FORMULIR CALON ANGOTA

PERSATUAN WARTAWAN INDONESIA

Sekretariat: Gedung PWI Riau, Jalan Arifin Ahmad Pekanbaru, Telepon: 0761-22974

1. Nama (huruf besar) :

2. Lelaki/Wanita :

3. Tempat lahir/tanggal :

4. Agama :

5. Alamat tempat tinggal :

6. Bekerja pada KB/Hr/Mjl/SKM/

Radio/TV/Media Siber :

7. Dalam kedudukan sebagai :

8. Alamat tempat bekerja :

9. Pendidikan Terakhir :

10. Pengalaman Jurnalistik :

Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pekanbaru, 2021

Pemohon,
Mengetahui
Ketua PWI Kab/Kota………………..

(___________________) (_________________)
 FORMULIR TESTING CALON ANGOTA
PERSATUAN WARTAWAN INDONESIA
Sekretariat: Gedung PWI Riau, Jalan Arifin Ahmad Pekanbaru, Telepon: 0761-22974

1. Nama (huruf besar) :

2. Lelaki/Wanita :

3. Tempat lahir/tanggal :

4. Agama :

5. Alamat tempat tinggal :

6. Bekerja pada KB/Hr/Mjl/SKM/

Radio/TV/Media Siber :

7. Dalam kedudukan sebagai :

8. Alamat tempat bekerja :

9. Pendidikan Terakhir :

10. Pengalaman Jurnalistik :

Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pekanbaru, 2021

Pemohon,
Mengetahui
Pemimpin Redaksi

(___________________) (_________________)
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Wartawan :
Dengan ini menyatakan dan berjanji, akan mentaati Kode Etik Jurnalistik, Peraturan Dasar
dan Peraturan Rumah Tangga PWI serta keputusan-keputusan organisasi.
1. Saya akan menjaga harkat, martabat, citra, integritas, dan kredibilitas profesi
kewartawanan dan pers Nasional maupun PWI.
2. Saya bersedia ditegur/diperingatkan dan jika perlu ditindak apabila:
a. Melanggar Kode Etik Jurnalistik, atau melakukan sesuatu yang bertentangan
dengan Kode Etik Jurnalistik.
b. Melakukan sesuatu yang bertentangan dengan Kode Etik Jurnalistik, martabat
keadaan sehat jasmani serta rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 2021

Saya yang membuat pernyataan/janji

Materai 6000

( )