PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu tanggap pelayanan dokter gawat darurat ≤ 70%

5 menit
Jumlah pasien gawat darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya
dalam waktu ≤ 5 menit.
Jumlah seluruh pasien pasien gawat darurat
yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi dengan 100%

pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang dipasang
gelang identitas
Jumlah semua pasien rawat inap

Kepatuhan pemasangan gelang penandanaan 100%

risiko jatuh pasien baru rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang terpasang
penandaan risiko jatuh
Jumlah semua pasien rawat inap yang berisiko
jatuh

Capaian pada Tahun 2023

Indikator Mutu Standar
Agustus Total % Desember Total %

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat 75%

Jumlah tenaga yang bersertifikat

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih
berlaku
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawatdaruratan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian 100%

gelang identitas untuk pasien Ranap
 Jumlah identifikasi pasien pada gelang yang tepat

Jumlah semua pasien yang menggunakan gelang

identifikasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6 langkah cuci
tangan dalam 5 momen cuci tangan dengan tepat

Jumlah pegawai yang melakukan cuci tangan

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
 Capaian pada Bulan ………………………... 20…
Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100%

bersertifikat

Jumlah tenaga yang sudah memiliki sertifikat

pelatihan ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD/GELS yang
masih berlaku
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas dengan

pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
TOTAL %

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0
TOTAL %
TOTAL %
TOTAL %
TOTAL %
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Januari 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 3 2 2 1 1 2 4 2 1 18
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 1 1 1 2 2 1 3 2 2 3 5 2 2 27
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 1 1 1 2 2 1 1 2 3 3 2 19
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 1 1 1 2 2 1 1 2 3 3 2 19
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 1 1 1 2 2 1 1 2 3 3 2 19

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 1 1 1 2 2 1 1 2 3 3 2 19
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 1 1 1 2 2 1 1 2 3 3 2 19

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 0 0 6 2 2 4 0 3 3 5 4 29
inap

Pamekasan, 31 januari 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

90

79.4117647

100

100

65.5172414
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Februari 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 2 4 2 1 1 2 3 2 1 18
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 2 1 3 2 2 1 3 2 2 3 5 2 2 30
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 3 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 36
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 2 1 3 2 2 3 1 2 4 3 2 25
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 2 1 1 2 2 1 1 2 3 3 2 20
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 2 1 3 2 2 3 1 2 4 3 2 25

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 4 1 1 2 3 1 1 4 4 3 1 25
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 2 1 3 2 2 3 1 2 4 3 2 25

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 2 0 6 3 2 4 0 0 3 4 4 28
inap

Pamekasan, 28 Februari 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

90

83.3333333

125

100

89.2857143
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Maret 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 2 4 2 2 1 2 4 2 1 20
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 1 1 1 2 2 1 3 2 2 3 5 2 2 27
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 2 3 2 2 2 1 1 4 2 3 4 26
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 2 4 1 3 3 1 2 3 2 3 3 27
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 2 3 2 2 2 1 1 4 2 3 4 26

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 2 4 3 3 1 1 2 3 3 3 2 27
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 2 3 2 2 2 1 1 4 2 3 4 26

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 1 2 6 2 2 4 0 3 3 2 4 29
inap

Pamekasan, 31 Maret 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

100

79.4117647

96.2962963

96.2962963

89.6551724
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan April 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 2 4 2 1 1 3 3 2 2 20
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 2 1 3 2 2 2 2 2 3 3 5 2 2 31
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 2 3 1 3 2 5 1 2 2 3 2 26
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 3 4 1 2 4 1 1 3 3 3 2 27
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 2 3 1 3 2 5 1 2 2 3 2 26

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 1 5 1 4 2 1 1 2 4 3 3 27
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 2 3 1 3 2 5 1 2 2 3 2 26

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 2 0 6 4 2 4 1 3 2 5 2 31
inap

Pamekasan, 30 April 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

100

91.1764706

96.2962963

96.2962963

83.8709677
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Mei 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 2 3 4 1 1 2 4 2 1 20
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 3 1 1 2 4 2 1 21
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 1 2 1 4 2 1 3 2 2 3 5 2 2 30
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 2 1 3 2 2 1 4 2 3 3 2 25
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 3 1 4 4 2 1 1 2 3 3 2 26
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 2 1 3 2 2 1 4 2 3 3 2 25

