CHECKLIST PERSYARATAN OSS RBA

ANGKUTAN ORANG DALAM

TRAYEK
KBLI : 49213
1. Kesesuaian dengan perencanaan kebutuhan kendaraan (kuota) yang
ditetapkan :
Surat Persetujuan izin Trayek (SPIT) yang dikeluarkan oleh Dinas
Perhubungan Provinsi Jawa Tengah;

2. Memiliki paling sedikit 5 (lima) kendaraan yang dibuktikan dengan salinan

STNIÇ SRUT (untuk kendaraan banı), bukti lulus uji berkala dan foto
kendaraan :
Mengupload salinan STNK (lunas pajak), SRUT (untuk kendaraan banı),
bukti lulus uji berkala dan foto kendaraan;

3. Memiliki dan/atau menguasai tempat penyimpanan :

Mengupload surat keterangan menguasai tempat penyimpanan kendaraan
yang dikeluarkan oleh pemerintah setempat;

4. Memiliki dan/atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan
fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor :
Mengupload surat keterangan memiliki dan/atau bekeöa sama dengan pihak
lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor
(contoh sebagaimana dalam lampiran form 1,2);

5. Menyusun rencana bisnis (businessp/an) Perusahaan Angkutan Umum :

Mengupload rencana bisnis (businessp/an) Perusahaan Angkutan
Umum;

6. Memenuhi Standar Pelayanan Minimal angkutan orang dalam trayek :

Ceklist SPM (contoh sebagaimana dalam lampiran form 4);

7. Menyiapkan dokumen Sistem Manajemen Keselamatan :

Ceklist SMK (contoh sebagaimana dalam lampiran form 5);

8. Menerapkan sistem pemesanan secara elektronik :

Foto sistem pemesanan secara elektronik (cali center atau pemesanan
via medsos);
 9. Memasang alat pemantauan pergerakan kendaraan secara elektronik :
Untuk kendaraan baru menampilkan foto GPS yang terpasang dan foto
kendaraan;
Untuk kendaraan lama berupa surat kesanggupan memasang alat pantau
GPS (contoh sebagaimana dalam lampiran form 6).

10. Persyaratan izin lainnya;

Bukti bayar Jasa Raharja;
KP/KJP;
SK Trayek Lama;
Lampiran Form 1

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN BENGKEL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jabatan dalam perusahaan :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nomor HP

Dengan ini menyatakan bahwa telah menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan

bermotor adalah milik sendiri yang dikerjakan oleh montir perusahaan.

Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

2022

Materai 10000

(Pimpinan Perusahaan)
1
Lampiran Form 2

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENYEDIAKAN
FASILITAS PEMELIHARAAN KENDARAAN
BERMOTOR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan dalam perusahaan :
Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan
Nomor HP

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya sanggup menyediakan fasilitas

pemeliharaan kendaraan bermotor dengan bekerjasama dengan bengkel
(surat dukungan bengkel terlampir).
Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

2022

Materai 10000

(Pimpinan Perusahaan)
 LAMPIRAN 3

PT. KRISNA MURTI PUTRA

Jl. Raya Banjarnegara - Purwokerto, Binorong, Bawang, Banjarnegara, Jawa Tengah 53471

Telp 082242066948 Email Krisna.murti22@yahoo.com

DOKUMEN PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN UMUM

ANGKUTAN ORANG DALAM TRAYEK PT KRISNA MURTI PUTRA

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Berdasarkan PM No, 29 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 98 Tahun 2013 Tentang Standar Pelayanan Minimal Angkutan Orang dengan
Kendaraan Bermotor Umum Dalam Trayek
2. Kolcm 7 dan 8 diisi dengan tanda ( V ) sesuai dengan kondisi yang ada.
3. Apabila fasılitas tersebut üdak tersedia, fotoldokumentasi tidak perlu dilaporkan .

Ketersediaan Keterangan
No Aspek Jenis Uraian Fungsi Nilai/Ukuran/Jumlah Ada Tida Ada

