FORM PEMANTAUAN STERILISASI SESUAI DENGAN PRINSIP PPI

Bulan :
TANGGAL
NO KEGIATAN STERILISASI SESUAI PPI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Petugas memakai APD (masker, sarung tangan,

gaun/apron kacamata)

2 Melakukan perendaman dengan menggunakan

detergen enzymatic sesuai petunjuk produk

3 Membuang larutan enzymatic setelah penggunaan

4 Pembersihan Manual

a. Petugas mencuci tangan

b. Petugas memakai APD (masker, sarung tangan,

gaun/apron kacamata)

c. Petugas melakukan pembilasan dibawah air

5 mengalir untuk mengangkat kotoran yang tersisa
d. Petugas melakukan penyikatan dengan
detergen enzymatik (instrumen dalam posisi
terbuka) dan membilas kembali dibawah air
mengalir
e. Petugas mengeringkan peralatan

6 Pembersihan dengan Mesin Washer Desinfektor

a. Petugas mencuci tangan

b. Petugas memakai APD (masker, sarung tangan,

gaun/apron kacamata)

7 c. Petugas menyusun instrumen yang sudah

didekontaminasi ke dalam mesin washer
(instrumen dalam posisi terbuka)
 FORM PEMANTAUAN STERILISASI SESUAI DENGAN PRINSIP PPI
7
Bulan :
TANGGAL
NO KEGIATAN STERILISASI SESUAI PPI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Petugas mengoperasionalkan mesin sesuai
petunjuk
8 Pemeriksaan kondisi peralatan

9 Cek kondisi peralatan dengan menilai :

a. Cek instrumen yang berengsel (apakah sulit

untuk dibuka)
10
b. Cek ketajaman alat
c. Cek instrument dari kerusakan, keretakan,
karat
11 Petugas memberi pelumas pada instrument yang
sulit dibuka

12 Petugas menyusun instrument yang berat pada

bagian bawah

13 Petugus menyusun instrument sesuai dengan

jenisnya

14 Petugas meletakkan indicator strip di tengan

instrumen

15 Petugas menutup ujung – ujung instrument yang

berujung tajam

16 Pada kemasan alat di tuliskan nama alat yang

dikemas

17 Segel kemasan menggunakan tape indicator dan

ditulis tanggal pensterilan dan tanggal expired

Proses sterilisasi yang digunakan harus sudah

18 tervalidasi (Bowie-Dict test, Biological test,
physical parameters dan chemical indicators)
 FORM PEMANTAUAN STERILISASI SESUAI DENGAN PRINSIP PPI
Bulan :
TANGGAL
NO KEGIATAN STERILISASI SESUAI PPI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 Packingan yang sudah rusak tidak digunakan

20 Tidak ada indicator tape yang tidak berubah

warna
21 Mesin sterilisator diperiksa secara teratur
(terdokumentasi)

22 Alur penerimaan alat medis kotor dan penyerahan

alat medis steril terpisah

23 Ruangan penyimpanan peralatan kotor, bersih,

dan steril terpisah
Ruang peneriamaan alat kotor, ruang pengemasan
24 dan ruang penyimpanan alat steril bersih, rapi dan
bebas debu

25 Distribusi barang dengan system FIFO

Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk

26 pembersihan, disinfeksi, pengeringan,
pengemasan dan sterilisasi tersedia

27 Terdapat ruang gowning sebelum masuk ke area

bersih
Terdapat pemeriksaan berkala dengan indikator
28 fisik, kimiawi, dan mikrobiologik terhadap alat-
alat yang disterilkan

29 Memiliki alat ukur kelembaban dan temperatur

dan termonitor

30 Terdapat dokumentasi monitoring suhu dan

kelembaban

31 Terdapat dokumentasi tekanan positif (area

bersih)
 FORM PEMANTAUAN STERILISASI SESUAI DENGAN PRINSIP PPI
Bulan :
TANGGAL
NO KEGIATAN STERILISASI SESUAI PPI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

32 Terdapat dokumentasi tekanan negative (area

kotor) dan pertukaran udara perjam

33 Lantai dan dinding mudah dibersihkan

34 Fasilitas hand hygiene tersedia

35 Tersedia fasilitas APD tersedia

36 Petugas melakukan kebersihan tangan setelah

melepaskan APD

37 Semua visitor menggunakan protective gown

bersih, penutup kepala dan masker

38 Makan dan minum hanya diperbolehkan di

ruangan tertentu pada jam istirahat

39 Penggunaan double window yang benar

Paraf Anggota Komite PPI CSSD

Suvervisi IPCN