orang tua Kesiswaan
dan siswa
- Penegakan di siplin
madrasah
- Menumbuhkan
kesadara diri pada
siswa
2. Membolos/meninggalkan madrasah
tanpa izin
3. Tidak hadir ke madrasah dalam kurun
waktu lama
4. Berpakaian tidak sesuai ketentuan
seragam
 5. Berkata-kata tidak sopan
6. Merokok di lingkungan madrasah
7. Berkelahi di lingkungan madrasah
8. Melakukan tawuran antarsiswa di luar
lingkungan madrasah
9. Melakukan kekerasan verbal/fisik
(perundungan)
10. Merusak barang milik madrasah
11. Melakukan pencurian

dst
Keterangan:
Lampirkan laporan penanganan kasus yang ditangani madrasah
Tuliskan data pemberian penghargaan oleh madrasah kepada siswa dengan perilaku yang patut
dicontoh (Lampirkan dokumen pendukung)
Tabel pemberian penghargaan terhadap perilaku yang patut dicontoh
No. Bentuk perilaku yang patut dicontoh Bentuk Penghargaan Nama siswa yang
mendapat
penghargaan
1. Hadir Tepat Waktu Ajukan Jempol Hilma
2. Selalu Mengerjakan Tugas Rumah Ajukan Jempol Salzabila Rahyana
3. Mendapat peringkat di kelas Buku Tulis Nur Fika Yatmin
4. Juara Umum dala eskul Pramuka Piala dan Sertifikat Andi Raka
5.
6.
dst
27. Madrasah berupaya menciptakan lingkungan fisik yang menarik dan menstimulasi yang
mendukung dan mendorong pembelajaran.
Tuliskan program madrasah dalam menciptakan lingkungan fisik yang menarik, menstimulasi
pembelajaran (Lampirkan dokumen pendukung misalnya program 5K madrasah).

Pengembangan Madrasah sehat , karna kebersihan sebagaian dari pada iman,10 k

Ceklis kondisi lingkungan fisik (bangunan dan sarana pendukung) madrasah

No. Jenis lingkungan fisik (bangunan dan sarana pendukung) Ya Tidak

1. Bangunan madrasah tertata rapi √
2. Bangunan madrasah bersih, tembok tidak kusam √
3. Ruang kelas bersih, dinding tidak kusam √
4. Ruang kelas dicat dengan warna menarik √
5. Dinding ruang kelas dilengkapi dengan hiasan, gambar, tulisan √
sesuai usia perkembangan siswa
6. Ruang kelas dilengkapi dengan ventilasi dan pencahaan yang √
cukup
7. Meja dan bangku siswa mudah digeser-geser sesuai kebutuhan √
8. Lingkungan sekitar madrasah di lengkapi dengan taman √
9. Suasana lingkungan madrasah nyaman dan sejuk
10.

dst

28. Madrasah mempromosikan budaya penyelidikan dan inovasi, yang menghargai eksplorasi kreatif
dan pembelajaran mandiri.
Ceklis kegiatan/media yang digunakan madrasah dalam mempromosikan budaya penyelidikan dan
inovasi, yang menghargai eksplorasi kreatif dan pembelajaran mandiri.
 Ekstrakurikuler
Upacara bendera
Kompetisi/Lomba
OSIS
Web madrasah
Grup Whatsapp kelas
Brosur/poster
Spanduk
Lainnya: ………………………………………………..

Jika madrasah memiliki program/kegiatan madrasah yang mempromosikan budaya penyelidikan

dan inovasi, yang menghargai eksplorasi kreatif dan pembelajaran mandiri tuliskan pada tabel
berikut:
Tabel jenis program/kegiatan dalam mempromosikan budaya penyelidikan dan inovasi, yang menghargai
eksplorasi kreatif dan pembelajaran mandiri
No. Nama program/kegiatan Tujuan program/kegiatan Peserta Penanggung
Program/kegiatan jawab program
1. Krifik Talas Membentuk karakter siswa Osim Wakamad
dan kreatif serta berinovasi Kesiswaan
2.
3.
 dst
Keterangan:
Lampirkan dokumen penunjang seperti laporan pelaksanaan program/kegiatan

29. Semua siswa dan staf mempunyai rasa memiliki yang jelas, semua orang tua disambut baik dan
semua staf, siswa dan orang tua memuji madrasah.
Tuliskan contoh bentuk (sikap/perilaku) rasa memiliki siswa dan staf terhadap madrasah.
Tabel contoh sikap/perilaku rasa memiliki siswa dan staf/guru terhadap madrasah
No. Subyek/Aktor Bentuk sikap dan perilaku yang ditampilkan
1. Siswa 1. Membersihkan halaman madrasah
2. Menyiram Taman Bunga
3. Membuan sampa pada tempatnya
4. Datan tepat waktu dan pulan tepat waktu
Dst

