Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4

Tersedia online di www.sciencedirect.com

www.elsevier.com/locate/semperi

Kejang pada kehamilan: Epilepsi, eklampsia, dan stroke

Laura A.Hart, MDA, dan Baha M.Sibai, MDA,B,N
ADivisi Kedokteran Janin Ibu, Departemen Obstetri, Ginekologi dan Ilmu Reproduksi, Pusat Ilmu
Kesehatan Universitas Texas di Houston, Houston, TX
BEunice Kennedy Shriver NICHD Jaringan Pengobatan Janin Ibu, Bethesda, MD

INFO PASAL abstrak

Kejang selama kehamilan menjadi rumitHai1% dari seluruh kehamilan; namun, hal ini berhubungan
Kata kunci: dengan peningkatan dampak buruk pada ibu dan perinatal (akut dan jangka panjang). Diagnosis
kejang banding kejang pada kehamilan sangat luas. Menentukan etiologi yang mendasari sangat penting
epilepsi dalam penatalaksanaan pasien ini. Penyedia layanan kesehatan yang merawat wanita hamil harus
eklampsia dididik tentang kemungkinan etiologi kejang selama kehamilan dan pentingnya penanganan segera
stroke pada wanita tersebut. Evaluasi dan penatalaksanaan harus dilakukan secara bertahap dan mungkin
kehamilan memerlukan pendekatan multidisiplin dengan spesialisasi lain seperti neurologi. Tujuan dari tinjauan
ini adalah untuk meningkatkan kesadaran dan memberikan pendekatan bertahap terhadap diagnosis
dan penatalaksanaan kehamilan dengan komplikasi kejang.

&2013 Elsevier Inc. Hak cipta dilindungi undang-undang.

Kejang adalah gangguan sementara fungsi otak yang disebabkan 1.1. Definisi dan diagnosis
oleh aktivitas saraf listrik hipersinkron yang abnormal, paroksismal,
Pada wanita hamil, epilepsi didefinisikan sebagai adanya satu atau
di korteks serebral. Kejang dapat disebabkan oleh disfungsi SSP
lebih kejang berulang yang tidak beralasan. Evaluasi diagnostik
primer atau penyebab yang mendasarinya. Etiologi kejang
pada pasien hamil dengan serangan kejang baru melibatkan
mencakup spektrum penyakit dan kelainan yang luas. Etiologi
perolehan riwayat rinci, pemeriksaan fisik, dan melakukan tes
umum kejang selama kehamilan dan pascapersalinan disajikan
tambahan yang sesuai. Anamnesis adalah alat yang paling penting
padaTabel 1. Perbedaan etiologi sangat penting, karena terapi
ketika mendiagnosis kejang. Informasi penting yang diperoleh
harus diarahkan pada penyakit yang mendasarinya serta
selama anamnesis harus fokus pada gejala ibu selama dan setelah
pengendalian kejang. Diskusi ini akan fokus pada diagnosis dan
kejang dan ada tidaknya faktor yang berhubungan seperti berikut:
penatalaksanaan epilepsi, eklampsia, dan stroke.
riwayat kejang sebelumnya, stroke, tumor atau trauma otak, riwayat
obstetrik masa lalu, dan kejadian pencetusnya ( obat-obatan,
alkohol, dan obat-obatan terlarang).

Gejala selama kejang sering kali paling baik dilaporkan oleh saksi
1. Epilepsi mata dan mencakup hal berikut: adanya aura, gerakan motorik
umum atau fokal, perubahan pernapasan, kehilangan kesadaran,
Sekitar satu setengah juta wanita penderita epilepsi berada dalam dan hilangnya fungsi usus/kandung kemih. Gejala setelah kejang
usia subur.1Insiden pasti epilepsi pada kehamilan tidak diketahui. termasuk amnesia, lesu, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan
Diperkirakan 3–5 kelahiran per 1000 kelahiran terjadi pada wanita fokal sementara. Pemeriksaan fisik harus mencakup tekanan darah
penderita epilepsi.2

NPenulis koresponden di:Divisi Kedokteran Janin Ibu, Departemen Obstetri, Ginekologi dan Ilmu Reproduksi, Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Texas

di Houston, 6431 Fannin, Suite 3.286, Houston, Texas 77030.

Alamat email: baha.m.sibai@uth.tmc.edu (BM Sibai).

0146-0005/13/$ - lihat materi depan & 2013 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-
undang. http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2013.04.001
208 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4

Tabel 1 – Potensi penyebab kejang pada kehamilan dan pascapersalinan.

Epilepsi
Kecelakaan serebrovaskular
Pendarahan
Pecahnya aneurisma atau malformasi
Emboli atau trombosis arteri Trombosis
vena serebral
Angioma ensefalopati iskemik hipoksia

Eklamsia/angiopati postpartum Cacat

otak bawaan
Ensefalitis menular: bakteri, virus, parasit, TBC Trauma

Tumor otak: jinak, neoplastik

Utama
Metastatik
Gagal hati/ginjal
Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, keadaan hiperosmolar (hiperglikemia nonketotik hiperosmolar), dan hipokalsemia Overdosis/penarikan
obat
Trombofilia: sindrom antifosfolipid Gangguan
autoimun
Lupus eritematosus sistemik Purpura
trombositopenik trombotik

pengukuran dan melalui evaluasi neurologis. Tes tambahan
merupakan bagian penting dari evaluasi diagnostik untuk
menentukan etiologi serta memandu pengobatan. Tes tambahan
mungkin termasuk elektroensefalografi (EEG), pencitraan radiologi
otak (CT atau MRI), dan pemeriksaan laboratorium.
EEG direkomendasikan oleh American Academy of Neurology dan
American Society of Epilepsy sebagai bagian dari evaluasi
neurodiagnostik awal.3EEG aman selama kehamilan dan harus
dilakukan pada pasien hamil seperti halnya pada pasien tidak hamil.
Sekitar 50% pasien yang secara klinis didiagnosis menderita kejang
mempunyai EEG yang normal. Oleh karena itu penting untuk diingat
bahwa EEG yang normal tidak mengesampingkan diagnosis
gangguan kejang. Di sisi lain, kelainan yang ditemukan pada EEG
dapat memprediksi risiko kekambuhan kejang serta membantu
memandu terapi. Misalnya, pelepasan tipe lonjakan-dan-gelombang
umum atau lonjakan fokus dikaitkan dengan kemungkinan
kekambuhan kejang sebesar 49% dibandingkan dengan
kemungkinan kekambuhan hanya sebesar 27% pada pasien dengan
EEG normal.3
American Academy of Neurology dan American Society of Epilepsy
juga merekomendasikan CT/MRI sebagai bagian dari evaluasi
neurodiagnostik awal pada pasien dengan kejang baru.3CT kepala
memberikanHai1 rad pada janin yang berada jauh di atas tingkat
radiasi pengion yang diperlukan untuk memberikan dampak buruk
pada janin.4Menurut American College of Radiology, tidak ada satu
pun prosedur diagnostik sinar-X yang menghasilkan paparan radiasi
hingga tingkat yang dapat mengancam kesejahteraan
perkembangan pra-embrio, embrio, atau janin. Wanita harus diberi
tahu bahwa paparan sinar-X dari satu prosedur diagnostik tidak
menimbulkan efek berbahaya pada janin. Secara khusus, paparan
sinar matahari kurang dari 5 rad tidak dikaitkan dengan
peningkatan anomali janin atau keguguran.4Sebaliknya, MRI tidak
berhubungan dengan radiasi pengion. MRI lebih sensitif
dibandingkan CT dalam mendeteksi lesi halus. Namun, CT scan
sering digunakan karena lebih cepat dan tersedia dalam situasi
akut.
Pencitraan radiologis dapat mengarah pada diagnosis kelainan
seperti tumor otak, stroke, atau lesi struktural.
Pemeriksaan laboratorium seperti panel metabolik lengkap,
hitung darah lengkap, pemeriksaan toksikologi, dan urinalisis untuk
mengetahui protein seringkali membantu dalam mendiagnosis
etiologi kejang baru. Keadaan klinis berdasarkan riwayat dan
pemeriksaan fisik/neurologis harus memandu perlunya tes
laboratorium tambahan yang spesifik.
1.2. Klasifikasi
Klasifikasi Internasional Kejang Epilepsi digunakan oleh sebagian
besar ahli saraf untuk mengklasifikasikan jenis kejang.5Klasifikasi ini
mengkategorikan kejang menjadi dua kelompok menurut data klinis
dan EEG: parsial dan umum. Kejang parsial didefinisikan sebagai
aktivasi awal neuron di satu belahan otak. Kejang dibagi lagi
menjadi sederhana atau kompleks, tergantung pada status mental
pasien selama kejang. Ketika kesadaran terjaga sepenuhnya, kejang
diklasifikasikan sebagai kejang parsial sederhana. Ketika kesadaran
terganggu, kejang diklasifikasikan sebagai kejang parsial kompleks.
Sebaliknya, kejang umum didefinisikan sebagai aktivasi awal
neuron di kedua belahan otak. Mereka dibagi lagi menjadi kejang
dan non-kejang (tidak ada), tergantung pada ada atau tidaknya
faktor motorik yang signifikan. Kejang umum kejang dibagi lagi
menjadi berikut: mioklonik, klonik, tonik, dan tonik-klonik.
1.3. Komplikasi ibu-perinatal
Epilepsi pada kehamilan adalah kelainan serius yang berhubungan
dengan komplikasi ibu dan perinatal (Meja 2). Wanita dengan epilepsi
mempunyai peningkatan risiko hipertensi gestasional, namun tidak
mengalami preeklampsia, dibandingkan dengan wanita tanpa epilepsi.6–8
Mereka tidak mempunyai peningkatan risiko
 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
Tabel 2 – Komplikasi ibu dan janin/neonatal pada wanita
penderita epilepsi.
Komplikasi ibu
Kejang berulang (hipoksia)
Status epileptikus
Kejang saat melahirkan
Hipertensi gestasional Persalinan
prematur (jika perokok)
Komplikasi pada janin/neonatal
Keguguran (2 - normal) Kelainan bawaan
(2–3 - normal) Hipoksia
Kecil untuk usia kehamilan Berat
badan lahir rendah
Persalinan prematur (jika perokok) IQ
rendah
Perilaku tidak normal
persalinan prematur; Namun, tampaknya terdapat kemungkinan
efek tambahan dari epilepsi dan merokok terhadap angka kelahiran
prematur. Wanita penderita epilepsi yang merokok memiliki
peningkatan risiko kelahiran prematur dibandingkan wanita
perokok tanpa epilepsi (OR, 3.4; 95% CI, 1.8–6.5).9
Kejang, termasuk status epileptikus, selama kehamilan dapat
berakibat fatal bagi ibu dan janin. Laporan Confidential Inquiries
into Maternal Deaths di Inggris mencatat bahwa dari 261 kematian
ibu, 14 (5%) disebabkan oleh epilepsi.10Dari 29 pasien, 9 ibu dan 14
janin meninggal selama atau segera setelah episode status
epileptikus.11
Risiko terjadinya status epileptikus pada wanita hamil dengan
epilepsi tidak diketahui. Frekuensi status epileptikus yang
dilaporkan pada wanita hamil dengan epilepsi berkisar antara 0%
hingga 1,8%.12Setiap pasien dengan kemungkinan status epileptikus
memerlukan evaluasi cepat, dengan perhatian khusus pada status
pernapasan dan peredaran darah, serta pengobatan. Tidak adanya
hipertensi dan proteinuria membantu membedakan kondisi ini
dengan kejang eklampsia. Terapi suportif (misalnya oksigen,
ventilasi mekanis) harus dilakukan sesuai kebutuhan. Tujuan
penatalaksanaan status epileptikus adalah untuk mencapai
pengendalian kejang secepat mungkin. Ada empat kategori utama
obat yang digunakan untuk mengobati status epileptikus:
benzodiazepin, fenitoin (atau fosfenitoin), barbiturat, dan propofol.
Benzodiazepin adalah pengobatan lini pertama untuk status
epileptikus karena kerja cepatnya. Lorazepam (0,02-0,03 mg/kg IV)
adalah obat pilihan awal.13Jika kejang ibu disebabkan oleh
eklampsia, pemberian magnesium sulfat IV adalah obat pilihan,
dosis awal 6 mg diikuti dengan dosis pemeliharaan 2 mg/jam.
Pemantauan janin elektronik selama status epileptikus
kemungkinan besar menunjukkan tanda-tanda hipoksia janin.
Stabilisasi adalah tujuan utama dan intervensi janin hanya
diperuntukkan bagi kasus-kasus refrakter.
Komplikasi pada janin dan neonatal juga meningkat pada wanita
penderita epilepsi. Ada anggapan luas bahwa wanita dengan
epilepsi mempunyai risiko lebih tinggi untuk melahirkan anak
dengan kelainan bentuk, terlepas dari efek obat antiepilepsi, namun
baru-baru ini, penelitian menentang klaim tersebut.14Temuan meta-
analisis tahun 2004 menunjukkan bahwa epilepsi itu sendiri tidak
berhubungan dengan peningkatan
209
Tabel 3 – Potensi malformasi janin terkait
dengan AED.
Jantung
Cacat tabung saraf
Celah mulut-wajah
Hipospadia
Kelainan kerangka
Angkanya tergantung pada agen, dosis, dan penggunaan politerapi.
risiko malformasi kongenital (OR, 0,99; 95% CI, 0,49–2,01).15
Sebaliknya, keturunan dari perempuan yang menerima obat
antiepilepsi (AED) memiliki tingkat malformasi yang lebih tinggi
dibandingkan kontrol (OR 3,26, 95% CI, 2,15–4,93).15Kemungkinan
keseluruhan terjadinya malformasi kongenital mayor pada neonatus
yang terpapar antikonvulsan apa pun di dalam rahim berkisar
antara 2,2% hingga 11%. Risiko ini bergantung pada dosis, jumlah
AED, dan kombinasi AED.16,17Mekanisme teratogenisitas dari AED
belum dipahami dengan baik; namun, kelainan bawaan bawaan
yang besar cenderung mempengaruhi struktur garis tengah,
dengan kelainan jantung yang paling umum. Kemungkinan
malformasi kongenital akibat paparan AED dalam rahim tercantum
dalamTabel 3. Rincian lebih lanjut mengenai malformasi kongenital
AED tertentu akan dibahas nanti.
Bayi yang lahir dari ibu penderita epilepsi yang mengonsumsi obat AED
memiliki risiko dua kali lipat menjadi kecil untuk usia kehamilan (SGA).1
Selain itu, bayi-bayi ini mempunyai skor Apgar 1 menit dua kali lebih
cepat dari yang diharapkanHai7.1Meskipun terdapat peningkatan risiko
malformasi kongenital, SGA, dan skor Apgar yang rendah, tidak ada
peningkatan risiko kematian perinatal pada bayi yang lahir dari ibu
penderita epilepsi.1Selain itu, AED telah dikaitkan dengan tingkat aborsi
spontan yang lebih tinggi (2 kali lipat dari normal).18
1.4. Pengelolaan
Tujuan utama penatalaksanaan kehamilan dengan komplikasi
epilepsi adalah untuk mengurangi risiko ibu dan mencapai
kelangsungan hidup perinatal yang optimal. Tujuan ini dapat dicapai
dengan merumuskan pendekatan rasional yang mencakup evaluasi
dan konseling prakonseptual, perawatan antenatal dini, kunjungan
antepartum yang sering untuk memantau kesejahteraan ibu dan
janin, persalinan tepat waktu, dan penatalaksanaan pascapersalinan
yang tepat.
1.5. Prasangka
Penatalaksanaan wanita hamil dengan epilepsi idealnya dimulai
sebelum kehamilan, dimana evaluasi ekstensif dan pemeriksaan
menyeluruh dilakukan untuk menilai etiologi dan tingkat keparahan
penyakit. Riwayat yang mendalam harus menggambarkan durasi
epilepsi, frekuensi kejang, penggunaan AED, jenisnya, dan respons
terhadap obat-obatan ini. Selain itu, perhatian juga harus diberikan
pada riwayat obstetrik masa lalu termasuk outcome ibu dan bayi
baru lahir, dengan penekanan pada anomali kongenital
sebelumnya.
Jika pasien sudah bebas kejang selama lebih dari satu tahun,
maka penghentian AED dapat dipertimbangkan. Sebaliknya, jika
interval bebas kejang kurang dari 1 tahun, monoterapi dengan obat
yang paling tidak teratogenik dengan dosis efektif terendah adalah
210 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4

Tabel 4 – Konseling dan penatalaksanaan wanita penderita epilepsi pada kehamilan.

