REKOMENDASI HASIL SURVEI AKREDITASI

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari R:ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
1 1 1.1 1.1.1 1.1.1.a
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Dengan nomor dokumen 188.4/A001/PKM-SPRB/2023
Puskesmas (R).

R:Ada SK tentang Penetapan Jenis- Jenis Pelayanan Puskesmas.

D:Ada Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan jenis pelayanan, khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat sempurnakan proses analisis penetapan jenis jenis layanan
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang pengembangan, baik UKM maupun UKP walau kegiatan identifikasi belum dengan menggunakan data baik data khusus maupun data
berlaku. (R, D, W). disertai analisis dengan menggunakan data yang di jadikan dasar umum Puskesmas untuk penetapan jenis jenis layanan
penetapan jenis ienis layanan .W: Kepala Puskemas, dan KTU secara
proses dapat menjelaskan dengan baik walaupun saat menjelakan
metode analisis kurang testruktur

R: Ada Rencana lima tahunan Puskesmas.

D: Ada Bukti pertemuan penyusunan
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan rencana lima tahunan bersama lintas program dan lintas sektor W:
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana Kapus,KTU,PJ UKM dan PJ UKP semua dapat menjelaskan proses
strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). penyusunan Rencana Lima tahuan Puskesma dan terlibat dalam
penyusunan kecuali kepala Puskemas Yang tidak terlibat karena baru di
angkat sebagai Kapus

R:1. AdaRencana usulan kegiatan (RUK) tahun 2023 (dan 2024 2.Ada
Rencana lima tahunan Puskesmas
sempurnakan matrik proses identifikasi kebutuhan dengan
D: 1. Ada Hasil analisis kebutuhan dan
menambahkan sumber data untuk identifikasi dan
harapan masyarakat namun dalam matrik analisis belum memunculkan
tetapkan identifikasi masalah berdasarkan data yang
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas informasi sumber data anlisis. dan proses indetifikasi masalah bersifat
tersedia. Alur proses identifikasi meliputi identifikasi
program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan naratif dan abtrak karena belum didasari dengan data identifikasi yang
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d masalah dengan data yang tersedia baik umum maupun
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan jelas 2. Ada Hasil analisis data kinerja. 3.Ada Bukti pertemuan
khusus dilanjutkan penyusunan prioritas masalah dengan
hasil analisis data kinerja (R, D, W). penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor W: Kepala
USG, dilajutkan analisis pemecahan masalah dengan
Puskesmas,KTU, PJ UKM,PJ UKP Koordinato Promkes,Koordinator
fishbone atau pohon masalah, penetapan prioritas masalh
Gizi,pelaksana PTM dari 6 yang di telusur dengan wancara 2 diantaranya
dengan curah pendapat, penyusunan RUK
masih kurang pahan dengan proses identifikasi dalam penyusunan RUK
dengan benar

R: Ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 2023

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun D: Ada Bukti pertemuan penyusunan RPK
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang bersama lintas program dengan bukti pelaksanaan lengkap ada
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, udangaan,Absensi,notulen dan gambar W: KTU,PJ UKM,PJ UKP,
W). Kordinator Kesga Koodinator P2 semua dapat menjelaskan proses
penyusunan RPK dengan baik
 R: Ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan.
D:1. Belum tersedia Hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. yang disampaikan hasil PKP
Susun hasil pemantaun caapaian kinerja bulanan dengan
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan yang disusun secara semester. 2. Ada Bukti pertemuan penyusunan RPK
dasar kegiatan yang sudah dilasanakan pada bulan
6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan bulanan dari telusr notulen tersedia proses penyusunan RPK bulanan dan
sebelumnya hasil pemantauan dianalisis dan dijadikan
dan capaian kinerja bulanan (R, D, W). pembahasan capaian kinerjanya W: KTU,PJ UKM,koordinator Kesling
dasar penyusunan RPKB
Koordinator Promkes Pelaksana Keswa,pelaksana Imunisasi dari 6 yang
diminta menjelaskan proses prnyusunan RPK bulanan sema dapat
menerangkan dengan Baik

D : 1.Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
2. Ada Bukti penyusunan revisi perencanaan bukti
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
pelaksanaan lengkap W: KTU dan PJ UKM Rentra Tidak ada revisi RPK
yang ditetapkan (R, D, W).
ada revisi terkait pelaksanaan Pemberian Viatamin A

R: Ada SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien. Dengan nomor

8 1 1.1 1.1.2 1.1.2.a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R).
dokumen 188.4/A003/PKM-SPRB/2023

R: Ada SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi D: Ada Bukti

sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
Ada Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis- Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan.
jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
9 1 1.1 1.1.2 1.1.2.b
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan O : 1.tersedia publukasi hak dan kewajiban
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). pasien yang di letakan di dinding depan UGD dan diruang tunggu 2. jenis
jenis layanan tersedia ruang tunggu dan di depan unit pendaftaran W: PJ
UKP memahami tentang hak dan kewajiban pasien KTU,PJ UKM
memahami proses sosislisi jenis kenis layanan

D: 1.Ada Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan

kewajiban pasien serta, rencana tindak lanjutnya, naamun belum
dilakukan untuk semua unit layanan UKP Maupun UKM informasi periode
inpelmetasi juga tidak tersedia dalam matrik evaluasi dan materi evaluasi
terkait imlemetasi hak pasien no berapa dan kewajiban pasien no berapa lakukan inplemetasi penerapan hak dan kewajiban pasien
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam belum tersedia 2. Ada Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan baik pada layanan dalam gedung dan luar gedung lakukan
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. naamun metode evaluasi evalusi seusi dengan kesesuaian penerapan hak dan
10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas belum terlihat dalam matrik evaluasi 3. Ada Bukti hasil tindak lanjut. kewajiban pasien yang mana yang diterapakan sesuai
kepada pengguna layanan (D, O, W). O, petugas kurang dengan unit layanan masing masing catat hasil penerapan
memahami sehingga imlementasi seperti belum menjadi kebisaan dalam dan lakukan analisis dan tindak lajut
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien. dari 3 unit
laayanan yg di amati UGD, pelayanan pendaftaran dan pelayanan
imunisasi di posyandu haya di unit pendaftaran yang melaksanakan W:
semua memaahamai namaun tidak konsisten dalam pelaksanaanya
 R: 1. Ada SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan. 2.
Ada SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan. 3. Ada SOP
Pengukuran Kepuasan Pasien. 4. Ada SOP Penanganan Aduan/Keluhan
dari Pengguna Layanan.
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna
D: 1.Ada Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara
layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
berkala tindak lanjutnya. 2.Ada Bukti pengukuran kepuasan pasien dan
11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
tindak lanjutnya. 3.Ada Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
layanan dan tindak lanjutnya. namun belum seluaruh kegiatan Puskesmas
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
O: hasil Observasi tersedia kotak saran lengkap dengan alat tulisnya ,
tersedia buku pencatatanya
W: Kepala Puskesmas KTU PJ UKM,PJ UKP,Pengelola
PJ Mutu semua memahami proses penganganan pengaduan

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

R: Ada SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator
12 1 1.2 1.2.1 1.2.1.a koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
Pelayanan nomor dokumen 188.4/A006/PKM_SPRB/2023
ditetapkan (R).

R:Ada SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai D:1. Ada
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai. 2.Ada Tindak
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku. W: KTU, PJ UKM,PJ
UKP semua paham proses evaluasi

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian

wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung R:1.Ada SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. 2. Ada SOP
14 1 1.2 1.2.1 1.2.1.c jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. D:Ada Surat
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana pendelegasian wewenang manajerial
kegiatan (R, D).

15 1 1.2 1.2.2 1.2.2.a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). R: Ada Pedoman Tata Naskah Puskesmas

R: 1.Ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP. 2.

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
16 1 1.2 1.2.2 1.2.2.b penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM. 3. Ada
SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan laboratorium. W: PJ, Admen, PJ UKM,
PJ UKP semua dapat mejelaskan terkaiat sk,pedoman,sop dan kerangka
acuan
 R: 1.Ada SOP tentang Pengendalian Dokumen. 2. Ada SOP tentang
Penataan Dokumen 3. Ada SOP tentang Distribusi Dokumen. D: Ada Bukti
pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi internal,
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai
17 1 1.2 1.2.2 1.2.2.c rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. O: tersedia
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
buku penomoran regulasi baik sk maupun sop ada lembar disposis buku
surat masuk dan surat keluar W: KTU dan stap TU semua paaham proses
pengedalian, penataan dan distribusi dokumen

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan R: Ada SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a
jejaring Puskesmas (R). Jejaring Puskesmas.

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah

D: Ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
19 1 1.2 1.2.3 1.2.3.b kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan
Rekapitulasi dalam bentuk matrik
di bidang upaya kesehatan (D).

R: Ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan

dan jejaring Puskesmas.
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan
Ada D: 1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c jejaring Puskesmas. 2. Ada Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jaringan pelayanan dan jejaringPuskesmas. W: KTU PJ Jejaring dan
jawab yang jelas (R, D, W).
Jaringan daapat menjelaskan dnegan baik proses pembinaan jejearing
dan jaringan

D: 1.Ada Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian
pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Ada Bukti hasil tindak lanjut. Dari
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
wawancara lintas sektor perwakilan unsur jejaring menyataakan perna di
Puskesmas (D)
kunjungi pembinaan

R:1. Ada SK tentang Pengumpulan,Penyimpanan, dan Analisis Data serta

Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2. Ada SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan. 3. Ada SOP tentang Analisis Data. 4. Ada SOP
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan
tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi. D: Ada Bukti
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a pengumpulan dan penyimpanan laporan. Ada Bukti analisis data. Ada
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Bukti pelaporan dan distribusi informasi.W: PJ admen,PJ UKM dan 2
Puskesmas (R, D, W).
koordinator semua paham terkait pengumpulan penyimpanan analisis
data serta pelaporan dan distribusi laporan baik ke dinas maupun internal
puskesmas
 D:Ada Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas. Ada
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Bukti hasil tindak lanjut W: PJ UKM KTU pengelola Datin semua paham
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b
sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W). proses evaluasi dan peyusunan tindak lanjut terkait penyeleggaraan
sisyem informasi Puskesmas

D:Ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem
24 1 1.2 1.2.4 1.2.4.c informasi yang digunakan O: tersedi tempat penyajian data ada di ruang
informasi Puskesmas (D, O).
UKM dan Diruang KTU serta di masing masing ruangan pelaksana UKM

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila

25 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a R : Ada SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).

"D : 1. ada bukti berupa pelaporan dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM. W : Hasil wawancara pada Kepala
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam Puskesmas, terkait dilema etik yang pernah terjadi dan pelaksanaan
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). pelaporannya, kepala puskesmas dapat menjelaskan dilema etik yang
pernah terjadi dan proses pelaksanaan pelaporannya (sesuai dengan SOP
pelaporan dan penyelesaian dilema etik)"

D : ada bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam

penanganan/ penyelesaian dilema etik, tidak sesuai dengan SOP
pelaporan dan penyelesaian dilema etik.
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas
W : Hasil wawancara pada Kepala Puskesmas:
27 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan Lengkapi bukti dukung nya dengan bentuk penyelesaian nya
mampu menjelaskan proses penanganan terhadap dilema etik yang
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/penyelesaiannya, dan ada yang tidak sesuai dengan
dokumen bukti nya

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai D: 1.Ada bukti analisis jabatan. 2. Ada Bukti analisis beban kerja. 3. Ada
28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- Bukti pelaksanaan analisis W: KTU Pengelola administrasi 3 pelaksan
undangan (D, W). semua mampu menjelaskan terkait kegiatan analisis jabatan

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga R: Ada Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan
29 1 1.3 1.3.1 1.3.1.b berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, tenaga. W: KTU dan Pengelola SDMK semua paham terkait penyusunan
W). peta jabatan kegiatan melaui aplikasi SDMK
 D: Ada Bukti upaya pemenuhan tenaga 2023 yaitu dalam bentuk
pengajuan surat permohonan ke dinke namun dalam surat rujukan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari
kurang relevan karena menggunakan PMK 75 dan tidak menjelaskan susun pengajuan pemenuhan tenaga ke Dinkes dengan
30 1 1.3 1.3.1 1.3.1.c jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
tenaga apa yang dibutuhkan W: Kapus dan KTU semua meyatakan kejelasan tenaga sesuai dengan Rnbut Puskesmas
hasil analisis beban kerja (D, W).
penambahan belum ada, ada pemenuhan tenaga melaui formasi PPPK
namuan tenga tersebut sudah di Puskesmas

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau Ada 1. Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial. Ada Surat
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan klinis dari
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut tim kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Ada Bukti tindak
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk
yang berlaku (D, W). teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
32 1 1.3 1.3.2 1.3.2.a R:Ada SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
tambahan untuk setiap pegawai (R).

33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). R: Ada SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan R: tersedia SOP penilaian kinerja D: Ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil
34 1 1.3 1.3.2 1.3.2.c tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan penilaian kinerja pegawai.W: KTU penilaikinerja sudah dilakuaknuntuk
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). semua tenaga baik ASN dan nin ASN

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

R: 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai. 2. Ada SOP
35 1 1.3 1.3.2 1.3.2.d terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
tentang Survei Kepuasan Pegawai
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).

R: 1.Ada Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

Ada Jadwal pelaksanaan survei kepuasan
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam
pegawai 2. Ada Instrumen survei kepuasan pegawai. D: .Ada Bukti
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai. Ada Buktu
(R, D, W).
upaya perbaikan. W: koordinator dan pengelola tu semua ssudah cukup
baik terkait program tersebut
 Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan D: Ada Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai. Melalui
37 1 1.3 1.3.3 1.3.3.a
kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D). pemanggilan dari dinkes provinsi maupun kabupaten

R:Ada RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di
38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b pegawai. W: KTU PJ UKM PJ UKP semuanya menyatakan belum ada
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
kegiatan dana khusus untuk kepentingan gerakatan kompetensi

R: 1. Ada SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai

D.1Ada Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,
dilakukan oleh pegawai. 2. Ada Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai. W: KTU PJ UKM dan PJ Mutu
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
semuanya sudah pahan terkait kegiatan penerapan peningkaatan
kompetensi

R: 1. Ada SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian. 2. Ada SOP

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian. D: Ada Dokumen
dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta kepegawaian tiap pegawai. O: dokumen pegawai tertata rapi dalam
40 1 1.3 1.3.4 1.3.4.a
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, lemari dan isi dokumen kepegawaian lengkap W: KTU dan peneglola
O, W). kepegawai semu paham tentanh dokumen kepegwaian dan proses
pengelolaannya

D: 1.Ada Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data

kepegawaian. 2. Ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. W: KTU,Pengelola
kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
kepegawaian pegelolaan kelengkapan data kepegawai sudah dilakukan
secaara rutin setiap pegawai wajib melengkapi data kepegawaiannya

R: Ada Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

D: Ada Bukti pelaksanaan
kegiatan Orientasi pegawai namun bukti pelaksanaan belum disusun Lakukan pelaksanaan orientasi sesuai dengan KAK Yang
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a sesuai dengan KAK Yang sudah disusun sehingga pelaksanaan orientasi sudah di susun mengacu pada indikator yang ada dalam
disusun (R, D, W).
belum terstuktur sesuai tahapan yang ada dalan KAK KAK Orientasi
W: KTU semua pegawai baru sudah dilakukan
orientasi
 Ada Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. Namun dalam
matrik evaluasi belum menampilkan materi evaluasi sesuai indikator yang
ada dalam kerangka acuan sehingga kegiatan evaluasi kurang
memberikan gambaraan kemampuan pegawai setelah dilakukan orientasi lakukan evaluasi sesuai dengan indikator yang sudah di
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b Ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan susun dalam kerangka acuan dan susun Rencana tindak
orientasi pegawai (D, W).
orientasi pegawai.namun RTL belum sesuai dengan materi evaluasi yang lanjut dari hasil evaluasi tersebut
seharausnya berdasarkan indikator yang ada dalam kerangka acuan
kegiatan W: KTU orientasi pegawai diserahkan pada unit yang akan
ditempati pegawai

"R : 1. Ada SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang

terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program pada Kriteria 1.2.1 2. Tidak ada SK tentang penetapan program K3 D : 1. Baca permenkes nomor 52 tahun 2018 tentang K3.
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap Ada Dokumen program K3 namun isinya terkait program MFK 2. Tidak Buat SK tentang penetapan program K3.
pelaksanaan program K3 (R, D, W). ada dokumen bukti evaluasi program K3 (ada dokumen evaluasi program Lakukan evaluasi program K3
MFK) W : Hasil wawancara dengan Koordinator atau Tim K3, tidak paham
terkait pelaksanaan program-program K3 dan hasil evaluasinya. "

"R : Ada RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan pemeriksaan

kesehatan berkala bagi pegawai.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap D : Ada dokumen bukti hasil
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W). W : Hasil wawancara dengan Koordinator atau Tim
K3, mampu menjelaskan terkait proses pelaksanaan pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai. "

"R : . RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegawai.

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai D : 1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. 2. Bukti
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. W : WAWANCARA : Koordinator
atau Tim K3: penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai. "

"D : 1. Ada dokumen bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai,

lengkapi form pelaporannya tentang paparan terhadap
hanya berupa foto pelaksanaan konseling oleh petugas kepada pegawai
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, penyakit infeksi, kekerasan dan cedera akbat kerja. Apabila
2. tidak ada dokumen bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap
47 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya ada pegawai yang terpapar makan dilakukan pelaporan
pegawai, yang ada hanya form laporan insiden tindakan kekerasan W :
(D, W). serta tindaklanjut nya serta diberikannya konseling kepada
Hasil wawancara dengan Koordinator atau Tim K3, mampu menjelaskan
pegawainya
terkait proses pelaksanaan konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya. "

"R : 1. Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1 2. Tidak ada SK
Buat SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan
48 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1..
identifikasi risiko (R). Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 namun ada KAK program MFK di kriteria
1.4.1 ep e (tetapi tidak di buatkan jadwal pelaksanaannya)"
 "O : Dari hasil pengamatan surveior, puskesmas sudah membuat
pengaturan ruang yang aman bagi pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel pegangan tangan pada
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b kamar mandi, jalur kursi roda W : Dari hasil wawancara pada PJ mutu,
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
koordinator MFK dan pasien, 3 petugas, bisa menjelaskan tentang akses
layanan yang mudah dan aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
dan pasien menyatakan akses yang mudah dan aman"

"D : Ada bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas.
50 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). W : Dari hasil wawancara pada PJ mutu, koordinator
MFK , 3 petugas, bisa menjelaskan terkait dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan fasilitas "

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup D : Ada daftar risiko (risk register) program MFK dan sudah
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d
program MFK (D). terintegrasi dengan daftar risiko pada program manajemen risiko.

"D : 1. Ada bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK (7 program)

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap namun tanpa dengan jelas kapan evaluasi di lakukan. 2. Ada dokumen
52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e MFK per triwulan. Dokumentasikan pelaksanaan tindak
pelaksanaan program MFK (D). bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK namun
lanjutnya
kegiatannya tidak dapat ditelusur "

"R : Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
O : Dari hasil pengamatan
surveior, Puskesmas belum sepenuhnya melaksanakan prosedur yang
Lakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja telah ditetapkan terkait identifikasi kepada pengunjung, petugas dan
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a pekerja alih daya sesuai dengan SOP nya dan tambahkan
alih daya (outsourcing) (R, O, W). pekerja alih daya (ada identifikasi di pintu masuk UGD)
lagi pelaksanaannya di pintu masuk rawat jalan
W : Dari hasil wawancara hanya
petugas yang bisa menjelaskan terkait pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya "

R : Ada SOP inspeksi FASILITAS

D : Ada dokumen bukti
hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas namun hanya berupa ceklist pelaksanaanya, belum dilengkapi
jadwal pelaksanaan sesuai dengan SOP inspeksi fasilitas
O : Dari hasil pengamatan
Lengkapi dengan jadwal pemantauan fasilitas dan
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b laksanakan inspeksi fasilitas secara berkala,
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W). mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit
dokumentasikan
television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu
darurat.
W : Dari hasil wawancara dengan
koordinator MFK , petugas dapat menjelaskan pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas yang ada di Puskesmas
 "D : Ada dokumen bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode
merah dan kode biru) yang melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan
simulasi. O : Dari hasil pengamatan surveior terhadap kode darurat yang
ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas, didapati sudah.diterapkan di
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, puskesmas
55 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c
S). W : Dari hasil wawancara dengan petugas Puskesmas,
3 petugas bisa menjelaskan terkait dengan pelaksanaan kode darurat
yang di tetapkan oleh Puskesmas S : Dari hasil pelaksanaan simulasi,
petugas dapat melakukan simulasi kode darurat (kode merah dan kode
biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas"

"D : Ada dokumen ICRA bangunan yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja
sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya O : tidak dapat
dilakukan pengamatan surveior terhadap terhadap hasil pelaksanaan
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait ICRA bangunan karena sudah selesai renovasinya dan tidak ada foto
56 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W) pelaksanaan yang dapat di tampilkan W : Dari hasil wawancara dengan
koordinator PPI dan Koordinator MFK, hanya koordinator PPI yang dapat
menjelaskan terkait dengan penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan) "

57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). "D : Ada daftar inventarisasi B3 dan limbah B3 "

"R : Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

D ; Ada dokumen bukti
pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf
(a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran angka (2) kriteria
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1.4.1) namun tidak di input di dalam dokumen matriks bukti pelaksanaa
program manajemen B3 dan Limbah B3 W : Dari hasil wawancara pada
petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah
B3, petugas bisa menjelaskan terkait proses pengelolaan B3 dan limbah
B3 "

D : tidak ada dokumen Izin IPAL karena belum tersedia IPAL namun sudah
dibuatkan usulan IPAL ke dinkes kabupaten tanggal 31 januari 2023
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Lakukan monitoring usulan puskesmas dalam pengadaan
59 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c
undangan (D, O, W). IPAL ke tingkat kabupaten
O : Dari hasil pengamatan surveior belum
tersedia IPAL
 "D : 1. tidak ada bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas
2. Ada dokumen bukti hasil
pelaporan bahwa tidak ada laporan sehingga tidak ada hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3 3. tidak ada dokumen
Lakukan sosialisasikan kepada semua tenaga klinis, terkait
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis karena tidak ada
pelaporan apabila terjadi tumpahan dan/atau
60 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan, laporan terjadinya tumpahan dan/atau paparan/pajanan dan/atau limbah
paparan/pajanan dan/atau limbah B3. Gunakan format
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). B3 O : Dari hasil observasi, ada ketersedian spill kit untuk penanganan
yang sudah disediakan di kriteria 1.3.6 ep d
tumpahan limbah B3 W : Dari hasil wawancara pada petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas ditempat
terjadinya tumpahan, 3 pertugas bisa menjelaskan terkait penanganan
tumpahan B3 "

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

D : Ada dokumen hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard
61 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
Vulnerability Assessment (HVA).
terhadap pelayanan (D).

"D : Ada dokumen bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan

dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada
pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
W : Dari hasil wawancara pada petugas
Puskesmas, pasien dan pengunjung, bisa menjelaskan terhadap
penerapan manajemen kedaruratan dan bencana "

"D : 1. Ada dokumen bukti pelaksanaan simulasi (yang melampirkan

daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan) 2. Ada dokumen
bukti hasil evaluasi tahunan 2022
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen 3. Ada dokumen
Lampirkan lengkap kegiatan debriefing (undangan, daftar
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (hanya melampirkan
hadir, foto dan laporannya setelah selesai simulasi
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). daftar hadir dan laporan) W : Dari hasil wawancara dengan Petugas
Puskesmas, 3 petugas, bisa menjelaskan pelaksanaan simulasi, evaluasi
dan namun tidak bisa menjelaskan terkait kegiatan debriefing setiap
selesai simulasi "

"D : 1. Ada dokumen bukti rencana perbaikan program manajemen

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 2. Ada dokumen bukti
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
hasil evaluasi tahunan "
 "D : Ada dokumen bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan
sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok
pikiran kriteria 1.4.1
O : Dari hasil pengamatan
surveior, Puskesmas sudah menerapkan pengamanan yang ditetapkan
65 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
oleh Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran, penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan dilarang merokok

W : Dari hasil wawancara dengan petugas Puskesmas, 3 petugas bisa

menjelaskan terkait dengan penerapan manajemen risiko kebakaran "

"D : 1. Ada dokumen bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian. 2.

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat Ada dokumen bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat keberfungsian alat pemadam api O : Dari hasil pengamatan surveior
pemadam api (D, O). terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api, ada. terlihat jelas dan berfungsi "

"D : 1. Ada bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan

foto- foto kegiatan simulasi 2. Ada bukti evaluasi tahunan terhadap
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen program manajemen pengamanan kebakaran W ; Dari hasil wawancara
67 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
pengamanan kebakaran (D, W, S). ke petugas Puskesmas, pengunjung: petugas dan pengunjung mengetahui
sistem pengamanan kebakaran S ; Saat simulasi, Petugas Puskesmas
dapat melakukan simulasi pengamanan kebakaran"

"R : Ada SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan,

dan pengunjung di area Puskesmas O : Dari hasil pengamatan terhadap
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna penerapan kebijakan larangan merokok di Puskesmas, terlihat Puskesmas
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). sudah diterapkan W : Dari hasil wawancara kepada petugas dan
pengunjung : petugas dan pengunjung tahu tentang kebijakan larangan
merokok "

69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D). D : Ada dokumen bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.

"D : Ada dokumen bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (pengajuan pelatihan
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
70 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b mengoperasional- kan alat ke dinas kesehatan) W : Hasil wawancara
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
dengan petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat,
petugas paham dan mengerti cara mengoperasikan alat kesehatan "
 "R : 1. Ada SOP pemeliharaan alat kesehatan
2. Ada Jadwal
pemeliharaan alat D : 1. Ada dokumen bukti pemeliharaan alat
kesehatan
2. Ada dokumen bukti surat permohonan
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan
71 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c pengajuan kalibrasi ke dinas kesehatan kabupaten O : Dari hasil
secara periodik (R, D, O, W).
pengamatan surveior terhadap alat kesehatan sudah dilakukan
pemeliharaan dan belum di kalibrasi W : Dari hasil wawancara dengan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan, petugas paham dan bisa menjelaskkan terkait
pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan "

72 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D). "D : Ada daftar inventarisasi sistem utilitas "

"R : Ada SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang penunjang lainnya.
73 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
lainnya (R, D). D : Ada dokumen bukti pelaksanaan program
manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya "

"O : Dari hasil pengamatan surveior terhadap ketersediaan sumber air,

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia
74 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
untuk pelayanan di Puskesmas, terlihat bahwa tersedia 7 hari 24 jam "

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan "R : Ada dokumen regulasi Usulan peningkatan kompetensi tenaga
75 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a
bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3 "

"D : Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan pemenuhan program

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas namun Laksanakan diklat MFK sesuai dengan rencana (RUK),
yang ditampilkan berupa pelatihan petuhas diluar diklat MFK Pemenuahan program pendidikan MFK dapat dilaksanakan
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b secara daring maupun luring. Gunakan media youtube
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
W : Tidak dapat dilakukan wawancara pada Kepala untuk dapat menambah pengetahuan tentang program
Puskemas, KTU, ataupun petugas karena tidak ada petugas yang MFK
mengikuti pendidikan MFK "
 "D : 1. Tidak ada dokumen bukti evaluasi program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas karena
tidak ada petugas yang mengikuti pelatihan MFK 2. Tidak ada dokumen
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi karena tidak ada
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
77 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan petugas yang mengikuti pelatihan MFK W ; Tidak dapat dilakukan
keselamatan bagi petugas, apabila ada petugas yang
bagi petugas (D, W). wawancara pada Kepala Puskemas, KTU, ataupun petugas karena tidak
mengikuti pendidikan program MFK
ada petugas yang mengikuti pendidikan MFK terkait evaluasi dan
tindaklanjut program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas "

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam

R: 1. Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan.
pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola
78 1 1.5 1.5.1 1.5.1.a 2.Ada SK Pengelolaan Keuangan. 3.Ada
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
SOP Pengelolaan Keuangan.
dan wewenang (R).

