KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN GUDANG

DENKESYAH IM 04.01 KE FKTP SEPAKAT
SEGENEP KUTACANE BULAN JANUARI
2021

Lhokseumawe, Januari 2021

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP KLINIK SEPAKAT SEGENEP KUTACANE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 01 / BA / I / 2021

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu (29
Januari 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma/ 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Abdul Wahab

Jabatan : Ketua Primkopkar Denkesyah IM 04.01
Alamat : Jln. Samudera No. 53 A Gampoeng Kampung Jawa
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Giat Belanja Barang Bahan Kebersihan

Nomor Surat Pesanan : B/ 01 / I /2021
Tanggal Surat Pesanan : 28 Januari 2021
Lama/Tanggal : 5 Hari Kerja/ 24 s.d 29 Januari 2021
Pelaksanaan

Dengan memperhatikan Faktur Nomor 01 / I /2022 tanggal 29 Januari 2021 (Terlampir),

maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
2. PIHAK KESATU memeriksa dan menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
3. Daftar Barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima :
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan :
Kepala FKTP Sepakat segenep kutacane, PIHAK KEDUA
Primkopkar Denkesyah IM 04.01,

Ramedan Abdul Wahab

Serma NRP 31940440990874 Pelda NRP 21990007180278
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP KLINIK SEPAKAT SEGENEP KUTACANE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 02 / BA / I / 2021

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu (29
Januari 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma/ 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP Klinik Sepakat segenep kutacane

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Abdul Wahab

Jabatan : Ketua Primkopkar Denkesyah IM 04.01
Alamat : Jln. Samudera No. 53 A Gampoeng Kampung Jawa
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Giat Belanja Barang Air Isi Ulang

Nomor Surat Pesanan : B/ 05 / I /2021
Tanggal Surat Pesanan : 28 Januari 2021
Lama/Tanggal : 5 Hari Kerja/ 24 s.d 29 Januari 2021
Pelaksanaan

Dengan memperhatikan Faktur Nomor 05 / I /2022 tanggal 29 Januari 2021 (Terlampir),

maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
4. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
5. PIHAK KESATU memeriksa dan menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
6. Daftar Barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima :
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan :
Kepala FKTP Sepakat segenep kutacane, PIHAK KEDUA
Primkopkar Denkesyah IM 04.01,

Ramedan Abdul Wahab

Serma NRP 31940440990874 Pelda NRP 21990007180278
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP KLINIK SEPAKAT SEGENEP KUTACANE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 03 / BA / I / 2021

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu (29
Januari 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma/ 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP Klinik Sepakat segenep kutacane

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Abdul Wahab

Jabatan : Ketua Primkopkar Denkesyah IM 04.01
Alamat : Jln. Samudera No. 53 A Gampoeng Kampung Jawa
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Giat Belanja Barang Formulir Administrasi

Nomor Surat Pesanan : B/ 04 /I/2021
Tanggal Surat Pesanan : 28 Januari 2021
Lama/Tanggal : 5 Hari Kerja/ 24 s.d 29 Januari 2021
Pelaksanaan

Dengan memperhatikan Faktur Nomor 04 /I/2022 tanggal 29 Januari 2021 (Terlampir), maka
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
7. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
8. PIHAK KESATU memeriksa dan menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
9. Daftar Barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima :
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan :
Kepala FKTP Sepakat segenep kutacane, PIHAK KEDUA
Primkopkar Denkesyah IM 04.01,

Ramedan Abdul Wahab

Serma NRP 31940440990874 Pelda NRP 21990007180278
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP KLINIK SEPAKAT SEGENEP KUTACANE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 04 / BA / I / 2021

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu (29
Januari 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma/ 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP Klinik Sepakat segenep kutacane

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Abdul Wahab

Jabatan : Ketua Primkopkar Denkesyah IM 04.01
Alamat : Jln. Samudera No. 53 A Gampoeng Kampung Jawa
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Giat Belanja Barang Alat Tulis Kantor

Nomor Surat Pesanan : B/ 05 /I/2021
Tanggal Surat Pesanan : 28 Januari 2021
Lama/Tanggal : 5 Hari Kerja/ 24 s.d 29 Januari 2021
Pelaksanaan

