Nomor Induk Kependudukan 3578015412960001

Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA
KUTIPAN AKTA KELAHIRAN
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3578-LT-21122023-0048

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di SURABAYA pada tanggal EMPAT BELAS
that in on date THE FOURTEENTH OF
DESEMBER tahun SERIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH ENAM telah lahir
DECEMBER on year NINETEEN NINETY-SIX was born
LAILY IJTIHAD INDAH EFENDY

anak ke TIGA PEREMPUAN DARI AYAH JONI EFFENDY DAN IBU SRI INDAH WIDYA NINGSIH
child no THIRD DAUGHTER FROM FATHER JONI EFFENDY AND MOTHER SRI INDAH WIDYA
NINGSIH

yang perkawinannya belum tercatat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA SURABAYA

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH SATU DESEMBER
on date THE TWENTY-FIRST OF DECEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA SURABAYA
Officer of Civil Registration

Dr. EDDY CHRISTIJANTO, Drs., M.SI

NIP. 196807311988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN