PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAWUNGANTEN
Jl. Raya Karang Bawawang 29 Telp. 0282 – 611867
KAWUNGANTEN
Kode Pos. 52353

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Dokter / Bidan :...................................................................................................................
No SIP/SIK : ..................................................................................................................
Alamat Praktek : ..................................................................................................................

Menyatakan bahwa saya telah menolong persalinan pasien JKN-KIS dengan identitas :
Nama Pasien : ..................................................................................................................
No. Kartu JKN-KIS : ..................................................................................................................
No. Telepon : ..................................................................................................................
Tanggal Persalinan : ..................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kawunganten,.....................................
Yang membuat pernyataan

(........................................................)