D: Ada Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/ tahunan.

Dari semua sumber dana yaitu BOK DAK Non Fisik,APBD,dan Kapitasi JKN
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan O: Pelaporan lengkap pertanggungjawaban tersusun sesuai dengan jenis
79 1 1.5 1.5.1 1.5.1.b
prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). dana tersedia juknis untuk masing masing sumber dana W: Bendahara
BOK,Bendahara JKN semua dapat menjelaskan dengan baik proses
pengelolaan keuanag

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

R: Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
daerah (R).

R: 1. Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 2.

Ada SOP Pemantauan dan evaluasi 3.Ada SOP Supervisi 4. Ada SOP
Lokakarya mini 5. Ada SOP Audit internal 6. Ada SOP Pertemuan tinjauan
manajemen. D: 1.Ada Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan,
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap
2. ada Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi namun belum lengkap
kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b untuk yang dilkukan pemantauan yang seharusnya dilakukan di semua
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
tinkat pelayanan baik UKM,UKP Maupun Admen 3.AdaBukti pelaksanaan
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
supervisi namun belum dilengkapi dengan bukti hasil supervisi untuk
semua tingkat pelayanan 4.Ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
lengkap 5.Ada Bukti audit internal, 6.Ada Bukti pertemuan tinjauan
manajemen. W: Kapus ,KTU,PJ UKM,PJ UKP,PJ Mutu semua mampu
menjelaskan dengan baik terkait proses penyeleggaraan P3
 D:1.Ada Bukti hasil evaluasi 2.Ada Bukti tindak lanjut terkait hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik, 3.Ada
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan W:KTU,PJ UKM, PJ
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). UKP dan PJ Mutu semua dapat menjelaskan dengan baik peroses evaluasi
serta upaya kaji banding untuk mencari solusi

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan D: Ada Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam perencanaan
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas W: Kepala
Puskesmas (D, W). Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan Ada Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk dituangkan ke dalam RPK Ada Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan
84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi (revisi RPK bulanan) W: KTU,PJ UKM Koordinator kesling,dan p2 dapat
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). menjelaskan terkait penyesuaain RPK dari analisis perbaikan kinerja

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta D: Ada Dokumen PKP yang disusnn lengkap untuk semua keegiatan yang
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan ada didalam RPK
daerah kabupaten/kota (D).

D: 1.Ada Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan 2. Ada Notula Lokmin

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten bulanan dan triwulanan yang disertai foto kegiatan 3. Ada Undangan
86 1 1.6 1.6.2 1.6.2.a dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan Lokmin bulanan dan triwulanan 4. Ada Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). triwulanan W: Kapus,KTU, PJ UKM semua manpu menjelaskan proses
penyelegaraan Lokmin

D: Ada Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam
dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut W: KTU,PJ
87 1 1.6 1.6.2 1.6.2.b pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
UKM,PJ Admen semua dapat menjelaskan terkait pembahasan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
permasalahn dalam lokmin bulanan dan triwulanan

D: Ada Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan W: KTU,PJ UKM
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
semua memahami terkait penyusunan rekomendasi lokmin bulanan
kegiatan (D, W).
maupun triwulanan
 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian R ; Ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab
89 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R). yang dapat terintegrasi dengan SK penanggungjawab upaya pelayanan

"R : Terdapat KAK audit internal

D : 1. Ada
dokumen Rencana audit internal (audit plan) 2. Ada dokumen bukti
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi Laksanakan audit dr lingkup yang berbeda dg lingkup
pelaksanaan audit internal, namun ada auditor yang melakukan audit di
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai auditor nya. Baca pedoman tata kelola mutu kemkes tahun
unit pelayanannya 3. Telah dibuat Instrumen audit internal W : Hasil
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). 2021 terkait pelaksanaan audit
wawancara dengan PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor
internal, 50% paham dan mampu menjelaskan tentang pelaksanaan audit
internal "

"D ; 1. Ada dokumen Laporan hasil audit internal namun hanya dokumen
hasil audit unit farmasi 2. Tidak ada dokumen bukti umpan balik hasil Buat laporan hasil audit internal sesuai dengan
audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang pelaksanaan audit internal yang sudah dilaksanakan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala diaudit dan unit terkait namun ada dokumen bukti pertemuan terkait Hasil pelaksanaan audit kemudian di
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). rencana pelaksanaan audit tahun 2023 W : Hasil wawancara dengan PJ umpan balikkan kepada kepala puskesmas, tim mutu dan
Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal, 50% paham dan auditee. Baca pedoman tata
mampu menjelaskan tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal kelola mutu kemkes tahun 2021 terkait pelaksanaan audit
"

"D : Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil
audit internal hanya lingkup UKP-farmasi
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari Laksanakan audit untuk lingkup yang lainnya sesuai dengan
W : Hasil wawancara
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung audit plan, kemudian tindak lanjuti dan berikan
dengan PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan pihak
jawab maupun pelaksana (D, W). rekomendasi hasil audit internalnya
yang diaudit, 50% paham dan mampu menjelaskan tentang tindaklanjut
hasil audit "

"D : 1. Terdapat jadwal pertemuan tinjauan manajemen 2. Ada undangan

pertemuan tinjauan manajemen, namun undangan nya di bulan
desember 2022 tidak ada dokumen undangan RTM semester 1 tahun
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan 2023 sesuai dengan jadwal 3. Ada notula hasil pertemuan tinjauan Laksanakan rapat tinjauan manajemen 2 x setahun sesuai
pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan namun pertemuan dengan agenda/jadwal yang sudah disusun. Lengkapi
93 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana tinjauan manajemen di bulan desember 2022 4. Ada daftar hadir peserta dokumen bukti pelaksanaannya (UANG, undangan absensi
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). pertemuan tinjauan manajemen namun di desember 2022 W : Hasil notulen dan gambar)
wawancara dengan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas,
dan petugas Puskesmas, 50 % paham dan mampu menjelaskan tentang
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen. "
 "D : tidak ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil
Hasil dari rapat tinjauan manajemen berupa rekomendasi ,
pertemuan tinjauan manajemen namun ada dokumen yang ditampilkan
kemudian tindak lanjuti serta lakukan evaluasi pelaksanaan
dengan data yang berbeda
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen tindak lanjutnya.
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f W : Hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). Baca pedoman tata kelola mutu kemkes 2021. Lihat
mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas 25% paham dan mampu
youtube ditmutu kemkes tentang tata kelola mutu di
menjelaskan tentang tindaklanjut rekomendasi pertemuan tinjauan
fasyankes
manajemen "

R: Ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan
95 1 1.7 1.7.1 1.7.1.a dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta
ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
tata hubungan kerja dan persyaratan jabatan

R: Ada SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan
D: Ada Jadwal program
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D,
pembinaan TPCB W: Ketua Tim TPCB semua paham terkait prooses
W).
penjadwalan pembinaan ke Puskesmas

D: 1.Ada Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas 2.Ada Hasil analisis

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan 3. Ada Surat Tugas
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai TPCB Ada Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). teknis W: ketua tim TPCB paham terhadap proses pembinaan yang
dilakukan

D: Ada Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB. Ada Bukti
98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas yang
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas disampaikan secara resmi. W: Ketua Tim TPCB laporan ke kepala dinas
(D, W). dilakukan secara langsung dan dilanjutkan dengan tanda tangan umpan
balik hasil pembinaan yang akan disampaikan ke Puskesmas

R: Ada RUK Puskesmas 2024 yang mengacu pada rencana lima tahunan lakukan permintaan pendampingan kepad tim TPCB
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan
Puskesmas Ada RPK Puskesmas 2023 tidak ada Bukti hasil pendampingan dengan surat resmi untuk dapat terlibat dalam
rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
pelaksanaan kegiatan tahun 2024 tidak Ada Surat tugas TPCB untuk rencana pelaksanaan kegiatan tahun 2024, diharapkan
(R, D, W).
pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas TIM TPCB hadir dengan dilengkapi surat tugas TBCB
 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan D: tidak ada Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan Puskesmas agar meminta secara resmi kepada TPCB
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara mendampingi puskesmas saat lokmin dan RTM dan Tim
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu resmi, karena TPCB tidak mendampingi puskesmas saat lokmin dan RTM TPCB dapat menyampaikan rekomendasi secara resmi
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di W: Ketua TIM TPCB Belum terlibat dalam kegiatan lokmin dan RTM kepada Puskesmas, Puskesmas harus melaksanakan tindak
tingkat Puskesmas (D, W). Puskesmas lanjut terhadap rekomendai yang di berikan

D: Tidak tersedia Bukti TPCB melakukan Verifikasi dan memberikan Puskesmas harus menyampaikan hasil pemantauan dan
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan Umpan balik terkait hasil pemantauan dan evaluasi penyelggaraan evaluasi keeppada TIM TPCB untuk minta di lakukan
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan pelaayanan di Puskesmas W: Ketua Tim TPCB belum dilakakukan dan verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas berikan umpan balik
di Puskesmas secara berkala (D, W). akan dilakukan tahundepan sehubungan dengan Tim TPCB juga sudah pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas yang
dibekali Pelatihan MP disampaikan

tidak ada Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan dokumentasikan apabila Puskesmas menerima dan
balik hasil pembinaan tidak ada Bukti menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan.
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil Dokumentasikan apabila Puskesmas
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
evaluasi kinerja W: KTU dan Ketua MUTU Belum melakukan karena menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
belum ada rekomendasi dari Dinkes evaluasi kinerja

R: 1. Ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM. 2. Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran.pelayanan UKM
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan D: 1.Ada Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
103 2 2.1 2.1.1 2.1.1.a
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
yang telah ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. 2 : Ada
Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metodeyang dipilih untuk
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu, W: PJ,UKM, Koordinator P2
Koordinator Promkes Pelaksana kesehatan ibu pelaksana DBD semua
memahamai proses identifikasi keputuhan dan harapan masyrakat

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis D: 1.Ada Bukti analisis hasil identifikasi 2.Ada Rencana kegiatan
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan berdasarkan hasil analisis 3. Ada Bukti dilakukan analisis bersama lintas
104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, program & lintas sektor W: PJ UKM.Koordinator Kesga Koordinator
W). Kesling semua menyatakan terlibat dalam pembahasan
 R: Ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari
SK Indikator Kinerja Puskesmas
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis D: 1. Ada Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah
bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK. 2. Ada
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. 3. Ada Bukti keterlibatan
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). lintas program & lintas sektor,W: PJ UKM Kordinator P2 Koordinator Gizi
semua meyataakan memahamianalisis data kinerja dengan
memperhatiak data PIS PK

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

D: Ada RUK yang disusn secara terpadu berdasarkan hasil analisis
terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
kebutuhan dan harapan masyrakat dengan memperhatikan daata PIS PK
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
W: PJ UKM Koordinator P2,Koordinator kesga Koordinator kesling
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
semua pahan proses penyusun RUK
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).

R: 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarka

2. Ada SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang
kegiatan Puskesmas. 3. Ada KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Masyarakat
107 2 2.1 2.1.2 2.1.2.a Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
D: 1.Ada RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
pemberdayaan masyarakat 2. Ada Bukti kesepakatan kegiatan bersama
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
dengan masyarakat. W: PJ UKM,Koordinator Promkes,Koordinator
P2,Koordinator Kesga semua paham terkait pemberdayaan masyrakat

R: 1.Ada Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: R: Ada RPK yang

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat. D: Ada Bukti keterlibatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai dari perencanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi W: PJ UKM dan pelasan ISPA semua
wilayahnya (D, W).
trlibat dalam pemberdaayaan masyrakat sebagau fasilitator

D: 1.Ada Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk

mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK Pemberdayaan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil kegiatan. 2. Ada Bukti hasil
109 2 2.1 2.1.2 2.1.2.c
Pemberdayaan Masyarakat (D, W). tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi. W: Pelakasna ISPA
Pelaksna hupwerensi semua paham terkait kegiatan nya
.

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

110 2 2.1 2.1.3 2.1.3.a terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan R:Ada RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan
111 2 2.1 2.1.3 2.1.3.b Ada RPKB masing-masing pelayanan UKM
UKM yang disusun setiap bulan (R).

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun Ada KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM
(R).

R: Ada RPK namun brlun trliha kegiatan apa yang dilakukan perubahan susun RPK Perubahan dengan Kejelasan Poin yang berubah
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
serta perubahan yang disertai dengan dasar dilakukan perubahan. dengan menapikan RPK sebelum dan sesudah perubahan
113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
belum tersedia W: PJ UKM ada perubahanterkait pendistribusian Vit A serta tampikan dasar perubahan yang dijadikan acuan
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
namun dasar perubahan tidak dapat disampaikan perubahan RPK

R:1. Ada Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

Puskesmas 2. Ada Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor. W:
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a KTU,PJ UKM dan Koordiator Promkes semua dapat menjelaskan
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
keegiatan kespakaatan yaangdilaksankan lintas sektor dan lintas progran
sektor terkait (D, W).
Kadeer Posyandu ada kesepakataan terkait jadwal posyandu dan
perubaahan bila tidaak daapat dilaksankan

D: Ada Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b W: KTU,PJ UKM semua menjelaskan dengan baik terkait jadwal
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
pelaksanaan kegiatan UKM kepada sasaran yang ruti dilakuak setiap
W).
tahun yaitu jadwal Posyandu

D: Ada Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi

perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, W: PJ UKM Koordiasi P2 semua menyatakan
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c sudah melakukaan koordonasi dan komini kasi dengan pihak terkait bila
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
ada perubahan jadwal Kader Kesehataan saat wawancara linsek
meyatakan selau menghubungi Puskesmas bila ada perubahan jadwal
dalam pelaksanaan Posyandu
 D: Ada Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. W,KTU,PJ UKM Koordinator
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W) P2 ,Koordinator Kesga semua sudah paham terhadap proses identifikasi
umpan balik terkait pelayanan Puskesmas

D: 1.Ada Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada umpan balik

ayang di peroleh dari masyarakat,kelompok masyarakat dan sasaran
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana
kegiatan UKM namun masih terbatas pada beberapa kegiatan saja 2. lakukan analis dan tindak lanjut terhadap umpaan balik
118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
Ada Bukti rencana tinda klanjut dari hasil analisis. W: PJ UKM dan terkait pelaksanaan semua kegiatan Puskesmas
(D,W)
Koordinator Gizi,Kesga Dan Pelaksana ISPA semua dapaat menjelaskan
dengan baik terkaiat identifikasi umpan balik

D: Ada Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan namaun belum
untuk semua tingkatan pelayanan Puskesmas Ada Bukti hasil evaluasi
susun tindak lajut dari semua unmpan balikdan keluhan
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dari tindaklanjut. namaunbelum untuk semua pelayanan Puskesmas W
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c yang disampaikan untuk semua tingkatan baik UKM
dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). KTU, PJ UKM, Koordinator P2 semua menyatakan sudah melakukan
esesensial Maupun pengembangan
namun memeang belu terlaksanannuntuk semua pelayanan yang ada di
Puskesmas

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

R:1.Ada SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas terintegrasi
120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
2. Ada SOP Komunikasi dan koordinasi
dan lintas sektor terkait (R).