2. Staf/Guru 1.
2.
3.
4.
Dst

Orang tua mendapat sambutan baik oleh komunitas madrasah (pimpinan, guru, staf)
Ceklis sarana, bentuk kegiatan yang dilakukan pimpinan, guru, dan staf madrasah dalam
memberikan sambutan kepada orang tua siswa di madrasah:
 Tersedia ruang tamu
 Mengucapkan salam
 Menanyakan maksud dan tujuan
 Mempersilahkan duduk di ruangan yang disediakan
 Merespon dengan segera pertanyaan atau permintaan yang disampaikan
 Meminta maaf jika pertanyaan atau permintaan yang disampaikan tidak dapat segera
ditindaklanjuti

*)
Data penunjang hasil survei sikap orang tua tentang pelayanan madrasah

Staf, siswa dan orang tua memuji madrasah.

Tuliskan bentuk pujian yang diberikan staf, siswa, dan orang tua kepada madrasah pada tabel
berikut.
Tabel bentuk pujian yang diberikan staf, siswa dan orang tua
No. Subyek/Aktor Bentuk pujian yang diberikan
1. Siswa 1. Kamu Meman Hemat Nur Fikayatmin
2. Aku Sangat Menyukainya warna cet kelasmu
3. Warna baju batik kamu kereng
4.
Dst

2. Staf/Guru 1. Memberikan reward kepada guru apabila membuat rpp yang lengkap
2.
3.
4.
 dst

3. Orang tua 1. Terima kasih bapak ibu atas bimbingan anakanya di rumah
2.
3.
4.
dst

*)
Data penunjang hasil survei staf, siswa, orang tua

B. Penggunaan Sumber Daya Madrasah yang Ditargetkan

30. Madrasah memiliki proses untuk mengidentifikasi dan menanggapi kebutuhan siswa melalui alokasi
staf dan sumber daya.
Tuliskan dan deskripsikan proses untuk mengidentifikasi dan menanggapi kebutuhan siswa yang
dilakukan madrasah (Lampirkan dokumen penunjang seperti SOP)

Madrasah siap menyediakan buku tek atau buku pegangan lainya untuk di pelajari siswa

Tuliskan contoh dalam proses identifikasi dalam menanggapi kebutuhan siswa.

No. Jenis Kasus a.n Siswa Jenis Kebutuhan Siswa Staf dan Sumber daya yang
dialokasikan
1.
2.
3.
dst
Keterangan:
Lampirkan laporan kasus dan tanggapan yang dilakukan madrasah

31. Staf dikerahkan dengan cara yang paling memenuhi kebutuhan pembelajaran semua siswa di
madrasah dan memanfaatkan sebaik-baiknya keahlian dan minat staf yang tersedia.
Tuliskan dan deskripsikan bagaimana cara madrasah memenuhi kebutuhan pembelajaran semua
siswa dengan memanfaatkan keahlian dan minat staf/guru yang ada.

Lengkapi data pada tabel berikut (isikan sesuai keadaan yang ada)
1. Jumlah guru total : 13
2. Jumlah guru bidang studi : 13
3. Jumlah guru kelas (MI) : -
4. Jumlah guru yang linear dengan latar : 11
belakang pendidikan
5. Jumlah guru yang tidak linear dengan : 2
latar belakang pendidikan
6. Jumlah guru yang merangkap : 9
mengajar (2 bidang studi atau lebih)
 7. Jumlah guru yang mendapat tugas : 7
tambahan

Lengkapi data staf/guru berdasarkan latar belakang pendidikan, keahlian, dan minat
No. Nama Jenjang/Program Keahlian Minat
Studi
1. Murni, S.Ag.S.Pd.I IPS
2. Rosmiati, S.Ag SKI & Qurhas
3. Warda, S.Ag. S.Pd.I Akidah Akhlak
4. Sutra As’Ad,S.Pd.I Bahasa Inggris
5. Radiah, S.Pd IPA, PPKN
6. Awaluddin, S.Pd IPA
7. Awaluddin, S.Pd IPA
8. Muhammad Usmar, S.Pd PJO
9. Muh Gusti, S.Pd Fiqih & Prakarya
10. Irmayani, S.Pd Bahasa Indonesia
11. Wahyuni, S.Pd Bahasa Arab
12. Hesti Dwi Putri, S.Pd Matematika
13. Nuraeni Komputer

32. Terdapat program dan pendekatan seluruh madrasah untuk siswa yang memerlukan dukungan
tambahan atau spesialis.
Tuliskan program dan pendekatan yang dilakukan madrasah untuk siswa yang memerlukan
dukungan tambahan atau spesialis.

