CHECKLIST KEBERSIHAN DAN DEKONTAMINASI AMBULANCE

BULAN :
INSTALASI :
NO.POL / MERK :

TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PEMBERSIHAN RUTIN

Pembersihan permukaan dengan Clorin

1
0.05% kemudian di bilas dengan Air

Pembersihan monitor dan sejenisnya

2
dengan cairan ready to
Desinfeksi alat non kritikal
3
menggunakan alkohol 70%
PEMBERSIHAN INSIDENTIL
Pembersihan darah dan cairan tubuh
1
lainnya menggunakan Spilkit
Setelah digunakan pasien penyakit
2 menular,pembersihan dengan Clorin
0.5%

NAMA / PARAF PETUGAS

KETERANGAN:
Checklist diisi dengan centang (√)
Ka. Inst RAN
25 26 27 28 29 30 31

Ka. Inst RANMOR