D: Ada Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan melihat

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM
implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. W:
121 2 2.3 2.3.1 2.3.1.b kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
PJ UKM ,Koordintor kesling,koordinator Promkes semua terlibat
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
langsung dalam kegiatan kominikasi dan koordinasi

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada D: 1. Ada Jadwal pembinaan 2. Ada Bukti hasil pembinaan yang
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara dilaksanakan, W. PJ UKM sudah melakukan pembinaan sesuiai jadwal
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W). Koordiator P2,Kesga sudah mendapat Pembinaan dari PJ
 D: 1, Ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM 2.Ada Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
lakukan identifikasi masalah dan hambatan dalam
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. namun
pelaksanaan kegiaatan UKM Utuk Masalah terkait Proses
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis untuk hambatan belum dilakukan 3. Ada Rencana tindaklanjut dari hasil
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b sedangkaan hambatan tekai hal yang bersipat ke alaman
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, analisis W: PJ UKM,Koordimator P2,Koordinator Kesga semua pahan
dan struktur misalnya cuaca ,gelombag tinggi atau
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W). terkait identifikasi masalah dan hambatan dan permaslahan dalam
kepercayaan
pelaksanaan kegiatan UKM dan koordinator kurang pahan terkait
perbedssn masaalah dan hambatan

D: belum ada Ada Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
tindak lanjut W: PJ UKM Koordinator UKM Esnsial p2,promkes dan keslin lakukan pelaksanaan kegiatan hasil tindak lanjut daalam
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
semua masih kuran pahan terkait kegiatan pelaksanaan tindak lanjut mengatasi masaah dan hambatan
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).
terkai mengatasi masalah dan hambatan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c tersedia
kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan susun bukti pelaksanan evaluasi terhadap pelaksananan
125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d namun tidak sesuai dengan bukti yang disampaiak pelaksanaan kegiatan
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil tindak lanjut
pada tindak lanjut W: PJ UKM Pahan Terkait Inlentasi hasil tindaaklajut
hasil evaluasi (D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK R. SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
126 2 2.5 2.5.1 2.5.1.a
dengan uraian tugas yang jelas (R). dengan uraian tugas yang jelas tersedia

D. 1. Jadwal kegiatan tersedeia 2. Surat Tugas tersedia namun di

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
sampaikan ke bendahara 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto
127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
ada W. PJ UKM dilakukan tindak lanjut terhadaaoa semua kegiatan UK
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
W.PJ UKM puskesmas

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
128 2 2.5 2.5.1 2.5.1.c D: tersedia hasil IKS secara elektronik yang duterbitkan tim mutu
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
D. 1.jadwal kegiatan ada 2. Daftar Hadir ada 3. Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga ada ambil dari aplikasi pis Pk 4. Materi yang
disampaikan berkaitan dengan indikator pisPk W: PJ UKM Pelasana PIS
_PK semua paham dan dapat menjelaskan dengan baik tahapan kegiatan
Pis PK
 Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun D. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan tersedia W.
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan dengan petugas sudah dilakukan interpensi dengan melibatkan program
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).

D.Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan lakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan Puskesmas.
intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W). dengan media yang sudah ditetapkam
dilakukan di lokmin bulanan dan Tribulanan

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap D. Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana tersedia W: Koordinator Promkes Pelaksan Pis-PK semua dapat
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat menjelaskan dengan baik
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

D. Rencana intervensi lanjut. 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan bulanan dan lokakarya triwulanan tersedia lengkap W. Pengelola Pis PK
Puskesmas.(D, W). dan koordinator promkes semua paham proses koordinasi dengan
program terkai dalam intevensi PIS-PK

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang D. Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut ada surat tugas Nomor:
134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c
disusun (D, W). 094/452/PKM-SPRB/II/2023 , no 453,456

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

D. Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan
penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
tersedia koordinasi melalui lokmin namun dari telusur notulen tida ada
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
pembahasan tentang pis pk W: PJ UKM, PJ UKP semua menyatkan sudh
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
melakukan koordinasi terkait perbaikan interpesi lanjutan
dilakukan (D, W).

D.Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
dilihat dari tabel evaluasi namun belum terlihat tahapan yang dijadikan
136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
evaliasi W. Pelaksana Pis Pk hasil evaluasi ada penigkatan untuk
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Puskesmas
 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
D. 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut adasurat tugas 2.
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f Buktipemuktahiran /update ada IKS terbaru W: PJ UKM Pengelola Pis PK
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dapat menjelaskan dengan baik tentag IKS
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).

R.1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK Ada
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a 2. KAK kegiatan Germas.Ada D.1. Jadwal kegiatan germas ada 2. Bukti
Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan ada RPK Germas

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas D.1.Jadwal kegiatan germas 2. Bukti pelaksanaan pembinaan minimal W:
139 2 2.5 2.5.3 2.5.3.b
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W). PJ UKM Paham dalam penyusunan jadwal dan pelaksanan pembinaan

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang D. Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: - Undangan -
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk Daftar Hadir - Laporan hasil tersedia dilakukan di linsek 2 dan pertemuan
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). PKK

D: 1.Ada Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat 2.2.Laporan hasil

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
141 2 2.5 2.5.3 2.5.3.d
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat W: PJ UKM Pelaksan KIA
Koordinator Promkes semua paham terkait pemberdsyssn

R.SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKM Promosi Kesehatan tersedia D.1. Bukti pencapaian target indikator
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W). kinerja promosi kesehatan ada namum belun terus menerus 2. Analisis
pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan sudah dilakukan

R. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
143 2 2.6 2.6.1 2.6.1.a Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran tersedia D.1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi
disertai dengan analisisnya (R, D). kesehatan tersedia 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
promosi kesehatan tersedia dalam satu matrik
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk R:1.RPK tahunan dan RPK Bulanan. tersedia 2.KAK pelayanan UKM
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan esensial promosi kesehatan. tersedia 3.SK tentang pelayanan UKM di
144 2 2.6 2.6.1 2.6.1.b sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai Puskesmas tersedi terintegrasi D: Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang esensial promosi kesehatan sesuai dengan pokok pikiran W: Pelaksana
telah ditetapkan (R, D, W) promkes PJ UKM semua memahami terkait pelayanan promkes

1. Jadwal pemantauan Ada 2.Hasil pemantauan capaian indikator

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
145 2 2.6 2.6.1 2.6.1.c promosi kesehatan yang disertai dengan analisis ada W: PJ UKM kegiatan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
sudah dijadikan acara rutin

D. 1. Rencana tindaklanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam lakukan peyesuai terkait dokumen yang mendasari
tersdia 2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1 belum tersedia
dokumen perencanaan (D, W)
hasil pemantauan 2023 januari belum ada bukti untuk semester 1 2023

R. SOP Pencatatan dan Pelaporan ada D.1. Bukti pencatatan indikator

kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan.ada 2. Bukti pelaporan
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
capaian indikator pelayanan UKM promosi kesehatan kepada Kepala
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan ada 3. Bukti
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas ada

R. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari indikator kinerja
148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan Puskesmas ada D.1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan
analisisnya (R, D, W). lingkungan ada 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan adaW:

R. tersedia lengkap 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 2. KAK pelayanan

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
UKM penyehatan lingkungan 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan D.Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan ada tesedia dalam bentuk foto kegiatan W> PJ UKM
Kordinstor

D. 1.tersedia jadwal 2.hasil pematauan sesuai kegiatan yag telah

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
dilaksanakan tersedia dalam bentuk matrik W. PJ UKM , Koordinator
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
Kesga dan pelaksana KB semua dapat menjelaskan tentang kegiatan
W).
pemantauan yang telah dilakukan
 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut D 1..Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai hasil
151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam pemantauan belum di susun W: PJ UKP dan dan UKM semua dapat lakukan implementasi pemecahan dan lingkingan
dokumen perencanaan (D, W). menjelaskan

R. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) ada D. 1.Bukti pencatatan

indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan lingkungan ada 2. Bukti
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan lingkungan ada
152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
3.Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan ada

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya R, tersedia SK terintegrasi D. pencaapaian indikator dan analisi tersedia
(R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

D:1. Ada Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
pemantauan 2.Ada Bukti hasil tindaklanjut W: PJ
154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
UKM Koordinator krsling dan kesga semua paham terkait penyusunan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
rencana kegiatan
telah ditetapkan (R, D, W)

"D: 1.Ada Jadwal pemantauan namaun melum untuk semua kegiatan

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan Kesga 2. Ada Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga
155 2 2.6 2.6.3 2.6.3.c terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, yang disertai dengan analisis namun belum dilengkapi untuk semua
W). kegiatan kesga W:PJ UKM dan koordinator Kesga semua paham terkait
pematauan

D:1. Ada Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
pemantauan 2.Ada Bukti hasil tindaklanjut W: PJ
156 2 2.6 2.6.3 2.6.3.d berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
UKM Koordinator krsling dan kesga semua paham terkait penyusunan
dokumen perencanaan (D, W).
rencana kegiatan

R: Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan

D: 1. Ada Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga 2, Ada Bukti pelaporan capaian
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas
157 2 2.6 2.6.3 2.6.3.e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Ada 1. Bukti pelaporan indikator
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. PJ UKM dan Koordinator Kesga
semua memahami terkait pelaporan capaian kinerja PJ UKM dan
koordinator ssemua paham
 R: 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
158 2 2.6 2.6.4 2.6.4.a sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan D. Ada Bukti
analisisnya (R, D). pencapaian target indikator kinerja gizi 1.Ada Analisis pencapaian target
indikator kinerja gizi

"R. 1.RPK tahunan dan RPK Bulanan teredia 2.KAK pelayanan UKM gizi
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
tersediaa 3.SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas tersedia 4.SOP
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
sesuai dengan pelayanan UKM gizi tersedia D.Bukti pelaksanaan
159 2 2.6 2.6.4 2.6.4.b pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
pelayanan UKM esensial sesuai dengan Jenis Kegiaatan tersedia lengkap
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
W. Pelaksana Gizi semua kegiatan gizi yang ada di RPK dilaksanakan
ditetapkan (R, D, W).
sesuai KAK yang sudah disusun"

"D: 1.Ada Jadwal pemantauan namaun melum untuk semua kegiatan

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan Kesga 2. Ada Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, yang disertai dengan analisis namun belum dilengkapi untuk semua
W). kegiatan kesga W:PJ UKM dan koordinator Kesga semua paham terkait
pematauan

"D: 1.Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan

tersedia dalam matrik analisis bulan febuari, juni dan Agustus 2. Bukti
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
hasil Tindaklanjut berupa pesan melalui wa terkai pelasanaan distribusi
161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
vit A, perubahab RPK namun kegiatan ini belum dilakukan untuk semua
dokumen perencanaan (D, W).
kegiatan gizi W. PJ UKM dan Pengeloa gizi semua dapat menjelaskan alur
proses analis dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan gizi "

"R: SOP Pencatatan dan Pelaporan tersedia D:1.Bukti pencatatan

indikator kinerja pelayanan UKM Gizi 2.Bukti pelaporan capaian indikator
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas 3.Bukti pelaporan
162 2 2.6 2.6.4 2.6.4.e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Puskesmas kepada Dinas Kesehatan W. PJ UKM dan KOrdinato r Gizi
pencatatan sudah jadi kegiatan ruti saat ini pelaporan sudah melalui
Aplikasi EPPBGM juga "

"R. tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai bagian
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
dari indikator kinerja Puskesmas D.1.Bukti pencapaian target indikator
163 2 2.6 2.6.5 2.6.5.a Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tersedia 2.Analisis
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit tersedia analisis sudan berdasarkan masing masing Indikator"
 "R. 1.RPK tahunan dan RPK Bulanan tersedia 2. KAK pelayanan UKM
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tersedia sesuai RPK D.Bukti
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian
164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
penyakit sesuai denganjenis kegiatan. tersedia sudah dilakukan untuk
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
semua kegiatan P2 W. PJ UKM pelaksanan kegiatan sudah didokumentasi
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
di masing masig pelaksana "

"D.1.Jadwal pemantauan tersedia untuk semua kegiatan 2.Hasil

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, yang disertai dengan analisis W. Pelasana dari tiga pelaksana yang di
W). telusur wawancara semua dapat mejealsakan dengan baik kegiatan
pemantaun capaian "

"D. 1.Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut Penyakit sesuai hasil pemantauan tersedia 2.Bukti hasil tindaklanjut
166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam tersedia lengkap W. PJ UKM Kegiatan pemantauan sudah menjadi
dokumen perencanaan (D, W). kegiatan rutin setiap triwulan untuk melihat capayan masing masih
program UKM"

