SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Hubungan dengan CKTI :
Alamat Lengkap :
Dengan ini saya sebagai istri dari nama yang tersebut dibawah ini
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Mengizinkan istri saya untuk bekerja di luar negeri dengan tujuan Malaysia sesuai dengan
kontrak kerja selama 2 (dua) Tahun sebagai Pembantu Rumah Tangga.
Demikian surat izin ini saya perbuat dengan sebenarnya dan dalam pikirin yang waras tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Diberi Izin Istri Agen Yang mengirim Memberi Izin Suami
Ke Malaysia

( ) ( ) ( )

Diketahui Makcik Istri

( )