KEBIJAKAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH
TAHUN 2023
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH
NOMOR : 020/PER/PPI/RSISAA/III/2023
TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH KOTA TANGERANG

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-
Rahmah, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap
gugus tugas atau unit pelayanan yang ada.
b. Bahwa kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan salah
satu gugus tugas atau unit pelayanan Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah yang
harus mendukung pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka diperlukan
penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian infeksi yang bermutu tinggi.
c. Bahwa agar kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya peraturan direktur tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI) Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c, perlu
ditetapkan dengan peraturan direktur Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah Kota
Tangerang
Mengingat :
1. Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 027/PERMENKESI/2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di fasilitas pelayanan Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Menkes RI 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1024/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/Menkes/SK/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
5 Keputusan Ketua Yayasan Bintang Rahmah Tangerang nomor
37/KETUA/SK/YBRT/I/2022 tentang struktur organisasi dan tata kelola ( SOTK )
Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah.
6 Surat Keputusan Direktur RS Islam Sari Asih Ar-Rahmah nomor
225/PER/SK/RSISAA/VI/2022 tentang Penetapan Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT ISLAM
SARI ASIH AR-RAHMAH
KEDUA : Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-
Rahmah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan kebijakan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI) Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah dilaksanakan oleh
direktur Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah.
KEEMPAT : Kepala kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di unit pelayanan Rumah Sakit
Islam Sari Asih Ar-Rahmah
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023
8 Ramadhan 1444 H
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RS ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH
NOMOR : 020/PER/PPI/RSISAA/III/2023
TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

A. KEBIJAKAN UMUM

1. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit pelayanan
tertentu

2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan kasih sayang,
tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka yang lemah dan
kurang mendapat perhatian (option for the poor).

3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien (patient
centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan, memenuhi
hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian pelayanan pasien, serta memberikan
edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat.

4. Pelayanan kamar operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan sistem on call.

5. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.

6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah sakit dan melibatkan
berbagai individu

7. Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika rumah sakit
dan etiket Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah yang berlaku.

8. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan, mengendalikan, mengelola,
dan memimpin unit pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi unit pelayanan maupun
visi-misi rumah sakit.
9. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk mengurangi dan
mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera, dan memelihara kondisi
lingkungan dan keamanan, termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).

10. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6 (enam) sasaran
Keselamatan Pasien.

11. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara teratur
sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.

12. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.

13. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai dengan profesi dan
ketentuan yang berlaku.

14. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi, standar
prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan semua peraturan rumah sakit
yang berlaku.

15. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai sumber
informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan pelayanan kepada
masyarakat.

16. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan informasi
secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan kesehatan pasien
serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.

17. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksanakan melalui rapat rutin
minimal 1 kali dalam satu bulan.

18. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan dan tahunan kepada manajemen
rumah sakit.

19. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 6 (enam) standar keselamatan
pasien dan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.
 20. Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB ) sesuai dengan pedoman stategi
DOTS.

21. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah sakit, maka pasien harus dirujuk
ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga

22. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.

23. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia medis pasien
yang dilayani.

24. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik internal ataupun eksternal
untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.

25. Pelayanan pasien wajib memperhatikan hijab pasien.

A. KEBIJAKAN KHUSUS :

1. ORGANISASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

a) Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap penularan infeksi di
Rumah Sakit, maka Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah melaksanakan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI).

b) Agar pelaksanaan PPI terkoordinasi dengan baik, Direktur membentuk Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (KPPI). Komite PPI Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah
bertanggung jawab langsung kepada Direktur.

c) Komite PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai dengan Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017.

d) Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan fungsional di semua unit
dan menjadi tanggung jawab seluruh staf dan karyawan.

e) Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar, maka Rumah Sakit
Islam Sari Asih Ar-Rahmah memiliki 1 IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna
waktu yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan pencegahan pengendalian infeksi yang
meliputi gugus tugas perawatan, IPSRS, Farmasi, Gizi, Administrasi, IGD, Laboratorium,.
 f) Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection Prevention and Control
Link Nurse) di unit masing-masing.

2. KEWASPADAAN STANDAR

Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri, perawatan peralatan pasien disinfeksi
dan sterilisasi, penatalaksanaan limbah dan benda tajam,pengendalian lingkungan, praktik
menyuntik yang aman, kebersihan pernafasan/etika batuk, praktek lumbal punksi,
penatalaksanaan linen, program kesehatan karyawan, penempatan pasien. Kewaspadaan standar
diterapkan secara menyeluruh di semua area RS dengan mengukur risiko yang dihadapi pada
setiap situasi dan aktivitas pelayanan sesuai Panduan PPI Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-
Rahmah.

3. KEBERSIHAN TANGAN

a. Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun non klinis di seluruh lingkungan
Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah.
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :
 Segera : setelah tiba di tempat kerja
 Sebelum :
- Kontak langsung dengan pasien
- Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan
Invasif
- Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
- Mempersiapkan makanan
- Memberi makan pasien
- Meninggalkan rumah sakit
 Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan terkontaminasi untuk
menghindari kontaminasi silang
 Setelah :
- Kontak dengan pasien
- Melepas sarung tangan
- Melepas alat pelindung diri
 - Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak, muntahan, urine, keringat dan
peralatan yang diketahui atau kemungkinan, terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh,
pispot, urinal baik menggunakan atau tidak menggunakan sarung tangan.
- Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan tangan (batuk / bersin).
- Menyentuh lingkungan di sekitar pasien
c. 3 Jenis kebersihan tangan .
 Kebersihan tangan surgical
 Kebersihan tangan dengan sabun dan air mengalir (handwash)
 Kebersihan tangan dengan cairan berbasis alcohol (handrub)
d. Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen Kebersihan Tangan (WHO):
 Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien
 Momen 2 : sebelum tindakan aseptik
 Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien
 Momen 4 : setelah kontak dengan pasien
 Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
e. 6 langkah kebersihan tangan.
1. Gosok keduatangan memutar kearah kiri (berlawanan arah jarum jam) hingga merata
2. Gosok punggung tangan dan sela-sela jari, lakukan pada kedua tangan
3. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari kedua tangan
4. Gosok punggung jari kedua tangan dengan posisi tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari dengan diputar dalam genggaman tangan lakukan juga dengan tangan satunya
6. Usap ujung kuku tangan diputar ditelapak tangan kiri, lakukan juga pada tangan satunya
f. Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian (klinis & non-klinis) di
Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah, yaitu :
 Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik chlorhexidine 2% (aseptik)
 Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol (handrub)
 Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan antiseptik chlorhexidine 4 %
(surgical).
g. Kebersihan tangan efektif :
 Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani pasien
  Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien (klinisi), semua perhiasan yang
ada (misalnya: jam tangan, cincin, gelang) harus dilepaskan selama bertugas dan pada saat
melakukan kebersihan tangan
 Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak menggunakan kuku palsu dan cat kuku
 Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air
 Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran menggunakan handuk sekali pakai
 Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir apabila tangan terlihat kotor
 Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol (handrub) bila tangan tidak
terlihat kotor diantara tindakan
 Keringkan tangan menggunakan tissue towel /handuk sekali pakai
 Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan / mengenakan sarung tangan
 Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila masih ada isinya.
 Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum pengisian ulang
h. Sediakan di setiap ruangan / bagian :
 Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung terhadap pasien) :
- Wastafel dengan air yang mengalir.
- Larutan chlorhexidine 2 % (indikasi kebersihan tangan momen 2 dan 3) : poli rawat jalan,
kamar bayi, IGD (area non tindakan), ruang keperawatan, unit penunjang medik (radiologi,
laboratorium )
- Larutan chlorhexidine 4 % : IGD (area tindakan), kamar bedah, VK, ICU.
- Sabun biasa (handsoap) : kamar pasien, pos perawat (indikasi kebersihan tangan momen
1,4,5), toilet, dapur.
- Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : setiap tempat tidur pasien di area kritis (IGD,
kamar bayi, ruang observasi , VK, R. ICU, kamar bedah), setiap pintu masuk kamar
pasien,meja trolly tindakan.
 Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap pasien) :
- Wastafel dengan air yang mengalir.
- Sabun biasa (handsoap) : toilet, dapur, perkantoran, aula.
- Larutan chlorhexidine 2% (indikasi kebersihan tangan momen 3): sanitasi, kamar jenazah.
- Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : pintu keluar-masuk petugas / pengunjung,
ruang tunggu rawat jalan, farmasi, kamar jenazah, area dimana fasilitas kebersihan tangan
dengan sabun dan air mengalir tidak tersedia / jauh letaknya.
 i. Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan cara :
 Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan :
- Petugas klinis setiap sebulan sekali (ruang keperawatan, IGD, R. ICU, OK, R.Perawatan,
rawat jalan, kamar bayi, VK, Gizi) .
 Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan.
- Sebelum kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO).
- Petugas non-klinis setiap sebulan sekali (farmasi, dapur, IPSRS, kamar jenazah) : sesuai
indikasi kebersihan tangan secara umum.
- Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas klinis maupun nonklinis dengan sasaran
30 % dari jumlah masing-masing profesi (Dokter,Perawat dan Gizi).
j. Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas, pasien, keluarga dan
pengunjung yang merupakan salah satu bagian dari proses penerimaan pasien baru.
k. Setiap petugas di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah wajib mengikuti pelatihan
kebersihan tangan yang diadakan oleh rumah sakit secara berkesinambungan mengenai
prosedur kebersihan tangan melalui orientasi dan pendidikan berkelanjutan.
l. Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas (dokter, perawat, bidan dan
penunjang

4. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

Merupakan tambahan kewaspadaan standar diterapkan pada pasien rawat inap yang suspek atau
telah ditentukan jenis infeksinya, berdasarkan cara transmisi kontak, droplet atau airbone.
Tatalaksana administratif meliputi percepatan akses diagnosis, pemisahan penempatan pasien,
mempersingkat waktu pelayanan di rumah sakit, penyediaan paket perlindungan petugas ;
tatalaksana lingkungan meliputi penataan alur pasien, penataan sistem ventilasi (natural maupun
mekanikal) tatalaksana penyediaan dan penggunaan alat pelindung diri.

a) Rumah Sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan dan prosedur isolasi yang
melindungi pasien, pengunjung, staf terhadap penyakit menular dan pasien yang rentan
terhadap HAI’s ( imunosupressed )
b) Pasien dengan imunosupressed hanya di lakukan stabilisasi keadaan untuk selanjutnya dirujuk
kefasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
 c) Rumah Sakit berencana untuk saat ini menyiapkan ruang tekanan negatif , namun saat ini kita
menyiapkan ruang kohort untuk perawatan pasien airbone disease, dengan sistem HEPA fillter
dan pertukaran udara 12 kali per jam, yang terpisah dari pasien non infeksi dan khususnya
terpisah dari pasien dengan kondisi imunocompromise.
d) Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan prinsip kewaspadaan isolasi
sesuai cara transmisi spesifiknya. Petugas menerapkan prinsip kewaspadaan kontak atau
droplet atau airbone atau kombinasinya.
e) Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus dibatasi seminimal mungkin dan bila
terpaksa harus memperhatikan prinsip kewaspadaan isolasi.
f) Pembersihan ruang kohort dilakukan setelah pembersihan ruang perawatan umum dengan
menggunakan bahan desinfektan.
g) Prosedur penunjang medik (pengambilan darah, pemberian gizi) dilakukan setelah pasien yang
tidak menular.
h) Setiap pengunjung atau pasien ruang kohort harus dilakukan edukasi penggunaan APD,
kebersihan tangan, etika batuk.
i) Adanya pengaturan alur penyakit menular.

5. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ditata perencanaan, penyediaan, penggunaan dan evaluasinya oleh Komite PPI RS bersama K3
RS, instalasi farmasi dan bagian logistik RS.

a) APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar dan isolasi dengan selalu mengukur
potensi risiko spesifik pada setiap aktivitas pelayanan/tindakan medik sehingga tepat, efektif
dan efisien.

b) APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi.

c) Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD dan kebersihan tangan.

d) APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS.

e) Masker untuk ruang kohort air borne desease dengan masker N95 / bedah rangkap 2.

f) Komite PPI RS melakukan monitoring dan audit ketepatan penggunaan APD sebagai bahan
dalam evaluasi dan rekomendasi peningkatan efektivitasnya.
6. SURVEILANS INFEKSI RS (IRS)

Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention Control Nurse –perawat
pengendali infeksi purna waktu) dan IPCLN (link nurse – perawat penghubung pengendali infeksi)
untuk menggambarkan tingkat kejadian berbagai penyakit infeksi target sesuai Pedoman
Surveilans Infeksi Rumah Sakit, Kemenkes dan penyakit endemis di rumah sakit. Target surveilans
yaitu : Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait kateterisasi, Infeksi Daerah Operasi (IDO), Infeksi Luka
Infus (ILI) serta infeksi terkait pemasangan Ventilator (VAP) serta Melakukan surveilens PPIRS
berupa :

a) Melakukan Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data infeksi dilakukan Komite PPI
RS di bawah koordinator. Dokter Penanggung jawab PPI untuk tujuan pengendalian,
manajemen risiko dan kewaspadaan terhadap kejadian luar biasa (KLB)
b) Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran sesuai program PPI. Sasaran angka
IRS dievaluasi setiap 3 tahun.
c) Kejadian luar biasa IRS ditetapkan oleh direktur RS berdasarkan perkembangan Komite PPI
RS pada hasil evaluasi epidemiologik kecenderungan angka IRS melalui surveilans.
Kecenderungan kejadian IRS yang terus menerus meningkat signifikan selama 3 bulan
berturut-turut atau peningkatan signifikan angka kejadian pada suatu waktu pengamatan
tertentu diwaspadai sebagai KLB. Pencegahan dan pengendalian risiko penyebaran kejadian
yang berpotensi menjadi KLB dilakukan segera secara sinergi melalui kerjasama lintas
unit/satuan kerja oleh Komite PPI RS.
d) Laporan Infeksi RS disampaikan Komite PPI RS kepada Direktur Medik dan Keperawatan
setiap 3 bulan.
e) Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (ILI, ISK, VAP, IDO)
adalah sebagai salah satu tolak ukur keberhasilan surveilans infeksi RS. Kultur mikrobiologi
dikaji dilakukan pada setiap kasus yang diduga infeksi rumah sakit (HAIs).

7. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKULOSIS (PPI TB)

Merupakan bagian tidak terpisahkan dari PPIRS, khususnya kewaspadaan infeksi airbone,
dimaksudkan untuk lebih memprioritaskan kewaspadaan terhadap risiko transmisi penyakit TB,
MDR dan XDR-TB (Multiple Extend Drug Resistance TB).
a) Semua pasien yang berobat ke IGD dengan keluhan batuk akan diberikan edukasi oleh
petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta higiene respirasi dan diharuskan memakai
masker bedah, jika keluhan pasien mengarah ke TB ( batuk ≥ 2 minggu atau batuk darah )

b) Semua pasien yang datang berobat ke poli rawat jalan dengan keluhan batuk akan diberikan
edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta higiene respirasi dan diharuskan
memakai masker bedah

c) Petugas rumah sakit memberikan pelayanan baik administrasi maupun medis segera
(maksimal 30 menit) bagi pasien suspek TB dan pasien TB sehingga mengurangi waktu pasien
tersebut berada di fasilitas pelayanan kesehatan.

d) Pasien TB yang perlu dirawat inap ditempatkan di ruang terpisah dari pasien lain (ruang
isolasi), jika tidak memungkinkan bisa menggunakan sistem kohorting dengan lama perawatan
maksimal 2 minggu.

e) Rumah sakit menggunakan sistem ventilasi alamiah dan campuran (menggunakan ekshaust) di
ruang perawatan infeksi (Poli DOTS dan ruang isolasi rawat inap serta IGD) untuk mengurangi
penyebaran dan menurunkan kadar penularan percik renik sehingga tidak menularkan orang
lain.

f) Pasien rawat inap MDR TB ditempatkan di ruang isolasi airbone dengan ventilasi tekanan
negatif dan petugas medis menggunakan masker N-95 dalam melakukan pelayanan kesehatan
terhadap pasien tersebut.

g) Penampungan sputum oleh pasien harus dilakukan dalam ruangan dengan konsep AII (Airbone
Infection Isolation) atau box khusus dengan pengaturan sistem ventilasi (Well Ventilated
Sputum Induction Booth).

h) Pasien disarankan untuk membersihkan tangan setelah menampung sputum dengan air
mengalir dan sabun atau dengan larutan handrubs.

i) Saat memproses spesimen, petugas laboratorium tetap mengacu pada kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasarkan transmisi melalui udara (airbone) dan transmisi melalui kontak.

j) Semua petugas kesehatan yang menangani pasien TB akan dilakukan pemeriksaan kesehatan
rutin secara berkala bekerjasama dengan Sub Sumber Daya Manusia dan K3 RS.
 k) Apabila pasien akan ditransportasikan keluar dari ruang isolasi, pasien harus mengenakan
masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.

l) Rumah sakit menjamin dilaksanakannya upaya perlindungan diri yang adekuat bagi petugas
kesehatan dan mereka yang bertugas di tempat pelayanan.

8. STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI

Di RS dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia, melalui tahapan pencucian
(termasuk perendaman dan pembilasan), pengeringan, pengemasan, labeling,indikatorisasi,
sterilisasi, penyimpanan, distribusi diikuti dengan pemantauan dan evaluai proses serta
kualitas/mutu

1. Pemrosesan alat/instrumen paska pakai dipilih berdasarkan kriteria alat. Sterilisasi dilakukan
untuk alat kritikal, sterilisasi atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT) dilakukan untuk alat semi kritikal,
disinfeksi tingkat rendah untuk alat non kritikal.

2. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait kriteria

memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan toksisitas rendah, waktu
disinfeksi singkat, stabil dalam penyimpanan, tidak merusak bahan dan efisien. Unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap penyediaan desinfektan dan antiseptik di RS sesuai rekomendasi
Komite PPI Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah melalui instalasi farmasi.

10. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & BAHAN MEDIS HABIS PAKAI / BMHP (single use yang
dire-use).

Rumah Sakit Mengidentifikasi Dan Menetapkan tidak ada Peralatan Medis dan Bahan Medis Habis
Pakai (Bmhp) yang dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi Manufactur-Nya.

11. PENGENDALIAN LINGKUNGAN RS

Pengendalian lingkungan di fasilitas pelayanan kesehatan antara lain berupa upaya perbaikan
kualitas udara,kualiats air,dan permukaan lingkungan serta desain dan konstruksi bangunan
dilakukan untuk mencegah trasnmisi mikroorganisme kepada pasien,petugas dan pengunjung.

a. Kualitas Udara
 Tidak dianjurkan melakukan fogging dan sinar ultraviolet untuk kebersihan udara kecuali dry
mist dengan H2O2 5-35% dan penggunaan sinar UV untuk terminal dekontaminasi ruangan
pasien dengan infeksi yang di transmisikan melalui air bone.Tidak direkomendasikan
melakukan kultur permukaan lingkungan secara rutin kecuali bila ada outbreak atau renovasi
/ pembangunan gedung baru

b) Kualitas Air

Seluruh persyaratan kualitas air bersih harus dipenuhi baik menyangkut bau, rasa, warna,
dan susunan kimianya termasuk debitnya sesuai ketentuan peraturan perundangan
mengenai syarat syarat dan pengawasan kualitas air minum dan mengenai persyaratan
kualitas air minum.

c) Permukaan Lingkungan

Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan lingkungan, pemilihan bahan desinfektan
, cara penyiapan dan penggunaannya dilaksanakan berdasarkan telaah Komite PPI RS
untuk mencapai efektivitas yang tinggi. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas debu,
bebas sampah, bebas serangga ( semut, kecoa, lalat, nyamuk ) dan binatang pengganggu (
kucing, anjing, dan tikus ) dan harus dibersihkan secara terus menerus.Tidak di anjurkan
menggunakan karpet di ruang perawatan dan menempatkan bunga segar,tanaman
pot,bunga plastik di ruang perawatan.

Pembersihan permukaan dapat menggunakan klorin 0,05% atau H2O2 0,5-1,4%,bila ada
cairan tubuh menggunakan klorin 0,5%,atau larutan peroksida ( H2O2 ) 0,5 – 1,4 % untuk
ruangan rawat dan 2% untuk permukaan kamar operasi, sedangkan 5-35 % ( dry mist ) untuk
udara. Fasilitas pelayanan

kesehatan harus melaksanakan pembersihan atau disinfeksi permukaan lingkungan, tempat

tidur, peralatan disamping tempat tidur dan pinggirannya yang sering tersentuh.

Untuk mencegah aerosolisasi kuman pathogen penyebab infeksi pada saluran napas, hindari
penggunaan sapu ijuk dan yang sejenis, tapi gunakan cara basah ( kain basah ) dan mop (
untuk pembersihan kering/lantai ).

Pembersihan permukaan sekitar pasien harus dilakukan secara rutin setiap hari, termasuk
setiap kali pasien pulang / keluar dari RS ( terminal dekontaminasi ), pembersihan juga perlu
dilaksanakan terhadap barang yang sering tersentuh tangan misalnya : meja nakas pasien,
 tepi tempat tidur dengan bed rails, tiang infus, tombol telepon, gagang pintu, permukaan
meja kerja, anak kunci dll. Bongkaran pada ruang rawat dilakukan setiap 1 bulan atau sesuai
dengan kondisi hunian ruangan.

12. PENGELOLAAN LIMBAH

Pengelolaan limbah cair/limbah B3/limbah padat medis/non medis dikelola oleh bag kesling
bekerjasama dengan pihak ketiga, berkoordinasi dengan Komite PPI RS, sehingga aman bagi
lingkungan.

a) Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :

- Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/ tanda yang jelas.
- Wadah /container diberi alas kantong plastik dengan warna : kuning untuk limbah infeksius
& B3, merah untuk limbah radioaktif, hitam untuk limbah non medis / domestik.
- Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan >2x24 jam untuk limbah infeksius 1x24 jam
limbah domestik
- Kantong plastik tempat limbah tidak diisi terlalu penuh ( cukup 3/4)
- Wadah / container harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat, mudah dikosongkan atau
diangkat, mudah dibersihkan dan berada ditempat yang terlindungi binatang atau serangga.
b) Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan tahan tusukan (
safety box), tanpa memperhatikan terkontaminasi atau tidak.
c) Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam “ Safety box “
d) Pengangkutan limbah harus menggunakan troli yang tertutup. Pengangkutan dilakukan 5 kali.
Apabila harus menggunakan lift harus dengan lift tersendiri/RAM.
e) Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus dilakukan di tempat pengelolaan
sampah medis dalam hal ini Rumah Sakit bekerjasama dengan pihak ketiga wastec
f) Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD seperti sarung tangan khusus,
masker, sepatu boot, apron, pelindung mata, dan bila perlu helm

13. PENGELOLAAN LINEN

a) Jenis linen di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah dikualifikasikan menjadi linen kotor
infeksius, linen kotor non infeksius
 b) Pengelolaan linen dilakukan di Laundry dalam lingkup Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah

c) Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen menggunakan kantong linen yang berbeda,
linen non infeksius dengan kantong linen berwarna hitam dan linen kotor infeksius dengan
kantong linen kuning.

d) Linen kotor diserahkan ke laundry oleh masing-masing ruangan oleh petugas

e) Penerimaan linen bersih dari laundry pukul 09:00 s/d 10:00 WIB dan di simpan di ruangan
masing-masing.

f) Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas dilakukan dengan desinfeksi kereta
linen, pengepelan/disinfeksi lantai, implementasi praktik kebersihan tangan, penggunaan alat
pelindung diri (APD) sesuai potensi resiko selama bekerja

14. PENGELOLAAN MAKANAN

Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi makanan, minuman, alat,
lingkungan produksi dan higiene perorangan penjamah makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan kepada pasien, pegawai atau
pengunjung dikelola sesuai pedoman dan standar prosedur pelayanan instalasi gizi agat
terhindar dari pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih, terlindung
dari debu, bahan kimia berbahaya dan hewan lain serta suhu penyimpanan disesuaikan
dengan jenis bahan makanan.
c) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai dari proses penyiapan
bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan surveilans higiene pribadi berupa monitoring,
dikoordinasikan dan di bawah tanggung jawab Komite K3 RS.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan berkala selama 6 (enam)
bulan sekali

15. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS

1. Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah memfasilitasi pendidikan dan pelatihan PPI pada
karyawan medis dan non medis
 2. Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah memberikan orientasi PPI pada karyawan baru
baik medis non medis
3. Pelaksanaan kegiatan PPI dikoordinasikan pada komite terkait dan SDM Rumah Sakit
Islam Sari Asih Ar-Rahmah
4. Pendidikan dan pelatihan PPI rumah sakit dilakukan secara berkesinambungan yaitu setiap
6 bulan dan sekurang – kurangnya 1 tahun sekali pada staf medis, penunjang, maupun non
medis.
5. Pelaksanaan orientasi pelaksanaan PPI di rumah sakit dilaksanakan oleh komite PPI pada
karyawan baru baik medis, penunjang, maupun non medis.
6. Komite PPI memberikan materi PPI berdasarkan evidence base terbaru dari sumber
terpercaya.
7. Komite PPI menyampaikan hasil surveilans pada setiap unit kerja sebagai bahan atau
edukasi dan gambaran infeksi Rumah Sakit.
8. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan diberikan oleh komite PPI pada petugas atau
karyawan baru, staf klinis pemberi asuhan secara berkala, staf non klinis.
9. Pelaksanaan edukasi dilaksanakan berdasarkan atas epidemiologi Rumah Sakit Islam Sari
Asih Ar-Rahmah
10. Pelaksanaan pendidikan atau edukasi pada pasien dan keluarga dilakukan secara berkala,
pada pasien rawat inap dilaksanakan setiap pasien baru masuk ruang perawatan.
11. Pelaksanaan edukasi pada pengunjung rumah sakit melalui media leaflet, poster, maupun
metode promkes ceramah dilaksanakan setiap 1 bulan sekali pada pengunjung rawat jalan.

16. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI di RS

a) Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan analisis terhadap kualitas
udara, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi.
b) Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS harus mengutamakan
keselamatan pasien, pengunjung dan petugas berdasarkan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi .
c) Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection Control Risk Assesment
(ICRA).
d) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI RS) melakukan pengkajian
risiko infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi dengan bagian pemeliharaan dan K3 RS.
17. PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN

a) Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:

- Peralatan Kritis/risiko tinggi: adalah peralatan medis yang masuk kedalam jaringan tubuh
steril atau sirkulasi darah. Contoh isntrumen bedah, kateter intravena, kateter jantung.
Pengelolaannya dengan cara sterilisasi.
- Peralatan semikritis/risiko sedang: adalah peralatan yang kontak dengan membrana mukosa
tubuh. Pada peralatan semikritis, proses sterilisasi disarankan namun tidak mutlak, jadi bisa
dilakukan disinfeksi tingkat tinggi.
- Peralatan Nonkritis/resiko rendah: adalah peralatan yang kontak dengan permukaan kulit
utuh contoh: tensimeter, stetoskop, linen, alat makan, lantai, perabot, tempat tidur. Untuk
jenis peralatan ini dapat digunakan disinfeksi tingkat sedang sampai tingkat rendah.
b) Disinfeksi lingkungan rumah sakit
- Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukaan meja, trolly
- didisenfeksi dengan detergen netral.
- Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya dibersihkan dengan desinfektan
tingkat menengah.
c) Penggunaan disinfektan di ruang infeksi (menular) dan Area kritis
- Untuk mengepel/membersihkan lantai dan wc menggunakan : action 150
- Untuk area yang sering disentuh (High touch area) menggunakan disinfektan: Steel Shine
(permukaan logam), Chlorine 0.5 % (permukaan bukan logam).
- Untuk area yang jarang disentuh (Non High touch area) menggunakan sabun PH netral
d) Penggunaan disinfektan di area banyak tumpahan darah/cairan tubuh:
menggunakan disinfektan Chlorine 0.5%

Cairan desinfektan yang digunakan di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah

NO ISI MERK PENGGUNAAN

1 Isopropyl, ethil alkohol Alkohol 70 % Antiseptik kulit
2 Chlorhexidine 2% Aseptan Antiseptik kebersihan tangan ruang
perawatan,antiseptik kulit pre operasi
3 Chlorhexidine 4% Aseptan Antiseptik kulit kebersihan tangan daerah
kritis
 4 Povidone Iodine 7.5% Bethadine Solution Antiseptik kulit dan luka operasi
5 Chlorin Sigma Zev Disinfektan tumpahandarah dan cairan
tubuhlainnya. penggunaan di kamar
bersalin untuk wabah (mis ;C difficile)
Multi Drug Resisten Organisem (Mis MRSA)
6 Gluteraldehyde 3.4% Steranios 2%, High level desinfektan
Stabimed
7 Propanol, biphenylol Minoscrub 4% Antiseptik kulit kamar bedah
2.0g
8 Ethanol Power fresh Low level Disinfeksi
9 Chlorhexidin digluconate Aseptan Antiseptik kulit
solution 0,5%

18. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

a) Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk mencegah kontaminasi pada
peralatan injeksi dan terapi.
b) Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat digunakan dengan cara yang dapat
menjaga syarat aseptik.
c) Multi dose vial digunakan
- Hanya digunakan untuk satu orang pasien
- Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan jarum dan spuit yang steril
- Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau ruang tindakan kecuali vial tersebut
hanya diperuntukkan untuk satu orang pasien tertentu.
- Setelah digunakan untuk pertama kali, harus dicantumkan tanggal pertama kali vial dibuka
dan tanggal beyond use date pada etiket obat.
d) Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat digunakan bersama sama untuk
beberapa pasien.
e) Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang pasien dan tidak dapat digunakan
untuk bersama-sama untuk beberapa pasien.
f) Setiap kali penyuntikan insulin dengan menggunakan flexpen harus menggunakan jarum baru.
19. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN, KELUARGA DAN
PENGUNJUNG.
a) Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit adalah kepedulian terhadap
pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit.
b) Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang PPIRS.
c) Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah
dikoordinasi oleh Komite PPIRS yang tergabung dalam unit rawat jalan dan rawat inap.
d) Masing –masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat, Gizi ,Farmasi dll ) maupun non
kesehatan ( Pekarya, petugas kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan pengunjung turut ambil
bagian dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
e) Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah
harus mentaati peraturan yang ada di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah sesuai dengan
peraturan tata tertib pasien.
f) Peraturan Mentri Kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan pengendalian
infeksi : tentang kebersihan tangan dan penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) di fasilitas
kesehatan
g) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat, Pekarya, Gizi dll ) bila tidak
melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan lingkungan pasien.
h) Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah tanggung jawab pasien, keluarga
dan pengunjung.
i) Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien
j) Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit. Setiap ruangan / unit harus menyediakan fasilitas wastafel, tempat
sampah non infeksius (kantong hitam), sabun biasa (handsoap), masker bagi pasien, keluarga
dan pengunjung.

20. PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

a) Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera ditangani, Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-
Rahmah perlu mempunyai sistem pengendalian dan penanganan KLB.
b) Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan surveilans infeksi di rumah sakit. Selain
untuk deteksi dini, surveilans secara aktif juga bertujuan untuk mencegah supaya KLB tidak
terulang lagi.
c) Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN. Data yang didapat dari surveilans
diolah oleh Komite PPIRS, disertai analisis, rekomendasi dan tindak lanjut, dan digunakan
sebagai bahan laporan kepada Direktur rumah sakit, dan bahan komunikasi dengan bagian
yang terkait.
d) Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur berdasarkan pertimbangan
Komite PPI Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah pada hasil evaluasi epidemiologik
kecenderungan peningkatan angka IRS secara signifikan selama 3 bulan berturut-turut.
Peningkatan signifikan angka kejadian IRS pada suatu waktu pengamatan tertentu diwaspadai
sebagai KLB.
e) Penanganan KLB RS harus dilakukan dengan segera dan secara terpadu oleh seluruh unsur
yang terkait, dikoordinasikan oleh Komite PPIRS. Selama terjadi KLB, Petugas
Ruangan/Bagian terkait, Kepala Bagian, dan IPCLN, harus berkoordinasi secara intensif
dengan Komite dan Komite PPI Rumah Sakit untuk menangani KLB tersebut.
f) Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, Komite PPIRS bersama IPCN/IPCO
melakukan investigasi bersama di tempat terjadinya KLB, meliputi:
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
 Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan serta dokter yang bertanggung jawab
menangani pasien, untuk melakukan verifikasi diagnosis infeksi rumah sakit, penegakan
diagnosis RS dan mengkonfirmasi sebagai kasus KLB. Selain itu juga dilakukan investigasi
terhadap kemungkinan sumber penularan, cara penularan dan kemungkinan
penyebarannya, serta aspek lain yang diperlukan untuk penanggulangan atau memutuskan
rantai penularan.
 Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk melakukan:
- Swab ruang/alat yang diduga terkontaminasi bakteri.
- Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka sumber infeksi untuk dibiakkan dan
antibiogram.
- Pemasangan label di tempat penampungan bahan pemeriksaan laboratorium pasien
penyakit menular. Label bertuliskan ”Awas Bahan Menular”
 Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian terkait untuk memberikan klarifikasi-
klarifikasi perihal yang terkait dengan KLB, misalnya pelaksanaan Prosedur Tetap secara
benar.
 g) Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka Komite PPIRS menetapkan
status siaga bencana KLB dan melaporkan kepada pimpinan RS.
h) Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi dengan Direktorat Pelayanan Medik,
Komite K3 RS, Laboratorium, Farmasi, Sanitasi, Gizi, dan Bagian terkait lainnya sesuai
kebutuhan.
i) Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah sakit rujukan infeksi yang telah
ditetapkan oleh dinas kesehatan.
j) Agar KLB RS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN dan perawat ruangan melakukan
langkah-langkah pencegahan dan pembatasan dengan cara:
 Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanaan cuci tangan yang benar dan tepat.
 Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung tangan dan APD lain sesuai indikasi.
 Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan benar
 Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi, disatukan dengan pasien yang sama-sama
terinfeksi/kohorting dan menentukan staf yang akan memberikan penanganan (dipisahkan
dengan staf lainnya)
 Apabila diperlukan mengusulkan kepada Direktur Utama untuk mengisolasi ruangan atau
mengisolasi pasien bersangkutan yang dianggap tercemar oleh infeksi.
 Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standar.
 Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.
k) Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan yang telah diambil
terhadap data atau informasi KLB.
l) Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai KLB berhasil diatasi.
m) Status KLB wajib dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.
n) Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi terpanjang tidak ditemukan
kasus baru.

21. PEMERIKSAAN KULTUR DAN SWAB MIKROBIOLOGI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

a) Swab ruangan dilakukan 2 kali setahun untuk area kritis (zona risiko tinggi dan sangat tinggi)
b) Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi wabah/KLB.
c) Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau konstruksi rumah sakit.
d) Dilakukan pemeriksaan pada pasien yang menderita infeksi atau dicurigai terjadi ILO ,ILI, ISK,
VAP.
 e) KOMITE PPIRS mengadakan rapat membahas hasil kultur, memberikan laporan terhadap
direktur beserta rekomendasi terhadap hasil kultur.

22. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR JENAZAH

a) Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:
 Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsip-prinsip Kewaspadaan Standar.
 Aspek budaya dan agama harus diperhatikan. Keluarga pasien yang ingin melihat jenazah
setelah dipindahkan dari ruang perawatan juga harus menerapkan Kewaspadaan Standar.
 Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD yang sesuai indikasi.
 Kebijakan direktur RS Islam Sari Asih Ar-Rahmah bahwa kamar jenazah di RS Islam Sari
Asih Ar-Rahmah difungsikan sebagai transit, bukan pemulasaraan, apabila ada jenazah
yang memerlukan pemulasaraan akan di rujuk ke fasilitas yang mempunyai ruang
pemulasaraan.
b) Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan ketentuan panduan Pengelolaan
Kamar Jenazah.
c) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan ketentuan panduan
Pengelolaan Kamar Jenazah.

23. PENANGANAN PASIEN IMMUNOCOMPROMISED

a. Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-Rahmah tidak melakukan perawatan pasien imuncompromised.
Apabila terdapat pasien immunocompromised, maka dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lainnya
b. Penanganan pasien immunocompromised hanya melakukan kestabilisasi keadaan umum, bila
sudah stabil rumah sakit merujuk ke fasilitas kesehatan yang lain.

24. PERSIAPAN PEMAKAIAN RUANGAN BARU PASKA KONSTRUKSI / RENOVASI RS

a) Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap kualitas udara, tingkat kebisingan
.
b) Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar diarea renovasi) kepada petugas
,pengunjung dan pasien.
c) Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua permukaan, termasuk dinding,
langit-langit, jendela dan sistem ventilasi berisiko tinggi.
 d) Lakukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khususnya di area berisiko tinggi sebelum
ruangan digunakan.

25. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI

a. Ruangan / Lingkungan
 Lantai dipel dua kali sehari dengan menggunakan cairan sabun netral
 Ruangan di bongkar satu kali dalam seminggu
 AC dibersihkan setiap satu bulan sekali
 Pemeriksaan air bersih dilakukan setiap 3 bulan sekali
 Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan bayi sakit
 Suhu dan kelembaban kamar bayi sehat : 21 – 24 °C & 45 -60%, sedangkan
 untuk kamar bayi sakit : 22 – 24 °C & 35 – 60 %
 Kulkas obat di check temperaturnya
d) Peralatan
 Tempat tidur, gantungan, peralatan photo terapi, dibersihkan setiap hari dengan kain
lembab memakai detergen dan air bersih
 Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air bersih setiap hari
e) Persyaratan bekerja di kamar bayi
 Petugas
- Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah tindakan / memberi susu bayi,
dari toilet, dll
- Perawat kamar bayi harus mengikuti program vaccinasi hepatitis & Varicella.
- Tidak boleh memelihara kuku atau memakai perhiasan saat bekerja.
- Perawat yang merawat bayi sehat tidak boleh merawat bayi sakit.
- Rambut harus diikat / dipotong pendek sehingga tidak mengenai muka bayi saat
memberi susu bayi.
- Mengganti popok harus mengunakan sarung tangan.
 Ibu yang menyusui di kamar bayi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui bayi.
- Membersihkan puting susu sebelum menyusui bayiPetugas yang menerima ASI yang
dipompa dari ibu / keluarga, maka pada botol harus ditutup, beri label, tanggal dan waktu
pengambilan ASI.
  Bayi
- Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang sakit.
- Pemberian vaccin Hepatitis B diberikan 24 jam setelah lahir sedangkan bayi dengan
riwayat ibu dengan Hepatitis diberikan immunisasi pasif.
- Bayi dengan berat badan normal dimandikan 1x sehari sebelum putus tali pusat.
- Perawatan tali pusat dengan menggunakan air bersih, dikeringkan dan tidak ditutup
dengan kassa.
- Bayi yang dirawat dengan blue light, matanya harus ditutup dan dibuka saat diberi susu.
- Setiap bayi mempunyai perlengkapan masing-masing dan disimpan ditempat yang sudah
disediakan.

26. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BERSALIN

a. Kewaspadaan standar
- Baju / gaun panjang dan sarung tangan harus digunakan pada semua prosedur yang
bersentuhan dengan darah atau cairan tubuh pasien, termasuk juga kebersihan peralatan
dan lingkungan, pemeriksaan plasenta.
- Pelindung mata (goggles) dipakai pada setiap prosedur persalinan.Semua benda tajam
yang terkontaminasi oleh darah harus langsung dibuang kedalam sharp container yang telah
tersedia.
- Semua linen yang terkena noda darah dimasukkan kedalam kantong berwarna kuning.
- Staff yang mempunyai lesi/luka terbuka atau goresan pada tangan mereka harus menutup
luka tersebut dengan plester kedap air dan selalu menggunakan sarung tangan saat
menangani persalinan.
- Staff yang bekerja dikamar bersalin harus ikut dalam program vaccinasi Hepatitis B.
- Semua tissue dan sampah yang terkontaminasi dengan darah harus dibuang ke dalam
kantong plastik kuning.
b. Persyaratan bekerja di kamar bersalin
 Petugas kamar bersalin
- Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.
- Menggunakan APD lengkap (sarung tangan, masker, goggle, apron, topi) sebelum
menolong persalinan.
- Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus untuk kamar bersalin.
 - Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang efektif.
 Pasien
- Pasien ganti baju sebelum ditolong persalinan
- Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi.
- Pasien dengan infeksi harus ditempatkan diruang tersendiri (isolasi)
 Bayi
- Perawat / bidan yang menerima bayi baru lahir harus menggunakan APD lengkap.
- Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang sekali pakai.
- Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat steril dan diberi alkohol 70% /
povidine iodine7.5% pada ujung tali pusat.
- Bayi baru lahir dibersihkan, kemudian bayi dimandikan dengan air hangat.
c. Lingkungan
 Ruang Bersalin
- Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan setiap selesai tindakan.
- Pembersihan umum dilakukan seminggu sekali pada hari tidak ada tindakan/persalinan.
- Semua tumpahan darah dan cairan tubuh harus dibersihkan dengan menggunakan
desinfektan chlorine.
- Tempat tidur, meja pasien, lemari harus dibersihkan dengan menggunakan deterjen
netral setiap selesai digunakan.
 Alat dan linen
- Instrumen yang telah dipakai dicuci dengan air mengalir untuk menghilangkan noda
darah (proses dekontaminasi). Selanjutnya proses sterilisasi dilakukan di unit sterilisasi
sentral di kamar operasi RS Islam Sari Asih Ar-Rahmah.
- Dalam membawa peralatan / instrumen yang hendak disterilkan atau sudah dilakukan
sterilisasi, peralatan dibawa dalam wadah tertutup yang terpisah antara bersih dan steril.
- Kemasan steril tidak boleh robek, tidak boleh terbuka dan tidak kotor, dan lihat tanggal
kadaluarsa.
- Semua peralatan medik steril yang akan dipakai dibatasi secukupnya sesuai dengan
keperluaan saat itu. Apabila peralatan steril tidak digunakan, maka wajib untuk dilakukan
proses sterilisasi ulang dalam jangka waktu 3 (tiga) hari.
- Kain gorden harus diganti setiap 1 bulan sekali atau kalau perlu bila terkena darah.
- Linen pasien harus diganti segera setelah pasien selesai tindakan.
 - Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus dimasukkan ke dalam kantong
plastik warna kuning.
d. Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang ditularkan melalui darah – Hepatitis
B, C dan HIV.
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayi dengan kelainan darah karena ibunya positif terkena
virus yang ditularkan melalui darah, beberapa langkah yang harus dilakukan :
- Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama mungkin.
- Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk menghindari tranfusi janin maupun ibu
yang tidak perlu.
- Suntikan dan contoh darah bayi ditunda sampai darah yang berasal dari ibu dibersihkan.
- Dalam keadaan ibu positif menderita Hepatitis B, maka dorongan untuk imnunisasi terhadap
bayi sebaiknya aktif dilakukan.
- Pada saat bayi dimandikan, harus dilakukan secara hari-hari sehingga semua darah
menempel bisa dibersihkan, semua peralatan yang digunakan dibuang diplastik warna
kuning atau dibersihkan sehingga semua yang mengandung protein terangkat. Segera
setelah prosedur ini selesai dilakukan, bayi bisa ditangani dengan normal, tidak perlu diambil
tindakan pengisolasian.
- Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang positif hepatitis B.

27. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BEDAH

a) Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Kamar Bedah berfokus pada pasien, petugas, teknik
pembedahan, lingkungan, dan peralatan.
b) PPI di Kamar Bedah meliputi :
 Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci tangan
menggunakan sabun antiseptik (chlorhexidin 4 %) dan air mengalir, atau handrub.
Kebersihan tangan wajib diimplementasikan di kamar bedah oleh setiap petugas kamar
bedah sesuai dengan kebijakan kebersihan tangan di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-
Rahmah
- Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas kamar bedah
berpedoman pada lima saat kebersihan tangan wajib dilaksanakan (standar WHO)
dan enam langkah prosedur.
 - Kebersihan tangan surgical, menggunakan chlorhexidin 4 %, dengan enam langkah
prosedur dan mencuci sampai siku tangan.
 Alat Pelindung Diri (APD)
- Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis tindakan
- Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
- Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan terkontaminasi darah, cairan
tubuh, sekret, ekskret, bahan/benda terkontaminasi, mukosa, kulit yang tidak utuh,
atau kulit utuh yang potensial terkontaminasi.
- Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien yang berbeda.
- Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan diganti dengan masker baru
pada saat akan operasi berikutnya.
- Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
- Kenakan Gaun steril untuk tindakan operasi
- Kenakan Gaun bersih tidak steril untuk melindungni kulit dari kontaminasi dan
mencegah baju menjadi kotor, selama tindakan /merawat pasien yang
memungkinkan terjadinya percikan cairan tubuh pasien.
- Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar bedah, dan diganti setiap kali
selesai operasi.
- Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan tidak bolong bolong.
c) Penanganan peralatan perawatan pasien
 Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah alat-alat dipergunakandan
dilakukan oleh petugas terlatih.
 Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan pada penderita TB yang
dioperasi digunakan alat yang sekali pakai.
d) Pembersihan lingkungan
 Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan pedoman RS
 Tempat tidur/ kursi, meja, permukaan meja operasi, permukaan meja instrument
dibersihkan setiap selesai dipakai pasien dengan menggunakan clorin 2% atau
desinfektan yang lain sesuai kebijakan Rumah Sakit
 Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam kantong kuning kemudian dibakar
di incenerator, benda tajam masuk ke dalam box safety, sampah umum/rumah tangga
(non infeksi) dibuang di TPA.
  Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus dibersihkan sesuai SPO.
e) Pasien
 Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
 Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari sebelum operasi.
 Cukur rambut, dilakukan bila benar-benar diperlukan segera sebelum operasi dengan
menggunakan clipper bukan razor.
 Post operasi, meliputi pencegahan dan rawatan pasien sebelum, selama pasien dan
sesudah pasien operasi.
 Penderita TB sewaktu dibawa masuk kamar operasi segera langsung masuk kamar
operasi tidak diperbolehkan menunggu di lingkungan kamar operasi. Masker bedah
harus dipakai pasien selama pasien dipindah ke kamar operasi
 Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya diruang kamar operasi / ruang anastesi, tidak
boleh diruangan pemulihan.
f) Petugas
 Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas kamar bedah
 Memberikan motivasi kepada petugas.
 Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.
 Tidak berkuku panjang dan memakai kutek
 Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di kamar bedah.

28. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI R. ICU

a) Petunjuk Umum :
 Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)
Kebersihan tangan yang sering merupakan salah satu cara yang paling penting sebagai
ukuran pengendalian infeksi di Rumah sakit. Tangan harus dicuci sebelum dan sesudah
merawat pasien atau menangani peralatan medis yang digunakan oleh pasien. Tangan juga
harus dicuci jika terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien, sebelum melakukan tindakan
invasive, sebelum dan setelah melepas
sarung tangan, sebelum memulai kerja dan setelah tugas kerja selesai, setelah kontak
dengan lingkungan sekitar pasien.
 Sarung tangan
 Untuk melindungi staff R.ICU, sarung tangan harus digunakan jika akan kontak dengan
cairan tubuh lainnya dan sarung tangan harus dilepas setelah selesai melakukan perasat
untuk meminimalkan terjadinya kontaminasi silang, kemudian segera lakukan kebersihan
tangan.
 Konsultasi
Komite pencegahan dan pengendalian infeksi harus dapat dijadikan sebagai narasumber
dalam melakukan surveilans dan pengkajian pengendalian infeksi di R. ICU. Disamping itu
Komite PPI juga harus menetapkan dan melakukan monitoring terhadap prosedur sterilisasi
dan desinfeksi terhadap peralatan yang digunakan di R. ICU , juga terhadap penanganan
bila terjadi luka tertusuk jarum.
b) Prosedur Invasive
 Jika prosedur invasive digunakan sebagai pilihan untuk menyelamatkan jiwa pasien dan
sangat bermanfaat dalam penanganan pasien, maka prosedur pengendalian infeksi
sebagaimana dijelaskan di atas dapat diabaikan.
 Prosedur invasive harus dilakukan dengan menerapkan teknik aseptik. Teknik aseptik
harus diterapkan untuk semua prosedur invasive dan penggantian balutan perlu memakai
sarung tangan steril. Dalam situasi emergency dimana prosedur yang dilakukan tidak
cukup baik dalam teknik aseptik, maka seperti penggantian kateter urine, iv kateter yang
mungkin dapat terkontaminasi maka sebaiknya diganti setelah kondisi pasien stabil.
 Kanulasi pembuluh darah
Bagian yang dipasang kanulasi merupakan tempat masuknya mikroorganisme ke dalam
jaringan subkutan dan sirkulasi darah yang sangat potensial. Oleh karena itu staff yang
akan melakukan pemasangan kanulasi harus terlebih dahulu melakukan kebersihan
tangan dan memakai sarung tangan serta tindakan mendisinfeksi kulit sebelum
pemasangan kanulasi.
 Kanulasi vena sentral
Pemasangan kanulasi vena sentral harus dilakukan dengan menerapkan teknik aseptik
termasuk memakai sarung tangan steril, melakukan persiapan kulit yang akan ditusuk
dengan antiseptik dan memasang doek steril pada area yang telah disiapkan. Cari bagian
yang mempunyai risiko yang rendah seperti subclavicula, internal jugularis.
 Penggantian kanulasi
Kanulasi intravena harus diganti secara reguler ( 72 jam).
 Khusus bayi, kanulasi umbilical kateter dipasang dengan teknik steril
menggunakan jas operasi, sarung tangan steril, masker dan doek steril.
Penggantian posisi kanulasi umbilical kateter dilakukan tidak melebihi 5 – 7 hari.
c) Peralatan
Tingkat sterilitas yang benar, desinfektan dan dekontaminasi harus dilakukan pada semua
perlatan yang akan digunakan. Setiap pasien harus mempunyai peralatan sendiri-sendiri dan
bisa dipakai ulang atau menggunakan alat yang sekali pakai.
 Item sekali pakai
Item yang sekali pakai seperti peralatan airway yang kontak langsung dengan saluran
pernafasan seperti ETT dan airway, canule suction dimana dari manufakturnya telah diberi
label sekali pakai, maka tidak boleh dipakai ulang atau didaur ulang.
 Item yang dapat dipakai ulang
Item yang dapat dipakai ulang harus dilakukan dekontaminasi dan disinfeksi yang benar
sebelum digunakan kembali dan apabila prosedur yang akan dilakukan melibatkan bagian
tubuh yang steril, maka peralatan tersebut harus dalam keadaan steril.
 Circuit Ventilator
Untuk setiap pasien, breathing circuit, humidifier harus diganti setiap 5-7 hari atau dapat
diganti jika kotor, circuit dapat dilindungi dengan posisi filter yang benar, sedangkan
bacterial filter dipakai satu pasien satu bacterial filter.
d) Suplai
 Area penyimpanan
Item yang bersih dan steril tidak boleh disimpan dalam area yang sama. Lokasi atau
ruangan terpisah harus digunakan untuk area bersih dan kotor.
 Item steril
Semua item yang telah steril harus disimpan di area yang bersih dan kering. Jika bungkusan
steril mengalami kerusakan atau bocor, maka kemasan tersebut dinyatakan tidak steril lagi
dan item didalamnya tidak boleh digunakan. Pengecekan item steril pada stok steril harus
dilakukan secara reguler. Semua item steril harus dicek keutuhan kemasannya sebelum
digunakan (dibuka).
e) Pengelolaan Linen
 Linen kotor adalah merupakan sumber kontaminasi mikroorganisme yang signifikan linen
kotor saat penggantian linen (oleh karena itu penggantian linen tidak boleh dilakukan
dengan mengibaskan linen ke udara).
 Linen disimpan di tempat yang bersih, kering dan tertutup untuk mencegah kontaminasi
kuman dari udara. Jika linen bersih tidak jadi digunakan, maka tidak boleh disimpan di area
penyimpanan stok linen ruangan, tetapi harus dikembalikan ke laundry untuk dicuci ulang.
 Tidak boleh meletakkan linen kotor di lantai, di kursi atau di meja. Linen kotor dimasukkan
ke dalam kantong plastik trolly linen kotor yang telah tersedia. Trolly linen yang digunakan
untuk mengangkut linen kotor tidak boleh digunakan untuk membawa linen bersih.
f) Obat-obatan
 Obat-obatan harus disiapkan dengan menggunakan teknik tanpa sentuhan, obat-obat
parenteral harus disiapkan secara aseptik menggunakan spuit dan jarum steril. Cairan
intravena dan cairan irigasi steril harus diberi label tanggal, waktu dibuka dan dibuang
setelah 24 jam (jika setelah dibuka dan tidak digunakan lagi).
 Antibiotika
Pemberian antibiotika pada pasien R. ICU yang tidak memperhatikan polasensitivitas kuman
akan memberikan andil terjadinya KLB infeksi serius dengan konsekuensi yang fatal.
Adanya kebijakan penggunaan antibiotika di rumah sakit akan lebih rasional dalam
pemberiannya dan merupakan keputusan yang dapat diterima secara hukum dibandingkan
mereka yang tidak mempunyai kebijakan tentang pemberiaan antibiotika yang benar.
 Pemberian multi dose
Karena adanya potensi terjadi infeksi silang, maka penggunaan vial untuk multi dose dan
ampul untuk pasien lebih dari satu sangat tidak dianjurkan diterapkan di Rumah Sakit Islam
Sari Asih Ar-Rahmah, oleh karena itu isi vial atau ampul hanya digunakan oleh satu pasien
saja dengan alternatif lainnya yaitu dengan memisahkan isi vial ke dalam beberapa spuit
steril, beri tanggal dan jam buka vial pada spuit dan disimpan dalam lemari pendingin obat
untuk selama 24 jam.
g) Faktor Pasien dan Petugas
 Isolasi
Setiap pasien yang dicurigai atau dinyatakan mempunyai penyakit menular, maka harus
ditempatkan terpisah dari pasien lain (kamar isolasi).
  Hygiene
Pasien yang dirawat di R. ICU secara rutin harus dilakukan personal hygiene dengan baik.
Dengan melakukan personal hygiene yang baik akan mencegah terjadinya infeksi silang
dan memberikan kesegaran dan mengurangi stres bagi pasien.
 Petugas
Semua staff yang bertugas di R. ICU harus memakai seragam yang bersih. Staf R. ICU
tidak diperbolehkan memakai perhiasan termasuk cincin kawin saat mereka tugas, hal ini
karena potensial menyebarkan kuman atau mengakibatkan kolonisasi kuman. Staf yang
diketahui mengidap penyakit menular baik melalui pembuluh darah maupun melalui udara
harus berobat dan melaporkan ke supervisor.
h) Pengendalian lalu lintas di R. ICU
 Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai dengan keperluannya, hal ini untuk
memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pasien. Jika pasien dirawat di kamar isolasi
R. ICU, maka pengunjung harus diberi penjelasan untuk menerapkan kewaspadaan standar
termasuk pengunaan APD, dan anak-anak di bawah umur tidak boleh masuk ke dalam R.
ICU, khusus untuk bayi pengunjung yang diperbolehkan hanya orang tua.
 Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah mengunjungi pasien
R. ICU.
 Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti pada saat mengunjungi pasien di R. ICU.
i) Pengendalian Lingkungan
 Penanganan sampah
- Semua pembuangan sampah harus mengikuti tatacara penanganan dan pembuangan
sampah harus sesuai dengan kategori sampah (klinis dan non klinis)
- Jarum bekas dan benda tajam lainnya harus dibuang ke dalam tempat yang telah
disediakan (sharp container).
- Bekas balutan yang terkontaminasi oleh darah dan cairan tubuh harus dibuang ke
dalam kantong sampah warna kuning.
 Suhu dan kelembapan udara
Pengecekan suhu dan kelembapan udara harus dilakukan setiap hari.
 House Keeping
- Pembersihan harian : lantai harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan kain
pel dan desinfektan, dilakukan 2x sehari,pembersihan seluruh permukaan barang dan
 lingkungan ICU dilakukan setiap hari menggunakan metode basah ( kain berbahan
microfiber )dengan larutan desinfektan klorin 0,05%,jika ada cairan tubuh
menggunakan klorin 0,5%.
- Pembongkaran : dilakukan 1 bulan sekali atau melihat jumlah pasien

29. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI POLI KLINIK GIGI

a) Jalur utama penyebaran mikroorganisme pada praktek dokter gigi adalah melalui :
 Kontak langsung dengan luka infeksi atau saliva dan darah yang terinfeksi
 Kontak tidak langsung dari alat-alat yang terkontaminasi
 Percikan darah, saliva atau sekresi nasofaring langsung pada kulit yang terluka maupun
utuh atau mukosa
 Aerosol atau penyebaran mikroorganisme melalui udara.
b) Semua pasien yang datang harus dianggap carrier dari mikroorganisme patogen.
 Evaluasi pasien : mengetahui riwayat kesehatan yang lengkap
 Perlindungan diri :
- Hindari memegang sesuatu yang tidak dibutuhkan pada waktu merawat pasien,
hindari kontak dengan mata, hidung, mulut dan rambut serta hindari memegang luka
atau abrasi.
- Tutupi luka atau lecet-lecet pada jari dengan plester kedap air.
- Melakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah merawat pasien dengan
chlorhexidine 2 %.
 Dokter gigi memakai baju praktek yang bersih dan berlengan pendek.
 Dokter gigi dan perawat gigi harus menggunakan :
- Sarung tangan : sarung tangan lateks bersih digunakan pada saat memeriksa pasien
tanpa kemungkinan terjadinya perdarahan, sarung tangan steril digunakan pada saat
melakukan tindakan bedah, sarung tangan rumah tangga digunkan pada saat
membersihkan alat/permukaan kerja atau bila menggunakan bahan kimia.
- Kacamata pelindung : melindungi mata dari splatter dan debris yang diakibatkan oleh
high speed handpiece, pembersihan karang gigi.
- Masker : mencegah terhirupnya aerosol yang dapat menginfeksi saluran pernafasan
atas maupun bawah.
 c) Sterilisasi instrumen :
- Sebelum disterilkan alat-alat harus dibersihkan terlebih dahulu dari debris organik, darah
dan saliva
- Setelah dibersihkan, instrumen harus dibungkus untuk sterilisasi
- Proses sterilisasi dilakukan di CSSD
- Instrumen harus tetap steril hingga saat dipakai, pembungkus instrumen hanya boleh dibuka
segera sebelum digunakan, apabila dalam waktu 1 bulan tidak digunakan harus disterilkan
ulang.
d) Menutupi pegangan lampu, tombol-tombol pada unit gigi, baki instrumen, ujung alat three way
syringe, saliva ejector, ujung alat tambalan sinar, sandaran kepala dengan plastik, alumunium
foil sekali pakai untuk tiap pasien.
e) Pembuangan barang-barang bekas pakai seperti sarung tangan, masker, penutup permukaan
yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh ke dalam tempat sampah infeksius sedangkan
benda tajam seperti jarum atau pisau scalpel dimasukkan ke dalam tempat sampah benda
tajam.
f) Berkumur antiseptic sebelum tindakan kedokteran gigi, efektif mereduksi jumlah oral
mikroorganisme rongga mulut

30. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)

a) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal (antar unit) maupun eksternal
(dengan Rumah Sakit lain yang sejenis atau dengan praktik terbaik / bukti ilmiah yang diakui).
b) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
setiap bulan (benchmarking internal) dan setahun sekali (benchmarking eksternal).
c) Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal adalah rumah sakit lokal /
nasional yang setara maupun organisasi kesehatan internasional yang terbukti memiliki praktik
terbaik secara ilmiah.
d) Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada Direksi secara tertulis
dalam bentuk laporan bulanan PPI (benchmarking internal) dan laporan surveilans tahunan
(benchmarking eksternal).
e) Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun eksternal dikoordinasikan dalam rapat
Komite pokja PPI setiap 3 bulan sekali.
31. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA

a) Pemilihan terapi antibiotik secara rasional kepada pasien didasarkan tujuan dan indikasi
(profilaksis atau terapi) sesuai hasil pemeriksaan kultur dan resistensi mikroba, sehingga untuk
penderita penyakit infeksi perlu dilakukan pemeriksaan mikrobiologi tersebut bekerja sama
dengan KFT.
b) Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien meliputi :
- Tepat indikasi, obat benar-benar dibutuhkan;
- Tepat pemilihan obat dengan perbandingan biaya efektivitas yang baik
- Tepat pasien, tidak ada kontra indikasi, efek sampingi minimal;
- Tepat dosis, tepat cara pemberian, tepat durasi pemakaian;
- Tepat informasi, kepada pasien dan keluarganya.
c) Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang diberikan dan efek yang ditimbulkan

32. RISK MANAGEMENT PPI

a) Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di masing-masing ruangan.
b) Pengkajian didasarkan pada management risk.
c) Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama Komite PPI.
d) Komite PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan program kerja PPI Rumah Sakit Islam Sari
Asih Ar-Rahmah.
e) Risk PPI juga terkait kejadian KLB

33. KESEHATAN KARYAWAN

a) Petugas kesehatan berisiko terinfeksi bila tereskpos saat bekerja
b) Saat menjadi karyawan baru , seorang petugas kesehatan harus diperiksa riwayat pernah
terkena infeksi apa saja, status imunisasinya.
c) Bila terjadi pajanan H5N1 diberikan oseltamivir 2x75mg selama 5 hari serta monitor kesehatan
sesuai formulir yang tersedia.
d) Pajanan terhadap virus HIV harus diberikan profilaksis pasca pajanan dalam waktu 4 jam,
pemberian antiretroviral kombinasi AZT( zidovudine ), 3TC ( lamivudine ) dan indinavir atau
sesuai pedoman lokal, pasca pajanan dilakukan pemeriksaan HIV serurologi dan dicatat
sampai monitoring lanjutannya kemungkinan serokonversi. Petugas terinformasi tentang
syndrome ARV akut, mononucleosis akut pada 70-90% infeksi HIV akut, melaporkan semua
 gejala dalam waktu 3 bulan. Kemungkinan resiko pajanan dapat terjadi kapan saja tetapi
konseling, pemeriksaan laboratorium dan pemberian ARV harus difasilitasi dalam 24 jam.
Penelusuran pasca pajanan harus standar sampai 1 tahun dan diulang tiap 3 bulan sampai 9
bulan ataupun 1 tahun.
e) Pajanan terhadap virus hepatitis B, segera lakukan pemeriksaan. Tidak perlu divaksinasi bila
petugas telah mengandung anti HBs lebih dari 10mIU/ml, HB Imunoglobulin IM segera,
dianjurkan dalam waktu 48 jam dan lebih dari 1 minggu PP, dan 1 seri vaksinasi hepatitis B dan
dimonitor dengan tes serologi.
f) Pajanan virus hepatitis C, transmisi sama dengan hepatitis B, belum ada profilaksis paska
pajanan yang dapat diberikan tetapi perlu monitoring pemeriksaan serokonversi dan
didokumentasikan. Sumber pajanan harus diperiksa
g) Infeksi Neisseria Meningitidis, N Menigitidis dapat ditransmisikan lewat sekresi respiratorik,
perlu terapi profilaksis bila terjadi kontak erat antara petugas dengan pasien misalnya dari mulut
ke mulut, diberikan Rifampisin, 2x600mg selama 2 hari atau dosis tunggal Cyprofloxasin 500mg
atau Cefriaxon 250mg IM
h) Mycobacterium tuberculosis, transmisi terjadi pada petugas lewat airborne droplet nuclei dari
pasien TB baru, petugas yang terekspos di tes mantoux bila indurasinya > 10mm perlu
diberikan profilaksis INH sesuai rekomendasi lokal.
i) Infeksi lain (varicella, hepatitis A, hepatitis E, influenza, pertussis, difteria dan rabies )
Dianjurkan vaksinasi untuk petugas terhadap varicella dan hepatitis A, rabies untuk daerah
yang endemic.
Tindakan pertama pada pajanan kimia atau cairan tubuh :
 Pada mata : bilas dengan air mengalir + 15 menit
 Pada kulit : bilas dengan air mengalir + 1 menit
 Pada mulut : segera kumur-kumur 1 menit
 Lapor ke Komite PPI,atau manajer duty, dan membawa ke IGD untuk pemeriksaan lebih
lanjut.
Tangerang, 05 Juli 2022
Direktur,

dr. Irhami Elfajri, MMR