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 2 3 1 2 4 1 1 3 3 3 2 25
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 2 1 3 2 2 1 4 2 3 3 2 25

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 1 3 4 2 2 4 3 2 2 5 4 32
inap

Pamekasan, 31 Mei 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

95.2380952

88.2352941

96.1538462

100

78.125
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Juni 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 2 1 3 2 2 1 3 2 2 3 5 2 2 30
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 2 1 3 2 2 1 1 3 3 3 2 23
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 3 2 1 3 2 1 1 2 3 3 2 23
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 2 1 3 2 2 1 1 3 3 3 2 23

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 2 2 3 3 2 1 1 2 3 3 2 24
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 2 1 3 2 2 1 1 3 3 3 2 23

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 1 2 4 2 3 4 0 3 3 5 4 31
inap

Pamekasan, 30 Juni 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

100

88.2352941

100

95.8333333

74.1935484
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Juli 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 2 3 2 1 1 3 5 2 1 20
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 2 1 3 2 2 1 3 2 2 3 5 2 2 30
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 1 2 1 3 1 1 3 2 3 4 2 23
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 2 3 1 4 1 1 1 2 3 3 2 23
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 1 2 1 3 1 1 3 2 3 4 2 23

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 2 1 2 2 3 1 2 2 2 4 3 24
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 1 2 1 3 1 1 3 2 3 4 2 23

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 1 0 6 3 2 1 0 3 3 5 4 28
inap

Pamekasan, 31 juli 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

100

88.2352941

100

95.8333333

82.1428571
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Agustus 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 5 3 2 3 2 2 4 2 1 24
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
6 4 2 1 1 2 5 2 1 24
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 2 1 5 2 2 1 3 2 2 3 5 2 2 32
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 2 3 2 2 2 1 2 2 3 3 2 24
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 1 1 1 2 2 1 1 2 3 3 2 19
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 2 3 2 2 2 1 2 2 3 3 2 24

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 3 4 1 3 2 1 1 2 3 3 2 25
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 2 3 2 2 2 1 2 2 3 3 2 24

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 3 0 6 3 2 1 0 3 3 5 4 30
inap

Pamekasan, 31 agustus 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

100

94.1176471

126.315789

96

80
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan september 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 2 4 2 2 3 2 2 2 3 22
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
2 4 2 1 4 2 4 2 1 22
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 2 1 1 3 2 1 3 2 2 3 5 2 2 29
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 2 1 3 2 2 1 1 1 2 3 3 21
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 3 1 1 3 2 1 1 2 3 3 2 22
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 2 1 3 2 2 1 1 1 2 3 3 21

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 1 3 1 2 2 1 1 2 3 3 2 21
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 2 1 3 2 2 1 1 1 2 3 3 21

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 0 0 4 2 3 2 0 3 3 5 4 26
inap

Pamekasan, 30 September 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

100

85.2941176

95.4545455

100

80.7692308
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Oktober 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 3 1 1 3 3 1 3 2 3 3 5 2 2 32
Jumlah pasien rawat inap yang 4 1 2 3 3 1 4 2 3 5 7 1 4 40
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 2 3 1 2 2 2 3 2 3 3 2 25
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 2 4 1 2 3 1 1 3 3 3 2 25
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 2 3 1 2 2 2 3 2 3 3 2 25

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 1 2 1 3 2 1 4 2 4 3 3 26
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 2 3 1 2 2 2 3 2 3 3 2 25

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 2 3 4 2 2 4 0 3 3 5 4 32
inap

Pamekasan, 31 oktober 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

100

80

100

96.1538462

78.125
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan November 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang 4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
4 3 2 1 1 2 4 2 1 20
Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter 1 3 2 2 2 1 3 2 2 3 5 2 2 30
Jumlah pasien rawat inap yang 1 1 1 1 4 1 4 2 2 5 7 1 4 34
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko 3 2 2 2 2 1 1 2 3 3 2 23
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi 4 1 1 3 2 1 1 2 3 3 2 23
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap 3 2 2 2 2 1 1 2 3 3 2 23

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang 2 1 4 3 2 1 1 2 3 3 2 24
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24 3 2 2 2 2 1 1 2 3 3 2 23

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat 0 2 6 2 1 4 0 1 3 5 4 28
inap

Pamekasan, 30 november 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

100

88.2352941

100

95.8333333

82.1428571
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan Desember 2023

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap
Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi

Jumlah seluruh pemberi pelayanan yang

diobservasi dalam periode observasi

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Jumlah pasien yang divisite dokter
Jumlah pasien rawat inap yang
diobservasi

Kepatuhan pengisian asesmen awal risiko 100%

jatuh pasien rawat inap
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko
tinggi jatuh yang mendapat upaya
pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang diobservasi

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah asesmen awal medis lengkap

dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
jumlah pasien baru rawat inap yang
diambil sampel

Kelengkapan pengisian lembar komunikasi 65%

lisan dan/atau telepon di antara PPA

Konfirmasi dilakukan dalam waktu 1x24

jam oleh DPJP di lembar komunikasi
Jumlah konfirmasi komunikasi di rawat
inap

Pamekasan, 31 Desember 2023

Kepala Instalasi/Poli IRNA KABER
 FITRIYAH,S.Tr.Keb
NIP. 19741017 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asesmen awal lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Jumlah seluruh dokumen asesmen medis

yang diisi lengkap pada dokumen pasien
yang dirawat inap < 24 jam
 Jumlah seluruh dokumen asesmen medis
yang diobservasi

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan cuci tangan petugas 100%

Jumlah pegawai yang melakukan 6
langkah cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan dengan tepat
Jumlah pegawai yang melakukan cuci tan
gan
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Angka kejadian flebitis < 5 kasus 0%

Jumlah pasien flebitis

Jumlah semua pasien rawat inap
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 100%

Jumlah semua pasien yang merasa puas
dengan pelayanan IGD
Jumlah seluruh pasien di IGD
 Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Jumlah bidan dan dokter yang terlatih

Jumlah seluruh tenaga bidan dan dokter

Pamekasan, ……………………………………..20…..
Kepala Instalasi/Poli ……………………………………...

…………………………………………………………………………….
 %

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….

%
………………………….
 Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5

Waktu tanggap operasi seksio 80%

sesaria emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan

tindakan seksio sesaria
emergensi kategori I yang
mendapatkan tindakan ≤ 30
menit
Jumlah pasien yang diputuskan
tindakan seksio emergensi
kategori I
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKA
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 51056
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAW

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAM

Capaian pada Bulan …………

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
UPATEN PAMEKASAN
WARU
ean Pamekasan 69353
01, IGD : (0324) 510567
amekasan@gmail.com

UTU INSTALASI RAWAT INAP

DAERAH WARU PAMEKASAN

n pada Bulan ………………………... 20…

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 TOTAL %
26 27 28 29 30 31

0 #DIV/0!

0
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 80%

Jumlah pasien rawat jalan dengan 0

waktu tunggu ≤ 60 menit
jumlah pasien rawat jalan yang 0
diobservasi

Jam buka pelayanan sesuai ketentuan 100%

pukul 8.00
Jumlah poli rawat jalan yang buka 0
sesuai ketentuan
Jumlah poli rawat jalan 0
 %

#DIV/0!

#DIV/0!
 Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5

Angka kepatuhan minum obat 100%

TBC hingga sembuh
Jumlah pasien TBC yang
patuh minum obat TBC
Jumlah seluruh pasien TBC
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI R
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PA

Capaian pada Bulan …………

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
MUTU INSTALASI RAWAT JALAN
M DAERAH WARU PAMEKASAN

n pada Bulan ………………………... 20…

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 TOTAL %
26 27 28 29 30 31

0 #DIV/0!

0
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI HIGH CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Standa Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu TOTAL
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Rata-rata pasien yang kembali ≤ 3%

keperawatan intensif dengan kasus yang
sama ≤ 72 jam

Jumlah pasien yang kembali ke 0

perawatan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di 0
Instalasi HCU
 %

#DIV/0!
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT PENDAFTARAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 90%

setelah selesai pelayanan

Jumlah rekam medik yang disurvey dan 0

diisi lengkap
Jumlah semua rekam medik yang 0
disurvey
 %

#DIV/0!
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Standa Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu TOTAL
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu tunggu pasien menerima hasil foto 100%

rontgen ≤ 3 jam

Jumlah pasien dengan waktu tunggu 0

hasil foto rontgen tercapai
Jumlah seluruh pasien yang difoto 0
rontgen
 %

#DIV/0!
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ketepatan waktu pemberian makanan 90%

pada pasien rawat inap

Jumlah jam makan pasien rawat inap 0

tepat waktu
Jumlah jam makan pasien rawat inap 0
 %

#DIV/0!
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Standa Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu TOTAL
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi 100%