Dengan memperhatikan Faktur Nomor 05 /I/2022 tanggal 29 Januari 2021 (Terlampir), maka
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
10. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
11. PIHAK KESATU memeriksa dan menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
12. Daftar Barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima :
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan :
Kepala FKTP Sepakat segenep kutacane, PIHAK KEDUA
Primkopkar Denkesyah IM 04.01,

Ramedan Abdul Wahab

Serma NRP 31940440990874 Pelda NRP 21990007180278
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP KLINIK SEPAKAT SEGENEP KUTACANE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 05 / BA / I / 2021

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu (29
Januari 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma/ 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP Klinik Sepakat segenep kutacane

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Abdul Wahab

Jabatan : Ketua Primkopkar Denkesyah IM 04.01
Alamat : Jln. Samudera No. 53 A Gampoeng Kampung Jawa
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Giat Belanja Barang Bekal Kesehatan

Nomor Surat Pesanan : B/ 02 /I/2021
Tanggal Surat Pesanan : 28 Januari 2021
Lama/Tanggal : 5 Hari Kerja/ 24 s.d 29 Januari 2021
Pelaksanaan

Dengan memperhatikan Faktur Nomor 02 /I/2022 tanggal 29 Januari 2021 (Terlampir), maka
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
13. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
14. PIHAK KESATU memeriksa dan menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
15. Daftar Barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima :
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan :
Kepala FKTP Sepakat segenep kutacane, PIHAK KEDUA
Primkopkar Denkesyah IM 04.01,

Ramedan Abdul Wahab

Serma NRP 31940440990874 Pelda NRP 21990007180278
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP KLINIK SEPAKAT SEGENEP KUTACANE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 06 / BA / I / 2021

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu (29
Januari 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma/ 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP Klinik Sepakat segenep kutacane

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Abdul Wahab

Jabatan : Ketua Primkopkar Denkesyah IM 04.01
Alamat : Jln. Samudera No. 53 A Gampoeng Kampung Jawa
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Giat Belanja Barang Pemeliharaan Gedung dan

Bangunan
Nomor Surat Pesanan : B/ 06 /I/2021
Tanggal Surat Pesanan : 28 Januari 2021
Lama/Tanggal : 5 Hari Kerja/ 24 s.d 29 Januari 2021
Pelaksanaan

Dengan memperhatikan Faktur Nomor 06 /I/2022 tanggal 29 Januari 2021 (Terlampir), maka
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
16. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
17. PIHAK KESATU memeriksa dan menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
18. Daftar Barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima :
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan :
Kepala FKTP Sepakat segenep kutacane, PIHAK KEDUA
Primkopkar Denkesyah IM 04.01,

Ramedan Abdul Wahab

Serma NRP 31940440990874 Pelda NRP 21990007180278
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP KLINIK SEPAKAT SEGENEP KUTACANE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 07 / BA / I / 2021

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu (29
Januari 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma/ 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP Klinik Sepakat segenep kutacane

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Abdul Wahab

Jabatan : Ketua Primkopkar Denkesyah IM 04.01
Alamat : Jln. Samudera No. 53 A Gampoeng Kampung Jawa
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Giat Belanja Barang Pengadaan Alsatri

Nomor Surat Pesanan : B/ 09 /I/2021
Tanggal Surat Pesanan : 28 Januari 2021
Lama/Tanggal : 5 Hari Kerja/ 24 s.d 29 Januari 2021
Pelaksanaan

Dengan memperhatikan Faktur Nomor 09 /I/2022 tanggal 29 Januari 2021 (Terlampir), maka
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
19. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
20. PIHAK KESATU memeriksa dan menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
21. Daftar Barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima :
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan :
Kepala FKTP Sepakat segenep kutacane, PIHAK KEDUA
Primkopkar Denkesyah IM 04.01,

Ramedan Abdul Wahab

Serma NRP 31940440990874 Pelda NRP 21990007180278
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP KLINIK SEPAKAT SEGENEP KUTACANE

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 08 / BA / I / 2021

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu dua puluh satu (29
Januari 2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma/ 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP Klinik Sepakat segenep kutacane

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Abdul Wahab

Jabatan : Ketua Primkopkar Denkesyah IM 04.01
Alamat : Jln. Samudera No. 53 A Gampoeng Kampung Jawa
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Giat Belanja Barang Pengadaan Alsintor

