SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Giwangretno

menerangkan bahwa:

Nama : IMAM MUWAHIDIN

Tempat/Tgl lahir : Kebumen, 10-11-1969
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Giwangretno, Rt 02 Rw 03
Kecamatan Sruweng Kabupaten Kebumen

Menyatakan bahwa orang tersebut diatas telah kehilangan Kartu

Tanda Penduduk ( KTP ),STNK atas Nama SarjonoJl.Garuda 24B
Rt.02/01 Kebumen,Kartu BBJS,Sim A dan Sim C atas Nama Imam
Muwahidin Alamat Desa Giwangretno Rt.02/03,diperkirakan jatuh di
perjalanan antara Perbatasan Desa Sidoharjo sampai Rumah Yang
bersankutan kurang lebih perjalanan sekitar 500 M, Atas nama Pelapor
Imam Muwahidin Desa Giwangretno,Rt 02/03,Kecamatan Sruweng,pada
hari/tanggal, Kamis /15-03-2017 sekitar Pukul 16.30 dan sudah di adakan
pencarian namun tidak diketemukan
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Giwangretno, 15 Maret 2018

Nomor : 140 /AG/III/2018 Pelapor

MENGETAHUI
Kepala Desa Giwangretno

SITI ROKHYATI IMAM MUWAHIDIN

 SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Giwangretno

menerangkan bahwa:

Nama : MARTINI SETIYANINGSIH

Tempat/Tgl lahir : Kebumen, 10-03-1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Giwangretno, Rt 02 Rw 01
Kecamatan Sruweng Kabupaten Kebumen

Menyatakan bahwa orang tersebut diatas telah kehilangan Kartu

Keluarga dengan Nomor KK 3305142808120019 atas Nama Martini
Setiyaningsih, diperkirakan jatuh di perjalanan antara PKU Muhammadiyan
Gombong sampai RSUD Kebumen kurang lebih perjalanan sekitar 15 KM,
Atas nama Pelapor Martini Setiyaningsih Desa Giwangretno,Rt 02/01,
Kecamatan Sruweng,pada hari/tanggal, Senin /9-04-2018 sekitar Pukul
09.30 dan sudah di adakan pencarian namun tidak diketemukan
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Giwangretno, 11 April 2018

Nomor : 175 /AG/IV/2018 Pelapor

MENGETAHUI
Kepala Desa Giwangretno

TAMRIN UZIANEDI MARTINI SETIYANINGSIH