< 30 menit
Jumlah resep obat jadi dengan waktu 0
tunggu pelayanan yang disurvey dan
tercapai
Jumlah seluruh resep obat jadi yang 0
disurvey

Waktu tunggu pelayanan resep obat 100%

racikan ≤ 60 menit
Jumlah resep obat racikan dengan 0
waktu tunggu pelayanan yang
disurvey dan tercapai
Jumlah seluruh resep obat racikan 0
yang disurvey

Kepatuhan penggunaan Formularium 80%

Nasional
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep 0
yang sesuai dengan Formularium
Nasional
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep 0
yang diobservasi

Pemberian stiker pada obat LASA dan 100%

High Alert
Jumlah obat LASA dan High Alert yang 0
telah diberi label
Jumlah seluruh obat LASA dan High 0
Alert yang tersedia di Farmasi
 %

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI LABORATORIUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu lapor hasil tes kritis 100%

laboratorium ≤ 30 menit

Jumlah hasil kritis laboratorium 0 #DIV/0!

yang dilaporkan ≤ 30 menit
Jumlah hasil kritis laboratorium 0
yang diobservasi

Ketepatan identifikasi pasien saat 100%

penyerahan hasil laboratorium

Jumlah penyerahan hasil 0 #DIV/0!

laboratorium tanpa kesalahan
administrasi
Jumlah pasien yang diperiksa di 0
laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan 100%

laboratorium ≤ 140 menit

Jumlah hasil pelayanan dengan 0 #DIV/0!

waktu tunggu tercapai pada
pasien yang disurvey
Jumlah hasil pelayanan dengan 0
waktu tunggu tercapai pada
pasien yang disurvey
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Standa Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu TOTAL
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Respon time pelayanan pemulasaraan 100%

jenazah ≤ 2 jam

Jumlah kumulatif pelayanan 0

pemulasaraan jenazah dengan waktu
tanggap < 2 jam
Jumlah semua pelayanan 0
pemulasaraan jenazah dalam satu
bulan
 %

#DIV/0!
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI CSSD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Standa Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu TOTAL %
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ketersediaan linen steril untuk 90%

kamar operasi
Jumlah linen steril yang 0 #DIV/0!
tersedia untuk operasi
Jumlah semua operasi di 0
tanggal tersebut
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH SENTRAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Standa Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu TOTAL %
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penundaan operasi elektif ≤ 5%

Jumlah pasien yang jadwal

operasinya tertunda lebih dari 1
jam
Jumlah pasien operasi elektif

Kepatuhan pelaksanaan prosedur 100%

site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
Jumlah pelaksanaan site marking
pasien operasi elektif
Jumlah seluruh pasien operasi
kecuali yang termasuk kriteria
eksklusi

Adanya kejadian operasi salah sisi 0%

Jumlah pasien yang dilakukan

operasi salah sisi
Jumlah seluruh pasien yang
dilakukan operasi
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Standa Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu TOTAL %
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu tanggap kerusakan sarana dan 100%

prasarana ≤ 2 x 24 jam
Jumlah laporan kerusakan sarpras 0 #DIV/0!
RS ringan yang ditanggapi ≤ 2 x
24 jam
Jumlah seluruh laporan 0
kerusakanan sarpras RS yang
bersifat ringan
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INSTALASI PELAYANAN DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

Capaian pada Bulan ………………………... 20…

Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pemenuhan kebutuhan darah bagi 100%

setiap pelayanan transfusi

Jumlah permintaan kebutuhan

darah yang dapat dipenuhi

Jumlah seluruh permintaan

darah dalam satu bulan
ANAN DARAH
EKASAN

……………... 20…
TOTAL %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Indikator Mutu Standar
1 2 3 4 5

Pengolahan limbah padat 100%

berbahaya sesuai dengan aturan

Jumlah limbah padat yang

dikelola sesuai dengan SPO
yang diamati
Semua limbah padat
berbahaya yang diamati
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU MANAJE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PA

Capaian pada Bulan …………

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 ATOR MUTU MANAJEMEN
M DAERAH WARU PAMEKASAN

n pada Bulan ………………………... 20…

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 TOTAL %
26 27 28 29 30 31

0 #DIV/0!