"R. SOP Pencatatan dan Pelaporan tersedia D.Bukti pencatatan indikator

kinerjapelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit 2.Bukti
pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
167 2 2.6 2.6.5 2.6.5.e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai telah ditetapkan. tersedia 3.Bukti pelaporan indikator kinerja
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). pencegahan dan pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja teredia W. PJ UKM Beberapa Program P2 sudah
melakukan pencatatan dan pelaporan secara elektronik diantaranya
Asik,Imunisasi dan PTM,SIPTB,Silator"

"R. SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yangterintegrasi dengan SK

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas tersedia dalam
168 2 2.7 2.7.1 2.7.1.a dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
satu kebijakan D.Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan tersedia
D).
analisis sudah mencakup semua UKM pengembangan"

"R. tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan indikator kinerja
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b
disertai dengan analisisnya (R,D). Puskesmas D.Bukti capaian kinerja UKM pengembangan tersedia dalam
bentuk matrik "

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

"R. SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yangterintegrasi dengan SK
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas tersedia dalam
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, Pertajam analisi kebutuhaan dan
satu kebijakan D.Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan tersedia
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
analisis sudah mencakup semua UKM pengembangan"
D, W).
 "R. SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yangterintegrasi dengan SK
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas tersedia dalam
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, satu kebijakan D.Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan tersedia
W). analisis sudah mencakup semua UKM pengembangan" W: PJ UKM dan
Koordinator kesga pahan terkait

"D. Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang pemantauan tersedia sesuai masing masing UKM Pengembanagan W. PJ
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) UKM rencana tidak lanjut hasil pematauan sudah dilakukan masing
masing pelaksana UKM

"R, SOP pelaporan tersedia D.1.bukti pencaatan berupaa pengumpulaan

data capaian tersedia 2.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM pengembangan Kepala Puskesma tersedia 3.Bukti pelaporan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
indikator kinerja UKM pengembangan absensi laporan untuk bukti
173 2 2.7 2.7.1 2.7.1.f puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
pelaporan , buku ekpedisi untuk laporan ke Dinkes w. PJ UKM
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
pengembangan pelaporan dilakukan oleh masin masin pelaksana ukm
pengembangan Pelaksanan kesehatan jiwa pelapotan mengikuti sop
pelaporan"

R. tersedia KAK supervisi D jadwal Supervisi tersedia untuk ke jejaring

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a daan kegiatan UKM rutin belum terdapaat jadwal suvervisi untuk semua
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
kegiatan UKM

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

tidak ada bukti disampaikan di lokmin namun haya untuk supevisi ke sampaikan kak supervisi dan jadwal kepada koordinator
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
jaringan dan belum disampaikan jadwal suvervisinya dapat melalui lokmin bulanan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).

D. tersedia hasil analisi mandiri terhadap proses pelaksanan kegiatan

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas UKM W. koordinatao sudah disamppaikan ke plaksana UKM untu
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan melakukan analisis mandiri tterhadap proses penyelenggaraaan kegiatan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W). W{ PJ UKM dan Koordinator UKM semua sudah pahan terkait kegiatan
analisis

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas D. tersedia srat tugas dan LPPD W.kapus kami sendiri yang melakukan
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan suverpisi bersama staf bidan melihat proses pelaksanaan kegitan sesuai
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W). panduan intrumen supervisi namun memang belum ke semua kegiatan
 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
D. belum ada bukti penyampaian hasi suvervisi W. dengan kapus hasil saampaikan hsil suvervisi secara resmi untu daapat di
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan
supervisi dan rekomendasinya ada ditinggalkan saat suverpisi tndaklanjuti
pelaksanan kegiatan (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM D, tersedia tindak lanjut dalam matrik evaaluasi hasil suvervisi W.
lakukan dokumentasi untk implementasi pelaksanaan
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai pelaksana posyandu remaj tindak lanju suda dilaksanakan berupa
kegiatan tindaak lanjut hasil suverpisi
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W). kkordinasi persiapan untuk menyapaikan hasil evalusi di lokmin bulanan

lakukan pematauan kesesuan pelasanaan kegiatan sesuai

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan D. ada jadwal pemantau setip semester yang sudah disusun bukti
kAK meeliputi kesesuaian dengan cara mellaaksanakn
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, pemataau ada namun belum sesuai dengan kriteria yag ada dalam kAK
kegiatan,sasaran ,jadwal,pencaatataan dan pelaporan
W). yaitu cara mellaaksanakn kegiatan,sasaran ,jadwal,pencaatataan
pelaporan dan hitun kesesuaian dalam

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil D tersedia jadwal lokmin bilanan dan triwulanan , sedia bukti pemantaun
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, dan capain yng dibahas dan tercatat dallam notulen lokmin W.Kapus
181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan lomin sudah jadi agenda ruti untuk meyampaikan hasil kegiatan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan puskesmas dan mencaari solusi pemecahan masalah, PJ UKM lokmin jadi
lokakarya mini triwulanan (D, W). wadah menyampaikan hasil pelaksanan kegiatan UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

D. tersedia tindak lanjut hasil pemantauan W.: PJ UKM hasil tndak lanjut
182 2 2.8 2.8.2 2.8.2.c pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemataun yang yg disussun akan segera dilaksanakan
pemantauan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

"D.1.Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan
program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan tersedia RUK 2.Bukti
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
Tersedia sesuai dengan RPK "
sasaran (D, W)

"D. Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan tersedia dalan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, bentuk lokmin W. hasil wawancara linsek unsur keluraahan dan kader
184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas kesehatan kasi kesra dan babinkamtibmas puskesmas selalu meyampikan
sektor terkait (D,W). informasi terkait pelayanan kesehatan Khus kegiatan UKM semua dibahas
di lokmin lintas sektor "
 R. SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK
185 2 2.8 2.8.3 2.8.3.a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
indikator kinerja Puskesmas tersedia dalam satu surat keputusan

"R.1.SK pencatatan dan pelaporan tersedia 2.SOP Pencatatan dan

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pelaporan tersedia D.Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b pelayanan UKM sesuai periode tersedia setiap triwulan W.PJ UKM dan
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
Koordinator P2 semua sudah melakukan pengumpulan data baik secara
D,W)
manual dan elektronik

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

"D.Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program W.
187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
pelaksana UKM setiap bulan ada pembahasan capaian kinerja "
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

D.1.Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
tersedia dalam betuk matrik 2.Bukti hasil tindaklanjut tersedia dalam
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
bentuk laporan kegiatan W: PJ UKM Koordinator Gizi pahan terkait
(D,W)
pembahasan capain kinerja

D. Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan
189 2 2.8 2.8.3 2.8.3.e Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
daerah kabupaten/kota. (D)
Puskesmas.tersedia

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

D. Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
Puskesmas Tersedia
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)

D: Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g Kesehatan Kabupaten/Kota. tersedia namun tindak lanjut belim
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
dilaksanakan
 Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator "R.1.SK tentang penilaian kinerja ada 2.SOP pelaksanaan penilaian kinerja
192 2 2.8 2.8.4 2.8.4.a pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan ada D.Bukti pembahasan penilaian kinerja ada W. PJ UKM ada
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W). pembahasan penilaian kinerja di tngkat pokja "

D.Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan kinerja pelayanan UKM tersedia setiap Tri wulan W: PJ UKM ,koodinator
193 2 2.8 2.8.4 2.8.4.b
penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). kesga dan pelasana Imunisasi semua memahami terkait penyusun tindak
lanjut dari capaian kinerja

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah

194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c D: Tersedia Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab
kabupaten/kota (D).

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah D. Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja Puskesmas tersedia untuk beberaapa bukti feedback kesling gizi,KIA
pelayanan UKM (D). Imunisasi,HIV dan Promkes belum untuk semua program UKM

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah belum ada tindak lanjut umpan balik dari dinas kesehatan bangka susun tindak lanjut dan lasanakaan hasil rekomendasu
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). Selaatan umpan balik dari Dinke Bangka selatan

"R : 1. ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
197 3 3.1 3.1.1 3.1.1.a pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
khusus 2. Ada SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan
kebutuhan khusus (R).
resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus."
 "R : 1. Ada SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan rujukan) 2. Ada SK tentang kewajiban
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien 3. Ada SOP pendaftaran 4. Ada SOP informed consent
O : Dari hasil observasi, terlihat
ada alur pelayanan, alur pendaftaran, dan ada penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban kepada pasien (baru dan pasien masuk rawat
inap) sesuaikan dengan sop penyampaian hak dan kewajiban pasien
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
W : 1. Hasil wawancara penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b pada Pj UKP dan Petugas pendaftaran : paham dalam menyampaikan pasien pada pasien baru, pasien masuk rawat inap dan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan proses identifikasi pasien persalinan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
pasien di pendaftaran. 2. Hasil
wawancara pada pasien, pasien paham dan mengetahui tentang hak dan
kewajiban pasien, dan pasien menerima informasi tentang jenis dan
jadwal pelayanan pasien.
S : Hasil Simulasi terhadap petugas,
petugas bisa memperagakan pelayanan yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala bahasa)"

O : Hasil observasi, terlihat informasi tentang jenis pelayanan dan tarif,

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,
jadwal pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, yang di letakkan di ruang
dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
199 3 3.1 3.1.1 3.1.1.c tunggu pendaftaran
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
W : Hasil wawancara pada pasien, pasien mengetahui
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
terkait kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas

D : Ada Dokumen General Concent

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat W : Hasil wawancara pada Pasien, pasien menerima informasi yang
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). disampaikan oleh petugas pendaftaran entang persetujuan umum
(general consent) sebelum dilakukan pelayanan
 "R : 1. Ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga, 2. Ada SOP
pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan 3. Ada SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)

D : 2 dari 2 rekam
medis, hasil pengkajian awal perawat dan dokter sudah dituangkan ke
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
dalam form pengkajian skrining saat telaah rekam medis di tulis lengkap
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a jika ada keluhan nyeri , termasuk penanganan nyeri
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
O : Hasil
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
observasi terhadap proses pengkajian awal, Triase (proses skrining) dan
lokasi nyeri, sudah dilaksanakan sesuai dengan prosedur penulisasn
rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
W
: Hasil Wawancara pada Dokter, Perawat, Bidan : 3 dari 3 yang
diwawancarai, mampu menjelaskan terkait prosedur skrining dan
pengkajian awal secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien"

Pelimpahan wewenang klinis secara tertulis dilakukan oleh

"R : 1. ada SK pelimpahan wewenang 2. ada SOP pelimpahan wewenang
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat tenaga medis kepada perawat dan/atau bidan yang telah
D : 1. ada dokumen kualifikasi
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat mengikuti pelatihan.
petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
202 3 3.2 3.2.1 3.2.1.b dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan Siapkan form surat pelimpahan wewenang apabila tidak
Keputusan Kepala Puskesmas 2. Hasil telaah RM elektronik : 1 rekam
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan ada tenaga medis atau sedang tidak berada di tempat
medis, telah dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D). (pemberi, penerima dan wewenang yang dilimpahkan dan
sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan. "
catat juga waktu pemberian limpahan wewenangnya)

"D : 1. Hasil telaah Rekam Medis ( 2 rekam medis), rencana asuhan sudah
dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien 2. ada bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3.2 (dua) rekam medis, Tdk ada pengulangan S-O-A-P oleh masing-masing tenaga klinis harus di tulis
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
yang tidak perlu (S : Subjective O : Objective A : Assesment P : Planning ) lengkap di dalam rekam medis pasien
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
dan sudah di tulis lengkap
W : Hasil Wawancara dengan dokter, perawat,
bidan, petugas gizi dan farmasi : 5 orang yang diwawancarai, paham dan
mengetahui terkait rencana asuhan pada asuhan kolaboratif "

"D : 2 rekam medis, terdapat asuhan pasien tidak tertulis lengkap (pada
rekam medis elektronik) termasuk jika diperlukan asuhan secara
lengkapi rekam medis elektronik pasien dengan rujukan
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif pada kolom Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
internal pemberian asuhan gizi pada pasien yang
kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik rekam medis pasien terutama pada kasus yang memerlukan asuhan gizi
204 3 3.2 3.2.1 3.2.1.d memerlukan terapi/konseling dan asuhan gizi.
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam W : Hasil wawancara pada
Format asuhan gizi pasien yang sudah diisi
medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W). dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi : 6 orang paham dan
nutrisionist disimpan di dalam rekam medis pasien
mengetahui terkait rencana asuhan tentang asuhan kolaboratif
"
 "D : 1. Ada bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan
kepada pasien/keluarga, yang terlihat di rekam medis pasien (dari 2
rekam medis) 2. tidak ada bukti dokumen pelaksanaan evaluasi
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta pemahaman pasien dan keluarga, di dalam rekam medis atau ..... 3. tidak "Lakukan evaluasi pemahaman pasien dan keluarga, dan
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat ada bukti tindaklanjut sesuai hasil evaluasi di dalam rekam medis lakukan tindaklanjut sesuai hasil evaluasi dan dicatat di
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). O : dalam rekam medis "
Dari hasil observasi, terlihat petugas dokter dan petugas gizi melakukan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
metode verbal dan melalui media pantom dan brosur"

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
206 3 3.2 3.2.1 3.2.1.f dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan D : ada dokumen Informed Concent
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).