Nomor Surat Pesanan : B/ 08 /I/2021
Tanggal Surat Pesanan : 28 Januari 2021
Lama/Tanggal : 5 Hari Kerja/ 24 s.d 29 Januari 2021
Pelaksanaan

Dengan memperhatikan Faktur Nomor 08 /I/2022 tanggal 29 Januari 2021 (Terlampir), maka
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
22. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
23. PIHAK KESATU memeriksa dan menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh
PIHAK KEDUA.
24. Daftar Barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menerima :
PIHAK KESATU Yang Menyerahkan :
Kepala FKTP Sepakat segenep kutacane, PIHAK KEDUA
Primkopkar Denkesyah IM 04.01,

Ramedan Abdul Wahab

Serma NRP 31940440990874 Pelda NRP 21990007180278
 DAFTAR BARANG

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
Air Isi Ulang
1 Air Isi Ulang (AQUA) 10 Galon
ATK
1 Kertas A4 Paper 5 Rem
2 Spidol Snowman Marker 1 Box
3 Buku Folio 200 L Standart 1 Pak
4 Kertas HVS Folio F4 Paper 3 Rem
5 Amplop Cashing Besar Kuning 1 Pak
6 Amplop Putih Panjang AA 1 Kotak
7 Kertas Jeruk Hijau Bufalo 1 Rem
8 Pisau Catter 1 Box
9 Stip Ex Kenko 1 Box
10 Bolpen Standart Hitam 2 Box
11 Stabilo Warna 2 Buah
Bahan Kebersihan
1 Rinso 4 Botol
2 Tissue 6 Box
3 Sunlight 3 Botol
4 Wipol 3 Botol
5 Cling 3 Refil
6 Bayfresh 2 Botol
7 Baygon 2 Botol
8 Stella 5 Bks
Bekkes
Benda Kering/Padat
1 Asam Mefenamat 200 Kapsul
2 Amoxicilin 200 Tablet
3 Alloporinol 200 Tablet
4 Omeprazole 200 Tablet
5 Ciprofloxacin 200 Tablet
6 Natrium Diklofenak 200 Tablet
7 Amlodipin 5mg 200 Tablet
8 Cefixime 200 Tablet
9 Acifar 200 Tablet
10 Simvastatin 200 Tablet
11 Domperidone 200 Tablet
12 Cetrifim (cetirizine) 200 Tablet
13 Levofloxacin 200 Tablet
14 Mecobalamin 200 Tablet
15 Metformin 200 Tablet
16 Meloxicam 200 Tablet
17 Histigo 200 Tablet
18 Diaform 200 Tablet
19 CTM 200 Tablet
20 Methylprednisolon 166 Tablet
21 Ibuprofen 200 Tablet
22 Ambroxol 200 Tablet
23 Paracetamol 200 Tablet
24 Cefadroxil 200 Tablet
25 Molexflu 200 Tablet
 26 Miraneuron 200 Tablet
Benda Cair/Syr
1 Cefadroxil 12 Botol
2 Lerzin 12 Botol
3 Ambroxol 12 Botol
4 Domperidone 12 Botol
5 Amoxicilin 12 Botol
6 Paracetamol 12 Botol
7 Novamaag 12 Botol
8 Ibuprofen 12 Botol
9 Cendo Xitrol 12 PP
10 Univit 12 Botol
11 Povidone 1 Botol
12 Alkohol 1 Botol
13 Cefixime 12 Botol
14 Guanistrep 12 Botol
Benda Lunak/Salep
1 Gentamicin 12 Tube
2 Hidrocortisone 12 Tube
3 Miconazole 12 Tube
4 Acyclovir 12 Tube
5 Betamethasone 12 Tube
6 Molakrim 5 Tube
Benda Kering/Tepung
1 Salicyl Talk 12 Botol
Bahan Poli Gigi
1 Eugenol 1 Botol
2 Elite Cement 1 Botol
3 Cavitron 1 Box
4 Resin Composite 1 Box
5 Alveogyl 1 Botol
6 Pehacein 1 Box
7 Ethylchloride 1 Botol
Administrasi
1 Cetak Less Pasien 70 Lembar
2 Map KIUP 55 Lembar
Harbang
1 Cat 3 Kaleng
2 Triplek 1 Lembar
3 Kayu 1 Batang
4 Lampu 12 W (AC/DC) 1 Unit
5 Fitting Lampu 1 Unit
6 Kuas Roda 4 Unit
Haralkes
1 Kalibrasi Dental Gigi 1 Unit
Pengadaan Alkes
1 Ivoclar Komplet Poli Gigi 1 Set
 KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