Prasangka
Obat antiepilepsi terkini (jenis, dosis) Waktu sejak
kejang terakhir
Jika≥1 tahun, pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan
JikaHai1 tahun, pertimbangkan penggunaan monoterapi dan/atau penggantian dengan obat yang
paling tidak teratogenik Diskusikan risiko kejang selama kehamilan dan efek teratogenik obat Dapatkan
data dasar melalui kadar plasma untuk pengobatan saat ini
Mulai suplemen asam folat (0,4 mg/hari)
Tinjau hasil kehamilan sebelumnya (jika ada)

Selama masa kehamilan

Lanjutkan pemberian asam folat hingga setidaknya 12 minggu Anjurkan untuk
berhenti merokok Suplementasi vitamin K tidak dianjurkan Pantau kadar obat
dalam plasma setidaknya sebulan sekali Sesuaikan dosis berdasarkan kadar
plasma dan aktivitas kejang USG anatomi terperinci, termasuk gema janin,
pada minggu ke 20-22 Janin serial USG pertumbuhan dimulai pada 32-34
minggu

Setelah pengiriman

Konseling mengenai menyusui/kurang tidur Kurangi dosis

AED secara serial dalam 4-6 minggu pertama Pertahankan
kadar plasma pada tingkat sebelum hamil

direkomendasikan. Tujuan keseluruhannya adalah untuk
menurunkan aktivitas kejang ibu, termasuk risiko status epileptikus,
untuk hasil akhir ibu dan janin yang optimal. Efek struktural dan
fungsional yang merugikan dari paparan AED dalam rahim
bergantung pada dosis. Oleh karena itu, dosis efektif terendah
untuk mengendalikan aktivitas kejang harus digunakan.19Politerapi
harus dihindari, jika mungkin, karena peningkatan risiko kelainan
bawaan janin dan rendahnya skor perkembangan dan motorik anak.
20,21Kadar antikonvulsan, yang diambil sebelum dosis AED pagi hari,
harus diambil untuk mengidentifikasi konsentrasi serum di mana
kejang dapat dikontrol secara maksimal. Tingkat ini kemudian akan
digunakan untuk perbandingan di masa depan selama kehamilan.
Pasien harus diberi konseling mengenai pentingnya pengendalian
kejang dan kepatuhan pengobatan. Selain itu, pasien harus diberi
konseling menyeluruh mengenai risiko malformasi janin yang
diketahui dan/atau tidak diketahui dengan penggunaan AED.
Suplementasi asam folat dianjurkan bagi semua wanita dalam
usia subur untuk meminimalkan risiko cacat tabung saraf. Pedoman
klinis yang dipublikasikan mengenai dosis suplementasi folat pada
wanita penderita epilepsi bervariasi dan tidak pasti. Pedoman
American Academy of Neurology dan American Epilepsy Society
tahun 2009 menyatakan bahwa data tidak cukup untuk menentukan
apakah dosis yang lebih tinggi dari 0,4 mg menawarkan manfaat
perlindungan yang lebih besar.22Sebaliknya, American College of
Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan 4,0 mg asam
folat setiap hari untuk wanita yang berisiko memiliki keturunan
dengan cacat tabung saraf (termasuk wanita yang memakai AED).23
Dosis asam folat yang lebih tinggi tidak berhubungan dengan efek
samping.
1.6. Perawatan sebelum melahirkan
Kehamilan memiliki efek yang bervariasi dan tidak dapat diprediksi
terhadap epilepsi. Sulit untuk memprediksi perubahan frekuensi
kejang selama kehamilan dengan penurunan tingkat kejang
3–24% pasien, meningkat pada 14–32%, dan tidak berubah pada 54–
80%.12Tetap bebas kejang selama setidaknya sembilan bulan
sebelum konsepsi dikaitkan dengan kemungkinan lebih besar
(84-92%) untuk tetap bebas kejang selama kehamilan.12
Jika pasien datang ke perawatan prenatal dan tidak menerima
optimalisasi terapi obat prakonseptual, penghentian pengobatan
tidak boleh dilakukan karena hal ini dapat memicu kejang pada ibu
dan kemungkinan status epileptikus. Selain itu, perubahan
pengobatan membuat janin terkena politerapi sehingga
meningkatkan risiko malformasi. Kadar obat dalam plasma ibu
harus dipantau setiap bulan dan dibandingkan dengan kadar obat
sebelum hamil, jika memungkinkan (Tabel 4Dan5). Dosis obat
kemudian disesuaikan berdasarkan kadar plasma dan aktivitas
kejang. Kami merekomendasikan suplemen asam folat (0,4 mg/hari)
dimulai sebelum konsepsi dan kemudian dihentikan setelah usia
kehamilan dua belas minggu. Ultrasonografi anatomi terperinci,
termasuk gema janin, harus dilakukan pada minggu ke 20-22.
Ultrasonografi serial untuk pertumbuhan janin dapat dilakukan
mulai minggu 32-34. Beberapa dokter merekomendasikan
suplemen Vitamin K untuk mengurangi risiko komplikasi hemoragik
pada bayi baru lahir dari wanita yang memakai AED; Namun,
menurut American Academy of Neurology, tidak ada cukup bukti
untuk mendukung atau menolak manfaat suplemen vitamin K
prenatal.22,24Bayi baru lahir yang terpapar AED di dalam rahim harus
menerima vitamin K saat melahirkan, yang merupakan praktik rutin
bagi semua bayi baru lahir.
1.7. Pengiriman
Pasien epilepsi yang mengonsumsi AED selama kehamilannya harus
melanjutkan pengobatan yang sama selama proses persalinan.
Menghentikan pengobatan secara tiba-tiba saat proses persalinan
akan meningkatkan risiko aktivitas kejang ibu, termasuk status
epileptikus. Indikasi cara dan waktu persalinan pada wanita dengan
epilepsi tidak berbeda dengan praktik obstetrik rutin. Wanita yang
memakai AED tidak
 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4 211

memiliki peningkatan risiko operasi caesar.12Seperti disebutkan

sebelumnya, penelusuran detak jantung janin mungkin tidak

Hindari sepenuhnya
Hindari dulu

Hindari dulu
trimester

trimester
meyakinkan selama aktivitas kejang ibu. Resusitasi ibu adalah

kehamilan
prioritas pada saat ini. Persalinan selama aktivitas kejang hanya
Gunakan di dilakukan pada kasus yang sulit disembuhkan.

1.8. Pasca melahirkan/menyusui

Terapi AED harus dilanjutkan pasca melahirkan. Penting untuk

kadar serum

mengingat perubahan fisiologis pada masa nifas yang mengakibatkan

Bulanan

tingkat toksik jika dosis kehamilan dilanjutkan. Untuk sebagian besar

TIDAK

TIDAK
Ya

AED, farmakokinetik pada ibu akan kembali ke tingkat sebelum hamil

dalam waktu 10-14 hari setelah melahirkan. Bersihan lamotrigin
menurun dengan cepat pada minggu pertama pascapersalinan, dan
penyesuaian dosis harus dilakukan lebih cepat. Dalam satu rangkaian
kasus, jadwal lamotrigin pascapersalinan tampaknya mengurangi
10–15 mg/kg/hari
300–400 mg/hari

200mg tawaran

kemungkinan toksisitas ibu.25Dalam penelitian ini, dosis dikurangi secara

Dosis awal

bertahap pada hari ke 3, 7, dan 10 pascapersalinan, dengan kembali ke

dosis prakonsepsi atau dosis prakonsepsi ditambah 50 mg untuk
membantu melawan efek kurang tidur. Terlepas dari AED yang
digunakan, pasien harus dipantau secara ketat untuk mengetahui tanda/
gejala toksisitasnya dan kemungkinan besar dilakukan penyesuaian dosis
ke tingkat sebelum kehamilan.
ruam, ataksia, hirsutisme gingiva
hipertrofi, ruam osteoporosis,

muntah, rambut rontok, mudah

disfungsi, osteoporosis mual,

Pasien harus diberi tahu tentang pentingnya istirahat yang cukup,

tidur, dan kepatuhan terhadap terapi obat. Tindakan pencegahan
harus dilakukan untuk melindungi bayi jika ibu mengalami kejang.
Pasien sebaiknya tidak memandikan anaknya saat berada di rumah
diplopia, seksual

sendirian, menghindari menaiki tangga saat menggendong bayi,

Efek samping

dan menghindari penggunaan gendongan bayi di punggung atau

memar

depan. Selain itu, mereka harus diinstruksikan untuk mengganti

popok bayi di lantai atau posisi alternatif yang aman.

Semua AED dapat diukur dalam ASI. Persentase kadar plasma ibu
dalam ASI yang dilaporkan bervariasi tergantung obatnya.22Lamotrigin,
salah satu obat AED terbaru, diekskresikan secara luas melalui ASI.26
dismorfisme wajah (langit-langit mulut sumbing),

IUGR, hasil kognitif buruk celah

Sebuah studi pada 30 bayi menemukan bahwa konsentrasi plasma

sangat bervariasi, namun secara keseluruhan, paparan lamotrigin
NTD, celah orofasial, buruk
Kelainan kongenital utama

selama menyusui berada pada tingkat yang lebih tinggi dibandingkan

dengan AED lain namun jauh lebih sedikit dibandingkan transfer
orofasial, Jantung

plasenta.27Tidak ada efek samping pada bayi yang terpapar lamotrigin

hasil kognitif

selama menyusui yang diamati pada tahun pertama pascakelahiran.

Penelitian kecil terhadap levetiracetam, topiramate, dan gabapentin
menemukan bahwa meskipun terdapat dalam ASI dalam konsentrasi
yang mirip dengan plasma ibu, konsentrasi dalam plasma bayi rendah,
sehingga menunjukkan eliminasi yang cepat.28–30Hasil perkembangan
saraf pada usia tiga tahun diperiksa pada 199 anak yang terpapar
Tabel 5 – Obat antiepilepsi generasi pertama.

karbamazepin, lamotrigin, fenitoin, atau valproat dalam rahim; IQ anak-

teratogenik

anak yang mendapat ASI tidak berbeda dengan anak-anak yang tidak
Peringkat dari

0,7–7%

mendapat ASI untuk gabungan semua AED dan untuk masing-masing

7–12%
2–6%
efek

empat kelompok AED individual.31Meskipun konsekuensi klinis terhadap

bayi yang mendapat ASI dengan tingkat AED yang terukur masih belum
diketahui, sebagian besar ahli percaya bahwa penggunaan AED secara
Nama dagang dalam tanda kurung.

umum tidak bertentangan dengan pemberian ASI.32Kadar antikonvulsan

serum bayi harus dipantau jika terjadi perubahan perilaku akut.
Asam Valproat
Karbamazepin

(Depakote)
(Tegretol)