1 2 3 4 5 6 7 8

ı KEAMANAN a. Tiket penumpang Merupakan buktj pembayaran penumpang
b. Tanda Pengenal Bagasi Merupakan bukti barang yang di masukan di Untuk mengidentifikasi barang di bagasi Memuat nomor bagasi yang
ruangan bagasi
c. Lampu tanda bahaya Merupakan lampu tanda bahaya yang
digunakan sebagai informasi ün dletakkan
atas kendaraan.
Daftar penumpang (Manifes) Merupakan daftar yang berisi identjtas dan
jumlah
e. Tanda pengenal awak 1. Papan informasi mengenai nama
pengemudi yang di tempelkan di
ruangan pengemudi.
2. Seragam awak kendaraan
Tanda bukti pembayaran dan informaşi Paling sedikit memuat identitas V Tiket
pelayanan penumpang, besaran tarif. nomor kursi,
asal tujuan, dan
V Foto Tanda Pergenal Bagasj
sıpaya tidak tertukar. dtempelkan pada tiket dan pada barang
bagasi.
Sebagai peringatan adanya bahaya di Harus tersedia paling sedikit 1 (satu) V Foto tampu tanda bahaya
dalam kendaraan lampu dan dilengkapi 2 (dua) tombal
yang ditempatkan diruang pengemudi
dan tuang penumpang
Untuk mengetahui identitas dan jurnlah Paling sedikit memuat nama V Foto Manıtes Penıxnpang
penunpang penumpang, alamat, tanggal
perjalanan dan asal tujuan perjalanan.
Sebagai identitas pengemudi agar Ketersediaan tanda pengenal awak V FctoTanda Pengena! Awak Ker&raan
dikehetahui dengan mudah oleh kendaraan
penumpang
 f. Informasi gangguan Berupa stiker, berisi nomor telephone dan Ketersediaan informasi Nomor V Ketersedaan Informasi Nomor
keamanaan atau SMS pengaduan yang ditempelkan pengaduan
pada kendaraan Dipergunakan oleh penumpang apabila
terjadi gangguan keamanan maupun ketika
pengemudi yang dianggap membahayakan
penumpang, maupun pengguna jalan lain.
g. Informasi Trayek dan 1). Informasi trayek yang dilayani dan Sebagai identitas kendaraan untuk Ukuran proporsional serta tjdak V Foto ken&raan tarpak depar, dan
Identitas Kendraan dilengkapi logo perhubungan diketehaui penumpang maupun mengganggu pandangan. sarnping
penggunaan jalan lainnya.
2). kenüraan metıputj jenls pelayanam kelas Memudahkan penumang mengiMfikasi Harus terseda. V Foto ken&raan tarpak &pan,
pelayanan, dan nama perusahaan angkutan kendaraan yang dtunpangi. sarrçing, belakzng ün ülam kenüraan.

2 KESELAMATAN a Pengemudi

I). Kondsi fisik Pengemudi dalan keadaan sehat fisik dan Sebagai bukti pengemudi tetap dalam Surat keterangan berbadan sehat dari V Surat ketzrarçan berbatffi sehat dari
mental kondisi sehat dokter setiap 6 bulan sekali. å)kter 6 botan seQii.
2). Kompetensui Pengemudi memiliki keterampilan Sebagai bukti pengemudi mengerti tata Mengungkuti pelatihan / penyegaran Settlfikat pe!atJhan
mengemudi sesuai dengan jenis cara dan etika berlalu lintas paing sedikit 1 jaki dalam setahun
kendaraan
2) a. Jam istirahat Pengemudi wajib istirahat paling lama 15 Untuk menjaga agar kondisi pengemudi Kondisi pengemudi prima Surat Pemyataan Perusahaan I SOP
(lima belas) menit setetah mengemudikantetap prima Mwçernt"
kendaraan
b. Lampu Senter Alat bantu penerangan Sebagai alat bantu penerangan pada saat Paling sedikit 1 unit Foto larrpu sentg
darurat

c. Alat pemukul/pemecah Berupa Martil yang diletakan di jendela Memecahkan kaca kendaraan pada saat 1 (satu) setiap 1 (satu) jendela. Foto martl/pemecah kaca
kaca(martil) atau tempat yang mudah dijangkau oleh keadam darurat
penumpang pada saat keadaan darurat
d. Alat pemadam api ringan Tabung pemadam api yang wajib diletakan Memadamkan api dengan cepat ketika 2 (dua) tabung dengan berat masing- Foto APAR
(APAR) di dalam kendaraan terjadi kebakaran masing 3kg dan tabung diberi wama
mencolok/reflektjf
e. Fasilitas kesehatan Berupa kotak Perlengkapan Pertolongan Digunakan untuk penanganan darurat Paling sedikit 1 kotak P3K berisi: kassa Foto P3K
Pertama Pada Kecelakaan (P3K). kecelakaan steril. plester perekat, antj septik gunting
tajam dalam kondsi layak pakai tidak
kadaluarsa

f. Buku panduan penumpang I) Buku pandaan penumpang tentang cara Memudhlan penumpang untuk1, Harus tersedia Dokumen Panduan Penurrpmg
penggunaan fasilitas tanggap darurat pada menyelamtkan diri dan orang lain pada 2, Tidak mudak sobek, rusak dan pudar
saat terjad kecelakaan saat terjadi kecelakaan. serta diletakan di dalam kendaraan

