Surat Keterangan Ganti Kerugian

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ARIFIN
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 006/RW 006 Desa Bukit Lembah Subur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Dalam Surat Keterangan Ganti Kerugian ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri selaku penggarap/pemilik
sebidang tanah yang terletak di
jalan.......................RT....................RW.......
........
Dusun/lingkungan....................................Desa/Ke
lurahan.......................................
Kecamatan........................... Kabupaten Pelalawan
yang dikuasainya berdasarkan surat...........
nomor............... tanggal...........
Fotokopi terlampir seluas ±...............m2 dengan
batas-batas dan ukuran sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatas tanah
dengan ....................................uk.........
Sebelah Timur berbatas tanah
dengan ....................................uk.........
Sebelah Selatan berbatas tanah
dengan..................................uk.........
Sebelah Barat berbatas tanah
dengan......................................uk.........

II. Nama : MANUPAK SIREGAR

Umur : 76 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 025/RW 001 Desa Bukit Lembah Subur

- PIHAK PERTAMA menyatakan dengan berpikiran yang sehat

tidak dipengaruhi oleh siapapun juga mengaku telah menerima
uang dari PIHAK KEDUA
sebesar....................................................
.......
...........................................................
......... sebagai ganti rugi kerugian atas
usaha/bangunan/tanaman PIHAK PERTAMA diatas tanah tersebut.
- Surat Keterangan ini berlaku pula sebagai kwitansi tanda
penerimaan uang ganti kerugian tersebut.
- Sejak ditandatanganinya Surat Keterangan Ganti Kerugian
ini maka tanggallah Hak PIHAK PERTAMA atas tanah beserta
bangunan dan tanaman yang ada diatas tanah tersebut, dan
saat ini tanah tersebut digunakan
untuk......................................................
..

Bukit Lembah
Subur, .................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(MANUPAK SIREGAR) (ARIFIN)

SAKSI-SAKSI
UTARA TIMUR SELATAN BARAT

(Sumarjo) (Roki) (jalan) (Hendra

Gunawantoro)