IJIN KERJA PENGGALIAN (DIGGING PERMIT)

PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk

DISTRIBUSI 2 - AREA TANGERANG

A. UMUM E. SAFETY CHECKLIST

Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7
Item Keterangan

t
lis
Nomor : 001E/PTW/PMOD2-CAB001-3173/08/2023 Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum

ek
C
Tanggal pengesahan : 27-Agu-23 a. Penggalian dilakukan secara manual
Masa Berlaku : Tanggal : 28 Agustus 2023 s/d 03 September 2023 b. Penggalian dilakukan menggunakan alat berat
Waktu : 08.00 s/d 17.00 c. Kedalaman, Luasan dan Titik Penggalian telah diketahui semua pekerja
Lokasi Pekerjaan : PT Polari Linumusainti d. Area terdapat potensi bahaya longsor
Pelaksana Pekerjaan : PT. PGAS Solution/PT Unggul Gasindo Raya e. Area terdapat potensi bahaya angin
Uraian Pekerjaan : Penggalian Bak Valve f. Area terbebas dari potensi benda jatuh
g. Dinding pekerjaan perlu dipasang turap
B. IDENTIFIKASI SUMBER BAHAYA ALAT/KEGIATAN h. Area kerja berada di area yang sempit
Alat listrik Gas, ………… Ergonomi Paparan Panas Matahari Lifting Bongkar Muat i. Area kerja perlu di pasang batas / penghalang / baricade
Api Terbuka / Percikan Ruang Tetutup Operasi dalam air Kerja di saluran pembuangan Suhu Tinggi Mesin Pembakaran j. Tersedia rambu keselamatan
Cairan Hidrokarbon Listrik Statis Bekerja diketinggian Pengangkatan Manual Suhu Rendah Pengecatan k. Personil telah melakukan DCU dan dalam keadaan Fit To Work
Cairan/Gas Bertekanan Listrik Kerja diatas air Peralatan Bergerak Penggalian Lainnya l. Melakukan safety breafing sebelum pekerjaan
Moving part Bahan kimia Bertekanan Cuaca Buruk Uji Bertekanan m Jalur penggalian terbebas dari kabel listrik bawah tanah
Crane / Lifting Bising Mudah terbakar Penggunaan Bahan Kimia Drilling n. Jalur penggalian terbebas dari kabel telepon bawah tanah
Getaran Kejatuhan Biologi Cold cutting Kalibrasi o. Jalur penggalian terbebas dari kabel IT atau instrumen bawah tanah
Generator/ compressor Media Panas / Dingin Lainnya p. Jalur penggalian terbebas dari gorong-gorong bawah tanah
q. Jalur penggalian terbebas dari pipa air bawah tanah
C. ALAT PELINDUNG DIRI r. Jalur penggalian terbebas dari pipa gas / minyak bawah tanah

Kepala/Wajah Telinga Kaki Ketinggian Pemeriksaan lainnya jika diperlukan

Safety Helmet Ear Plug Safety Shoes/Boot Full Body Harness
Safety Glass Ear Muff Safety Rain Boot Safety Line
Goggle Others……….. Electrical Shoes/Boot Others………..
Face Shield Others………..
Others………..

Pernapasan Tangan Badan

Half Mask Respirator Cotton Glove Coverall
Full Face Respirator Leather Glove Chemical Suit
Dust Mask Rubber Glove Apron
SCBA/Airline Set Chemical Glove Life Vest Verifikasi
Others……….. Others Others Vest Revlector Tanggal (DD/MM)
Waktu
Waktu Extend (Jika Ada)
D. DOKUMEN PENDUKUNG DAN LAMPIRAN Nama Inisial SM SM SM SM SM SM SM
Pemegang PTW
Permit To Work Lainnya : Dokumen Pendukung : Paraf
PTW Panas No….. Job Safety Analysis Nama Inisial JPM JPM JPM JPM JPM JPM JPM
Pengawas / Penerbit PTW
PTW Dingin No….. Dokumen Dasar Pekerjaan (Kontrak Kerja, Surat Perintah Kerja, dll) Paraf
PTW Memasuki Ruang Terbatas No….. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
PTW Radiografi No….. Prosedur Pelaksanaan Pekerjaan
PTW Listrik No….. Daftar Identitas dan Sertifikat Pekerja DIHENTIKAN SEMENTARA
PTW Ketinggian No….. Daftar APD, Peralatan Kerja, dan Sertifikat Kelayakan Saya menyatakan, saya menghentikan pekerjaan di PTW ini dan saya telah menginformasikan kepada penerbit Saya menyatakan pekerjaan di PTW ini bisa dimulai lagi setelah kondisi dan tindakan pencegahan telah dilakukan
PTW di dalam Air No….. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (jika diperlukan ) PTW / wewenang operasi dengan ALASAN : dengan baik dan layak. Saya juga sudah menginformasikan hal ini kepada pihak yang terkait.
PTW di atas Perairan No….. Dokumen lainnya sesuai kebutuhan ….
PTW Penggunaan Kamera No…..
Lainnya …...... Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

PENGESAHAN DAN PERSETUJUAN PERMIT TO WORK

Saya memahami semua tindakan pencegahan dan akan memastikan pelaksanaan mitigasi sesuai dengan dokumen izin kerja yang ada.
Pemohon Permit To Work *Pemegang Permit To Work
Nama Yudhi Pamungkas Nama Destino Fauzi
Jabatan Site Manager PT PGAS Jabatan Site Manager PT Unggul Gasindo Raya
Tanda Tangan Tanda Tangan
PENYELESAIAAN PERMIT TO WORK
Tanggal 27 Agustus 2023 Tanggal 27 Agustus 2023 Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa pekerjaan yang tercantum pada PTW ini :
Catatan (jika ada ) : * Diisi setelah PTW disetujui dan diserahkan di lokasi pekerjaan
Selesai dan diperiksa, lokasi kerja ditinggalkan dalam keadaan aman dan bahwa installasi dapat beroperasi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan
Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan keadaannya, ijin ini menjamin untuk pekerjaan pada saat beroperasi. kembali secara normal
Pemberi Permit To Work Penerbit Permit To Work Tidak teralisasikan dan secara tegas di hentikan
Nama Diki Hasanudin Nama Charles Parulian Bakara Belum selesai dan akan dilanjutkan pada PTW No. …......................................
Jabatan Site Coordinator PMO Jabatan Project Manager
Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal Tanggal Beberapa langkah harus diambil sebelum installasi dapat dioperasikan kembali ….........
Catatan (jika ada) : Catatan (jika ada) :