KUESIONER

PENGARUH PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG PERSONAL HYGIENE

MENSTRUASI TERHADAP TINDAKAN PERSONAL

I. Karakteristik Responden
Nama Responden :
Umur :
Kelas :

II. Pertanyaan Sumber Informasi

1. Darimana saja kamu pernah mendapatkan informasi mengenai kebersihan diri
kewanitaan pada saat menstruasi?
a. Iklan di TV f. Guru
b. Ayah g. Media Cetak
c. Ibu h. Teman
d. Kakak i. Lain-lain, sebutkan....
2. Darimana saja kamu pernah mendapatkan informasi mengenai pembalut?
a. Iklan di TV f. Guru
b. Ayah g. Media Cetak
c. Ibu h. Teman
d. Kakak i. Lain-lain, sebutkan......
3. Darimana saja kamu pernah mendapatkan informasi menstruasi?
a. Iklan f. Guru
b. Ayah g. Media Cetak
c. Ibu h. Teman
d. Kakak i. Lain-lain, sebutkan...
4. Jenis pembalut apa yang kamu gunakan saat ini?
a. pembalut tradisional/ kain
b. Pembalut modern
 5. Darimana kamu mendapatkan informasi terkait merk pembalut yang kamu gunakan
sekarang?
a. Iklan f. Guru
b. Ayah g. Media Cetak
c. Ibu h. Teman
d. Kakak i. Lain-lain, sebutkan...

6. Atas dasar apa kamu memilih pembalut tersebu t?

a. Karena sudah disediakan oleh orangtua
b. Karena melihat iklan di televisi dan media lainnya
c. Karena hanya merk tersebut yang tersedia diwarung terdekat
d. Tidak ada alasan apapun.
7. Menurut kamu media apa yang paling baik untuk menyampaikan informasi mengenai
kebersihan kewanitaan pada saat menstruasi?
a. Iklan f. Guru
b. Ayah g. Media Cetak
c. Ibu h. Teman
d. Kakak i. Lain-lain, sebutkan...
8. Siapa yang paling berperan di keluarga kamu memberikan informasi mengenai
kebersihan kewanitaan pada saat menstruasi?
a. Ibu
b. Ayah
c. Saudara/kakak/adik
II. Pengetahuan
1. Apakah kamu pernah mendengar istilah personal hygiene?
a. Ya (3)
b. Tidak (1)
2. Menurut kamu yang dimaksud dengan personal hygiene adalah:
a. suatu tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis (3)
b. Menjaga kebersihan diri (2)
c. Mencuci tangan sebelum makan (1)
3. Apakah kamu pernah mendengar personal hygiene menstruasi ?
a. Ya (3)
b. Tidak (1)
4. Menurut kamu yang dimaksud dengan personal hygiene menstruasi adalah:
a. Menjaga kebersihan alat kelamin saat menstruasi (2)
b. Menjaga kebersihan pembalut (1)
c. Suatu tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan kewanitaan seseorang pada
saat menstruasi untuk kesejahteraan fisik dan psikis (3)
5. Apakah tujuan dari menjaga kebersihan organ kewanitaan pada saat menstruasi?
a. Untuk menghambat pengeluaran darah haid yang akan keluar (2)
b. Menjadi tidak nyaman dan tidak percaya diri (1)
c. Untuk pemeliharaan kebersihan dan kesehatan diri yang dilakukan selama masa
menstruasi sehingga mendapatkan kesejahteraan fisik dan psikis serta dapat
meningkatkan derajat kesehatan seseorang (3)
6. Menurut kamu, apa yang sebaiknya dilakukan pertama kali sebelum membasuh alat
kelamin?
a. Mencuci tangan (3)
b. Langsung membasuh alat kelamin (2)
c. Tidak melakukan apa-apa (1)
7. Menurut kamu, apakah pembalut wanita itu?
a. Perangkat yang digunakan oleh wanita di saat menstruasi, ini berfungsi untuk
menyerap darah dari vagina supaya tidak meleleh kemana-mana (3)
b. Perangkat tipis yang digunakan oleh wanita setiap hari (2)
c. Perangkat yang digunakan oleh balita dan lanjut usia (1)
8. Menurut kamu, jenis pembalut seperti apa yang sebaiknya di gunakan pada saat
menstruasi?
a. Pembalut modern (1)
b. Pembalut tradisional/ kain (3)
9. Menurut kamu, bahan pembalut seperti apa yang sebaiknya digunakan pada saat
menstruasi?
a. Pembalut dengan bahan yang mengandung parfum dan gel (1)
 b. Pembalut yang harum (2)
c. Pembalut dengan bahan yang lembut dan menyerap (3)
10. Apa yang terjadi jika tidak sering mengganti pembalut pada saat menstruasi ?
a. Bakteri tidak dapat berkembang biak di vagina (2)
b. Bakteri mudah berkembang biak ke dalam vagina dan menyebabkan infeksi (3)
c. Bakteri akan mati saat barada di vagina (1)
11. Apa dampak pembalut bagi kesehatan yang anda ketahui?
a. Menyebabkan kanker rahim, infeksi, gatal-gatal (3)
b. Gangguan alat reproduksi (2)
c. Tidak ada dampaknya (1)
12. Apakah unsur-unsur bahan kimia yang ada didalam pembalut modern dapat
membahayakan kesehatan?
a. Ya (3)
b. Tidak (1)
13. Apakah anda mengetahui unsur-unsur bahan kimia di dalam sehelai pembalut?
a. Ya (3)
b. Tidak (1), lanjut ke pertanyaan no. 15
14. Jika Ya, Apa saja unsur-unsur bahan kimia dan bahan yang ada di dalam sehelai
pembalut (jawaban boleh dari 1)