1.9. Obat antiepilepsi pada kehamilan

(Dilantin)
Fenitoin

Efek farmakokinetik dan farmakodinamik dari semua AED dapat

berubah selama kehamilan karena faktor fisiologis
212 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
perubahan yang terjadi selama kehamilan dan masa nifas. Oleh
karena itu, sangat sulit untuk mencapai tujuan pengendalian kejang
yang optimal dengan dosis efektif terendah dari AED yang paling
tidak teratogenik. Sepanjang kehamilan, volume plasma meningkat
yang akan mengubah distribusi obat. Curah jantung dan aliran
darah ginjal meningkat, sehingga meningkatkan pembersihan obat
melalui ginjal. Sebaliknya, penyimpanan lemak meningkat sehingga
eliminasi obat yang larut dalam lemak melambat. Kehamilan
menginduksi superfamili sitokrom p450 (CYP 450) di hati, sehingga
metabolisme obat-obatan tertentu di hati meningkat. Kadar obat
total dapat menurun karena penurunan transporter AED termasuk
albumin dan glikoprotein asam alfa1, namun konsentrasi tidak
terikat tidak berubah. Bentuk obat yang tidak terikat menentukan
efek terapeutik, toksik, dan teratogenik. Karena perubahan fisiologis
pascapersalinan, kadar obat dalam plasma dapat meningkat hingga
kisaran toksik. Pengurangan dosis selama 4-6 minggu
pascapersalinan seringkali diperlukan.
Di antara AED, tidak ada satu pun pilihan terbaik untuk
pengobatan kejang. Obat dengan risiko teratogenesis terendah
dikombinasikan dengan kemampuan mengendalikan kejang
dengan dosis terendah dan bentuk monoterapi adalah obat yang
ideal. Penelitian yang bertujuan untuk membandingkan tingkat
malformasi dengan AED yang berbeda masih jarang dilakukan,
karena banyaknya jumlah kehamilan yang dibutuhkan. Sebagian
besar data pemeriksaan malformasi AED berasal dari registrasi
regional, termasuk Eropa, Amerika Utara, dan Australia.33–35Selain
itu, ada dua registrasi yang dibuat oleh perusahaan farmasi yang
mencakup produk pabrikannya sendiri, lamotrigin atau
levetiracetam.36Beberapa rincian spesifik mengenai masing-masing
AED dibahas di bawah ini.
AED generasi pertama termasuk fenitoin, karbamazepin, dan
asam valproat (Tabel 5). Fenitoin menghambat pelepasan potensial
aksi berulang-ulang dengan memperlambat laju pemulihan saluran
natrium.37Obat ini efektif untuk kejang parsial dan tonik-klonik dan
terutama dimetabolisme di hati oleh enzim CYP450. Potensi
teratogenik fenitoin merupakan salah satu obat AED yang paling
banyak dipelajari. Sindrom Hidantoin Janin (FHS) secara resmi
dinamai pada tahun 1975 dan mencakup hal-hal berikut: hipoplasia
dan osifikasi tidak teratur pada falang distal, dismorfisme wajah
(lipatan epikanthal, hipertelorisme, jembatan hidung lebar dan
tertekan, ujung hidung terbalik, dan warna merah terang yang
menonjol. bibir), hambatan pertumbuhan intrauterin, dan disabilitas
intelektual.38Tingkat malformasi kongenital mayor dengan
penggunaan monoterapi fenitoin berkisar 0,7-7,4%.21Selain itu,
paparan fenitoin dalam rahim telah dikaitkan dengan peningkatan
risiko hasil kognitif masa kanak-kanak yang buruk.39–41
Konsentrasi fenitoin plasma bebas mempertahankan tingkat yang
sama selama trimester pertama, namun bervariasi secara signifikan
selama trimester kedua dan ketiga.42Oleh karena itu, kadar serum
bulanan harus dipantau bersamaan dengan tingkat aktivitas kejang.
Karbamazepin digunakan tidak hanya dalam pengelolaan epilepsi
tetapi juga pada gangguan bipolar dan neuralgia trigeminal.
Aktivitas anti-kejangnya disebabkan oleh kemampuannya untuk
memperlambat laju pemulihan saluran natrium yang diaktifkan
tegangan. Metabolisme karbamazepin terjadi terutama di hati oleh
superfamili sitokrom p450. Konsentrasi plasma bebas karbamazepin
meningkat secara tidak signifikan
cara selama kehamilan.42,43Pemantauan bulanan kadar
karbamazepin tidak dianjurkan. Tingkat malformasi kongenital
dengan penggunaan monoterapi karbamazepin berkisar 2,2-6,3%.21
Malformasi kongenital spesifik yang terkait dengan penggunaan
karbamazepin dalam rahim bervariasi. Thomas dkk. menemukan
6,3% bayi yang terpapar monoterapi karbamazepin dalam rahim
mengalami malformasi jantung.44Hernandez-Diaz dkk. melaporkan
peningkatan 24 kali lipat celah mulut setelah paparan karbamazepin
selama kehamilan bila dibandingkan dengan populasi kontrol.45
Asam Valproat secara tradisional telah digunakan sebagai
antikonvulsan spektrum luas dan sebagai penstabil suasana hati.
Baru-baru ini, obat ini telah digunakan sebagai pengobatan lini
pertama untuk jenis skizofrenia tertentu dan sebagai agen
profilaksis untuk sakit kepala migrain. Paparan valproat dikaitkan
dengan 1-2% risiko cacat tabung saraf (yaitu peningkatan 10-20 kali
lipat dibandingkan populasi umum), peningkatan risiko defisit
perkembangan saraf, penurunan kemampuan verbal, dan
penurunan IQ.21Cacat lahir yang paling umum dengan penggunaan
valproate adalah NTD, celah orofasial, cacat jantung bawaan,
hipospadia, dan kelainan tulang.46Dibandingkan dengan AED
lainnya, valproate memiliki risiko tertinggi terjadinya malformasi
kongenital mayor. Penggunaan Asam Valproat pada kehamilan
harus dihindari jika memungkinkan. Selain itu, jika asam valproat
harus digunakan, monoterapi harus diberikan karena meningkatnya
angka malformasi dengan penggunaan politerapi.16,47
AED generasi kedua dan ketiga termasuk lamotrigin,
levetiracetam, topiramate, dan gabapentin (Tabel 6). Lamotrigin
adalah AED spektrum luas dan baru-baru ini diperkenalkan sebagai
penstabil suasana hati. Metabolisme lamotrigin terjadi melalui
glukuronidasi di hati. Kinetika obat ini sangat tidak stabil pada
wanita hamil dan mudah dipengaruhi oleh pemberian obat lain
secara bersamaan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
pembersihan lamotrigin meningkat sekitar 65-94% dan oleh karena
itu harus sering dipantau selama trimester kedua dan ketiga, untuk
mengurangi kemungkinan peningkatan kejang, serta pada periode
awal pascapersalinan, untuk menghindari toksisitas.25,48–51Prevalensi
kelainan bawaan janin akibat paparan lamotrigin dalam rahim
adalah 2-3%, dengan kelainan yang paling umum adalah bibir
sumbing/langit-langit.36,52
Selain lamotrigin, levetiracetam adalah AED spektrum luas baru
lainnya yang semakin populer. Mekanisme kerja dan perannya
sebagai AED belum sepenuhnya dipahami. Tampaknya tidak
berinteraksi dengan AED lain dan diekskresikan terutama melalui
ginjal. Kehamilan tampaknya meningkatkan eliminasi levetiracetam
yang mengakibatkan penurunan konsentrasi plasma, yang
menunjukkan bahwa pemantauan terapeutik mungkin bermanfaat.
53,54Levetiracetam diyakini lebih aman dibandingkan AED lama. Studi
terbesar hingga saat ini mengenai hasil kehamilan pada wanita
yang menerima levetiracetam dilakukan oleh Mawhinney dkk.
menggunakan Registrasi Epilepsi dan Kehamilan Inggris dan
Irlandia.55Analisis terhadap 304 wanita yang menerima monoterapi
levetiracetam melaporkan tingkat malformasi kongenital mayor
sebesar 0,70%. Berbeda dengan fenitoin, cacat kognitif tidak terlihat
pada anak-anak yang terpapar levetiracetam atau lamotrigin.56,57
Topiramate digunakan baik dalam pengobatan epilepsi dan
manajemen profilaksis migrain. Plasma
 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4 213

Konsentrasi topiramate sangat bervariasi selama kehamilan, akibat

peningkatan pembersihan ginjal.58,59Oleh karena itu,
farmakokinetiknya sulit diprediksi, oleh karena itu perlu dilakukan

Hindari pada trimester pertama jika

Hindari pada trimester pertama jika

pemantauan kadar serum secara cermat saat menggunakan
topiramate selama kehamilan. Tingkat malformasi kongenital mayor
Gunakan pada kehamilan

dengan monoterapi topiramate berkisar 2–3,8%, dengan bibir

sumbing dan langit-langit mulut paling sering terjadi.21,60
Gabapentin digunakan tidak hanya pada epilepsi tetapi juga

mungkin

mungkin
digunakan untuk nyeri neuropatik. Mekanisme anti-kejang belum
dipahami dengan baik. Ini diekskresikan melalui ginjal. Tidak ada
Ya

data yang menjelaskan farmakokinetik gabapentin selama

kehamilan, sehingga memperoleh kadar serum bulanan mungkin
bermanfaat. Data mengenai efek teratogenik gabapentin sangat
terbatas dan tidak meyakinkan, dengan tingkat malformasi
Serum bulanan

kongenital mayor yang tidak pasti (0–6%).21

tingkat

2. eklamsia
Ya

Ya

Ya

Ya

Di negara-negara Barat, kejadian eklamsia yang dilaporkan telah

500mg tawaran

menurun selama 10 tahun terakhir dan kini berkisar antara 4 hingga 5

300mg TID
25 mg QD

50 mg QD

dalam 10.000 kehamilan.61,62Sebaliknya, Organisasi Kesehatan Dunia

Mulai
dosis

melaporkan peningkatan angka eklampsia sebesar 0,1% hingga 0,8% di

negara-negara berkembang.63Insiden yang dilaporkan biasanya lebih
tinggi di pusat rujukan tersier, pada kehamilan multijanin, dan pada
populasi tanpa layanan prenatal.64,65
mengantuk, pusing, ataksia
penurunan berat badan, gangguan

2.1. Definisi dan diagnosis

kelelahan, mengantuk,
mual, ruam, pusing

Eklampsia didefinisikan sebagai timbulnya kejang dan/atau koma

pengartian
Efek samping

yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya selama kehamilan atau

pusing

pascapersalinan pada pasien dengan tanda dan gejala preeklamsia.

Diagnosis eklampsia ditegakkan jika terdapat edema umum,
hipertensi, proteinuria, dan kejang. Namun, wanita yang mengalami
eklamsia menunjukkan spektrum tanda yang luas, mulai dari
hipertensi berat, proteinuria berat, dan edema umum hingga
hipertensi tidak ada atau minimal, tidak ada proteinuria, dan tidak
Bibir sumbing dan/atau sumbing

Bibir sumbing dan/atau langit-langit

ada edema.65
Hipertensi dianggap sebagai ciri diagnosis eklampsia. Hipertensi
Bawaan mayor

Tidak spesifik

Tidak spesifik

dapat menjadi berat (setidaknya 160 mmHg sistolik dan/atau

selera

setidaknya 110 mmHg diastolik) pada 20-54% kasus atau ringan

anomali

(tekanan darah sistolik antara 140 dan 160 mmHg atau tekanan
darah diastolik antara 90 dan 110 mmHg) pada 30 kasus. –60%
Tabel 6 – Obat antiepilepsi generasi kedua dan ketiga.

kasus.66,67Namun, pada 16% pasien eklampsia, hipertensi mungkin

tidak ada.67Selain itu, hipertensi berat lebih sering terjadi pada
pasien yang mengalami eklampsia antepartum (58%) dan pada
Tingkat teratogenik

pasien yang mengalami eklamsia pada usia kehamilan 32 minggu

atau lebih awal (71%).67Selain itu, hipertensi tidak ditemukan hanya
pada 10% wanita yang mengalami eklampsia pada atau sebelum
usia kehamilan 32 minggu.67
2–3%

1–2%

3–4%

0–6%
efek

Diagnosis eklamsia biasanya berhubungan dengan proteinuria

Nama dagang dalam tanda kurung.

(setidaknya 1thpada tongkat celup).65,67Dalam serangkaian 399

wanita dengan eklamsia yang diteliti oleh Sibai, proteinuria
substansial (≥3thpada dipstick) hanya ditemukan pada 48% kasus,
sedangkan proteinuria tidak ditemukan pada 14% kasus.67
Levetiracetam

(Neurontin)
(Topamax)
(Lamiktal)

Gabapentin

Pertambahan berat badan yang tidak normal (dengan atau tanpa edema klinis)
topiramate
Lamotrigin

(Kepra)