"R : 1. ada SK tentang pelayanan klinis tentang pelayanan

kegawatdaruratan 3. ada panduan Tata laksana Triase, 4. ada SOP triase,
5. ada SOP Penanganan gawat darurat
D ; Hasil telaah rekam medis, 2 rekam medis, tertulis
lengkap pelaksanaan pelayanan klinis, triase, penanganan gawatdarurat
sesuai dengan SK dan SOP nya
O :Hasil observasi, pelaksanaan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
pelayanan klinis dan triase sudah dilaksanakan sesuai dengan SK
207 3 3.3 3.3.1 3.3.1.a triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
pelayanan klinis dan triase, panduan tata laksana triase dan SOP triase,
ditetapkan (R, D, O, W, S).
penanganan gawatdarurat W:
Hasil wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan, 2 dari 3
petugas di pelayanan gawatdarurat paham pelaksanaan prosedur triage

S : Hasil simulasi pelaksanaan triage pada petugas, 2 dari

3 .petugas di pelayanan gawatdarurat dapat memperagakan pelaksanaan
triage sesuai dengan prosedur/standar pelayanan triase"

"R : 1. ada SK tentang pelayanan rujukan 2. ada SOP Rujukan

D:
1. Hasil telaah rekam medis pasien (1rekam medis) sudah sesuai dengan
prosedur pelaksanaan stabilisasi,
2. ada bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan di dalam catatan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b komunikasi rujukan ke rumah sakit, format SBAR sebelum rujukan,
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
monitoring selama rujukan dan terrekam medis pasien 3. ada bukti
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
dilakukan komunikasi dengan RS rujukan di dalam format SBAR
O : Observasi terhadap proses penanganan
pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan)
tidak dapat dilakukan karena tidak ada pasien rujukan gawat darurat saat
pelaksanaan survey "
 "R : 1. ada SK tentang pelayanan anastesi (ada SK tentang pelayanan
anestesi lokal dan bedah minor) 2. ada SOP pelayanan anastesi
D : Hasil telaah
rekam medis pasien (1 rekam medis tindakan bedah minor) sudah sesuai
dengan prosedur pelayanan anastesi
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
209 3 3.4 3.4.1 3.4.1.a O : Hasil observasi proses pelayanan anastesi oleh tenaga
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
kesehatan, tidak dapat dilihat karena saat pelaksanaan survey tidak ada
tindakan anestesi/bedah minor
W : Hasil wawancara Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan,petugas paham terhadap pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas "

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status D : Hasil telaah rekam medis pasien (1 rekam medis) jenis, dan teknik JENIS, DOSIS, dan TEHNIK anestesi lokal dan pemantauan
210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien ada tercatat di status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
dicatat dalam rekam medis pasien (D). dalam rekam medis pasien, namun dosis anestesi tidak tercatat petugas wajib dicatat dalam rekam medis pasien

"R : 1. ada SOP Konseling Gizi 2. ada SOP Kajian Kebutuhan Pasien
D : 1. ada dokumen
bukti di dalam rekam medis pasien, Hasil konseling gizi kepada pasien
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada namun pelaksanaannya masih menggunakan format asuhan/kajian gizi
dokumentasi kajian gizi/asuhan gizi di simpan di dalam
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, yang manual 2. ada dokumen bukti di dalam rekam medis, Hasil kajian
rekam medis manual pasien
D, W). kebutuhan gizi pada pasien
W : Dari hasil wawancara Petugas gizi, petugas
paham dan bisa menjelaskan rencana asuhan gizi yang berdasarkan
kebutuhan gizi pasien (kondisi dan kebutuhan pasien)"

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b puskesmas simpang rimba merupakan puskesmas non rawat inap
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, puskesmas simpang rimba merupakan puskesmas non rawat inap
W)

D : ada bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien, di Proses kajian/asuhan gizi secara manual tercatat di dalam
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila dalam form kajian/asuhan gizi secara manual namun tidak tercatat di rekam medis elektronik dengan mengizi kolom rujukan
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). dalam rekam medis elektronik bahwa telah dilakukan rujukan internal ke internal ke unit pelayanan gizi
unit pelayanan gizi
 "D :di dalam CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
rekam medis elektronik, Proses kolaboratif digunakan untuk
Lakukan pencatatan didalam kolom rujukan internal rekam
merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan gizi tidak tercatat
medis elektronik, proses pelaksanaan kajian/asuhan gizi.
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan pelaksanaan proses kolaboratif dengan nutrisionis di catat di form
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e Pelayanan gizi dan form asuhan
dan memantau pelayanan gizi (D, W). asuhan gizi secara manual dan disimpan di unit pelayanan gizi W:
gizinya yang secara manual harus disimpan di dalam rekam
Dari hasil wawancara petugas gizi, petugas paham
medis yang secara manual
proses pelaksanaan kolaboratif
dalam merencanakan, memberikan dan memantau pelayanan gizi"

D : tidak ada bukti pemantauan respon pasien pada pelayanan gizi di

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam Lakukan pencatatan di dalam CPPT proses pemantauan
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) namun tercatat
rekam medisnya (D). respon pasien pada pelayanan gizi
didalam buku register kunjungan unit palayanan gizi

"R : 1. ada SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat

darurat, pasien dengan persalinan dan bayi 2. ada SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien, D : 1.
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
ada bukti di Rekam medis pasien/ CPPT, Dokter/dokter gigi, Buat resume medis pasien pulang persalinan dan gawat
melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
217 3 3.6 3.6.1 3.6.1.a perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan darurat serta yang dirujuk dan buat catatan tindak
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R,
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana lanjutnya di dalam rekam medis pasien
D).
yang disusun dan kriteria pemulangan, dokumen resume medis pasien
pulang/ dirujuk hanya ada pada pasien yang dirujuk, dan catatan tindak
lanjut di dalam rekam medis pasien"

"D : 1. ada bukti dokumen resume medis pasien di dalam Rekam Medis
pasien pulang persalinan dan rujukan 2. 2 rekam medis pasien, tidak ada
catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien, didalam
rekam medis
Resume medis saat pemulangan persalinan, gawat darurat,
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang O : saat survey tidak ada pemulangan pasien
218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b dan rujukan, diberikan kepada pasien dan disimpan juga
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). persalinan, gawat darurat sehingga pengamatan pemberian resume
didalam rekam medis pasien
medis tidak dapat dilakukan
W : Hasil wawancara pada Dokter,
Perawat, Bidan, 3 dari petugas, paham dan menjelaskan pemberian
resume medis pemulangan pasien/rujukan"

"D : 1. ada surat Persetujuan rujukan 2. ada Informed consent.

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan
W:
dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
219 3 3.7 3.7.1 3.7.1.a Saat pelaksanaan survey, tidak ada kasus rujukan, sehingga tidak bisa
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
melaksanakan wawancara pada pasien/keluarga terkait informasi
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
pelayanan rujukan dan persetujuan untuk dilakukan rujukan "
 "D : 1. ada bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas
kesehatan rujukan 2. Saat telaah Rekam medis, 2 rekam medis, ada
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
catatan proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL
tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
3. Ada formulir ceklist persiapan
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b pasien rujukan.
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
W : Hasil wawancara petugas, petugas bisa menjelaskan pelaksanaan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
(D, W).
pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien
"

"D : 1. ada formulir dokumen Resume pasien, 2. ada bukti dokumen serah
terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi petugas yang menerima rujukan.
221 3 3.7 3.7.1 3.7.1.c yang lengkap meliputi situation, background, assessment, 3. ada surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). W : Hasil wawancara pada petugas yang
memberikan rujukan, petugas paham dan bisa menyampaikan proses
serah terima pasien termasuk implementasi SBAR"

"R : 1. ada SK tentang rujuk balik 2. ada SOP Rujuk Balik

3. ada SOP Kajian ulang
kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan D : Telaah rekam
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik medis/CPPT sudah berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang
222 3 3.7 3.7.2 3.7.2.a
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kondisi pasien program rujuk balik. ada dokumen bukti Surat rujuk balik
(R, D, O). dari RS
O : Hasil observasi, terlihat pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien
program rujuk balik sesuai dengan sop Kajian ulang kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak lanjut"

"D : Telaah rekam medis/CPPT, DPJP sudah melakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan sop Kajian
ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan O:
223 3 3.7 3.7.2 3.7.2.b tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai Hasil observasi, DPJP sudah melaksanakan tindak lanjut terhadap
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W). rekomendasi umpan balik rujukan
W : Hasil wawancara pada
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP), petugas paham tentang
pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan"

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam D : tidak ada dokumen bukti Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c Buat form pemantauan pasien dengan proses rujukan balik
formulir pemantauan (D). balik dalam CPPT/rekam medis pasien
 "R : 1. ada SK penyelenggaraan rekam medis 2. ada SK tentang akses
rekam medis 3. ada SOP pelayanan rekam medis 4. ada SOP pengisian
rekam medis
D : di dalam format Rekam Medis, terdapat : 1.Kelengkapan rekam
medis 2.Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari
3.Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medis
sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
yang sesuai dengan SK penyelenggaraan rekam
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam
medis.
medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4)
tersedia format berita acara pemusnahan rekam medis, tetapi belum Lengkapi sk penyelenggaraan rekam medis dengan
225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6)
pernah dilakukan pemusnahan rekam medis sesuai ketentuan peraturan pelaksanaan rekam medis elektronik maupun yang manual
penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan
perundang-undangan
informasi kesehatan; (9) pemusnahan rekam medis; dan (10)
O : Hasil observasi terhadap
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas, sudah sesuai dengan SK dan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
SOP-sop penyelenggaraan rekam medis.
W : Hasil wawancara Petugas
rekam medik, petugas paham tentang penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan
rekam medis"

D : dari 2 rekam medis sudah diisi secara lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta sudah dibubuhi nama untuk rekam medis yang
manual, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
perseorangan termasuk apabila ada kesalahan dalam melakukan
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan SK
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
penyelenggaraan rekam medis.
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
O : Hasil observasi, terlihat terhadap pengisian
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
rekam medis, tenaga klinis sudah melaksanakan pengisian lengkap di
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
dalam rekam medis pasien
undangan (D, O, W).
W : Hasil wawancara Dokter, Dokter
Gigi dan/ atau tenaga kesehatan, 4 .petugas paham cara pengisian
lengkap rekam medis pasien termasuk dilakukan koreksi apabila ada
kesalahan pencatatan

"R : 1. Ada SK jenis pelayanan laboratorium 2. Ada SK tentang rentang

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
nilai normal laboratorium 3. Ada SK tentang nilai kritis laboratorium
227 3 3.9 3.9.1 3.9.1.a untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
4. Ada SOP – SOP
pemeriksaan laboratorium (R).
terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah"
 "R : 1. Ada SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 2. Ada SOP
penyimpanan reagen esensial dan bahan lain 3. Ada SOP Bahan Medis
Habis pakai (bahan dan alatnya) 4. Ada SOP penyampaian pelayanan
Buat checklist pelabelan dan penyimpanan per jenis
laboratorium jika reagen tidak tersedia
reagensia
D : 1. ada dokumen Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap
Yang melakukan monev ketersediaan reagensia adalah PJ
reagen 2. Ada bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis UKPP atau penanggung jawab laboratorium.
regulasi (check list), namun dokumennya tidak merinci per jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, Lakukan perhitungan kebutuhan reagensia selama 1 tahun
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b reagensianya 3. Ada bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, dengan menghitung rata2 pemakaian setiap bulan untuk
buffer stock, namun dokumen nya berupa perhitungan kebutuhan
D, W). setiap reagensia ditambah dengan jumlah buffer stok nya.
reagensianya 4. Ada bukti pemesanan reagensia, 5. Ada check list monev
Buat informasi penyampaian pelayanan
ketersediaan reagensia 6. Tidak ada bukti penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagensia tidak tersedia, baik kepada
laboratorum jika reagen tidak tersedia
dokter maupun kepada masyarakat/pengunjung.
W : Dari hasil wawancara Petugas Laboratorium, petugas
laboratorium paham dan bisa menjelaskan tentang Pengelolaan reagen,
pelabelan dan penyimpanan"

"R : 1. Ada SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas, 2. Ada
SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
D : Ada bukti
pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
O : Dari hasil pengamatan surveior terhadap
229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
pikiran, sudah sesuai dengan SOP pelayanan laboratorium meliputi angka
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
W : Dari wawancara Petugas Laboratorium, petugas
laboratorium memahami dan bisa menjelaskan tentang pelaksanaan
pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran"

"R : 1. Ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

2. Ada SOP Pemantapan Mutu Internal 3. Ada SOP
Pemantapan Mutu Eksternal
D : 1. Ada bukti pelaksanaan PMI (dilakukan setiap bulan
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal namun dilakukan oleh petugas labor sendiri) dan PME (PME uji silang
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan mikroskopis TB)
230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d Lakukan PMI oleh PJ labor atau PJ UKPP
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan 2. Ada bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). O : Dari hasil pengamatan
surveior tentang pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME
W : Dari hasil wawancara petugas laboratorium, petugas
bisa menjelaskan tentang pelaksanaan PMI dan PME
"
 "D : 1. Ada bukti dokumen hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium namun tidak ada bukti pelaksanaan
kegiatannya yang mendukung data hasil evaluasinya 2. Tidak ada bukti
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). W : Dari hasil wawancara dengan petugas
Laboratorium, petugas laboratorium tidak bisa menjelaskan pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium"
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium oleh PJ
UKPP. Tetapkan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium di dalam SK penyelenggaraan laboratorium.
Laksanakan tindak lanjut hasil evaluasinya (lampirkan
dokumen pelaksanaan tindak lanjutnya)

"D : 1. Ada Formularium Obat Puskesmas 2. Ada bukti Penyusunan

232 3 3.10 3.10.1 3.10.1.a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Formularium Obat"

"R : 1. Ada SK tentang pelayanan kefarmasian 2. Ada SOP tentang

pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
D : 1. Ada Ada dokumen LPLPO serta
ada bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan 2. Ada bukti penerimaan obat dan kartu stok obat 3. Ada
bukti penanganan obat kadaluarsa 4. Ada bukti penyimpanan obat FIFO,
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis FEFO O : Hasil
233 3 3.10 3.10.1 3.10.1.b pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan pengamatan surveior terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). medis habis pakai, didapati bahwa pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai, sudah sesuai dengan pedoman dan prosedur
pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
W : Dari
hasil wawancara Petugas Farmasi, petugas farmasi memahami dan bisa
menjelaskan tentang pelayanan kefarmasian dan pengelolaan bahan
medis habis pakai"

"R : 1. Ada SOP rekonsiliasi obat 2. Ada SOP pelayanan farmasi klinik
D : Ada bukti
rekonsiliasi obat Ada bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis
O : Dari hasil pengamatan surveior terhadap
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik, petugas
234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan farmasi sudah melakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
(R, D, O, W). sesuai dengan sop rekonsiliasi obat dan sop pelayanan farmasi klinik