2) Buku panduan do’a pada saat perjalanan Memudahkan penumpang untuk berdoa t. Harus terseda. Dokumen Pancinn Dob Perjalanan
sesuai dengan agama dan kepercayaan 2. mudah sobek, rusak pudar
masing - masing serta dletakkan dalam kerdaraan
g. Pintu Darurat Berupa jendela yang memungkinkan dilepas Sebagai Pintu keluar darurat pada saat Keterse Foto tampak sarrqng kendaraan.
pada saat terjadi kecelakaan terjadi kecelakaan atau kebakaran.
 g.1. Pintu keluar dan atau Pintu masuk dan atau keluar penumpang Untuk menjamin keselamatan Ketersediaan dan berfungsi Foto tarrpak sanvng kendaaan.
masuk penumpang harus tertutup pada saat kendaraan berjalan penumpang

g.2. Ban Ban depan tidak diperbolehkan menggunakan Untuk menjamin keselamatan Ban depan yang terpasang bukan Foto Ban
ban vulaknisir vulkanisir

g.3. Rel korden (gorden) di Posisi rel gorden yang terpasang tidak Mempercepat proses evekuasl Posisi rel gorden terpasang pada sisi Foto rel gort½n terpasar•g pada Sisi
jendela mengganggu evakuasi apabila terjadi keadaan jendelea paling atas jer"a paliro atas.
darurat (pada saat kaca harus dipecahkan)

g.4.Alat pembatas kecepatan Alat pembatas kecepatanyang dipasang pada Untuk mengendalikan kecepatan Terapasng dan berfungsing dengan baik Foto Dashboard
kendaraan angkutn umum

g.5.Pegangan tangan (Hand Pemasangan hand grip pada sandaran tempat Sebagai alat pegangan penumpang yang Terpasang pegangan tangan pada Foto Pegangan tangan (hat-d gnp)
Grip) duduk sepanjang selasar(gang) berdiri apabila terjadi pengereman setiap tempat duduk sisi sebelah kiri
mendadak kanan kursi terluar

g6. Pintu keluar masuk 1). Untuk resin yang d belakang tidak ada Pintu Merüyongpengerwud l±ih bertanggungjawab 1). Terpasang Pintu pengemud. Foto sarrving kendaraan ( dl.n sisi)
penge•nui sektrang - pavenyd penurrpang œam mengwerasikan ken&raan. 2). Tichk
klrarçrtya tntuk tus se&ng 2). UntJk mesin d Pintu hanya boleh
ci'.rekan t*niså.

97. Keitstnkan aufo Visual yang Estnk fasiitas peruriang Untuk menya'akan audio system, jam dgita', slot Kabel sesuai Standar Nasimal Foto kúl tntlfi audo Visual
rrerneru-±i Nasimal trayek (LED) dan Bet Perwmpang Indonesia (SNI)

gg. kesetamatan Sú:k keselamatan rrunimal 2 titk Oarokar) pada Untuk menjamin keselamatan semua penurrpang. Foto sabuk keselamatan pada semua tempat
terrpet åoddk
Terpasangnya s±uk kesdarnatan minimal 2
(dua) titik (iangkar) serrwa tempat
hg Fasi"tas penymanan Terrpat penytrrpatWi, pemellharaan, dan petaikan Mernastikan kendaraan terpelihera dan terawat. Harus tersedadan mampumenarrpung semua Foto penyimpanan dan pemellharaan
pe•netlharaan ken±raan kmdnan. setta sebagal tempat parkir saat kendaraan ti±k kendaraan yang úniliki perusahaan angkutan ken&raan (pool)
cperasi, dan tes kendaraan sebelum

l. Pengecekan tet.a# kendaraan Untuk memastkanbahwa kendaraandalam SOP perneriksaan Dokumen form pengecekan
yarç akan kelaikan sebelum kondsi siQ guna operasi (SGO).