melebihi 4 pon per minggu selama trimester ketiga mungkin merupakan

tanda pertama sebelum timbulnya eklampsia, namun edema tidak ditemukan
pada 26% dari 399 wanita eklampsia yang diteliti.67
214 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
Beberapa gejala klinis berpotensi membantu dalam menegakkan
diagnosis eklampsia. Gejala-gejala ini dapat terjadi sebelum atau
setelah timbulnya kejang, termasuk sakit kepala oksipital atau
frontal yang persisten, penglihatan kabur, fotofobia, nyeri epigastrik
dan/atau kuadran kanan atas, dan perubahan status mental. Pasien
akan mengalami setidaknya satu dari gejala ini pada 59-75% kasus.
66,68,69Sakit kepala dilaporkan oleh 50-75% pasien, sedangkan
perubahan penglihatan dilaporkan pada 19-32% pasien.66,68,69
Pencitraan otak tidak diperlukan untuk diagnosis dan
penatalaksanaan sebagian besar wanita dengan eklampsia. Namun
jika dilakukan pencitraan, hasilnya akan menunjukkan adanya
edema dan infark pada white matter subkortikal dan grey matter di
dekatnya, sebagian besar di lobus parieto-oksipital pada sekitar 50%
kasus.70–72Pencitraan otak diindikasikan untuk pasien dengan defisit
neurologis fokal atau koma berkepanjangan. Pada pasien ini,
perdarahan dan kelainan serius lainnya yang memerlukan terapi
farmakologis spesifik atau pembedahan harus disingkirkan.
Pencitraan otak juga dapat membantu pada pasien dengan gejala
eklampsia yang tidak lazim (mulai terjadi sebelum usia kehamilan 20
minggu atau lebih dari 48 jam setelah melahirkan, dan eklamsia
yang sulit disembuhkan dengan terapi magnesium sulfat yang
adekuat).
2.2. Waktu timbulnya eklamsia
Timbulnya kejang eklampsia dapat terjadi pada antepartum,
intrapartum, atau postpartum. Frekuensi kejang antepartum yang
dilaporkan pada penelitian terbaru berkisar antara 38% hingga 53%.66–69,
73Frekuensi eklampsia postpartum berkisar antara 11% hingga 44%.66–69,
73Meskipun sebagian besar kasus eklamsia pascapersalinan terjadi dalam
48 jam pertama, beberapa kasus dapat berkembang lebih dari 48 jam
pascapersalinan dan dilaporkan hingga 23 hari pascapersalinan.67,69,74
Kasus eklamsia yang terjadi setelah 48 jam pascapersalinan, namun
kurang dari 4 minggu setelah melahirkan, didefinisikan sebagai
eklampsia pascapersalinan lanjut. Wanita-wanita ini akan memiliki tanda
dan gejala yang konsisten dengan preeklamsia yang berhubungan
dengan kejang.69,74Beberapa dari wanita ini akan menunjukkan
gambaran klinis preeklamsia selama persalinan atau segera setelah
melahirkan (56%), sedangkan yang lain akan menunjukkan temuan klinis
ini untuk pertama kalinya lebih dari 48 jam setelah melahirkan (44%).74
Yang menarik adalah fakta bahwa eklamsia pascapersalinan lanjut terjadi
meskipun penggunaan magnesium profilaksis selama persalinan dan
setidaknya 24 jam pascapersalinan pada wanita yang sebelumnya
didiagnosis preeklampsia.69,74Oleh karena itu, wanita yang mengalami
kejang yang berhubungan dengan hipertensi dan/atau proteinuria atau
disertai sakit kepala atau penglihatan kabur setelah 48 jam setelah
melahirkan harus dianggap menderita eklamsia dan diobati terlebih
dahulu.
2.3. Komplikasi ibu-perinatal
Meskipun eklamsia dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian
ibu di negara maju (0–1,8%),66–69,75–77angka kematian mencapai 14%
di negara-negara berkembang.78–80
Di negara maju, stroke hemoragik merupakan penyebab kematian
terbanyak pada pasien eklampsia dan mengakibatkan sebanyak
60% dari seluruh kematian terkait eklampsia.81,82Tingginya angka
kematian ibu yang dilaporkan di negara-negara berkembang
terutama terjadi pada pasien yang pernah menderita penyakit ini
beberapa kejang di luar rumah sakit dan tanpa perawatan prenatal.
68Selain itu, tingginya angka kematian ini dapat disebabkan oleh
kurangnya sumber daya dan fasilitas perawatan intensif yang
diperlukan untuk menangani komplikasi ibu akibat eklamsia.65
Kehamilan dengan komplikasi eklamsia juga berhubungan
dengan peningkatan angka morbiditas ibu, seperti solusio plasenta
(7–10%), koagulopati intravaskular diseminata (7–11%), edema paru
(3–5%), gagal ginjal akut (5– 9%), pneumonia aspirasi (2–3%), dan
henti jantung paru (2–5%).66,67,79Risiko koagulasi intravaskular difus
(8%); hemolisis, peningkatan enzim hati, sindrom trombosit rendah
(HELLP) (10–15%); dan hematoma hati (1%) serupa pada pasien
eklampsia dan pasien preeklampsia berat. Penting untuk dicatat
bahwa komplikasi ibu secara signifikan lebih tinggi pada wanita
yang mengalami eklamsia antepartum, khususnya pada mereka
yang mengalami eklamsia jauh dari cukup bulan.66,67,79
Mortalitas dan morbiditas perinatal tetap tinggi pada kehamilan
eklampsia. Angka kematian perinatal yang dilaporkan pada penelitian
terbaru berkisar antara 5,6% hingga 11,8%.65,66,77Angka kematian
perinatal yang tinggi ini berhubungan dengan prematuritas, solusio
plasenta, dan hambatan pertumbuhan janin yang parah.65,66Angka
kelahiran prematur adalah sekitar 50%, dan sekitar 25% di antaranya
terjadi sebelum usia kehamilan 32 minggu.65,66,69
2.4. Manajemen (Gambar 1)
Prioritas pertama dalam penatalaksanaan eklamsia adalah
mencegah cedera ibu dan mendukung fungsi pernapasan dan
kardiovaskular. Selama atau segera setelah episode kejang akut,
perawatan suportif harus diberikan untuk mencegah cedera serius
dan aspirasi ibu, menilai dan menentukan potensi jalan napas, dan
memastikan oksigenasi ibu. Selama waktu ini, rel samping tempat
tidur harus ditinggikan dan diberi bantalan, bilah lidah yang empuk
harus dimasukkan di antara gigi (hindari terjadinya refleks muntah),
dan pengekangan fisik mungkin diperlukan. Untuk meminimalkan
risiko aspirasi, pasien harus berbaring dalam posisi dekubitus
lateral, dan muntahan serta sekret oral disedot sesuai kebutuhan.
Selama episode kejang, hipoventilasi dan asidosis respiratorik
sering terjadi. Meskipun kejang awal hanya berlangsung beberapa
menit, penting untuk mempertahankan oksigenasi dengan
pemberian oksigen tambahan melalui masker wajah dengan atau
tanpa reservoir oksigen pada 8-10 L/menit. Setelah kejang berhenti,
pasien mulai bernapas kembali dan oksigenasi jarang menjadi
masalah. Namun, hipoksemia dan asidosis pada ibu dapat terjadi
pada wanita yang mengalami kejang berulang dan pada wanita
dengan pneumonia aspirasi, edema paru, atau kombinasi dari
faktor-faktor tersebut. Kami merekomendasikan penggunaan
oksimetri nadi transkutan untuk memantau oksigenasi pada semua
pasien eklampsia. Analisis gas darah arteri diperlukan jika hasil
oksimetri nadi tidak normal (saturasi oksigen berada pada atau di
bawah 92%).
Langkah selanjutnya dalam penatalaksanaan eklamsia adalah
mencegah kejang berulang. Magnesium sulfat merupakan obat
pilihan untuk mengobati dan mencegah kejang berikutnya pada
wanita penderita eklamsia.83–86Kami merekomendasikan pemberian
dosis awal 6 g selama 15-20 menit, diikuti dengan dosis
pemeliharaan 2 g/jam sebagai infus intravena berkelanjutan. Sekitar
 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4 215

10% wanita penderita eklampsia akan mengalami kejang kedua

setelah menerima magnesium sulfat.80,87Pada wanita ini, bolus 2 g
magnesium sulfat lainnya dapat diberikan secara intravena selama

Gunakan hanya setelah melahirkan mengingat potensi efek buruk pada janin
kepala dan takikardia Hati-hati terhadap akumulasi sianat
3-5 menit. Kadang-kadang pasien akan mengalami kejang berulang

Hindari pada sakit kepala berat dan takikardia Hindari

saat menerima dosis magnesium sulfat yang cukup. Pada pasien ini,

pada bradikardia dan asma berat Hindari pada sakit

kejang berulang dapat diobati dengan natrium amobarbital,

dan tiosianat Ideal pada keadaan edema paru

diberikan 250 mg intravena selama 3-5 menit. Kadar magnesium
serum tidak dipantau selama infus karena tidak ada kadar
magnesium serum yang dianggap “terapeutik”. Pasien harus
dimonitor untuk tanda dan gejala toksisitas magnesium dengan
evaluasi serial refleks, laju pernapasan, dan keluaran urin. Tanda
dan gejala toksisitas magnesium sehubungan dengan kadar
magnesium dijelaskan dalam Tabel 8.88Jika terjadi toksisitas
magnesium, penatalaksanaannya dijelaskan dalamTabel 9.88

Komentar
Langkah selanjutnya dalam penatalaksanaan eklamsia adalah
menurunkan tekanan darah, jika terdapat keadaan darurat
hipertensi. Darurat hipertensi didefinisikan sebagai keadaan darurat
yang berkelanjutan (430 menit), hipertensi berat (≥sistolik 160
mmHg atau≥diastolik 110 mmHg).89Tujuan pengobatan hipertensi

Dosis maks 10 μg/kg/menit

Dosis maks 300 μg/menit
berat adalah untuk menghindari hilangnya autoregulasi serebral
dan mencegah gagal jantung kongestif tanpa mengganggu perfusi
serebral atau membahayakan aliran darah uteroplasenta yang

Ulangi dosis
sudah berkurang pada banyak wanita penderita eklampsia. Jika

20–80 mg
10–20mg
tidak segera ditangani, hal ini dapat mengakibatkan komplikasi

2,5 mg
10mg

Singkatan:IV: secara intravena; PO:secara lisan; mg: miligram; μg: mikrogram; kg: kilogram; menit: menit; jam: jam. Diadaptasi
seperti pendarahan otak dan kematian ibu. Oleh karena itu,
pengurangan risiko morbiditas dan mortalitas pada wanita dengan
eklampsia memerlukan penatalaksanaan dan pencegahan
hipertensi sistolik dan diastolik berat.

Hingga 4 jam untuk dosis pertama

Tujuan penatalaksanaan tekanan darah adalah untuk menjaga
tekanan darah pada kisaran yang aman namun pada saat yang
sama menghindari hipotensi yang signifikan. Kami
Efek puncak

merekomendasikan target tekanan darah sistolik antara 140 dan

10–80 menit
5–15 menit

1–2 menit
0,5–2 jam

Segera

160 mmHg dan tekanan darah diastolik antara 90 dan 105 mmHg.
Alasan untuk menjaga tekanan darah ibu pada tingkat ini adalah
untuk menghindari potensi penurunan aliran darah uteroplasenta
atau tekanan perfusi serebral. Terapi lini pertama akut mencakup
labetalol IV dan hidralazin serta nifedipin oral (Tabel 7).89
Permulaan tindakan

Rekomendasi pedoman untuk dosis labetalol IV dimulai dengan 20

mg intravena diikuti dengan interval 10 menit dengan dosis 40 mg,
30–60 detik
5–20 menit
2–5 menit

0,5–4 jam
20 menit
Tabel 7 – Pengobatan hipertensi akut berat pada kehamilan.

Segera

kemudian 80 mg, dan kemudian 80 mg dengan total 220-300 mg.89,

90Penurunan tekanan darah diperkirakan terjadi dalam waktu 5-10
menit. Jika tingkat tekanan darah yang diinginkan tidak tercapai
setelah 220 mg, gantilah dengan obat lain. Hidralazin intravena juga
0,2 μg/kg/menit

direkomendasikan, meskipun metaanalisis menunjukkan sedikit

peningkatan efek samping dibandingkan dengan labetalol, namun
Dosis awal

5 μg/menit
5–10 mg

1,25mg

tanpa data yang cukup untuk merekomendasikan satu obat

20mg
10mg

dibandingkan obat lainnya.91Dosis hidralazin dimulai dengan 5 mg

intravena diikuti dengan interval 20 menit dengan bolus 5-10 mg
tergantung pada respons awal. Penurunan tekanan darah
diperkirakan terjadi dalam waktu 10-30 menit. Jika tidak berhasil
Rute

dengan total 25 mg intravena, pertimbangkan untuk menggunakan

PO
IV
IV

IV
IV
IV

obat antihipertensi lain. Uji coba terkontrol acak tersamar ganda

dari Witlin dan Sibai.88

yang dilakukan baru-baru ini menunjukkan efektivitas serupa

dengan rejimen nifedipine oral dan labetalol intravena dalam
Nitroprusida
Nitrogliserin

pengendalian akut hipertensi berat.92Dosis nifedipine kerja cepat

Hidralazin
Labetalol
Nifedipin

Enalapril

oral dimulai dengan 10-20 mg per oral dan dilanjutkan setiap 30

menit hingga dosis maksimum 50 mg dalam 1 jam. ampuh lainnya
216 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
Langkah 1: Mencegah hipoksia dengan mendukung
fungsi pernapasan dan kardiovaskular ibu
Langkah 2: Mencegah cedera ibu dan aspirasi
Langkah 3: Jangan mencoba menahan kejang pertama
Langkah 4: Cegah kejang berulang dengan
magnesium sulfat
Langkah 5: Mengontrol hipertensi berat
Langkah 6: Kelola komplikasi seperti DIC/edema
paru
Langkah 7: Mulai induksi/pengiriman dalam waktu 24 jam
Gambar 1 – Langkah-langkah dalam menangani kejang eklampsia.88
obat antihipertensi seperti natrium nitroprusside atau nitrogliserin
jarang diperlukan pada eklampsia. Diuretik tidak digunakan kecuali
jika terdapat edema paru. Pengenalan pedoman di Amerika Serikat
dan Inggris untuk penatalaksanaan pasien eklampsia dan
peningkatan kesadaran akan pentingnya penurunan tekanan darah
telah dikaitkan dengan penurunan kejadian outcome ibu yang
merugikan.10,93,94
Langkah selanjutnya dalam penatalaksanaan pasien eklamsia
adalah menangani komplikasi terkait, seperti koagulopati
intravaskular diseminata (DIC) dan edema paru. Jika dicurigai DIC,
penting untuk menjaga volume darah dan tekanan darah dengan
penggantian agresif dengan kristaloid dan/atau produk darah
sesuai indikasi. Secara umum, pengobatan DIC terutama bersifat
suportif. Rincian spesifik mengenai pengelolaan DIC berada di luar
cakupan diskusi ini. Penatalaksanaan awal edema paru meliputi
pemberian oksigen dan stimulasi produksi urin yang lebih banyak
dengan memberikan 20-40 mg furosemid IV selama 1-2 menit.
Rincian lebih lanjut mengenai penatalaksanaan edema paru berada
di luar cakupan diskusi ini.
Langkah selanjutnya dalam penatalaksanaan pasien eklampsia adalah
memulai induksi/pelahiran dalam waktu 24 jam sejak timbulnya
eklampsia. Hipoksemia dan hiperkarbia pada ibu menyebabkan detak
jantung janin dan aktivitas uterus berubah selama dan segera setelah
kejang. Perubahan detak jantung janin dapat berupa bradikardia,
deselerasi lambat sementara, penurunan denyut jantung
Tabel 8 – Tanda dan gejala toksisitas magnesium.88
Manifestasi Kadar (mg/dL)
Hilangnya refleks patela 8–12
Penglihatan ganda 8–12
Perasaan hangat, rasa mengantuk 9–12
yang memerah 10–12
Ucapan tidak jelas 10–12
Kelumpuhan otot 15–17
Penangkapan pernafasan 15–17
Gagal jantung 30–35
variabilitas detak demi detak, dan takikardia kompensasi.
Perubahan aktivitas uterus dapat mencakup peningkatan frekuensi
dan tonus.95Perubahan ini biasanya hilang secara spontan dalam
waktu 3-10 menit setelah penghentian kejang dan koreksi
hipoksemia ibu. Pasien sebaiknya tidak terburu-buru melakukan
persalinan sesar darurat berdasarkan temuan ini, terutama jika
kondisi ibu tidak stabil. Hal ini dianggap bermanfaat bagi janin
untuk memungkinkan pemulihan dalam rahim dari hipoksia dan
hiperkarbia akibat kejang ibu. Namun, jika bradikardia dan/atau
deselerasi lambat yang berulang menetap lebih dari 10-15 menit
meskipun telah dilakukan upaya resusitasi, maka diagnosis solusio
plasenta atau status janin yang tidak meyakinkan harus
dipertimbangkan.
Adanya eklampsia bukan merupakan indikasi untuk dilakukannya
persalinan sesar. Keputusan untuk melakukan persalinan sesar
harus didasarkan pada usia kehamilan janin, kondisi janin, adanya
persalinan, dan skor Bishop serviks. Kami merekomendasikan
persalinan sesar bagi mereka yang menderita eklamsia sebelum
usia kehamilan 30 minggu, tidak dalam masa persalinan dan skor
Bishopnya di bawah 5. Pasien yang akan melahirkan atau ketuban
pecah diperbolehkan untuk melahirkan secara normal jika tidak ada
komplikasi obstetri. Ketika persalinan diindikasikan, persalinan
dimulai dengan infus oksitosin atau prostaglandin pada semua
pasien dengan usia kehamilan 30 minggu atau lebih, terlepas dari
skor Bishop. Pendekatan serupa digunakan untuk kehamilan
sebelum 30 minggu jika skor Bishop serviks minimal 5.
Pereda nyeri ibu selama persalinan dapat diberikan melalui opioid
sistemik atau anestesi epidural seperti yang direkomendasikan
untuk wanita dengan preeklampsia berat. Baik teknik anestesi
regional epidural, tulang belakang, atau gabungan dapat digunakan
untuk persalinan sesar. Anestesi regional dikontraindikasikan jika
terdapat koagulopati atau trombositopenia berat (jumlah trombosit
kurang dari 50.000/mm3).3). Pada wanita dengan eklampsia,
anestesi umum meningkatkan risiko aspirasi dan kegagalan intubasi
akibat edema saluran napas dan berhubungan dengan peningkatan
tekanan sistemik dan serebral selama intubasi dan ekstubasi.
Wanita dengan
Tabel 9 – Pengelolaan toksisitas magnesium.88
D/C magnesium sulfat
Dapatkan tingkat Mg
Mulai ulang atau kurangi sesuai dengan tingkat
Mg Gangguan pernapasan
Berikan kalsium glukonat 1 g IV
Intubasi
Ventilasi berbantuan
 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4 217

