Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang BULUKUMBA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 180804030923P000681

*180804030923P000681*
FKTP : RUMBIA(18080403)

Kabupaten / Kota :
KAB. JENEPONTO(0323)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD LANTO DG PASEWANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HASNA Umur : 44 Tahun : 06-May-1979

No. Kartu BPJS : 0002119526785 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Thyrotoxicosis [hyperthyroidism] (E05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Sep-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 10:00 - 14:00

dr. NUR FADHIILAH.H.M.
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HASNA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)