Asuransa Kecetakaan Le".J Merwakan kewajban perusahaan angkutan umtrn Untuk menjamin biaya yang dakibatkan karena program asuransi kecelakaan lalu Bukti perbayaran program asuransi
&tarn melaksanakan petayanan angkutan. adanya kecelakaan lalu tintas saat pelayanan. lintas. kecetakaan lalu lintæ
kendaraan bagi:
1.perurrpang;
2. perwná
3 KENYAMANAN Anakut Jt.mtah sesuai kapasltas angkut/daya Untuk menghlrxiari situasi ber&sakan sehingga Paling 100% sesuai angkut. Dokumen Buku Uji Kendaram
angkutsesuai &nganyarotertera &lam buku terda)at ruang gerakyang nyman bagl
uji. penumpang pada saat berdili matpun
b. Fasilttas Utama- 1). Terrpat Duduk Tarpat dJduk untuk sesuai jenls pelayanan a. Susunan dad.'k • Foto Tempat Duü
yang diberikan (½ngan tetap mengutamakan
1) Untuk bus besar bus maxi :
aspek keselamatan
a) konfigurasi seat 2.3
b) konfigurasi seat 2-2
c) konfigurasi seat 2-1
2). Untuk bus kecil bus sedarg
b. Bahan dasar tempat dud'k teOat Foto Tempat Dudak
busa bedungsi c½ngan balk
c, Lebar tempet duduk • Surat Pemyataan dan Foto datam
1). Paling sedkit 400 mm; kerdaraan
2), Paling sedkit 480 mm;
3), Paling sedkit 650 mm
no aspek jenis uraian fungsi Nilai ukuran /jumlah ketersediaan keterangan
ada Tidak ada
d. jarak antar tempat duduk diukur surat pernyataan dan
dari sisi depan sandaran tempat foto dalam kendaraan
duduk kesisi belakang sandaran
tempat duduk di depannya :
1) paling sedikit 650 mm
2) paling sedikit 850 mm
3) paling sedikit 1200 mm
e. Lebar Lorong (gangway) Surat pernyataan dan
1) paling sedikit 350 mm foto kendaraan
2) paling sedikit 400 mm
3) paling sedikit 400 mm
Harus tanda nomor kursi Foto dalam kendaraan
yang memperlihatkan
nomor duduk
penumpang
Semua berfungsi dengan baik Foto dalam kendaraan
Berfungsi dengan baik Foto rak bagasi

Berfungsi dengan baik Foto bagasi bawah

Harus tersedia paling sedikit 1 (satu) Foto fasilitas

buah tempat sampah, 1 (satu) buah kebersihan
kantung kertas dan / atau (satu)
kantung plastic diletakan pada setiap
tempat duduk
Paling gelap 40% Foto dan surat
pernyataan kaca film
kendaraan paling
gelap 40%
Harus tersedia paling sedikit 1 (satu) Foto ketersediaan
audio visual

Ketersediaan disetiap jendela Foto kertesediaan

korden

Harus tersedia dan berfungsi dengan

baik. Suhu dalam kendaraan 20-22*C
Harus tersedia di bus non ekonomi
Harus tersedia paling sedikit 2 (dua)
buah ditempatkan pada ruang
penumpang pada kaca samping
kanan dan samping kiri kendaraan
1.
Ketersediaan Keterangan
Uralan Fungsl NilaVUkuran/JumIah
Ada Tidak Ada
No Aspek Jenis
4 KETERJANGKAUAN a Aksulitas. Membenkanpelayanan sesuai d)nganrute yang untuk membenkan kepastian pelayanan kepada Singgah teminal sesuai Kartu Dokumen KP
telah dtentukan. penurtVang sanvai tliuan.
b. Tant Blaya yang dkenakan pada untuk satu kati "Sanan. Untuk menjamin kelangsungan hidup a. Besaran tarif ekonomi sesuai keputusan Surat dan Ptrrpinan
perusahaan umum chngan merrpetfiatjkan daya tentam tanf
pemerintah;
beli masyarakat
b. Memberikan informasi besaran tarif; yarg dbonkan
c. besaran tañf non ekonomi dtetepkan Oteh
5. perusahaan angkutan umum;
d. Memberikan infomasi besaran
tañf.
KESETARAAN a Petayanan gmtas. 1). Pen-benm pnottas untuk merrbeli tiket Diberikan bagi penunwang penyandang cacat. Indikator Kemudahan yang tedayani Foto kursi mocitas
merilih terpat manusia usia lanjut, anak-anak, wanita hamil

2). Perrberim pnohtas naik!turun kmdaraan

b. Ruang Penytrtpanan kursi roda Ruang khusus d bagasi untuk penyimpanan kursi Untuk merrterikan kemudahan bagi penumpang Harus terseda Foto ruang khusts bagast untuk
kursi roda penytrrpanan kursi

6. KETERATURAN a. Informaslpelayananbus. Informasl yang ci calon Agarca!on penumpang dapat mengatur rencana a. Berupa papan infomasi; b Penempatan Foto informasi pdayanan bus
pent.npang paliro sedkit mernuat• 1) jadwal perjalanan sesuai &ngan kemampuannya, mudah tertaca chn cepat serta jelas
kedatangan k±erangkatan; teriihat;
c. Kondlsl baik dar' atau bedungsi
3) nama terminal dlayani; dan
4) trayek yam dlayari.

Informasi gangguanpeqatanan Informasi k9a± calon penurrpang apabda terjadi Merrberikan informasi kedatangan dan Penumpang mengetahui teqad garçguan Contoh bukti pembenan infomasi
gangguan perjalanan baik saat s±elun keberarokatan kendaraan serta perjalanan. gangguan perjalanan atau
matean datam pa•jatanan garvguan.
sunt

c. Kineqa Operasmal Agar kendaraan beroperasi dengan efisien dan Paling tinggi umur kendaraan 25 putuh lima) Dokumen STNK
ekonomis. tahl.n atau citetapkan perrberi iin sesuai kondisi
&erah.

Menyatakan bahwa Stanúe Pelayanan Mgnjmal Ançkutan Orang Datam Trayek PT/KOP.„ ....terseda sebegaimena mestinya sesual dengan kondsi yang ada dan &pat dpergunakan. Pimpinan PT/KOP

Stempel a
Materai 10.000
 LAMPIRAN FORM 4
KOP PERUSAHAAN

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN

UMUM PT/KOP
PETUNJUK PENGtStAN

1 Formutir Sistem Manajemen Keselamatan Angkutan Umum sudati sesuai dengan PM 85 Tahun 2018 tentaro Sistem Manajemen Keselamatan
Perusahaan
2 Dokumen dan roto d; aah delam I file de n dokumen SMK
3 Untuk k mtlJnan kendaraan teblh dan I kendaraan drambll sam i kendaraan
cuk
4 Formulir Pela n kecelakaan Formulir Intaan trndakan Formulir statist'c keceIaOan disesuaikan den an kebutuhan haan Formuhr da
kolom 3 sudah tersedta didalarn La ran SMK
J'ka Tidak Ada waibdi nuhi
6 Kolom No 4 Coret tjdak rtu Ada"TldakAda setetah tzin drterbrtkan
7 Me u ah roto kantor:a entem nana kutan antar Ut
Kolom 5 dan 6 de an tanda s' sesuai an kondtsl an ada 9 Kolom 7
dusi sesuai d an kondtsi n ada
Kolom dan den an tanda sesuai an kondtsi n ada
7 8 dust

PEMENUHAN ASPEK TtAP ELEMEN

FOTO 1 DOKUMEN
OOKUMEN YANG Tidak Keterangan
MENOUKUNG HARUS ADA ada
2 6
3 5
1. KOMITMEN DAN KEBUAKAN KESELAMATAN
Komitmen dan Kebijakan Keselamatan
yang kuat dari Manajemen yang
terdokumentasikan.tcttutis dan di Þndatangani oreh Dokumen Visl,Misi
pimpinan perusahaan yang memuat visimisi dan
tujuan yang hendak dicapai dan mempunyai sasaran
Form la)
keselamatan untuk mondukung perwujudan Ada'TidakAda
keäjakan kes&natan menuju
peningkatan
2 Seluruh pemegang kepenbngan atau bagian Dokumen Komitmen
perusahaan mempurtyai peranserta ketertibatan
datam meningkatkan kineria (Form 1b) AWTidakAda

2. PENGORGANISASIAN

Deskrepsi perusahaan.tperusahaan mempunyai Sbuktur Organisasi

strumar organisai pengelolaan di bidang
kesetamatan sepert menejemen kese}amatan (Form2a) AdamdakAda
atau petugas keselamatan

2. Perusahaan dapat menjabarkan uraiantugas dan fungsi Prosedur

di masing-masing pada struktur organisasi
hubungan arrbr organisasitmenetapkan (Fom2b)
Standar Prosedur AdartidakAda

3. MANAJEMEN BAHAYA RE-SIKO

1. krtpsi manajemen bahaya dan SOP Manajemen bahaya

resikotpcrusahaan te a melakukan prosedur dan resiko
identifikasl bahaya dan pongendanan tesiko yang
sesuai dengan karabdcristik bahaya yang
( Form 3a ) AdaITidakAda
ada.memiflki matrik penilaian bahaya dan rosiko
mathk identffikasi ba ilaian dan alian resiko
2. Semua potensi bahaya telah di catat,dllaporkan Ookumon Matrik
dan di kornunikastkan kopada somua pihak Penllaian Bahaya dan
yang bemubungan dengan keselarnaÞn resiko.
( Form 3b )
AdamaakAda

4. FASIUTAS PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

1. Perusahaan melcngkapi kegtatan operastonat ang SOP pemeriksaan

utan dengan menyediakan fasllitas pemcliharaan dan kendaraan
perbaikan kendaraan bermotor scbagal sprat utama ( Form 4a )
keselamatan dan perbaikan kendaraan bermotor Ada.'TidakAda
yang digunakan untuk
2. dan perbaiknn kendaraan dengan Dokumon.denah Iokasl
menyediakan sarana prasarana pendukung yang ( Form 4b )
momadal untuk mendukung kesetamatan seporti
bengkel , klinik. ruang pervornudi. ruang parkir, Foto
fasltitas suku DokumervOenah Ada.TidakAda
Fasititas perbaikan
 s. DOKUMENTASt DAN DATA