edema jalan napas atau laring mungkin memerlukan intubasi (perdarahan intraserebral), 2,4–7 (perdarahan subarachnoid), dan
terjaga dengan observasi serat optik dan tersedianya trakeostomi 0,7–24 (trombosis sinus vena serebral).100–106
segera. Perubahan tekanan sistemik atau otak dapat dilemahkan Diperkirakan kemungkinan terjadinya stroke pada kehamilan
dengan pengobatan awal dengan suntikan labetalol atau meningkat 13 kali lipat dibandingkan saat tidak hamil.107
nitrogliserin. Kehamilan telah diduga meningkatkan risiko stroke akibat keadaan
hiperkoagulabilitasnya, peningkatan stasis vena, dan kemungkinan
fluktuasi tekanan darah.102,103,106–108Namun terdapat perbedaan
2.5. Manajemen pascapersalinan
pendapat mengenai besarnya peningkatan ini serta jenis stroke
(iskemik versus hemoragik). Ada juga ketidaksepakatan mengenai
Setelah melahirkan, pasien dengan eklampsia harus menerima
apakah peningkatan risiko terjadi selama kehamilan,
pemantauan ketat terhadap tanda-tanda vital, asupan dan keluaran
pascapersalinan, atau keduanya.102,105–107
cairan, dan gejala setidaknya selama 48 jam. Wanita-wanita ini
biasanya menerima cairan intravena dalam jumlah besar selama
Ada faktor risiko lain selain kehamilan yang meningkatkan risiko
persalinan, persalinan, dan pascapersalinan. Selain itu, selama
stroke. Insiden stroke meningkat seiring bertambahnya usia, dan
periode postpartum, terjadi mobilisasi cairan ekstraseluler yang
wanita hamil pada usia yang lebih tua dibandingkan sebelumnya.
menyebabkan peningkatan volume intravaskular. Akibatnya, wanita
Obesitas juga merupakan faktor risiko stroke, yang juga meningkat
dengan eklamsia, terutama mereka yang memiliki fungsi ginjal
di Amerika Serikat. Hipertensi dan diabetes melitus yang sudah
abnormal, mereka yang mengalami solusio plasenta, dan mereka
berlangsung lama, keduanya terkait dengan obesitas, semakin
yang sudah memiliki hipertensi kronis, mempunyai risiko lebih
meningkatkan risiko stroke.
tinggi untuk mengalami edema paru dan eksaserbasi hipertensi
Etiologi, prosedur diagnostik, dan pilihan penatalaksanaan stroke
berat pasca melahirkan.67,96Wanita-wanita ini harus sering
pada kehamilan tidak berbeda dengan yang diterapkan pada
menerima evaluasi terhadap jumlah cairan intravena, asupan oral,
populasi umum.
produk darah, dan keluaran urin, serta pemantauan dengan
oksimetri nadi dan auskultasi paru.
3.1. Etiologi
Magnesium sulfat parenteral harus dilanjutkan setidaknya 24 jam
setelah melahirkan dan/atau setidaknya 24 jam setelah kejang
Penyebab stroke selama kehamilan serupa dengan penyebab stroke
terakhir. Jika pasien menderita oliguria (kurang dari 100 mL/4 jam),
pada wanita muda yang tidak hamil. Daftar penyebabnya dapat dilihat di
kecepatan pemberian cairan dan dosis magnesium sulfat harus
Tabel 10.107,109–111Meskipun telah dilakukan evaluasi ekstensif, penyebab
dikurangi. Setelah persalinan terjadi, obat antihipertensi oral lainnya
stroke selama kehamilan/pasca melahirkan masih belum diketahui
seperti labetalol atau nifedipine dapat digunakan untuk menjaga
secara pasti pada 23-32% kasus yang dilaporkan.
tekanan darah sistolik di bawah 155 mmHg dan tekanan darah
(Tabel 10).102,103,106
diastolik di bawah 105 mmHg. Dosis labetalol oral yang dianjurkan
Penyebab stroke dapat dibagi menjadi dua kategori besar:
adalah 200 mg setiap 8 jam (dosis maksimum 2400 mg/hari), dan
iskemia (infark) dan perdarahan. Infark serebral dapat disebabkan
dosis nifedipine yang dianjurkan adalah 10 mg oral setiap 6 jam
oleh trombosis vaskular, emboli, vasospasme, atau penurunan
(dosis maksimum 120 mg/hari). Obat pilihan kami adalah nifedipine
tekanan perfusi sistemik yang nyata (cedera iskemik hipotensi).
oral karena menawarkan manfaat peningkatan diuresis pada
Trombosis dan emboli pembuluh darah dibagi menjadi dua
periode postpartum.97
kategori: arteri dan vena. Perdarahan otak juga dibagi menjadi
Penggunaan nifedipine short-acting dan magnesium sulfat secara
perdarahan intraserebral dan subarachnoid.112Perdarahan
bersamaan dikaitkan dengan blokade neuromuskular yang parah
intraserebral mengacu pada perdarahan langsung ke jaringan otak
(depresi jantung, kelemahan otot) dalam dua laporan kasus.98,99
dari pembuluh darah kecil intraserebral. Jenis perdarahan ini sering
Namun, tidak ada blokade seperti yang dilaporkan dalam percobaan
kali disebabkan oleh hipertensi berat dan/atau koagulopati atau
Magpie36 dimana 1.469 wanita yang ditugaskan untuk menerima
malformasi vaskular. Pada perdarahan subarachnoid, “darah bocor
magnesium sulfat juga menerima nifedipine.83Selain itu, tidak ada
ke permukaan otak dan dengan cepat menyebar ke cairan
blokade neuromuskular yang dilaporkan dalam uji coba mana pun
serebrospinal di sekitarnya—paling sering berasal dari pecahnya
yang membandingkan hidralazin dengan nifedipin, yang
aneurisma atau malformasi arteriovenosa”.112
menggunakan magnesium sulfat secara bersamaan.91Namun
demikian, perkembangan blokade neuromuskular yang berlebihan
dapat dibalik dengan pemberian 1 g larutan kalsium glukonat 10%.

3.1.1. Penyakit kardioemboli

3. Stroke
Kecelakaan serebrovaskular merupakan komplikasi yang jarang
terjadi selama kehamilan dan masa nifas; Namun, hal ini dapat
berdampak buruk bagi ibu dan janin. Meskipun jarang, bukti
terbaru menunjukkan bahwa angka kejadian stroke meningkat,
terutama perdarahan intraserebral dan trombosis sinus vena
serebral.100Tingkat kejadian per 100.000 kelahiran adalah sebagai
berikut: 4–11 (stroke iskemik akut), 3,7–9
Penyakit kardioemboli mencakup berbagai macam kelainan. Beberapa
kelainan katup dapat meningkatkan risiko stroke. Penyakit jantung
rematik, prolaps katup mitral, cacat septum atrium, foramen ovale paten,
dan endokarditis bakterial semuanya berhubungan dengan emboli. Pada
endokarditis bakterialis, sekitar 20% pasien akan mengalami emboli
serebral.107Streptococcus viridansDanStafilokokus aureusadalah agen
yang paling umum, diikuti oleh organisme enterokokus pada kehamilan.
107Penyakit jantung rematik dan prolaps katup mitral kemungkinan besar
menjadi penyebabnya jika penyakit jantung rematik kambuh selama
kehamilan atau jika penyakit jantung rematik terjadi berulang kali selama
kehamilan.
218 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4

Tabel 10 – Etiologi kecelakaan serebrovaskular selama arteriopati yang melibatkan aorta dan cabang-cabangnya, biasanya
kehamilan dan pascapersalinan. pada wanita berusia kurang dari 45 tahun.113Perjalanan penyakit
selama kehamilan bervariasi, namun penyakit ini berhubungan
Penyebab vaskular
Migrain dengan stroke jika berkembang selama kehamilan. Penyakit Moya-
Aneurisma moya adalah vaskulopati progresif yang mempengaruhi arteri
Malformasi AV atau angioma Trombosis karotis intrakranial dan cabang terminalnya. Hal ini terjadi pada
arteri atau vena Sindrom vasokonstriksi empat dekade pertama kehidupan.113Pada kehamilan, penyakit ini
serebral Diseksi arteri dapat berkembang dan karenanya dapat dianggap sebagai
penyebab stroke. Terakhir, diseksi arteri terjadi selama kehamilan
Penyakit pembuluh darah kolagen
dan dikaitkan dengan stroke.
Angitis serebral
Ensefalopati iskemik hipotensi Penyebab
hipertensi 3.1.3. Gangguan hematologi
Hipertensi akut berat Hipertensi berkepanjangan yang Penyakit sel sabit merupakan faktor risiko stroke. Selama krisis,
tidak diobati Preeklamsia-eklamsia disertai vasospasme dapat terjadi, yang memungkinkan terjadinya pembentukan
trombositopenia Gangguan koagulasi
trombus di lokasi tersebut. Purpura trombositopenik trombotik (TTP)
adalah penyebab lain stroke. Setidaknya 95% pasien yang terkena TTP
Trombofilia (bawaan dan didapat)
Hemoglobinopati
akan memiliki gejala neurologis yang berhubungan dengan serangan
Purpura trombositopenik trombotik iskemik transien dan infark kortikal.113
Koagulopati intravaskular diseminata
Leukemia 3.1.4. Trombofilia
Penyebab jantung Daftar panjang trombofilia, baik yang didapat maupun yang
Katup mitral prolaps
diturunkan, dikaitkan dengan stroke. Antibodi antifosfolipid,
Endokarditis bakterial subakut
termasuk antibodi antikardiolipin dan antikoagulan lupus,
Fibrilasi atrium
Katup jantung prostetik merupakan trombofilia yang paling sering didapat terkait dengan
Foramen ovale paten stroke. Trombofilia bawaan yang paling umum dikaitkan dengan
Kardiomiopati peripartum stroke adalah defisiensi Protein C, defisiensi Protein S, dan defisiensi
Penyebab obat/obat Antitrombin III.115
Kokain
Turunan ergot
3.1.5. Trombosis vena serebral
Simpatomimetik atau serotonergik
Prevalensi fenomena ini di Amerika Utara diperkirakan 1–2 per
Katekolamin
Agen antiinflamasi nonsteroid pascapersalinan Penyebab 10.000 kelahiran; namun, statistik dunia berkisar antara 40–50 per
lainnya 10.000 kelahiran.113,116Mekanisme pastinya belum ditentukan.
Koriokarsinoma metastatik Trombosis vena serebral lebih sering terjadi pada masa nifas
Emboli cairan ketuban Sindrom dibandingkan selama kehamilan, dengan lebih dari 75% total kasus
tusukan pascadural
terjadi pada masa nifas.117Sakit kepala (parah, menyebar, konstan,
dan intensitasnya semakin meningkat) dan kejang merupakan
prolaps katup mitral cukup parah sehingga berhubungan dengan gejala umum yang muncul, namun sebagian besar pasien tidak
regurgitasi atau dekompensasi jantung ibu. Sebuah hubungan baru menderita hipertensi. Gambaran spesifik tergantung pada luas dan
telah muncul antara paten foramen ovale dan emboli. Pada populasi lokasi trombosis. Temuan CT biasanya bersifat fokus. Sinus
umum, prevalensi foramen yang secara anatomis paten tetapi transversal dan sagital paling sering terkena. Diagnosis yang akurat
tertutup secara fisiologis adalah 5-10%.113Namun, dalam penelitian biasanya dibuat dengan venografi resonansi magnetik.
yang dilakukan oleh Webster dkk., 50% pasien dengan infark
serebral ditemukan memiliki foramen ovale yang paten.114
3.1.6. Malformasi/aneurisma arteri vena
Penyebab stroke jantung lainnya adalah aritmia, yang paling Pendarahan spontan di otak sering kali disebabkan oleh pecahnya
umum adalah fibrilasi atrium. Risiko embolisasi sistemik berkisar malformasi arteriovenosa (AVM) atau aneurisma.118,119Malformasi ini
antara 10% hingga 23% dan untuk embolisasi otak spesifik dari 2% seringkali berukuran kecil dan tidak terdeteksi secara klinis sampai
hingga 10%.107,113Kardiomiopati peripartum adalah kemungkinan terjadi ruptur. Diagnosis ini harus dipertimbangkan dalam
terakhir. Insidensinya sangat jarang dan hubungannya dengan membedakan stroke, khususnya dengan adanya perdarahan
embolisasi belum sepenuhnya diketahui. subarachnoid.120,121