15. Jika menggunakan pembalut dapat membahayakan kesehatan, penyakit apa yang dapat
timbul akibat kebiasaan menggunakan pembalut?
a. Kanker rahim (3)
b. Keputihan (1)
c. Peradangan pada di dinding rahim (Endometriosis) (2)
16. Menurut kamu, berapa kali harus mengganti pembalut dalam sehari?
a. Satu kali sehari (1)
b. Dua kali sehari (2)
c. Setiap empat jam sekali (3)
III Tindakan
1. Ketika umur berapa pertama sekali kamu mengalami menstruasi?
a. 10 tahun e. 14 tahun
b. 11 tahun f. 15 tahun
c. 12 tahun g. 16 tahun
d. 13 tahun
2. Apakah kamu menggunakan pembalut saat menstruasi?
a. Ya (3)
b. Tidak (1)
3.Sejak umur berapa kamu menggunakan pembalut?
 c. 10 tahun e. 14 tahun
d. 11 tahun f. 15 tahun
e. 12 tahun g. 16 tahun
f. 13 tahun
3. Berapa hari kamu mengalami menstruasi dalam setiap bulannya?
a. < dari 1 Minggu
b. > dari 1 Minggu
c. 2 Minggu
4. Berapa helai pembalut yang kamu habiskan dalam sehari?
a. 2 (1) b. 3 (2) c. 4 (3)
5. Dari mana biasanya kamu membeli pembalut? Jawaban boleh lebih dari satu.
a. Mall
b. Supermarket
c. Toko
d. Warung
e. Kantin sekolah
6. Jika pembalut yang biasa kamu gunakan tidak terdapat di toko, apakah anda akan mengganti
nya dengan pembalut lain?
a. Ya
b. Tidak
7. Pembalut wanita merek apakah yang kamu gunakan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kotex Soft and Smooth (1) h. Softex Ultra (1)
b. Kotex Dry Comfort (1) i. Softex Lainnya (1)
c. Laurier Soft Care (1) j. Whisper Ultra (1)
d. Laurier Super Slimguard (1) k. Whisper Lainnya (1)
e. Charm Bodyfit (1) l. Hers Protex (1)
f. Charm Lainnya (1) m. Lainnya, sebutkan……
g. Softex Super Deluxe (1)
8.Efek samping apa yang kamu rasakan bagi kesehatan kamu pada saat menggunakan
pembalut tersebut?
a. Alat kelamin terasa nyeri (seperti di sedot/dihisap) (3)
 b. Gatal-gatal dan pembalut terasa basah/becek (2)
c. Tidak merasakan efek samping (1)
9. Dengan cara apa kamu mengetahui pembalut yang kamu gunakan saat ini berkualitas
baik?
a. Mencium aroma pembalut, jika harum maka pembalut tersebut berkualitas baik (2)
b. Mengeluarkan inti pembalut dan mengaduknya didalam segelas air, jika tidak terjadi
perubahan warna pada air tersebut maka pembalut yang kamu gunakan berkualitas
baik (3)

10. Apakah kamu selalu berusaha menjaga kebersihan kewanitaan pada saat menstruasi?
a. Ya (3)
b. Tidak (1)
11. Jika ya, apa usaha kamu untuk menjaga kebersihan kewanitaan tersebut?
a. Mengganti pembalut setiap 4 jam sekali dan mengganti celana dalam jika sudah
terkena noda darah (3)
b. Membasuh alat kelamin dengan air bersih dari depan ke belakang (2)
c. Mengeringkan alat kelamin dengan celana dalam setelah di basuh dengan air (1)
12. Apa yang kamu gunakan pada saat membersihkan alat kelamin pada saat menstruasi?
a. Membersihkannya dengan air bersih (2)
b. Memberishkannya dengan air bersih dan sabun mandi (1)
c. Membersihkannya dengan air bersih dan cairan pembersih kewanitaan (3)
13. Apa yang kamu lakukan setelah membersihkan alat kelamin pada saat menstruasi?
a. Mengeringkan alat kelamin dengan celana dalam (1)
b. Mengeringkan alat kelamin dengan baju (2)
c. Mengeringkan alat kelamin dengan handuk atau tissue (3)
14. Bagaimana cara kamu ketika akan mengganti pembalut?
a. Langsung memakai pembalut (1)
b. Membersihkan alat kelamin terlebih dahulu dan membuang bekas pembalut ke
tempat sampah (2)
 c. Membersihkan alat kelamin terlebih dahulu, mengganti celana dalam jika
sudah terkena noda darah menstruasi (3)
15. Apakah kamu juga pernah mengajak teman/kenalan kamu untuk menjaga kebersihan
kewanitaan pada saat menstruasi?
a. Ya (3)
b. Tidak (1)
16. Bagaimana cara kamu membersihkan pembalut?
a. Jika menggunakan pembalut sekali pakai sebaiknya dibersihkan dulu sebelum
dibungkus lalu dibuang ke tempat sampah dan untuk pembalut kain sebaiknya
direndam memakai sabun di tempat tertutup terlebih dahulu sebelum dicuc i (3).
b. Hanya disiram sekedarnya saja (2)
c. Tidak dibersihkan (1)
17. Bagaimana cara kamu membuang pembalut?
a. Pembalut di cuci sampai tidak tersisa lagi sisa darah kemudian dibuang (3)
b. Mengeluarkan isi inti pembalut dan membuangnya ke saluran air (2)
c. Langsung di buang tanpa di bersihkan terlebih dahulu (1)
18. Kemana kamu membuang bekas pembalut yang sudah kamu gunakan?
a. WC (1)
b. Saluran pembuangan air (2)
c.Tong sampah (3)