PERINTAH PENGELUARAN MATERIL

Nomor : PPM/ 01 / I /2021

Kepada Kepala Gudkesyah IM 04.01 diperintahkan untuk mengeluarkan Materil kepada

FKTP Sepakat Segenep Kutacane untuk keperluan giat pelayanan kesehatan :

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Air Isi Ulang (AQUA) 10 Galon

Catatan : 1. Sprin Denkesyah IM 04.01 Nomor : Sprin/04/I/2021

2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : BA/01/I/2021

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, SH.,M.Si

Letnan Kolonel CKM NRP 636368
 KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

PERINTAH PENGELUARAN MATERIL

Nomor : PPM/ 02 / I /2021

Kepada Kepala Gudkesyah IM 04.01 diperintahkan untuk mengeluarkan Materil kepada

FKTP Sepakat Segenep Kutacane untuk keperluan giat pelayanan kesehatan :

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Kertas A4 Paper 5 Rem
2 Spidol Snowman Marker 1 Box
3 Buku Folio 200 L Standart 1 Pak
4 Kertas HVS Folio F4 Paper 3 Rem
5 Amplop Cashing Besar Kuning 1 Pak
6 Amplop Putih Panjang AA 1 Kotak
7 Kertas Jeruk Hijau Bufalo 1 Rem
8 Pisau Catter 1 Box
9 Stip Ex Kenko 1 Box
10 Bolpen Standart Hitam 2 Box
11 Stabilo Warna 2 Buah

Catatan : 1. Sprin Denkesyah IM 04.01 Nomor : Sprin/04/I/2021

2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : BA/02/I/2021

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, SH.,M.Si

Letnan Kolonel CKM NRP 636368
 KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

PERINTAH PENGELUARAN MATERIL

Nomor : PPM/ 03 / I /2021

Kepada Kepala Gudkesyah IM 04.01 diperintahkan untuk mengeluarkan Materil kepada

FKTP Sepakat Segenep Kutacane untuk keperluan giat pelayanan kesehatan :

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Rinso 4 Botol
2 Tissue 6 Box
3 Sunlight 3 Botol
4 Wipol 3 Botol
5 Cling 3 Refil
6 Bayfresh 2 Botol
7 Baygon 2 Botol
8 Stella 5 Bks

Catatan : 1. Sprin Denkesyah IM 04.01 Nomor : Sprin/04/I/2021

2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : BA/03/I/2021

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, SH.,M.Si

Letnan Kolonel CKM NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

PERINTAH PENGELUARAN MATERIL

Nomor : PPM/ 04 / I /2021

Kepada Kepala Gudkesyah IM 04.01 diperintahkan untuk mengeluarkan Materil kepada

FKTP Sepakat Segenep Kutacane untuk keperluan giat pelayanan kesehatan :

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
Benda Kering/Padat
1 Asam Mefenamat 200 Kapsul
2 Amoxicilin 200 Tablet
3 Alloporinol 200 Tablet
4 Omeprazole 200 Tablet
5 Ciprofloxacin 200 Tablet
6 Natrium Diklofenak 200 Tablet
7 Amlodipin 5mg 200 Tablet
8 Cefixime 200 Tablet
9 Acifar 200 Tablet
10 Simvastatin 200 Tablet
11 Domperidone 200 Tablet
12 Cetrifim (cetirizine) 200 Tablet
13 Levofloxacin 200 Tablet
14 Mecobalamin 200 Tablet
15 Metformin 200 Tablet
16 Meloxicam 200 Tablet
17 Histigo 200 Tablet
18 Diaform 200 Tablet
19 CTM 200 Tablet
20 Methylprednisolon 166 Tablet
21 Ibuprofen 200 Tablet
22 Ambroxol 200 Tablet
23 Paracetamol 200 Tablet
24 Cefadroxil 200 Tablet
25 Molexflu 200 Tablet
26 Miraneuron 200 Tablet
Benda Cair/Syr
1 Cefadroxil 12 Botol
2 Lerzin 12 Botol
3 Ambroxol 12 Botol
4 Domperidone 12 Botol
5 Amoxicilin 12 Botol
6 Paracetamol 12 Botol
7 Novamaag 12 Botol
8 Ibuprofen 12 Botol
9 Cendo Xitrol 12 PP
10 Univit 12 Botol
11 Povidone 1 Botol
12 Alkohol 1 Botol
13 Cefixime 12 Botol
14 Guanistrep 12 Botol
 Benda Lunak/Salep
1 Gentamicin 12 Tube
2 Hidrocortisone 12 Tube
3 Miconazole 12 Tube
4 Acyclovir 12 Tube
5 Betamethasone 12 Tube
6 Molakrim 5 Tube
Benda Kering/Tepung
1 Salicyl Talk 12 Botol
Bahan Poli Gigi
1 Eugenol 1 Botol
2 Elite Cement 1 Botol
3 Cavitron 1 Box
4 Resin Composite 1 Box
5 Alveogyl 1 Botol
6 Pehacein 1 Box
7 Ethylchloride 1 Botol