3.1.7. Sindrom vasokonstriksi serebral (angiopati

3.1.2. Penyakit arteri
Empat hubungan arteri yang paling umum dengan emboli adalah
aterosklerosis, penyakit Takayasu, penyakit Moya-moya, dan diseksi
arteri. Aterosklerosis menyumbang sekitar 15-25% dari infark
serebral pada kehamilan.107Wanita yang terkena dampak biasanya
berusia di atas 30 tahun, perokok, menderita hipertensi atau
diabetes atau keduanya, dan mungkin pernah menderita radiasi
leher.107Penyakit Takayasu bersifat progresif
pascapersalinan)
Sindrom vasokonstriksi serebral berlaku untuk sekelompok kelainan
dengan penyebab berbeda tetapi temuan klinis, laboratorium, dan
pencitraan serupa. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah sindrom
vasokonstriksi serebral reversibel (RVCS), yang sering disebut angiopati
pascapersalinan. Sindrom ini biasanya berkembang antara hari ke 3-14
pascapersalinan.122,123Temuan klinis pada pasien ini termasuk timbulnya
sakit kepala parah yang tiba-tiba (sering disebut sakit kepala parah).
 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
sakit kepala seperti petir), perubahan penglihatan, perubahan
kondisi mental, kejang, dan defisit neurologis fokal (mati rasa dan
kesemutan pada ekstremitas). Hipertensi terjadi pada 60% kasus
dan beberapa pasien mengalami proteinuria.122
Diagnosis sindrom vasospasme serebral ditegakkan dengan
adanya kontras angiografi serebral yang abnormal. Temuan
klasiknya adalah area multifokal penyempitan dan dilatasi
segmental, khususnya pada arteri berukuran besar dan sedang
serta cabang-cabangnya, yang sering disebut sebagai “beading”
pembuluh darah. Bagian intrakranial dari lingkaran arteri Willis
biasanya terlibat secara selektif.124Kelainan pembuluh darah otak
serupa dapat dilihat dengan menggunakan magnetic resonance
angiography (MRA). Tomogram terkomputerisasi, pemindaian MRI,
dan MRI berbobot difusi akan menunjukkan area infark multifokal,
sebagian besar di daerah parietal posterior dan oksipital temporal
otak. Temuan ini biasanya berhubungan dengan hipoperfusi akibat
vasokonstriksi parah.124
Penatalaksanaan sindrom ini bergantung pada penyebab dan temuan
klinis. Secara umum pengobatannya adalah perawatan suportif.
Vasodilator dengan penghambat saluran kalsium dapat digunakan untuk
mengobati vasospasme. Vaskulitis serebral primer diobati dengan
steroid dan agen imunosupresif lainnya. Dalam kebanyakan kasus,
vasospasme sembuh secara spontan tanpa pengobatan apa pun. Pada
kebanyakan pasien, kelainan otak hilang dalam beberapa minggu,
namun bisa berlangsung berbulan-bulan. Studi kecepatan aliran Doppler
transkranial dan MRA dapat digunakan sebagai tindak lanjut untuk
menentukan pembalikan vasokonstriksi. Prognosisnya baik dalam
banyak kasus; namun, jika vasokonstriksi parah dan persisten atau
berulang, hal ini dapat menyebabkan perdarahan otak atau infark
dengan defisit neurologis permanen.122,123,125
3.2. Diagnosa
Pedoman diagnostik yang paling penting adalah bahwa pendekatan
terhadap pasien hamil tidak boleh berbeda dengan pendekatan
terhadap pasien tidak hamil. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
merupakan bagian yang sangat penting dalam prosedur diagnostik.
Gejala pasien mungkin termasuk satu atau lebih hal berikut: sakit
kepala, perubahan penglihatan, nyeri epigastrium, kejang, mual dan
muntah, defisit neurologis fokal atau global, hipertensi berat, dan
tekanan nadi melebar. Seperti yang ditunjukkan diTabel 11
Penyebab arteri dan vena seringkali dapat dibedakan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Pemeriksaan laboratorium
harus mencakup hitung darah lengkap, profil metabolik lengkap,
laju sedimentasi eritrosit, hapusan darah tepi, profil lipid dan
trigliserida puasa, pemeriksaan trombofilik, profil koagulasi, tes HIV,
skrining obat urin, skrining antibodi antinuklear (ANA), dan tes
serologi. untuk sifilis. EKG, ekokardiogram, pemeriksaan doppler
karotis, pungsi lumbal, dan pemeriksaan pencitraan juga mungkin
dilakukan
Tabel 11 – Asal usul stroke arteri versus vena.
Arteri
Waktu Trimester 2-3, minggu pertama pascapersalinan
Gejala Dekompensasi akut fungsi kortikal: hemiplegia,
afasia, dan hemianopsia
219
bermanfaat. Tentu saja, tes harus dibatasi atau diperluas
berdasarkan temuan klinis dan pemeriksaan fisik.
3.3. Pencitraan
Sejumlah besar prosedur pencitraan tersedia untuk membantu
diagnosis, termasuk USG dengan Doppler, CT scan, MRI, angiografi
MRI, dan angiografi trandisional empat pembuluh darah. Dengan
pencitraan, dokter dapat mengkategorikan stroke menjadi iskemik
atau hemoragik. Seperti disebutkan sebelumnya, pemeriksaan
pencitraan tidak boleh diabaikan karena kehamilan.
CT adalah pilihan yang dapat diakses dan valid. CT scan membutuhkan
waktu lebih singkat dibandingkan MRI dan lebih murah. Cara terbaik untuk
mendeteksi lesi massa dan perdarahan akut.113CT yang dilakukan dengan
pelindung perut menghasilkan paparan janin sebesar 2 mrad dan oleh karena
itu tidak dikontraindikasikan selama kehamilan.126Namun CT scan memiliki
beberapa kelemahan. Yang pertama adalah ketidakmampuan CT untuk
menentukan secara lengkap luasnya infark hingga 7 hari, meskipun
perubahan awal terlihat dalam waktu 4 jam.127Kedua, anatomi batang otak
seringkali sulit dievaluasi karena adanya artefak tulang.127
Angiografi MRI dan MRI biasanya merupakan langkah diagnosis
berikutnya. Studi-studi ini memakan waktu lebih lama dan memerlukan
keahlian khusus; namun, mereka telah menghilangkan kebutuhan akan
angiografi serebral dalam membuat diagnosis. MRI memiliki beberapa
keunggulan, antara lain kemampuannya dalam menggambarkan fosa
posterior dan batang otak dengan andal.127Identifikasi perubahan
iskemik juga lebih cepat (dalam waktu 45 menit) dibandingkan CT scan.
127MRI tampaknya tidak berhubungan dengan risiko jangka pendek pada
janin, namun diperlukan lebih banyak pengetahuan tentang risiko jangka
panjang.126Seperti halnya CT scan, MRI yang diperlukan untuk diagnosis
tidak dikontraindikasikan selama kehamilan. Angiografi tetap menjadi
standar untuk diagnosis penyakit serebrovaskular tetapi sangat invasif.
127Tabel 12 menjelaskan temuan neuroimaging yang terkait dengan
empat penyebab umum stroke selama kehamilan/pasca melahirkan.
3.4. Komplikasi ibu-perinatal
Gangguan serebrovaskular pada kehamilan telah dikaitkan dengan
peningkatan morbiditas ibu serta peningkatan morbiditas dan
mortalitas perinatal.102,103,105–107,115,128Komplikasi ibu dan perinatal
yang terkait bergantung pada etiologi, waktu diagnosis, kondisi ibu
dan janin, dan usia kehamilan saat diagnosis, serta kualitas
penatalaksanaan yang digunakan. Secara umum, komplikasi ibu
meliputi kematian dan defisit neurologis sisa, sedangkan komplikasi
perinatal dapat berupa kematian janin/neonatal, hipoksia janin, dan
prematuritas.
3.5. Pengelolaan
Secara umum, pengobatan stroke harus fokus pada empat hal
utama berikut: (1) melindungi otak yang masih bisa diselamatkan
vena
3 hari–4 minggu pasca melahirkan
Sakit kepala progresif parah, papiledema, kelemahan,
kejang, dan afasia
220 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4

Tabel 12 – Temuan Pencitraan.

Preeklamsia/eklampsia
Edema kortikal dan perdarahan
Peningkatan sinyal multifokal pada MRI T2-weighted pada persimpangan materi abu-abu-
putih Sindrom ensefalopati reversibel posterior

Trombosis vena sentral

Tanda delta kosong pada CT scan Venografi
resonansi magnetik abnormal

Angiopati pascapersalinan
Area infark multifokal di fossa posterior atau area perbatasan (lobus oksipital medial dan penyebaran korteks calcarine) MRI menunjukkan
area hipoperfusi yang luas di sekitar infark
Pembuluh darah tampak seperti “manik-manik pada tali” karena adanya area penyempitan dan dilatasi yang bergantian pada angiografi

jaringan, (2) mencegah komplikasi lebih lanjut (misalnya aspirasi), (3)
mengontrol faktor fisiologis, seperti tekanan darah, dan
(4) memfasilitasi rehabilitasi fisik. Penting untuk diingat bahwa
pasien muda memiliki kapasitas pemulihan yang besar.
Setelah diagnosis ditegakkan, penatalaksanaan bergantung pada
penyebabnya dan harus dilakukan secara multidisiplin (Gambar 2).
Seorang spesialis kedokteran ibu-janin, bersama dengan anestesi,
neurologi, bedah saraf, dan staf tambahan, harus dilibatkan dalam
pengambilan keputusan manajemen. Pembedahan dan pengobatan
tidak dikontraindikasikan karena kehamilan. Obat antiemetik dan
obat kejang dapat digunakan sesuai kebutuhan.
Tergantung pada penyebabnya, antikoagulasi mungkin
direkomendasikan. Warfarin diketahui melewati plasenta dan
dikaitkan dengan teratogenisitas pada trimester pertama dan
komplikasi perdarahan selama trimester ketiga. Heparin tidak
melewati plasenta, namun juga dikaitkan dengan komplikasi seperti
trombositopenia, osteoporosis, dan gangguan perdarahan. Jika
keputusan untuk melahirkan telah diambil, kami
merekomendasikan pemberian antikoagulasi selama 6 jam setelah
persalinan pervaginam dan 12 jam setelah persalinan sesar. Jika
penyebabnya terkait dengan infeksi, antibiotik harus diberikan
bersamaan dengan antikoagulasi.
Pasien dengan serangan iskemik transien tunggal dapat ditangani
dengan terapi aspirin dosis rendah.107Jika serangan meningkat
frekuensi dan durasinya, heparin pada tingkat terapeutik harus
dimulai.107Pasien dengan kerusakan progresif juga harus menerima
terapi antikoagulasi. Jika tindakan ini tidak membantu, angiografi
serebral atau bedah saraf mungkin efektif.107

Gambar 2 – Penatalaksanaan stroke yang direkomendasikan.