Mcmtllki Sbndar operasconal procedur (SOP) terkart

dokumertasi dan dab. dan mencakup dan
( Form 6 ) Data

AdafTidakAda
c. PENINCKATAN KOMPETENSI DAN PELATtHAN

1. Perusahaan telah memillki Standar operastonat

prosedur
sop
(SOP) pela5han dan kompetensi untuk seluruh dsn
karyawan pongemudi

AdatTidakAda
2. Pcrusahaan program pernbtnaan dan bogi Jadwnl Pelatjhan
bnaga kerjanya secara berkata sesuai dengan kompetensi pengemudi
keb•nJhan khusus yang mengandung resiko
tinggi ( Lampiran )

URAIAN FOTO 1 DOKUMEN PEMENUHAN ASPEK TtAP ELEMEN

DOKUMEN YANG HARUS Tidak ada Keterangan
MENDUKUNG ADA
7. TANGGAP DARURAT 3 6

1. Perusahaan tctah mem:llki Standar Operasjonal SOP Tanggap darurat

Prosedur (SOP) keadaan darurat yang mungkin
timbut datam kegiabn operasl penzahaan
W7b.7c)

2. Tersediarrya peralatan darurat Foto Peralatan Emergoncy

Ada/TidakAda

g. PELAPORAN KECELAKAAN INTERNAL

1. Pcrusahaan tetah mermlikl Memtttio Standar SOP dan

Operasional Prosedur Petapran dan Investigasi penyelidikan sebab
Kecetakaan terjadinya
(Ferm 8) kecetakaan

AdamdakAda
2. Perusahaan telah mempunyai formulit Standar laporan kecetakaan
Pelaporan Formutir Pelapoean
kecelakaan
AdalTidakAda

9. MONITORING DAN EVALUASI

perusahaan telah melakukan Prosedur Monitoring SOP,Monioring dan

Sistem Man.ajemen Kesetamatan secara berkala evaluasi
pada perusahaan dan Prosedur kebdaksesuaian ( Form 9 )
Ada,'TidakAda

2. Perusahaan tetah melakukan evatuasi dari hasil Form Permintaan

monioring system manajcmen keselamatan dan tindakan
laporan hasit audit Formulir perminÞan perbaikantpencegahan
tindakan
AdalTidakAda

10. PENGUKURAN KINERJA

perusahaan telah mcmltiki pengukuran knerp atau Formulir Statistlk

metakukan pengukuran kjnerja tingkat Kecelakaan Accident
keselamatan petayanan angktMn dengan Form to )
menghitung Accident Reto [AR) AdaJTidakAda
2. Perusahaan tetah melakukan pengukuran kinerja Formulir Sbtistk
bngkat dengan menghitung Saverity Formulir Kecetakaan Saverty
Index Kecelakaan SI Index (SD
AdaTidakAda

Menyatakan bahwa seluruh Dokumen Standart Manajemen Keselamatan (SMK) benar adanya ada akan kami penuhl 3 bulan setelah ijin di terbitkan

Pimpinan PT/KOP

Stempel
 & Materaf 10.000

KOP PERUSAHAAN

FORM la
KOMITMEN KESELAMATAN PERUSAHMN ANGKUTAN UMUM

Kuatitas pelayanan prima merupakan bentuk komtmen kami terhadap aspek keselamdan yang juga
merupakan tujuan Perusahaan Angkutan Umum
I. PerusahaanAngkutanUmum....bersedia mematuhiselurthperaturanlalulintasyangberlakudanrnelahican
tindakan pencegahan terhadap terjadinya kecelakaan.
2. PerusahaanAngkutan Umum ....akan selatu proaktlf dalam meminimalisir bahaya dan risiko
apabil aterjadi kecelakaan.
3. PerusahaanAngkutan Umum....berkomitmen dalammerrberikan pelatihan secara rutin kepada
pengemudi dan mekanik.
4. Perusahaan Angkutan Umum ....berkomitmen datam memberikan pelatihan tanggap darurat
datam mengantisipasi apabila terjadi kecelakaan.

Perusahaan Angkutan Umum ....akan membuatsistem informiirasi dan komurùasi sebagai wadah inform-
iirasi dan konsultasi antara seluruh karyawan dan penumpang serta pihak Iainnya.Penga,vasan terhadap
keselamatan merupakan tanggungjawab seturuh personil dan manajemen untuk memastikan bahwa
keselamatan hal terpentlng

Tanga!
Ttd
Direktur Utama

FORM lb

VISI DAN MISI KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN

UMUM

Visi :
Perusahaan Angkutan Umum mempunyai visi sebagai berikut: Menjadlkan Perusahaan
Angkutan Umum .... sebagai layanan angkutan yang menghubungkan antara propinsi dengan kualitas
prima, handar dan selamat.