Catatan : 1. Sprin Denkesyah IM 04.01 Nomor : Sprin/04/I/2021

2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : BA/04/I/2021

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, SH.,M.Si

Letnan Kolonel CKM NRP 636368
 KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

PERINTAH PENGELUARAN MATERIL

Nomor : PPM/ 05 / I /2021

Kepada Kepala Gudkesyah IM 04.01 diperintahkan untuk mengeluarkan Materil kepada

FKTP Sepakat Segenep Kutacane untuk keperluan giat pelayanan kesehatan :

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Cetak Less Pasien 70 Lembar
2 Map KIUP 55 Lembar

Catatan : 1. Sprin Denkesyah IM 04.01 Nomor : Sprin/04/I/2021

2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : BA/05/I/2021

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, SH.,M.Si

Letnan Kolonel CKM NRP 636368
 KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

PERINTAH PENGELUARAN MATERIL

Nomor : PPM/ 06 / I /2021

Kepada Kepala Gudkesyah IM 04.01 diperintahkan untuk mengeluarkan Materil kepada

FKTP Sepakat Segenep Kutacane untuk keperluan giat pelayanan kesehatan :

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Cat 3 Kaleng
2 Triplek 1 Lembar
3 Kayu 1 Batang
4 Lampu 12 W (AC/DC) 1 Unit
5 Fitting Lampu 1 Unit
6 Kuas Roda 4 Unit

Catatan : 1. Sprin Denkesyah IM 04.01 Nomor : Sprin/04/I/2021

2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : BA/06/I/2021

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, SH.,M.Si

Letnan Kolonel CKM NRP 636368
 KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

PERINTAH PENGELUARAN MATERIL

Nomor : PPM/ 07 / I /2021

Kepada Kepala Gudkesyah IM 04.01 diperintahkan untuk mengeluarkan Materil kepada

FKTP Sepakat Segenep Kutacane untuk keperluan giat pelayanan kesehatan :

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Kalibrasi Dental Gigi 1 Unit

Catatan : 1. Sprin Denkesyah IM 04.01 Nomor : Sprin/04/I/2021

2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : BA/07/I/2021

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, SH.,M.Si

Letnan Kolonel CKM NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

PERINTAH PENGELUARAN MATERIL

Nomor : PPM/ 08 / I /2021

Kepada Kepala Gudkesyah IM 04.01 diperintahkan untuk mengeluarkan Materil kepada

FKTP Sepakat Segenep Kutacane untuk keperluan giat pelayanan kesehatan:

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Ivoclar Komplet Poli Gigi 1 Set

Catatan : 1. Sprin Denkesyah IM 04.01 Nomor : Sprin/04/I/2021

2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : BA/08/I/2021

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, SH.,M.Si

Letnan Kolonel CKM NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

TANDA PENYERAHAN MATERIIL

Nomor : 01 /G.TPM/ I /2021

Diserahkan : Gudkesyah Denkesyah IM 04.01

Kepada : FKTP Sepakat Segenep Kutacane
Berdasarkan : PPM/01/I/2021 tanggal 04 Februari 2021
Barang berupa : Tentang Stock di fktp Sepakat Segenep Kutacane

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
Air Isi Ulang
1 Air Isi Ulang (AQUA) 10 Galon

