PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km.18,5 Telp. (0536 ) 3246101 Kalampangan 73114
Email.rsupalangkaraya@gmail.com

SURAT KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP

Menerangkan :

Nama :

NIK/No. Kartu JKN/ :

Identitas Lainnya

Umur :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nomor Register :

Alamat :

Pasien tersebut saat ini sedang dirawat oleh RSUD Kota Palangka Raya

sejak tanggal :

Di Ruang / Kelas :

Palangka Raya, ___________________

Dokter yang merawat

------------------------------------------