Misi :
Misi merupakan pernyataan tentang apa yang harus dikerjakan Oleh perusahaan angkutan dalam usaha
meuujudkan visi tersebut. Dalam menjalankan visi dan mencapai sasaran yang hendak dicapai, Perusahaan
Angkutan Barang Urnum melaksanakan misi

a memberikan jasa layanan angkutan jalan dengan kuatitas terbaik;

b. mengutamakan aspek keselamatan dalam segala aspek;
c. membangun layanan angkutan yang nyaman, tepat waktu dan kompetitif untuk kepuasan pelanggan

Tanga!
Ttd
Direktur Utama
 Form 3b

EVALUASI TERHADAP PENERAPAN PELAKSANAAN SİSTEM MANEJEMEN

KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM

I. Peralatan dan seleksi kendaraan bermotor:

Peralatan yang digunakan sesuai dengan standar dan kendaraan bermotor yang telah melalui uji kelayakan
oleh tim teknisi yang profesional atau yang berkompeten.
2. Prosedur perawatan kendaraan bermotor.
Pelaksanaan Prosedur perawatan kendaraan bermotoryang dibedakukan berdasarkan fungsi Sistem
3. Manajemen Keselamatan
Rute
Pelaksanaan Evaluasi terhadap rute penting dilakukan untuk memastikan kendaman bermotoraman saat
4 melewati rute tersebut.
Analisis Kecelakaan
5. Pelaksanan Analisis kecelakaan untuk mengetahui faktor penyebab secara menyelumh sehingga
kecelakaan sempa tidak temlang kembali.
6. Jam kerp
Ketersediaan Jam Kerja dan Jadwal perjalanan.
Gawat damrat
7.
Pelaksanaan Evaluasi terhadap penanganan tanggap darurat jika terjadi kecelakaan sertamemberikan
pengetahuan dan ketemmpilan untuk mengatasi sıtuasi kecelakaan yang terjadi Lingkungan
Pelaksanan Evaluasi terhadap aspek lingkungan [jalan, cuaca dan lainnya).

Tanggal
Ttd
Direktur

Form 3a

PELMS.%X.3AX IDE.NTIFIK.SSI BAIL*YA DXX RISIKO PERVSARLX AXGKUTA tiftil.

Melaksanaan Kesetumhan identifikasi bahaya, penilaian, dan pengendalian bahaya dan risiko didokumentasikan
dan diperbarui sebagai acuan penerapan Sistem Manajemen Keselamatan di lingkungan Perusahaan dengan
mencatat bahaya dan risiko yang mencakup
entifikasi faktor entitikasi perila u entifi ası Identi ikası trac record para
bahaya dan risiko berbahaya kecenderungan tingkat karyawan
baha a
Identifikasi faktor Identifikasi perilaku identifikasi kecendemngan
bahaya dan risiko berbahaya yang tingkat bahaya dari identifikasi track record para
terjadi jika seseorang masingmasing faktor, karyawan yang
melakukan hal bertanggungrawab atas
tertentu pelaksanaan sistem
manajemen keselamatan.
Tanggal .
Ttd
Direktur
 PENYEDIAKAN FASILITAS PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN KENDARAAN
BERMOTOR PERUSAHAAN ANGKUTAN UMIJM

menyediakan fasifitas pemeliharaan dan perbaikan kendaraanbermotorsebagai syarat utama keselamatan

berupa fasilitas penyimpanan suku cadang serta pemellharaan dan perbaikan kendaraan bermotoryang
digunakan mendultung kegiatan perusahaan.

1. fasilitas pemeriksaan, perawatan, dan pemantauan flSlk kendaraan bermotor. Fasilitas Perusahaan
Angkutan Urnum sebesar memilikilmenguasai tempat dilengkapi untuk memeriksa
dengan peralatan dan merawatkendaraanpendJkum
bermotor dengan luas m2 dan meliputi
2. fasilitas penyediaan sarana pendakum yang memadai untuk mendulung keselamatan misalnya
bengkelt klinik, ruang pengermdi, ruang parkir)

3. fasilitas penyimpanan suku cadang (sesuai kondisi yang dimiliki'dikuasai perusahaan

Tanggal.
Ttd
Direktur

Form 4a

FASILITAS PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN KENDARAAN

BERMOTOR PERUSAHAAN ANGKUTAN UMIJM

Perusahaan memiliki fasilitas pemeliharaan dan perbaikan kendaraan bermotor daniatau dikuasai perusahaan beserta
prosedur pemeliharaan dan perbaikan:

1. Fasilitas pemeliharaan dan perbaikan yang (firnilikildlkuasaiperusahaan;

2. Kelaikan armada angkutan
3. Prosedur pemeriksaan kendaraan bermotor; dan
4. Penyediaan tenaga pengemudi dan mekanik yang kompet

Tanggal.
Ttd
Direktur

Form 4b
 Form 6

PENINGKATAN KOM
UMUM

Semua personel Perusahaan An

mempımyai kompetensi yang ses
mempunyai kompetensi berjumlah

1. Pengemudı orang
2. Pengemudi cadangan ...s orang.
3. Kondektur orang.
4. Pembantu pengemudi orang.
5. Mekanik.

Form 5

DOKUMENTASIPERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM

l. Semua elemen SistemManajemen Keselamatan telahdidokumentasikandan dikendalikan

(diatur dan didistribusikan/diidentiffasi) oleh Unit yang membidangi manajemen
keselamatan atau petugas keselamatan

2. Selunıhdohımentasi dan formuliryang digunakan dalam penerapan Sistem Manajemen

Keselamatan telah diidentifikasi dan dikendalikan. Pengendalian dokumentasi temastık di
dalamnya mengenaİ tata cara persetujuan dolaımen, penerbitan, penyimpanan, dan
pemıısnahan dokumen.

3. Selunıh dolaımen dan dokumentasi tersediasaat diperlukan dalam kondisioperasional

termasuk saat keadaan danırat.
Tanggal.
Ttd
Direktur
 PELAPORAN KECELAKAAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM

Tersedianya sistem pelaporan, penyelidikan, analisa, dan tindak lanjut insiden untuk mencari akar penyebab
(not causes) dan mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan kejadian ke instansi berwenang

Tanggal.
Ttd
Direktur

Form 7c

DOKUMEN TANGGAP DARURAT Dl KENDARAAN BERMOTOR

PERPERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM

1. Apabilaterjaðlkeadaandaruratdalamoperasional angh-ltanawakkendaraanbermotorsegera
menghubunj pelayanan gawatdaruratdanjuga menghubumimkantor perusahaan terdekat, Serta
tersedlanya infŒmasi mortelepon Polisi danAmbulan.

2. Dokumentanggapdarurat yang mudahdlhubumisaatpenanganandarurat:

a. (alamatPerusahaan)
b. (nomorteleponuntukmenghlbunjperusahaan)
(Nomortelepon cabangperusahaanterdekat)

3. Tersedianya Sistempelaporanterjadinyakeadaandarurat

Tanggal :
Ttd
Direktur

Form 8
 Lampiran Form 5

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASANG GPS
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

Jabatan dalam perusahaan :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nomor HP

Menyatakan kesanggupan untuk memasang / menempatkan alat pemantau unjuk

kinerja pengemudi dan perangkat system pemosisi global (GPS).
Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

2022

Materai 10000

(Pimpinan Perusahaan)
Form 7a

TAHAPAN PENANGANAN KEADAAN DARURAT PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM.

1. Emcrgency Rcsponsc Plan

Perusahaan telah melakukan identifikasi Imembuat/mengembangkan prosedur semua potensi keadaan darurat
yang mungkın timbul dalam kegiatan operasi angkutan:
b. Mengidentifikasi program kesiagaan tanggap darurat dan persyaratan standar yang akan digunakan ŞeŞUaİ
dengan kemampuan dan sumber daya yang ada dan membentuk tim tanggap darurat.

2. Emcrgency Rcsponsc Operation

a. Menetapkan peran I tanggung jawab Avewenang/program pelatinanfkomunikasi tim tanggap darurat:
b. Melengkapi fasilıtas tanggap darurat untuk mengendalıkan terjadinya keadaan darurat di kenaaraan bermotor
 dan menetapkan prosedur tanggap darurat oleh pimpinan perusanaan

3. Emergency Response Evaluation

a. Penerapan fasilıtas tanggap darurat di kendaraan bermotor,
b. Melaksanakan simulasi kegiatan tanggap darurat: dan
c. Menganalıs kerusakan yang mungkin terjadi akibat keadaan darurat.
4. Emcmency Response Rcvicw a. Perbaikan atas ketersediaan fasilitas tanggap darurat dalam merespon
kemungkinan terjadinya tanggap darurat•.
b. Perbaikan temadap prosedur tanggap darurat; dan
c. Peningkatan pelatinan temadap ayak kendaraan bermotor dalam menghadapi tanggap darurat
Tangga
Ttd
Direktur

TIM TANGGAP DARURAT PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM

Tanggd :
Ttd
Direktur

Form 7b
Contoh-