 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
Stabilisasi janin harus terjadi bersamaan dengan stabilisasi ibu. Jika
usia kehamilan janin kurang dari 34 minggu, steroid harus diberikan
untuk kematangan paru janin ketika persalinan dini diantisipasi. Jika
persalinan diperlukan, persalinan pervaginam harus dilakukan kecuali
jika ada indikasi obstetri yang mengharuskan dilakukannya persalinan
pervaginam secara sesar atau operatif. Persalinan forsep mungkin
diperlukan jika terdapat trombosis vena. Antikoagulasi harus dilakukan,
seperti yang disebutkan sebelumnya. Pada bagian berikut ini kami
menguraikan penanganan beberapa komplikasi yang lebih serius.
3.6. Pengobatan trombosis vena sentral/angiopati
pascapersalinan
Heparin adalah pengobatan andalan untuk pasien dengan
trombosis vena sinus. Heparin pernah dianggap sebagai
kontraindikasi karena terjadinya perdarahan intrakranial secara
spontan; Namun, hal ini telah dibantah dalam beberapa penelitian.
129Antikoagulasi perlu dilakukan dalam jangka waktu yang tepat
sebelum dan sesudah melahirkan, seperti yang disebutkan
sebelumnya, untuk memastikan hemostasis dan kemampuan untuk
menggunakan anestesi yang tepat.
Angiopati pascapersalinan tidak memiliki pengobatan yang pasti.
Vasodilator dan steroid telah dicoba, namun sindrom ini biasanya
hilang secara alami dalam beberapa bulan.
3.7. Pengobatan malformasi/aneurisma arteriovenosa
Jika AVM atau aneurisma didiagnosis sebelum perdarahan,
intervensi bedah dapat dilakukan untuk memperbaiki malformasi
tersebut. Intervensi ini mencakup embolisasi atau kliping bedah.
Koreksi penting karena AVM diperkirakan lebih mungkin mengalami
pendarahan selama kehamilan.118–120Jika perdarahan intraserebral
telah terjadi, prognosisnya bergantung pada luasnya perdarahan.
Risiko terbesarnya adalah kompresi jaringan otak normal dan
batang otak. Jika perdarahan dan pasien stabil, intervensi bedah
tidak diperlukan.109,118,120Dekompresi bedah diperlukan ketika
batang otak terganggu. Jika perdarahan berasal dari subarachnoid,
pembedahan harus dipertimbangkan. Namun, morbiditas
meningkat selama 2 minggu setelah perdarahan; kekambuhan
perdarahan lebih tinggi pada interval ini, dan morbiditas operasi
juga lebih tinggi. Penting untuk diingat bahwa pembedahan itu
sendiri dapat merusak jaringan otak normal di atasnya.
Pengendalian tekanan darah adalah hal yang paling penting, begitu
pula pencegahan kejang. Steroid tidak terbukti bermanfaat.
AVM rentan mengalami pendarahan saat melahirkan. Jika pasien mendekati
persalinan (434 minggu), persalinan sesar yang diikuti dengan
penatalaksanaan anomali merupakan salah satu pilihan.130Jika kelainan
tersebut tidak pernah mengeluarkan darah, tidak mengeluarkan darah pada
trimester ketiga, atau ditemukan secara kebetulan, persalinan pervaginam
mungkin aman.120
referensi
1.Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, dkk. Pembaruan parameter praktik:
isu-isu penatalaksanaan untuk wanita dengan epilepsi—fokus pada
kehamilan (tinjauan berbasis bukti): teratogenesis dan hasil
perinatal: laporan Sub-komite Standar Kualitas dan Penilaian Terapi
dan Teknologi
221
Subkomite American Academy of Neurology dan American Epilepsy
Society.Neurologi.2009;73(2):133–141 [PMID PubMed: 19398681.
PMCID Pusat yang Dipublikasikan: 3475194].
2.Yerby MS. Kualitas hidup, kemajuan epilepsi, dan berkembangnya
peran antikonvulsan pada wanita penderita epilepsi.Neurologi.
2000;55(5 tambahan 1):S21–S31 [diskusi S54-8. PMID PubMed:
11001359].
3.Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, dkk. Parameter praktik:
mengevaluasi kejang pertama yang tidak beralasan pada orang
dewasa (tinjauan berbasis bukti): laporan Subkomite Standar Kualitas
dari American Academy of Neurology dan American Epilepsy Society.
Neurologi.2007;69(21):1996–2007 [PMID PubMed: 18025394].
4.Praktek ACoO. Opini Komite ACOG. Nomor 299, September 2004
(menggantikan Nomor 158, September 1995). Pedoman pencitraan
diagnostik selama kehamilan.Obstet Ginekol. 2004;104(3):647–651
[PMID PubMed: 15339791].
5. Proposal untuk revisi klasifikasi klinis dan elektroensefalografi kejang
epilepsi. Dari Komisi Klasifikasi dan Terminologi Liga Internasional
Melawan Epilepsi. Epilepsi. 1981 Agustus;22(4):489-501. PMID
PubMed: 6790275.
6.Viinikainen K, Heinonen S, Eriksson K, Kalviainen R. Studi prospektif
dan terkontrol berbasis komunitas tentang hasil obstetri dan
neonatal dari 179 kehamilan pada wanita dengan epilepsi.Epilepsi.
2006;47(1):186–192 [PMID PubMed: 16417548].
7.Richmond JR, Krishnamoorthy P, Andermann E, Benjamin A. Epilepsi
dan kehamilan: perspektif kebidanan.Am J Obstet Ginekol.
2004;190(2):371–379 [PMID PubMed: 14981376].
8.Hiilesmaa VK, Bardy A, Teramo K. Hasil obstetri pada wanita dengan
epilepsi.Am J Obstet Ginekol.1985;152 (5):499–504 [PMID PubMed:
4014343].
9.Hvas CL, Henriksen TB, Ostergaard JR, Dam M. Epilepsi dan kehamilan:
pengaruh obat antiepilepsi dan gaya hidup terhadap berat badan
lahir.BJOG.2000;107(7):896–902 [PMID PubMed: 10901562].
10.Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, dkk. Menyelamatkan nyawa
ibu: meninjau kematian ibu untuk membuat peran sebagai ibu lebih
aman: 2006–2008. Laporan Kedelapan tentang Penyelidikan Rahasia
tentang Kematian Ibu di Inggris.BJOG.2011;118 (pelengkap 1):1–203
[PMID PubMed: 21356004].
11.Pennell PB. Kehamilan pada wanita dengan epilepsi: hasil ibu dan
janin.Semin Neurol.2002;22(3):299–308 [PMID PubMed: 12528055].
12.Harden CL, Hopp J, Ting TY, dkk. Pembaruan parameter praktik:
masalah penatalaksanaan untuk wanita dengan epilepsi—fokus
pada kehamilan (tinjauan berbasis bukti): komplikasi obstetrik dan
perubahan frekuensi kejang: laporan Subkomite Standar Kualitas
dan Subkomite Penilaian Terapi dan Teknologi dari American
Academy of Neurology dan American Masyarakat Epilepsi.Neurologi.
2009;73 (2):126–132 [PMID PubMed: 19398682. PMCID Pusat yang
Dipublikasikan: 3475195].
13.Status Epileptikus pada Orang Dewasa.2013. Tersedia dari:
www.uptodate.com.
14.Nulman I, Scolnik D, Chitayat D, Farkas LD, Koren G. Temuan pada
anak-anak yang terpapar monoterapi fenitoin dan karbamazepin di
dalam rahim: efek independen dari epilepsi dan pengobatan.Apakah
J Med Genet.1997;68(1):18–24 [PMID PubMed: 8986270].
15.Fried S, Kozer E, Nulman I, Einarson TR, Koren G. Tingkat malformasi
pada anak-anak dari wanita dengan epilepsi yang tidak diobati:
meta-analisis.Obat Aman.2004;27(3):197–202 [PMID PubMed:
14756581].
16.Morrow J, Russell A, Guthrie E, dkk. Risiko malformasi obat antiepilepsi
pada kehamilan: studi prospektif dari UK Epilepsy and Kehamilan
Register.J Neurol Bedah Saraf Psikiatri.2006;77(2):193–198 [PMID
PubMed: 16157661. PMCID Pusat yang Dipublikasikan: 2077578].
222 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
17.Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, dkk. Teratogenisitas obat
antikonvulsan.N Engl J Med.2001;344(15):1132–1138 [PMID PubMed:
11297704].
18.Tomson T, Battino D. Efek teratogenik obat antiepilepsi.Lancet Neurol.
2012;11(9):803–813 [PMID PubMed: 22805351].
19.Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, dkk. Risiko malformasi yang
bergantung pada dosis dengan obat antiepilepsi: analisis data dari
epilepsi EURAP dan pencatatan kehamilan.Lancet Neurol.
2011;10(7):609–617 [PMID PubMed: 21652013].
20.Meador KJ, Baker GA, Browning N, dkk. Fungsi kognitif pada usia 3
tahun setelah janin terpapar obat antiepilepsi.
N Engl J Med.2009;360(16):1597–1605 [PMID PubMed: 19369666. PMCID
Pusat yang Dipublikasikan: 2737185].
21.Wlodarczyk BJ, Palacios AM, George TM, Finnell RH. Obat antiepilepsi
dan hasil kehamilan.Am J Med Genet Bagian A. 2012;158A(8):2071–
2090 [PMID PubMed: 22711424. PMCID Pusat yang Dipublikasikan:
3402584].
22.Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, dkk. Pembaruan parameter praktik:
masalah penatalaksanaan untuk wanita dengan epilepsi—fokus
pada kehamilan (tinjauan berbasis bukti): vitamin K, asam folat,
kadar darah, dan menyusui: laporan Subkomite Standar Kualitas dan
Subkomite Penilaian Terapi dan Teknologi dari American Academy
Neurologi dan American Epilepsy Society.Neurologi.2009;73 (2):142–
149 [PMID PubMed: 19398680. PMCID Pusat yang Dipublikasikan:
3475193].
23.Cheschier N. Buletin-Kebidanan ACoP. Buletin latihan ACOG. Cacat
tabung saraf. Nomor 44, Juli 2003. (Menggantikan pendapat panitia
nomor 252, Maret 2001).Obstet Gynaecol Int J.2003;83(1):123–133
[PMID PubMed: 14626221].
24.Penovich PE, Eck KE, Economou VV. Rekomendasi perawatan wanita
penderita epilepsi.Cleve Clin J Med.2004;71 (pelengkap 2):S49–S57
[PMID PubMed: 15379300].
25.Pennell PB, Peng L, Newport DJ, dkk. Lamotrigin pada kehamilan:
pembersihan, pemantauan obat terapeutik, dan frekuensi kejang.
Neurologi.2008;70(22 Bagian 2):2130–2136 [PMID PubMed:
18046009].
26.Ohman I, Vitols S, Tomson T. Lamotrigin pada kehamilan:
farmakokinetik selama persalinan, pada neonatus, dan selama
menyusui.Epilepsi.2000;41(6):709–713 [PMID PubMed:
10840403].
27.Newport DJ, Pennell PB, Calamaras MR, dkk. Lamotrigin dalam ASI dan
bayi menyusui: penentuan paparan. Pediatri.2008;122(1):e223–e231
[PMID PubMed: 18591203].
28.Johannessen SI, Helde G, Brodtkorb E. Levetiracetam konsentrasi
dalam serum dan ASI saat lahir dan selama menyusui.Epilepsi.
2005;46(5):775–777 [PMID PubMed:
15857447].
29.Ohman I, Vitols S, Luef G, Soderfeldt B, Tomson T. Kinetika topiramate
selama persalinan, menyusui, dan pada neonatus: observasi awal.
Epilepsi.2002;43(10): 1157–1160 [PMID PubMed: 12366729].
30.Ohman I, Vitols S, Tomson T. Farmakokinetik gabapentin selama
persalinan, pada periode neonatal, dan menyusui: apakah akumulasi
janin terjadi selama kehamilan?Epilepsi.2005;46 (10):1621–1624
[PMID PubMed: 16190933].
31.Meador KJ, Baker GA, Browning N, dkk. Efek menyusui pada anak dari
wanita yang memakai obat antiepilepsi.Neurologi.2010;75(22):1954–
1960 [PMID PubMed: 21106960. PMCID Pusat yang Dipublikasikan:
3014232].
32.Crawford P. Pedoman praktik terbaik untuk pengelolaan wanita
dengan epilepsi.Epilepsi.2005;46(suplai 9):117–124 [PMID PubMed:
16302885].
33.Pendaftaran Internasional Obat Antiepilepsi dan Kehamilan (EURAP).
Tersedia dari:http://www.eurapinternational.org/registry/index.php.
34.Pendaftaran Kehamilan Amerika Utara.Tersedia dari:http://www.
massgeneral.org/aed.
35.Daftar Epilepsi dan Kehamilan Inggris.Tersedia dari:http://www.
epilepsiandpregnancy.co.uk/.
36.Cunnington MC, Weil JG, Messenheimer JA, Ferber S, Yerby M, Tennis
P. Hasil akhir dari 18 tahun International Lamotrigine Kehamilan
Registry.Neurologi.2011;76(21): 1817–1823 [PMID PubMed:
21606453].
37.Hardman JGLL, Gilman AG.Dasar Farmakologis Terapi.New York:
McGraw-Hill; 2001.
38.Hanson JW, Smith DW. Sindrom hidantoin janin.Lanset.
1976;1(7961):692 [PMID PubMed: 73661].
39.Wide K, Henning E, Tomson T, Winbladh B. Perkembangan
psikomotorik pada anak prasekolah yang terpapar obat antiepilepsi
di dalam rahim.Acta Pediatr.2002;91(4):409–414 [PMID PubMed:
12061356].
40.Scolnik D, Nulman I, Rovet J, dkk. Perkembangan saraf anak-anak
yang terpapar monoterapi fenitoin dan karbamazepin di dalam
rahim.J Am Asosiasi Med.1994;271(10):767–770 [PMID PubMed:
7509419].
41.Vanoverloop D, Schnell RR, Harvey EA, Holmes LB. Efek paparan
prenatal terhadap fenitoin dan antikonvulsan lainnya terhadap
fungsi intelektual pada usia 4 hingga 8 tahun.Neurotoksikol Teratol.
1992;14(5):329–335 [PMID PubMed: 1454041].
42.Tomson T, Lindbom U, Ekqvist B, Sundqvist A. Disposisi karbamazepin
dan fenitoin pada kehamilan.Epilepsi.1994;35 (1):131–135 [PMID
PubMed: 8112235].
43.Sabres A, Tomson T. Mengelola obat antiepilepsi selama kehamilan
dan menyusui.Opini Saat Ini Neurol.2009;22(2):157–161 [PMID
PubMed: 19532039].
44.Thomas SV, Ajaykumar B, Sindhu K, dkk. Malformasi jantung
meningkat pada bayi dari ibu penderita epilepsi. Kardiol Anak.
2008;29(3):604–608 [PMID PubMed: 18188637].
45. Hernandez-Diaz SMR, Holmes LB, penyunting. Risiko malformasi
besar pada bayi yang terpapar karbamazepin selama kehamilan.
Pertemuan Masyarakat Teratologi ke-47: Penelitian Cacat Lahir 2010.
46.Werler MM, Ahrens KA, Bosco JL, dkk. Penggunaan obat antiepilepsi
pada kehamilan sehubungan dengan risiko cacat lahir. Ann
Epidemiol.2011;21(11):842–850 [PMID PubMed: 21982488].
47.Holmes LB, Mittendorf R, Shen A, Smith CR, Hernandez-Diaz S. Efek
janin dari politerapi antikonvulsan: risiko berbeda dari kombinasi
obat yang berbeda.Lengkungan Neurol.2011;68 (10):1275–1281
[PMID PubMed: 21670385].
48.Petrenaite V, Sabres A, Hansen-Schwartz J. Perubahan individu dalam
konsentrasi plasma lamotrigin selama kehamilan.Epilepsi Res.
2005;65(3):185–188 [PMID PubMed: 16084694].
49.Tran TA, Leppik IE, Blesi K, Sathanandan ST, Remmel R. Lamotrigine
izin selama kehamilan.Neurologi.2002;59 (2):251–255 [PMID
PubMed: 12136066].
50.de Haan GJ, Edelbroek P, Segers J, dkk. Perubahan farmakokinetik
lamotrigin yang disebabkan oleh kehamilan: studi monoterapi.
Neurologi.2004;63(3):571–573 [PMID PubMed: 15304599].
51.Ohman I, Beck O, Vitols S, Tomson T. Konsentrasi lamotrigin plasma
dan metabolit 2-N-glukuronida selama kehamilan pada wanita
dengan epilepsi.Epilepsi.2008;49 (6):1075–1080 [PMID PubMed:
18076642].
52.Holmes LB, Baldwin EJ, Smith CR, dkk. Peningkatan frekuensi celah
langit-langit terisolasi pada bayi yang terpapar lamotrigin selama
kehamilan.Neurologi.2008;70(22 Bagian 2):2152–2158 [PMID
PubMed: 18448870].
53.Tomson T, Palm R, Kallen K, dkk. Farmakokinetik levetiracetam selama
kehamilan, persalinan, pada periode neonatal, dan menyusui.
Epilepsi.2007;48(6):1111–1116 [PMID PubMed: 17381438].