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Penerima Kagudkesyah Denkesyah IM 04.01,
Nama : Ramedan
Pangkat/NRP :Serma NRP 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Suprianto, Amd.Kep,
Peltu NRP 3910456970871

Mengetahui
Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, S.H., M.Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

TANDA PENYERAHAN MATERIIL

Nomor : 02 /G.TPM/ I /2021

Diserahkan : Gudkesyah Denkesyah IM 04.01

Kepada : FKTP Sepakat Segenep Kutacane
Berdasarkan : PPM/02/I/2021 tanggal 04 Februari 2021
Barang berupa : Tentang Stock di fktp Sepakat Segenep Kutacane

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Kertas A4 Paper 5 Rem
2 Spidol Snowman Marker 1 Box
3 Buku Folio 200 L Standart 1 Pak
4 Kertas HVS Folio F4 Paper 3 Rem
5 Amplop Cashing Besar Kuning 1 Pak
6 Amplop Putih Panjang AA 1 Kotak
7 Kertas Jeruk Hijau Bufalo 1 Rem
8 Pisau Catter 1 Box
9 Stip Ex Kenko 1 Box
10 Bolpen Standart Hitam 2 Box
11 Stabilo Warna 2 Buah

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Penerima Kagudkesyah Denkesyah IM 04.01,
Nama : Ramedan
Pangkat/NRP :Serma NRP 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Suprianto, Amd.Kep,
Peltu NRP 3910456970871

Mengetahui
Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, S.H., M.Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

TANDA PENYERAHAN MATERIIL

Nomor : 03 /G.TPM/ I /2021

Diserahkan : Gudkesyah Denkesyah IM 04.01

Kepada : FKTP Sepakat Segenep Kutacane
Berdasarkan : PPM/03/I/2021 tanggal 04 Februari 2021
Barang berupa : Tentang Stock di fktp Sepakat Segenep Kutacane

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Rinso 4 Botol
2 Tissue 6 Box
3 Sunlight 3 Botol
4 Wipol 3 Botol
5 Cling 3 Refil
6 Bayfresh 2 Botol
7 Baygon 2 Botol
8 Stella 5 Bks

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Penerima Kagudkesyah Denkesyah IM 04.01,
Nama : Ramedan
Pangkat/NRP :Serma NRP 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Suprianto, Amd.Kep,
Peltu NRP 3910456970871

Mengetahui
Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, S.H., M.Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

TANDA PENYERAHAN MATERIIL

Nomor : 04 /G.TPM/ I /2021

Diserahkan : Gudkesyah Denkesyah IM 04.01

Kepada : FKTP Sepakat Segenep Kutacane
Berdasarkan : PPM/04/I/2021 tanggal 04 Februari 2021
Barang berupa : Tentang Stock di fktp Sepakat Segenep Kutacane

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
Benda Kering/Padat
1 Asam Mefenamat 200 Kapsul
2 Amoxicilin 200 Tablet
3 Alloporinol 200 Tablet
4 Omeprazole 200 Tablet
5 Ciprofloxacin 200 Tablet
6 Natrium Diklofenak 200 Tablet
7 Amlodipin 5mg 200 Tablet
8 Cefixime 200 Tablet
9 Acifar 200 Tablet
10 Simvastatin 200 Tablet
11 Domperidone 200 Tablet
12 Cetrifim (cetirizine) 200 Tablet
13 Levofloxacin 200 Tablet
14 Mecobalamin 200 Tablet
15 Metformin 200 Tablet
16 Meloxicam 200 Tablet
17 Histigo 200 Tablet
18 Diaform 200 Tablet
19 CTM 200 Tablet
20 Methylprednisolon 166 Tablet
21 Ibuprofen 200 Tablet
22 Ambroxol 200 Tablet
23 Paracetamol 200 Tablet
24 Cefadroxil 200 Tablet
25 Molexflu 200 Tablet
26 Miraneuron 200 Tablet
Benda Cair/Syr
1 Cefadroxil 12 Botol
2 Lerzin 12 Botol
3 Ambroxol 12 Botol
4 Domperidone 12 Botol
5 Amoxicilin 12 Botol
6 Paracetamol 12 Botol
7 Novamaag 12 Botol
8 Ibuprofen 12 Botol
9 Cendo Xitrol 12 PP
10 Univit 12 Botol
 11 Povidone 1 Botol
12 Alkohol 1 Botol
13 Cefixime 12 Botol
14 Guanistrep 12 Botol
Benda Lunak/Salep
1 Gentamicin 12 Tube
2 Hidrocortisone 12 Tube
3 Miconazole 12 Tube
4 Acyclovir 12 Tube
5 Betamethasone 12 Tube
6 Molakrim 5 Tube
Benda Kering/Tepung
1 Salicyl Talk 12 Botol
Bahan Poli Gigi
1 Eugenol 1 Botol
2 Elite Cement 1 Botol
3 Cavitron 1 Box
4 Resin Composite 1 Box
5 Alveogyl 1 Botol
6 Pehacein 1 Box
7 Ethylchloride 1 Botol