W : Dari hasil wawancara Petugas Farmasi, petugas farmasi bisa

menjelaskan tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan
farmasi klinik"
 R : Ada SOP kajian resep dan pemberian obat
D : Ada bukti kajian/telaah resep
O : Dari hasil
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada pengamatan surveior terhadap kajian resep dan pemberian obat, sudah
235 3 3.10 3.10.1 3.10.1.d
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) dilaksanakan sesuai dengan sop kajian resep dan pemberian resep
W : Dari hasil
wawancara dengan petugas Farmasi, petugas farmasi bisa menjelaskan
tentang kajian resep dan pemberian obat

R : 1. Ada SOP pemberian informasi obat (PIO)

D : Ada bukti pelaksaaan PIO
O : Dari hasil
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara pengamatan surveior terhadap pelaksanaan PIO, didapati bahwa petugas
236 3 3.10 3.10.1 3.10.1.e
penggunaan obat (R, D, O, W). memberikan edukasi terkait PIO saat manyerahkan obat kepada
pasien/keluarga pasien W : Dari
hasil wawancara dengan petugas Farmasi, petugas bisa menjelaskan
tentang pelaksanaan PIO

"R : 1. Ada SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat 2. Ada
SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala
D : Ada bukti penyediaan obat
emergensi serta monitoringnya
O : Dari hasil pengamatan terhadap tempat penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat, di dapati bahwa
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat, penyimpanan obat emergensi sudah sesuai dengan standar/sop
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika penyimpanan termasuk cara mengakses, proses pemantauan dan
kedaluwarsa ( R, D, O, W). penggantian obat emergensi dan jumlah stok sudah sesuai dengan kartu
stoknya. W:
Hasil wawancara dengan petugas di ruang yang melaksanakan tindakan,
petugas memahami dan bisa menjelaskan tentang pelaksanaan
pengelolaan obat gawat darurat, sesuai dengan prosedur penyedian dan
penyimpanan obat gawat darurat dan sop pemantauan/ monitoring obat
gawat darurat secara berkala"

"D : 1. Terdapat bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium 2. Terdapat bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat formularium.
238 3 3.10 3.10.1 3.10.1.g
dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). W : Dari hasil wawancara dengan Petugas farmasi, petugas farmasi
memahami dan bisa menjelaskan pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan
formularium."
 R: Ada SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan
stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka
D:
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
Ada Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan analisisnya
capaian dan analisisnya (R, D, W).
W: Pengelola Program Stunting Koordinator Gizi semua paham terkai
penetapan indikator stunting

R:1.Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan

penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi 2. Ada RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
240 4 4.1 4.1.1 4.1.1.b Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W).
penanggulangan stunting 3. Ada KAK terkait dengan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting W: PJ UKM,Koordinator Gizi Pengelola
program Stunting semua cukup pahan terkait program stunting

R: 1.Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 2.

Ada SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan
D: 1.Ada Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan sesuaikan bukti koordinasi terkait kegiatan pencegahan
penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
penurunan stunting namun ke sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di daan penurunan stunting sesuia dengam media komunikasi
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
Puskesmas belum dilakukan untuk semua media kominikasi yang yang ditetapkan , lengkapi bukti pelaksaan kegiatan sesuai
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
ditetapkan. 2. Ada Bukti hasil pelaksanaan RPK dan KAK yang sudah di susun
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. namun belum tersusn lengkap

D: 1. Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Ada Hasil pemantauan dan

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap evaluasi sesuai dengan jadwal 3. Ada Bukti hasil tindaklanjut dari
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, pelaksanaan pemantauan dan evaluasi W: PJ UKM , sudah melakukan
W). pemantaun tekait pelaksanaan program pencegahan dan penurunan
stunting

R: 1. Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan terintegrasi 2. Ada SOP

pencatatan dan pelaporan D: 1. Bukti pencatatan kasus stunting di
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala Puskesmas 2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas
243 4 4.1 4.1.1 4.1.1.e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). W: PJ UKM,Koordinator gizi semua sudah paham terkait sistim pelaporan
, pelaporan juga sudah dilakukan secara elektronik melalui aplikasi
EPPBGM
 R:Ada SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja pelayanan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka
D: Ada Bukti pencapaian indikator
244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
kematian bayi yang disertai analisisnya. W. PJ UKM Kordinator Kesga
semua pahan terkai penyusunan indikator yang sudah di tetapkan

R:1. Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak 2.Ada RPK Bulanan
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi 3.
kematian bayi (R, W).
Ada KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi W: PJ UKM ,Koerdinator Kesga Semua sudah paham
terkait menyusunan RPK maupun KAK kegiatan

R.SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung

pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir tersedia 2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal tersedia D.Bukti pengelolaan
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
alat, obat, bahan habis pakai dan prasaranapendukung pelayanan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
246 4 4.2 4.2.1 4.2.1.c kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
maternal dan neonatal tersedia dikeloa oleg farmasi ada bukti
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
pengelolaan O. diruang Poned obat sudah dikelola dengan baik W: PJ
UKM,BIKOR dan bidan pelaksana semua dapat menjelaskan tentang
pengelolaan obat dan bahan habis pakai di ruang KIA

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
247 4 4.2 4.2.1 4.2.1.d
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
"R : 1. Ada SK Puskesmas mampu salin. 2. Ada SOP pelayanan ANC 3. Ada
SOP pelayanan persalinan 4. Ada SOP pelayanan sesudah melahirkan 5.
Ada SOP pelayanan bayi baru lahir 6. Ada SOP Pengisian Partograf 7. Ada
SOP Stabilisasi prarujukan
D : 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan: 1.Pemberian
pelayanan ANC, 2.Persalinan, 3.pelayanan
sesudah melahirkan, 4.Pelayanan bayi baru lahir, 5.Pengisian partograf,
dan 2. Terdapat dokumen bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi W : Hasil
wawancara dengan Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned, 4 dari 4
petugas, paham dan mampu menjelaskan tentang pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi"
 R. Tersedia 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
2. SOP komunikasi dan koordinasi D.1. Bukti koordinasi pelaksanaan
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi
248 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e tersedia melalui rapat lokmin 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
dengan RPK dan RPKB, tersedia W:PJ UKM,BIKOR dan Pelaksana
lintas sektor (R, D, W).
Kesehatan anak semua dapat menjelaskan dengan baik proses koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan

D.1. Jadwal pemantauan dan evaluasi ada walau tidak sesuai kaidah
penjadwalan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
tesedia 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan tersedia pemantauan
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f dan evaluasi W: Kapus Pemntauan pelaksanan kegiatan dilakukan saat
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
lokmin bulanan PJ. UKM Pemantauan sudah dilakukan setiap triwulan
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
sesuai jadwal ,Bikor sebelum lokmin PJ UKM memantau a hasil
pelaksanaan kegiatan setiap kami rapat pokja UKM kepada kami

R.SK tentang Pencatatan dan PelaporanSOP pencatatan dan pelaporan

tersedia D.Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan3.
250 4 4.2 4.2.1 4.2.1.g puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan tersedia
pelaporan secara elektroni melalui E Kohort W:PJ.UKM Dan Bidan
Koordinato Pelapuran sudah rutin di sampaiakn baik ke Kepala Puskesmas
maupun ke dinas dan sekaran pelaporan juga suda melalui aplikasi

R.Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari

indikator kinerja pelayanan UKM tersedia D.Bukti pencapaian indikator
Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya tersedia
251 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). W:PJ UKM dan Koordinator P2 dan pelaksana Imunisasi indikator
mengikuti sk yang ada di puskesmas, sk itu juga sumbernya dari dinas
kesehatan kabupaten

R.1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 ada 2. RPK Bulanan
252 4 4.3 4.3.1 4.3.1.b Ditetapkan program imunisasi (R, W). program imunisasi. ada 4. KAK terkait program imunisasi ada W: PJ UKM,
Korim semua memaahami terkait program imunisasi yang tertuan dalam
RPK dan Kak
 R.SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik ada D.Bukti pengelolaan
vaksin dan logistiknya tersedia O.ketersediaan vaksin dan logistik cukup
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program W.PJ UKM, Koordinator P2 dan pelaksana Imunisasi logistik vasin selalau
253 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c
imunisasi (R, D, O, W). di hitung setiap 3 bulan kalau ada yang kuang lansunm membuat surat
permintaan melalui E SMILE kemudian ambil vaksin ke dinkes Kabupaten
Bangka Selatan

R.1. SOP penyimpanan vaksin ada 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin ada D.1. Bukti pemantauan suhu vaksin ada 2. Bukti
pengecekkan kondisi vaksin ada 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu
vaksin belum O.pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai dingin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin lakukan kalibrasi untuk Coolchin dan alat ukur suhu yabg
254 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d vaksin dikelola sesuai standar, buku suhu di catat setiap hari kecuali
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). digunakan
kalibrasi alat ukur suhu yg belum dilakukan W: PJ UKM, Koodinator P2
dan Korim semua dapat menjelaskan pengelolaan vaksing dengan baik
korim untuk kalibarasi alat ukur karena menggunakan pristek kitaa setiap
tahun ganti pristek dgan yang baru itu dapat dari dinkes

R.tersedia 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas2.

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
SOP komunikasi dan koordinasi D.1. Bukti koordinasi kegiatan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi ada2. Bukti hasil pelaksanaan
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program
kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK belum
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
tersedia w. korim kegiatan sudah dilakukan secara rutin termasuk
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
pelaksanan bias dan penanganan kasus KIPI

D.1. Jadwalpemantauan dan evaluasi 2. Hasil pemantauan dan evaluasi

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya sesuai dengan jadwal ada 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
perbaikan program imunisasi (D, W). pemantauan dan evaluasi ada dalam satu matrik W: PJ UKMKegiatan
pemantauan dan evaluasi dilakuakn pada rapat Pokja UKM sesuai jadwal

R.SK tentang Pencatatan dan PelaporanSOP pencatatan dan pelaporan

tersedia D.Bukti pencatatan program imunisasidi Puskesmas 2. Bukti
pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan program imuniasi
257 4 4.3 4.3.1 4.3.1.g puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
ditetapkan pelaaporan di PKM maupun kedinkes sudak melalui aplikasi
ASIK W: PJ,UKM,koordinator P2 dan Korim Pelaporan imunisasi sudah
dilakukan secara elektronik

R.SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian

dari indikator & target kinerja pelayanan UKM ada D.Bukti pencapaian
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
ada W:PJ UKM< Koordinator P2 dan Pengeloa TB Indikator sudah tersedia
dan analisis berdasarkan indikator
 R. tersedia lengkap 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
259 4 4.4 4.4.1 4.4.1.b Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
pelayanan P2P 2. RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis 3.
KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

260 4 4.4 4.4.1 4.4.1.c perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan R.SK Tim TB DOTS di Puskesmas.Sungai Selan tersedia
terlatih (R).

R.1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT ada 2. SOP
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan pengelolaan OAT dan non OAT ada D.Bukti perhitungan kebutuhan OAT
261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.ada O.ketersediaan dan
O, W). pengelolaan OAT dan non OAT tersedia cukup w. pelaksana TB kebutuhan
obat diajukan ke dinkes

R : Ada SOP tata laksana kasus tuberkulosis

D : Pada saat Telaah rekam
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, medis pasien TB, terlihat sudah sesuai dengan tata laksana tb
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai O : Hasil
262 4 4.4 4.4.1 4.4.1.e
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah Pengamatan surveior terhadap tata laksana pasien TB, terlihat sudah
ditetapkan ( R, D, O, W). sesuai W : Hasil
wawancara dengan PJ UKP, DPJP, 2 dari 2 petugas mampu menjelaskan
terkait tata laksana pasien TB di Puskesmas

R. Tersedia 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas2. SOP komunikasi dan koordinasi D.1. Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis kominiksi
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan
dan koordinasi ada pada lokmin tribulanan dan bulanan PKM 2. Bukti
263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
pada SK, SOP dan KAK tersedia Surat Tugas hasil pelaksanan kegiatan W:
Kepala Puskesmas dan PJ UKM dilakukan pembahasan terkait program TB
di

D.1. Jadwal pemantauan dan evaluasi ada 2. Hasil pemantauan dan

evaluasi sesuai dengan jadwal ada 3. Bukti hasil tindaklanjut dari
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g pelaksanaan pemantauan dan evaluasi ada W: PJ UKM Kordinato P2 dan
perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).
Pelakasana TB dapat menjelaskan dengan baik kegiatan pemantauan dan
evaluasi
 R. tersedia 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP pencatatan
dan pelaporan ada D.1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas ada TB 01
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala 2. Bukti pelaporan kasus TB kepadaKepala Puskesmas sesuai mekanisme
265 4 4.4 4.4.1 4.4.1.h puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai yang telah ditetapkan.ada 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W). Dinas Kesehatan pelaporan elektroni dengan SITB sdah dijalankan W.
PJ.UKM dan pengelola Program TB semua Paham tentang proses
pencaatatan dan pelaporan termasuk pelaporan elektronik

R.SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM ada D.Bukti pencapaian
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular
266 4 4.5 4.5.1 4.5.1.a indikator kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya ada W: PJ
yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
UKM,koordinator P2 dan pengelola program PTM semua pahan tentang
idikator PTM

R.RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian Penyakit

Tidak adaMenular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 2.
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular ada 3. KAK
267 4 4.5 4.5.1 4.5.1.b termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular ada W: Pelakasna
(R, W).
Program PTM cukup pahm menjelaskan terkait penyusunan RUK,RPK dan
KAKkegiatan PTM

R.SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas untuk

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan kegiatan PTM mengikuti SK terintegrasi D.Bukti koordinasi kegiatan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menulat tersedia baik
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan pada lokmin dan koordiasi pelasanaan kepada kaderBukti hasil
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB tersedia lengkap W: PJ
telah ditetapkan (R, D, W). UKM.Pelaksana program PTM dapat menjelaskan dengan baik kegiatan
kominikasi dan

R.1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu ada 2. SOP terkait kegiatan