54.Lopez-Fraile IP, Cid AO, Juste AO, Modrego PJ. Pemantauan kadar
plasma Levetiracetam selama kehamilan, persalinan, dan
 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
postpartum: implikasi klinis dan hasil.Perilaku Epilepsi.
2009;15(3):372–375 [PMID PubMed: 19362602].
55.Mawhinney E, Craig J, Morrow J, dkk. Levetiracetam pada kehamilan:
hasil dari catatan epilepsi dan kehamilan di Inggris dan Irlandia.
Neurologi.2013;80(4):400–405 [PMID PubMed: 23303847].
56.Shallcross R, Bromley RL, Irwin B, dkk. Perkembangan anak setelah
paparan dalam rahim: levetiracetam vs sodium valproate.Neurologi.
2011;76(4):383–389 [PMID PubMed: 21263139. PMCID Pusat yang
Dipublikasikan: 3271390].
57.Cummings C, Stewart M, Stevenson M, Morrow J, Nelson J.
Perkembangan saraf anak-anak yang terpapar lamotrigin, natrium
valproat, dan karbamazepin di dalam rahim.Anak Arch Dis.
2011;96(7):643–647 [PMID PubMed: 21415043].
58.Westin AA, Nakken KO, Johannessen SI, Reimers A, Lillestolen KM,
Brodtkorb E. Konsentrasi serum/rasio dosis topiramate selama
kehamilan.Epilepsi.2009;50(3):480–485 [PMID PubMed: 19178558].
59.Ohman I, Sabres A, de Flon P, Luef G, Tomson T. Farmakokinetik
topiramate selama kehamilan.Epilepsi Res.2009;87 (2-3):124–129
[PMID PubMed: 19740626].
60.Berburu S, Russell A, Smithson WH, dkk. Topiramate pada kehamilan:
pengalaman awal dari Epilepsi dan Kehamilan Inggris.Neurologi.
2008;71(4):272–276 [PMID Pub-Kedokteran: 18645165].
61.Liu S, Joseph KS, Liston RM, dkk. Insidensi, faktor risiko, dan
komplikasi terkait eklampsia.Obstet Ginekol. 2011;118(5):987–994
[PMID PubMed: 22015865].
62.Callaghan WM, Creanga AA, Kuklina EV. Morbiditas ibu yang parah di
antara rawat inap saat melahirkan dan pasca melahirkan di Amerika
Serikat.Obstet Ginekol.2012;120(5):1029–1036 [PMID PubMed:
23090519].
63. Dolea C, AbouZahr C, eds.Beban Global Gangguan Hipertensi
Kehamilan pada Tahun 2000.Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia;
2003.
64.Makhseed M, Musini VM. Eklampsia di Kuwait 1981–1993. Obstet
Gynaecol Aust NZJ.1996;36(3):258–263 [PMID PubMed: 8883746].
65.Sibai BM. eklamsia. VI. Hasil ibu-perinatal dalam 254 kasus berturut-
turut.Am J Obstet Ginekol.1990;163(3):1049–1054 [diskusi 54-5; PMID
PubMed: 2403130].
66.Douglas KA, Redman CW. Eklamsia di Inggris. Br Med J.
1994;309(6966):1395–1400 [PMID PubMed: 7819845. PMCID Pusat
yang Dipublikasikan: 2541348].
67.Mattar F, Sibai BM. eklamsia. VIII. Faktor risiko morbiditas ibu.Am J
Obstet Ginekol.2000;182(2):307–312 [PMID PubMed: 10694329].
68.Katz VL, Petani R, Kuller JA. Preeklamsia menjadi eklampsia: menuju
paradigma baru.Am J Obstet Ginekol.2000;182 (6):1389–1396 [PMID
PubMed: 10871454].
69.Chames MC, Livingston JC, Ivester TS, Barton JR, Sibai BM. Eklamsia
pascapersalinan lanjut: penyakit yang dapat dicegah?Am J Obstet
Ginekol.2002;186(6):1174–1177 [PMID PubMed: 12066093].
70.Dahmus MA, Barton JR, Sibai BM. Pencitraan otak pada eklampsia:
pencitraan resonansi magnetik versus tomografi komputer.Am J
Obstet Ginekol.1992;167(4 Pt 1):935–941 [PMID PubMed: 1415428].
71.Cunningham FG, Twickler D. Edema serebral dengan komplikasi
eklampsia.Am J Obstet Ginekol.2000;182(1 Pt 1):94–100 [PMID
PubMed: 10649162].
72.Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, dkk. Preeklamsia-eklampsia: korelasi
klinis dan neuroradiografi serta wawasan tentang patogenesis
ensefalopati hipertensi.Radiologi.2000;217(2):371–376 [PMID
PubMed: 11058630].
73.Thornton CE, Dahlen H, Korda A, Hennessy A. Insiden preeklamsia dan
eklampsia serta kematian ibu terkait di Australia dari kumpulan data
terkait populasi:
223
2000–2008.Am J Obstet Ginekol.2013:1 [PMID PubMed: 23467048].
74.Lubarsky SL, Barton JR, Friedman SA, Nasreddine S, Ramadan MK,
Sibai BM. Eklamsia postpartum akhir ditinjau kembali.Obstet Ginekol.
1994;83(4):502–505 [PMID PubMed: 8134057].
75.Moller B, Lindmark G. Eclampsia di Swedia, 1976-1980.Pemindaian
Acta Obstet Gynecol.1986;65(4):307–314 [PMID PubMed: 3739642].
76.Prita JA, Cunningham FG, Prita SA. Protokol Rumah Sakit Parkland
Memorial untuk pengobatan eklampsia: evaluasi 245 kasus.Am J
Obstet Ginekol.1984;148(7):951–963 [PMID PubMed: 6711634].
77.Leitch CR, Cameron AD, Walker JJ. Perubahan pola eklamsia selama
periode 60 tahun.Br J Obstet Ginekol.1997;104 (8):917–922 [PMID
PubMed: 9255083].
78.Richards AM, Moodley J, Graham DI, Bullock MR. Penatalaksanaan
aktif pada pasien eklampsia yang tidak sadarkan diri.Br J Obstet
Ginekol.1986;93(6):554–562 [PMID PubMed: 3730324].
79.Lopez-Llera M. Tipe klinis utama dan subtipe eklampsia. Am J Obstet
Ginekol.1992;166(1 Pt 1):4–9 [PMID PubMed: 1733215].
80. Antikonvulsan apa untuk wanita penderita eklampsia? Bukti dari Uji
Coba Kolaboratif Eklampsia. Lanset. 1995 10 Juni;345(8963):1455-63.
PMID PubMed: 7769899.
81.Beck DW, Menezes AH. Perdarahan intraserebral pada pasien
eklampsia.J Am Asosiasi Med.1981;246(13):1442–1443 [PMID
PubMed: 7265450].
82.Martin Jr. JN, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W.
Stroke dan preeklamsia berat dan eklampsia: perubahan paradigma
yang berfokus pada tekanan darah sistolik.Obstet Ginekol.
2005;105(2):246–254 [PMID PubMed: 15684147].
83.Altman D, Carroli G, Duley L, dkk. Apakah wanita penderita
preeklamsia dan bayinya mendapat manfaat dari magnesium sulfat?
Uji Coba Magpie: uji coba terkontrol plasebo secara acak.Lanset.
2002;359(9321):1877–1890 [PMID PubMed:
12057549].
84.Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen Jr. JC, Nimodipine Study G.
Perbandingan magnesium sulfat dan nimodipine untuk pencegahan
eklamsia.N Engl J Med.2003;348 (4):304–311 [PMID PubMed:
12540643].
85.Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. Perbandingan magnesium
sulfat dengan fenitoin untuk pencegahan eklamsia.N Engl J Med.
1995;333(4):201–205 [PMID PubMed: 7791836].
86.Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium
sulfat dan antikonvulsan lainnya untuk wanita dengan preeklampsia.
Sistem Basis Data Cochrane Rev.2010;11: CD000025 [PMID PubMed:
21069663].
87.Witlin AG, Sibai BM. Terapi magnesium sulfat pada preeklamsia dan
eklampsia.Obstet Ginekol.1998;92(5):883–889 [PMID PubMed:
9794688].
88.Sibai BM.Penatalaksanaan Eklampsia. Penatalaksanaan Keadaan
Darurat Obstetri Akut.Philadelphia, PA: Saunders; 115–123.
89.American College of Obstetricians dan Ginekolog. Buletin Praktek
ACOG No. 125: hipertensi kronis pada kehamilan. Obstet Ginekol.
2012;119(2 Pt 1):396–407 [PMID PubMed: 22270315].
90.Komite Praktek Obstetri. Opini Komite no. 514: terapi darurat untuk
hipertensi berat awitan akut dengan preeklampsia atau eklampsia.
Obstet Ginekol.2011;118
(6):1465–1468 [PMID PubMed: 22105295].
91.Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P.
Hydralazine untuk pengobatan hipertensi berat pada kehamilan:
meta-analisis.Br Med J.2003;327(7421):955–960 [PMID PubMed:
14576246. PMCID Pusat yang Dipublikasikan: 259162].
92.Raheem IA, Saaid R, Omar SZ, Tan PC. Nifedipine oral versus labetalol
intravena untuk pengendalian tekanan darah akut di
224 SEMINARSINPERNATOLOGI3 7 ( 2 0 1 3 ) 2 0 7 – 2 2 4
darurat hipertensi kehamilan: uji coba secara acak. BJOG.
2012;119(1):78–85 [PMID PubMed: 21985500].
93.Menzies J, Magee LA, Li J, dkk. Melembagakan pedoman pengawasan
dan hasil buruk pada preeklampsia.Obstet Ginekol.2007;110(1):121–
127 [PMID PubMed: 17601906].
94.von Dadelszen P, Sawchuck D, McMaster R, dkk. Penerapan aktif
pedoman hipertensi kehamilan di British Columbia.Obstet Ginekol.
2010;116(3):659–666 [PMID PubMed: 20733449].
95.Paul RH, Koh KS, Bernstein SG. Perubahan detak jantung janin, pola
kontraksi uterus berhubungan dengan eklampsia.Am J Obstet
Ginekol.1978;130(2):165–169 [PMID PubMed: 619657].
96.Sibai BM, Mabie BC, Harvey CJ, Gonzalez AR. Edema paru pada
preeklampsia-eklamsia berat: analisis tiga puluh tujuh kasus
berturut-turut.Am J Obstet Ginekol.1987;156 (5):1174–1179 [PMID
PubMed: 3578433].
97.Barton JR, Hiett AK, Conover WB. Penggunaan nifedipine pada masa
nifas pada pasien dengan preeklampsia berat.
Am J Obstet Ginekol.1990;162(3):788–792 [PMID PubMed: 2316590].
98.Ben-Ami M, Giladi Y, Shalev E. Kombinasi magnesium sulfat dan
nifedipine: penyebab blokade neuromuskular.Br J Obstet Ginekol.
1994;101(3):262–263 [PMID PubMed: 8193107].
99.Snyder SW, Cardwell MS. Blokade neuromuskular dengan magnesium
sulfat dan nifedipine.Am J Obstet Ginekol. 1989;161(1):35–36 [PMID
PubMed: 2750819].
100.Kuklina EV, Tong X, Bansil P, George MG, Callaghan WM. Tren rawat
inap selama kehamilan termasuk stroke di Amerika Serikat dari
tahun 1994 hingga 2007: alasan untuk khawatir? Stroke.
2011;42(9):2564–2570 [PMID PubMed: 21799174].
101.Salonen Ros H, Lichtenstein P, Bellocco R, Petersson G, Cnattingius S.
Peningkatan risiko penyakit peredaran darah pada akhir kehamilan
dan masa nifas.Epidemiologi.2001;12(4):456–460 [PMID PubMed:
11416782].
102.Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, dkk. Kehamilan dan risiko stroke.N
Engl J Med.1996;335(11):768–774 [PMID PubMed: 8703181. PMCID
Pusat yang Dipublikasikan: 1479545].
103.Jaigobin C, Perak FL. Stroke dan kehamilan.Stroke.2000;31
(12):2948–2951 [PMID PubMed: 11108754].
104.James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Angka kejadian dan
faktor risiko stroke pada kehamilan dan masa nifas. Obstet Ginekol.
2005;106(3):509–516 [PMID PubMed: 16135580].
105.DJ Lanska, Kryscio RJ. Faktor risiko stroke peripartum dan
postpartum serta trombosis vena intrakranial. Stroke.
2000;31(6):1274–1282 [PMID PubMed: 10835444].
106.Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Angka kejadian dan penyebab stroke
berhubungan dengan kehamilan dan masa nifas. Sebuah penelitian
di rumah sakit umum Ile de France. Kelompok Studi Stroke pada
Kehamilan.Stroke.1995;26(6):930–936 [PMID PubMed: 7762040].
107.Wiebers LAKUKAN. Komplikasi serebrovaskular iskemik pada
kehamilan.Lengkungan Neurol.1985;42(11):1106–1113 [PMID
PubMed: 2864911].
108.Petitti DB, Sidney S, Quesenberry Jr. CP, Bernstein A. Insiden stroke
dan infark miokard pada wanita usia reproduksi.Stroke.
1997;28(2):280–283 [PMID PubMed: 9040675].
109.Dias MS, Sekhar LN. Perdarahan intrakranial akibat aneurisma dan
malformasi arteriovenosa selama kehamilan dan masa nifas.Bedah
saraf.1990;27(6):855–865 [diskusi 65-6; PMID PubMed: 2274125].
110.Fox MW, Bahaya RW, Davis DH. Komplikasi neurologis tertentu pada
kehamilan.Proc Mayo Clin.1990;65(12):1595–1618 [PMID PubMed:
2255222].
111.Donaldson JO. Kedaruratan neurologis pada kehamilan.Obstet
Gynecol Clin North Am.1991;18(2):199–212 [PMID PubMed:
1945251].
112.Witlin AG, Friedman SA, Egerman RS, Frangieh AY, Sibai BM.
Gangguan serebrovaskular yang mempersulit kehamilan—selain
eklampsia.Am J Obstet Ginekol.1997;176(6):1139–1145 [diskusi 45-8;
PMID PubMed: 9215166].
113.Donaldson JO, Lee NS. Stroke arteri dan vena berhubungan dengan
kehamilan.Klinik Neurol.1994;12(3):583–599 [PMID PubMed:
7990792].
114.Webster MW, Rektor AM, Smith HJ, dkk. Foramen ovale paten pada
pasien stroke muda.Lanset.1988;2(8601):11–12 [PMID PubMed:
2898621].
115.Witlin AG, Mattar F, Sibai BM. Stroke pascapersalinan: pengalaman
dua puluh tahun.Am J Obstet Ginekol.2000;183(1):83–88 [PMID
PubMed: 10920313].
116.Cantu C, Barinagarrementeria F. Trombosis vena serebral berhubungan
dengan kehamilan dan masa nifas. Tinjauan terhadap 67 kasus.Stroke.
1993;24(12):1880–1884 [PMID PubMed: 8248971].
117.Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, dkk. Trombosis vena serebral dan
sinus pada wanita.Stroke.2009;40(7):2356–2361 [PMID PubMed:
19478226].
118.Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, Adams RD, Kjellberg RN.
Kehamilan dan risiko perdarahan akibat malformasi arteriovenosa
serebral.Bedah saraf.1990;27(6):867–871 [diskusi 71-2; PMID
PubMed: 2274126].
119.Sadasivan B, Malik GM, Lee C, Ausman JI. Malformasi vaskular dan
kehamilan.Bedah Neurol.1990;33(5):305–313 [PMID PubMed:
2330531].
120.Wiebers LAKUKAN. Perdarahan subarachnoid pada kehamilan.Semin
Neurol.1988;8(3):226–229 [PMID PubMed: 3057554].
121.Sundt Jr.TM, Whisnant JP. Perdarahan subarachnoid akibat
aneurisma intrakranial. Manajemen bedah dan riwayat alami
penyakit.N Engl J Med.1978;299(3):116–122 [PMID PubMed: 661871]
.
122.Sattar A, Manousakis G, Jensen MB. Tinjauan sistematis terhadap
sindrom vasokonstriksi serebral reversibel.Pakar Rev Cardiovasc
Ada.2010;8(10):1417–1421 [PMID PubMed:
20936928. PMCID Pusat yang Dipublikasikan: 3020907].
123.Fletcher JJ, Kramer AH, Bleck TP, Solenski NJ. Gambaran yang tumpang
tindih dari eklampsia dan angiopati postpartum.Perawatan Neurokrit.
2009;11(2):199–209 [PMID PubMed: 19404782].
124.Hinchey J, Chaves C, Appignani B, dkk. Sindrom leukoensefalopati
posterior yang reversibel.N Engl J Med. 1996;334(8):494–500 [PMID
PubMed: 8559202].
125.Bakhru A, Atlas RO. Kasus angiitis serebral postpartum dan tinjauan
literatur.Obstet Ginekol Lengkungan.2011;283 (3):663–668 [PMID
PubMed: 20419307].
126.Mas JL, Lamy C. Stroke pada kehamilan dan masa nifas.J Neurol.
1998;245(6–7):305–313 [PMID PubMed: 9669480].
127.Donnan GA. Investigasi pasien dengan stroke dan serangan iskemik
transien.Lanset.1992;339(8791):473–477 [PMID PubMed: 1346828].
128.Tettenborn B. Stroke dan kehamilan.Klinik Neurol.2012;30
(3):913–924 [PMID PubMed: 22840796].
129.Einhaupl KM, Villringer A, Meister W, dkk. Pengobatan heparin pada
trombosis vena sinus.Lanset.1991;338 (8767):597–600 [PMID
PubMed: 1679154].
130.Robinson JL, Hall CS, Sedzimir CB. Malformasi arteri, aneurisma, dan
kehamilan.J Ahli Bedah Saraf.1974;41 (1):63–70 [PMID PubMed:
4858207].