ASPEK LEGAL PADA PENDOKUMENTASIAN

KATA PENGANTAR

Dengan segala kerendahan hati penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Allah
SWT atas berkat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan
Makalah ini yang berjudul “SUMBER DAYA ALAM DAN LINGKUNGAN”.
Mungkin dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangan baik itu dari segi
penulisan, isi dan lain sebagainya, maka kami sangat mengharapkan kritikan dan saran
guna perbaikan untuk pembuatan makalah untuk hari yang akan datang.
Demikianlah sebagai pengantar kata, dengan iringan serta harapan semoga
tulisan sederhana ini dapat diterima dan bermanfaat bagi pembaca. Atas semua ini
kami mengucapkan ribuan terima kasih yang tidak terhingga, semoga segala bantuan
dari semua pihak mudah-mudahan mendapat amal baik yang diberikan oleh Allah SWT.

Banda Aceh, 20 Oktober 2015

Penulis
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................... i
DAFTAR ISI..................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................. 1
1. Latar Belakang........................................................................................... 1
2. Tujuan....................................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN..................................................................................................... 3
DOKUMENTASI KEPERAWATAN................................................................................. 3
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan............................................................... 3
2. Komponen Dokumentasi Keperawatan................................................................ 4
3. Standar Dokumentasi Perawat............................................................................ 5
4. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan........................................... 6
5. Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi................................................. 7
6. Proses Dokumentasi Keperawatan....................................................................... 9
7. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan....................................... 9
8. Standar Dokumentasi Keperawatan................................................................... 11
9. Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan............................................... 12
BAB III PENUTUP......................................................................................................... 14
A. Kesimpulan............................................................................................................. 14
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 15
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan
keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983).
Potter & Perry, 1997, Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis
atau tercetak tentang suatu pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu
dan dapat dijadikan bukti hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah suatu
rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek
atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting.
Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan pencatatan
atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau
pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang
berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan
dapat juga diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan
klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap
asuhan keperawatan yang diterimanya.
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai
memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan
suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak
terputus. Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara
baik langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan
dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu,
selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa
data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain,
menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat
umpan balik untuk menyempurnakan hasil.
B. Tujuan
Tujuan Dokumentasi Keperawatan Sebagai dokumen rahasia yang mencatat
semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu
catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Hal ini juga menyediakan :
Ø Bukti kualitas asuhan keperawatan
Ø Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
Ø Informasi terhadap perlindungan individu
Ø Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
Ø Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
Ø Pengurangan biaya informasi
Ø Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
Ø Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
Ø Informasi untuk murid
Ø Persepsi hak klien
Ø Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
Ø Suatu data keuangan yang sesuai
Ø Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain itu,
dokumentasi juga diperlukan untuk :
Ø Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan
Ø terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain
melalui komunikasi tulisan.
Ø Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
Ø Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
Ø Perawat mendapat perlindungan secara hokum
Ø Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan
standar asuhan keperawatan. (Zaidin Ali, 1999).
BAB II
PEMBAHASAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan /
dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara
hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan
untuk melindungi klien (Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode
sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data
lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga
jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991). Dokumentasi
keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara
sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa
definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi
pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis
keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan
keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.
3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui
dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
b. Komponen Dokumentasi Keperawatan
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah
dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu
model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat
memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide
tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya,
dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas
keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi
dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi
yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan
oleh perawat. Kegunaan komunikasi :
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa
yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses
keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format
proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk
juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian
integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap
tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam
proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.
Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
1) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi),
2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen,
3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang
akurat
4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan
yang permanen
5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang
ataupun perubahan keadaan klien ,
7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan
dari klien.

c. Standar Dokumentasi Perawat

Memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian
ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang
konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat. Penggunaan Pola Standar
Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang
ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan
untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon
klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan
interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin
mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan
keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang
kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya
data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

d. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :
1. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan
profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan
akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang
akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa
melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan
yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat
dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena
isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.
6. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau
obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat
dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

e. Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi

Kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto,
1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang
tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal :
Ø Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
Ø Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan
oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity). Dengan
menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang
tersedia.
2. Legidibility Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain
yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :
Ø Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain.
Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk
menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah
aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
Ø Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah,
obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok
dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi /
data yang penting tentang keadaannya
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat
6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik
dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan
diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama
jelas penulis
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
f. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data
- Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah -
Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan -
Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi keperawatan -
Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal
- Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian
tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan

g. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet
dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di
peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk
memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan
siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus
dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus
mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan
perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan
format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan
terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi
pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungan dan
kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :
Ø Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari
kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
Ø Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
Ø Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif :
Ø Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
Ø Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau
sebagian besar catatan tersebut
Ø Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis
pasien secara menyeluruh
Ø Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan
hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
Ø Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
Ø Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
2. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam
dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga
dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet.
Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet
instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.
Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang
dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan
tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar
masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat
untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang
sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun
sangat ringkas misal pada data vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist :
Ø Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
Ø Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
Ø Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan
model ini adalah :
Ø Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
Ø Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

h. Standar Dokumentasi Keperawatan

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan
atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk
mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek
keperawatan.
Ø Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data
yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
Ø Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
Ø Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari
diagnosa keperawatan.
Ø Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis
untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
Ø Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses
penyembuhan.
Ø Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan
terhadap kesehatan.
Ø Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan
perawat.
Ø Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk
rencanan keperawatan selanjutnya.

i. Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Komponen umum data menurut hukum.
Ø Kondisi fisik, ental dan emosi.
Ø Prilaku.
Ø Program pengobatan / perawatan.
Ø Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
Ø Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
Ø Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
Ø Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses
keperawatan.
Ø Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. Misalnya : Pasien dengan masalah
yang konplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care, perawatan
klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
a. Penggunaan tinta
Ø Tinta hitam / biru.
Ø Tidak dibenarkan memakai pensil
Ø Mudah dihapus
Ø Mudah dimodifikasi.
b. Tanda tangan.
Ø Masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya
( nama jelas dan gelar ).
c. Kesalahan.
Ø Dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
Ø Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
d. Waktu.
Ø Masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan
tindakan tersebut akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
Ø Kesalahan administrasi pengobatan.
Ø Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
Ø Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
Ø Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
Ø Pemberhentian obat oleh perawat.
Ø Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
Ø Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Ø Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
Ø Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
Ø Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
Ø Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
Ø Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
Ø Berpegang pada kode etik.
Ø Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan /
dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara
hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan
untuk melindungi klien (Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode
sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data
lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga
jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991). Proses
pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan
proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses
tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau
tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan
memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data
sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan
memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data
tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana
tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk
menyempurnakan hasil
DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP Ali,
Zaidin. 2001.
Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika Copy the BEST
Traders and Make Money :
http://bit.ly/fxzulu Copy the BEST Traders and Make Money : http://bit.ly/fxzulu

Copy the BEST Traders and Make Money : http://bit.ly/fxzulu