BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Lejar Duanti
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 058/SIPA/DPMPTSP&NAKER/VII/2021
Bertindak untuk dan atas nama : Apotek Harmoni Sehat 2
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .................................................................

Jabatan : .................................................................
Perusahaan : Apotek Harmoni Sehat 1
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK

KEDUA sebagaimana terlampir

Obat ini diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA. Pengembalian
obat ini dikarenakan barang-barang tersebut Expired Date (ED).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(.......................) Lejar Duanti

058/SIPA/DPMPTSP&NAKER/
VIII/2021