LEMBAR KONTROL PEMBERIAN INFORMASI

DI RUANG PENDAFTARAN

1. Menanyakan Kartu Berobat Meminta Syarat Pendaftaran

2. Melakukan Identifikasi Pasien
3. Menanyakan Poli yang dituju
4. Memberikan No. Antrian
5. Menerangkan Form Hak & Kewajiban Pasien yang sudah ditandatangani
6. Menerangkan pentingnya kartu berobat Menunjukkan Lokasi Unit Pelayanan yang Dituju

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK PASIEN

1. Mengetahui informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku

2. Mendapatkan informasi atas penyakit yang diderita dan tindakan medis yang di lakukan
di klinik
3. Memperoleh pelayanan medis yang bermutu, aman, nyaman, adil dan jujur
4. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya.
5. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
6. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta biaya pengobatan.
8. Mengajukan usul, saran, kritik dan keluhan yang berkaitan dengan pelayanan
9. Pasien berhak memilih tenaga kesehatan yang akan dituju dengan catatan bila
memungkinkan.

B. KEWAJIBAN PASIEN

1. Membawa kartu BPJS dan KARTU BEROBAT

2. Membawa kartu identitas
3. Mematuhi alur pasien yang ada di klinik
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada
tenaga kesehatan di klinik.

Paraf Petugas Paraf Pasien

( ) ( )