Tabel jenis program/pendekatan bagi siswa yang memerlukan dukungan tambahan

No. Nama Jenis/bentuk kebutuhan Jml Peserta Program Penanggung
program/pendekatan siswa jawab program
1.
2.
3.

dst
Keterangan:
Lampirkan laporan pelaksanaan program
33. Dalam penggunaan dana madrasah, madrasah memberikan prioritas pada inisiatif yang bertujuan
untuk meningkatkan hasil bagi siswa.
Tuliskan program prioritas untuk meningkatkan hasil bagi siswa dan jumlah dana yang dialokasikan.

Tabel jenis program prioritas untuk meningkatkan hasil belajar siswa pada dua tahun terakhir
No. Nama program prioritas Tujuan Program Jml Peserta Program Alokasi Dana
1.
2.
3.

dst

Lengkapi data berikut:

Jumlah Total APBS Tahun 2021 : Rp. 97,950,000
Jumlah total alokasi dana pada program prioritas :
Jumlah Total APBS Tahun 2022 : Rp. 102,300,000
Jumlah total alokasi dana pada program prioritas :

Keterangan:
Lampirkan dokumen RKAS

34. Pengaturan penyampaian kurikulum yang fleksibel telah ditetapkan untuk memungkinkan staf
memenuhi kebutuhan masing-masing peserta didik dengan lebih baik.
Ceklis dokumen tentang ketentuan penyampaian kurikulum yang madrasah:
 Permendibud Nomor 16 Tahun 2022 Tentang Standar Proses
 Keputusan Kepala BSKAP Nomor 033/H/KR/2022 Tentang Revisi Capaian Pembelajaran
 Kepmendikbudiristek RI Nomor 262/M/2022 Tentang Perubahan Atas Kepmendikbudristek No.
56/M/2022 Tentang Pedoman Penerapan Kurikulum Dalam Rangka Pemulihan Pembelajaran
 KMA Nomor 347 Tahun 2022 tentang IKM pada Madrasah
Panduan Pengembangan P5RA
 Panduan IKM pada Madrasah
Buku Saku Kurikulum Merdeka
Regulasi Kepala Madrasah tentang Penyampaian Kurikulum yang Fleksibel
Lainnya: …………………………………….

Ceklis metode/model pembelajaran yang digunakan guru pada dokumen RPP:

Ceramah
 Tanya jawab
 Diskusi kelompok
 Penugasan perorangan/kelompok
 Pengamatan perorangan/kelompok
 Bermain peran
 Demonstrasi
 Pembelajaran berbasis masalah
 Pembelajaran berbasis proyek
Investigasi
Lainnya: …………………………………

Ceklis media/alat peraga pembelajaran yang digunakan guru pada dokumen RPP:
 Gambar berwarna
Video animasi
Video realita
  Lingkungan sekitar madrasah
Peralatan rumah tangga (kipas angin, setrika, dll)
 Peralatan laboratorium IPA
 LCD
Lainnya: ……………………………………
Tuliskan tingkat frekuensi penggunaan metode/model oleh guru pada tabel berikut:
Tabel frekuensi penggunaan metode/model
No. Jenis metode/model Persentase Penggunaan Keterangan*)
oleh Guru dalam RPP
1. Ceramah
2. Tanya jawab
3. Diskusi kelompok
4. Penugasan perorangan/kelompok
5. Pengamatan perorangan/kelompok
6. Bermain peran
7. Demonstrasi
8. Pembelajaran berbasis masalah
9. Pembelajaran berbasis proyek
10. Investigasi
11. Lainnya: …………………………………

Keterangan:
*) Jika gabungan metode/model tuliskan nama metode lainnya.

Lengkapi tabel berikut:

No. Jenis media/alat peraga Presentase Penggunaan Keterangan
oleh Guru dalam RPP
1. Gambar berwarna
2. Video animasi
3. Video realita
4. Lingkungan sekitar madrasah
5. Peralatan rumah tangga (kipas angin,
setrika, dll)
6. Peralatan laboratorium IPA
7. LCD
8. Lainnya: ……………………………………

35. Madrasah secara efektif menggunakan lingkungan fisik dan fasilitas yang tersedia untuk
memaksimalkan pembelajaran siswa.
Lengkapi data dengan penggunaan fasilitas fisik dan fasilitas lain untuk kegiatan pembelajaran.
Tabel penggunaan fasilitas fisik dan fasilitas lain untuk kegiatan pembelajaran
No. Jenis Lingkungan Fisik & Persentase Bidang Studi Pengguna
Fasilitas lain Penggunaan per
Minggu
1. Perpustakaan
2. Laboratorium IPA
3. Laboratorium bahasa
4. Laboratorium komputer
5. Lapangan upacara/olah raga
6. Kebun/taman madrasah
7. Masjid/Mushalla
dst
Keterangan:
Lampirkan jadwal penggunaan fasilitas madrasah dan RPP yang dibuat guru.