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Penerima Kagudkesyah Denkesyah IM 04.01,
Nama : Ramedan
Pangkat/NRP :Serma NRP 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Suprianto, Amd.Kep,
Peltu NRP 3910456970871

Mengetahui
Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, S.H., M.Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

TANDA PENYERAHAN MATERIIL

Nomor : 04 /G.TPM/ I /2021

Diserahkan : Gudkesyah Denkesyah IM 04.01

Kepada : FKTP Sepakat Segenep Kutacane
Berdasarkan : PPM/05/I/2021 tanggal 04 Februari 2021
Barang berupa : Tentang Stock Barang di fktp Sepakat Segenep Kutacane

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Cetak Less Pasien 70 Lembar
2 Map KIUP 55 Lembar

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Penerima Kagudkesyah Denkesyah IM 04.01,
Nama : Ramedan
Pangkat/NRP :Serma NRP 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Suprianto, Amd.Kep,
Peltu NRP 3910456970871

Mengetahui
Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, S.H., M.Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

TANDA PENYERAHAN MATERIIL

Nomor : 05 /G.TPM/ I /2021

Diserahkan : Gudkesyah Denkesyah IM 04.01

Kepada : FKTP Sepakat Segenep Kutacane
Berdasarkan : PPM/06/I/2021 tanggal 04 Februari 2021
Barang berupa : Tentang Stock Barang di fktp Sepakat Segenep Kutacane

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Cat 3 Kaleng
2 Triplek 1 Lembar
3 Kayu 1 Batang
4 Lampu 12 W (AC/DC) 1 Unit
5 Fitting Lampu 1 Unit
6 Kuas Roda 4 Unit

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Penerima Kagudkesyah Denkesyah IM 04.01,
Nama : Ramedan
Pangkat/NRP : Serma NRP 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Suprianto, Amd.Kep,
Peltu NRP 3910456970871

Mengetahui
Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, S.H., M.Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

TANDA PENYERAHAN MATERIIL

Nomor : 06 /G.TPM/ I /2021

Diserahkan : Gudkesyah Denkesyah IM 04.01

Kepada : FKTP Sepakat Segenep Kutacane
Berdasarkan : PPM/07/I/2021 tanggal 04 Februari 2021
Barang berupa : Tentang Stock di fktp Sepakat Segenep Kutacane

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Kalibrasi Dental Gigi 1 Unit

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Penerima Kagudkesyah Denkesyah IM 04.01,
Nama : Ramedan
Pangkat/NRP :Serma NRP 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Suprianto, Amd.Kep,
Peltu NRP 3910456970871

Mengetahui
Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, S.H., M.Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 636368
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

TANDA PENYERAHAN MATERIIL

Nomor : 07 /G.TPM/ I /2021

Diserahkan : Gudkesyah Denkesyah IM 04.01

Kepada : FKTP Sepakat Segenep Kutacane
Berdasarkan : PPM/08/I/2021 tanggal 04 Februari 2021
Barang berupa : Tentang Stock Barang di fktp Sepakat Segenep Kutacane

NO NAMA BARANG JMH BRG SATUAN

1 2 3 4
1 Ivoclar Komplet Poli Gigi 1 Set

Lhokseumawe, 01 Februari 2021

Penerima Kagudkesyah Denkesyah IM 04.01,
Nama : Ramedan
Pangkat/NRP :Serma NRP 31940440990874
Jabatan : Kepala FKTP

Suprianto, Amd.Kep,
Peltu NRP 3910456970871

Mengetahui
Komandan Denkesyah IM 04.01

Iwan Gunawan HS, S.H., M.Si

Letnan Kolonel Ckm NRP 636368