SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : ST. Rabiah Dewi K. Siregar

Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 29 Januari 1981

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : JL.Ronga 2 No.15 B

Selanjutnya disebut pihak I

Nama : Irwan Meronda

Tempat/Tanggal Lahir : Ambekairi, 30 April 1979

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : JL.Ronga 2 No.15 B

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam
bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapaun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(Siti Rabiah Dewi Kumalasari Siregar) (Irwan Meronda)

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

Rosati Susanti Siregar Istulang

Rosdiani Siregar Idilham Meronda