PTM di Posbindu ada D.Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu O.dilakukan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di di poyandu balita pelaksanan baik W. 3 kader posyandu balita merangkap
269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d
Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). kader pos bindu semua kader dapat menjelaskan dengan baik kegiatan
posbindu di desa serdang PJ dan Pelaksana PTM paham tentang
pemerikasan pos bindu
 R : Ada SOP tata laksana kasus tuberkulosis
D : Pada saat Telaah rekam
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu
medis pasien TB, terlihat sudah sesuai dengan tata laksana tb
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
O : Hasil
270 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma
Pengamatan surveior terhadap tata laksana pasien TB, terlihat sudah
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O,
sesuai W : Hasil
W).
wawancara dengan PJ UKP, DPJP, 2 dari 2 petugas mampu menjelaskan
terkait tata laksana pasien TB di Puskesmas

D.Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap
pasien dilakukan oleh dokter pandu 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
Susun jadwal pemantauan secara periodi dan lakukan
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap ada walu belun dilakukan secara periodik 2. Hasil pemantauan dan
evalusi terhadap pelaksanaan program pengendalian
271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D, evaluasi sesuai dengan jadwal ada juga belum dilakukan secara perioddik
penyakit tidak menular dan susun tindak lajutnta lakukan
W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi ada
secara berulan seebagai implementasi siklus PDCA
W: PJ UKM dan Pelaksana PTM semuanya menyatakan kegiaatan
pemantaun daan evaaluasi selau dilakukan sesuai jadwa;

R.1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP pencatatan dan

pelaporan D.1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas 2. Bukti
pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
272 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dinkes dengan pelaporaan elektronik ASIK PTM tersedia W.Pengelola
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). PTM pencatatan dan pelaporan setip bulan sudah dilakukan kami tanda
tangan ke Kepala Puskesmas,dikasih ke bagian TU bagian TU Puskesmas
menyampaikan ke Dinkes Bangaka Selatab ,pelaporan elektronik suda
dilakukan juga dengan Aplikasi ASI PTM

"R : 1. Terdapat Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK

Puskesmas 2. Ada Kerangka acuan kegiatan
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 3. Ada SK Tim peningkatan
273 5 5.1 5.1.1 5.1.1.a persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan mutu dilengkapi uraian tugas sudah terintegrasi dengan Pelajari pedoman tata kelola mutu kemkes tahun 2021
program peningkatan mutu (R, W). W : Dari hasil
wawancara pada Kepala Puskesmas, hanya PJ mutu, yang bisa
menjelaskan terkait penyusunan program mutu di Puskesmas"

"D : 1. Ada bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan

dengan jenis kegiatan yang dilakukan. 2. Ada bukti dokumen evaluasi Lengkapi bukti2 pelaksanaan dengan semua program
pelaksanaan program peningkatan mutu namun tidak diketahui kapan peningkatan mutu yang sudah disusun (sesuai dengan KAK
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b pelaksanaan kegiatan evaluasinya. program peningkatab mutu)
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
W. Dari hasil wawancacara dengan PJ Mutu dan Tim mutu, hanya 2 Lakukan evaluasi pelaksanaan program peningkatan
orang dari 3 orang yang bisa menjelaskan terkait proses pelaksanaan dan mutu minimal 1 semester sekali
evaluasi program peningkatan mutu"
 "D : 1. Ada dokumen bukti penyusunan rencana peningkatan mutu
berdasarkan evaluasi (ada dokumen penyusunan rencana peningkatan
"Lakukan penyusunan rencana peningkatan mutu
mutu di awal tahun) 2. Ada dokumen bukti hasil tindak lanjut upaya
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan berdasarkan evaluasi minimal 1 semster sekali berdasarkan
peningkatan mutu namun belum secara berkesinambungan
275 5 5.1 5.1.1 5.1.1.c tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan hasil evaluasi program peningkatan mutu puskesmas
W: Dari hasil wawancacara dengan PJ
(D, W). Lengkapi dokumen bukti hasil tindak lanjut upaya
Mutu dan Tim mutu, 2 dari 3 orang bisa menjelaskan proses evaluasi
peningkatan mutu puskesmas"
program mutu, penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan"

D : Ada dokumen bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan

mutu sesuai media komunikasi kepada LP (saat lokmin puskesmas
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Laksanakan komunikasi program peningkatan mutu
tanggal 09 januari 2023) dan tidak ada dokumen bukti komunikasi pada
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepada LP (saat lokmin puskesmas dan lokmin Lintas
276 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d LS
kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sektoral) atau melalui media komunikasi lainnya secara
W : Dari hasil wawancacara dengan PJ Mutu dan Tim mutu Puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). berkesinambungan, dan dokumentasikan
LP, LS, bisa menjelaskan terkait pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu kepada LP dan LS

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang "R : 1. Ada SK tentang indikator mutu di Puskesmas 2. Ada Profil indikator Lengkapi profil indikator puskesmas untuk semua indikator
277 5 5.1 5.1.2 5.1.2.a
dilengkapi dengan profil indikator (R). mutu Puskesmas""" mutu puskesmas yang sudah ditetapkan

D : Ada dokumen bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

mutu dan periode pelaporan
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, Lengkapi bukti telusur pelaksanaan pengukuran dari
278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b W : Hasil wawancara dengan PJ Indikator, PJ mutu dan tim
W). masing-masing indikator mutu puskesmas
mutu, 2 dari 3 petugas, paham dan bisa menjelaskan pengukuran
indikator mutu

Lakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

D : Ada dokumen bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
pelaksanaan tindak lanjut tanpa diketahui waktu pelaksanaan evaluasi
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas perbaikkan yang sudah disusun.
279 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c nya W:
berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). Pelajari pedoman tata kelola
Hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu, 1 dari
mutu kemkes RI tahun 2021. Lihat link youtube ditmutu
3 petugas bisa menjelaskan proses evaluasi pengukuran mutu
kemkes RI tentang tata kelola mutu
 Lakukan validasi dari hasil pengumpulan data indikator
mutu puskesmas. Lakukan validasi data dari setiap
D : tidak ada dokumen bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran
indikator mutu yang dikumpulkan. Validator dapat
indikator mutu sesuai pokok pikiran
menentukan sampel menggunakan perhitungan sampel JCI
O : Hasil pengamatan terhadap proses validasi hasil pengumpulan data
LOM 2.0 kemudian dilakukan validasi. Apabila hasil validasi
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas, di dapati proses validasi belum dilakukan
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a di bandingkan dengan hasil pengumpulan data dari tiap
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). sesuai dengan pokok pikiran
indikatornya ? 90%, maka data yang dikumpulkan adalah
W : Hasil wawancara PJ mutu, tim mutu
valid
serta PJ indikator, 100% .petugas tidak paham terkait proses validasi hasil
Tetapkan petugas yang diberikan tanggung jawab untuk
pengukuran indikator mutu
melakukan validasi yang dapat dirangkap oleh petugas
penanggung jawab indikator.

Lakukan analisis data dapat dilakukan dengan cara:

D : Ada dokumen hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu namun
1.pencapaian dibandingkan
tidak diketahui kapan pelaksanaanya(tidak ada tanggal atau periode
secara serial dari waktu kewaktu.
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pelaksanaannya)
281 5 5.1 5.1.3 5.1.3.b
pikiran (D, W). W : Hasil wawancara dengan Tim mutu dan PJ indikator mutu, 2 dari 3
2.pencapaian dibandingkan dengan target yang telah
petugas paham dan bisa menjelaskan terkait analisis data capaian
ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target
indikator namun tidak paham pelaksanaan waktu analisisnya
yang telah ditetapkan secara periodik;

D : Ada dokumen bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil analisis W:
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam
282 5 5.1 5.1.3 5.1.3.c Hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu, 2 dari
bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
3 petugas paham dan bisa menjelaskan terkait penyusun rencana tindak
lanjut

D : ada dokumen bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu (tanpa
lakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
diketahui waktu pelaksanaanya) dan tidak bisa ditelusur bukti
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu secara periodik dan lengkapi dengan
283 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d pelaksanaanya W:
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi
Hasil wawancara dengan PJ mutu dan tim, 2 dari 3 petugas paham dan
program peningkatan mutu
bisa menjelaskan terkait tindak lanjut dan evaluasi program mutu

D : Ada dokumen bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang

ditetapkan cuma INM
O : Hasil Pengamatan terhadap hasil pengukuran indikator mutu
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas
melalui aplikasi mutu fasyankes, di dapati sudah dilakukan pengukuran
284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
setiap bulan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
W : Hasil wawancara dengan PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan
Kab/ Kota, petugas bisa menjelaskan terkait pelaporan indikator mutu
namun hanya pelaporan INM melalui aplikasi mutu fasyankes
 "D ; 1. Ada dokumen bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu 2.
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana mutu Lengkapi dokumen bukti PELAKSANAAN UJI COBA rencana
285 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). W : Hasil wawancara dengan PJ Mutu dan tim mutu, 1 dari 3 petugas bisa peningkatan mutu
menjelaskan terkait penyusunan proses peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
"

Lakukan UJI COBA RENCANA PENINGKATAN MUTU,

"D : 1. Tidak ada dokumen bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
kemudian di lakukan analisis lanjutan dengan
2. Tidak ada dokumen bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
membandingkan hasil uji coba dengan target/tujuan, buat
W : Hasil
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak kesimpulan, di evaluasi minimal 6 bulan melalui audit
286 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b wawancara PJ Mutu dan tim mutu, 1 dari 3 paham dan bisa menjelaskan
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). internal dan rapat tinjauan manajemen, hasil uji coba
terkait evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan
peningkatan mutu tersebut. Bila berhasil maka
hasil capaian indikator mutu
standarisasikan dari hasil uji coba nya dan apabila gagal
"
lakukan upaya yang baru/uji coba yang baru

"D : 1. Ada dokumen bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan

keberhasilan upaya peningkatan mutu (yang dokumennya di sampaikan
saat survey luring) 2. Ada dokumen bukti komunikasi hasil peningkatan
Lengkapi dengan dokumen bukti pelaporan pelaksanaan
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas mutu sesuai mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
keberhasilan upaya peningkatan setiap bulan saat lokmin
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta pada bulan maret 2023 melalui rapat mutu 3. Ada dokumen bukti
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c puskesmas maupun saat lokmin linsek per triwulan atau
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu bulan maret 2023
melalui mekanisme komunikasi puskesmas (Ig, face book,
mutu (D, W). melalui rapat mutu
whatshapp grup)
W : Hasil wawancara PJ mutu dan tim mutu, 2 dari 3 pegawai bisa
menjelaskan terkait pendokumentasian dan komunikasi upaya perbaikan
"

D : Ada dokumen bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes

Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas
288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d W : Hasil wawancara PJ mutu dan tim
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
mutu, bisa menjelaskan terkait laporan hasil program peningkatan mutu
ke Dinkes termasuk pelaporan INM

R : Ada SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan

2. SOP tentang manajemen risiko
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala pelajari permenkes nomor 25 tahun 2019 tentang
289 5 5.2 5.2.1 5.2.1.a W : Hasil wawancara kepada PJ Manajemen resiko, hanya 1 dari 3
Puskesmas (R, W). manajemen risiko di lingkungan kementerian kesehatan RI
petugas paham dan bisa menjelaskan tentang pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas

D : Ada dokumen bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi

poin b).(1) sd b). (4) hanya 2 point yang dilaksanakan lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan manajemen
290 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) W : Hasil wawancara kepada tim mutu, bisa risiko yang meliputi point b).(1) sd b). (4) pada pokok
menjelaskan tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di pikiran
Puskesmas
 D : Ada dokumen bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat
terangkum dalam daftar resiko
291 5 5.2 5.2.1 5.2.1.c terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko
W : Hasil wawancara, petugas bisa menjelaskan tentang
(D, W).
proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

D : Ada dokumen bukti profil resiko
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pelajari permenkes nomor 25 tahun 2019 tentang
292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d W : Hasil wawancara, hanya 2 dari 3 petugas bisa menjelaskan
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut manajemen risiko di lingkungan kementerian kesehatan RI
proses penyusunan profil resiko
(D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

D : Ada dokumen bukti rencana penanganan risiko, yang di
293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).

D : ada dokumen bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko W:
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana
294 5 5.2 5.2.2 5.2.2.b Hasil wawancara petugas, hanya 2 dari 2 petugas paham dan bisa
penanganan (D,W).
menjelaskan progress pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan

D : tidak ada dokumen bukti penyampaian pelaksanaan manajemen

resiko Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes Lakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas baik dalam
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu mengatasi hambatan bentuk dokumen maupun saat pelaksanaan lokmin lintas
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas
yang ditemukan Puskesmas (hanya ada dokumen matriks risiko, program puskesmas (lengkap dg UANG) dan kepada dinas
295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
penanganan, upaya perbaikan per triwulan) kesehatan daerah kabupaten/kota dalam bentuk laporan
sektor terkait (D, W).
W : Hasil wawancara, bisa menjelaskan upaya solusi dan lintas sektor terkait saat lokmin linsek per triwulan
atas hambatan yang ditemukan dan peran dinkes kabupaten/kota dan (lengkap dg UANG)
lintas sektor

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti D : Ada dokumen bukti FMEA pelayanan farmasi
Lakukan FMEA minimal 1 tahun sekali pada pelayanan yang
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) W : Hasil wawancara, hanya 1 dari 2 petugas
296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d berisiko dan tindak lanjuti hasil analisis FMEA nya berupa
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang yang paham dan bisa menjelaskan proses penyusunan FMEA namun
prosedur baru yang minimal risikonya
diprioritaskan (D, W). tidak ada bukti tindak lanjut hasil analisis FMEA nya
 Identifikasi pasien dilakukan oleh semua nakes terutama
nakes yang memberikan tindakan intervensi pada pasien
"R : 1. Ada SK tentang pelaksanaan SKP 2. Ada SOP pelaksanaan
(dokter/dokter gigi, apoteker, analis kesehatan, perawat
identifikasi pasien D : Ada dokumen
dan bidan). Identifikasi pasien
bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien O : Hasil
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur dilakukan sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi.
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a petugas Puskesmas, terlihat proses identifikasi masih berisiko terjadinya
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang Cara
insiden keselamatan pasien W : Hasil
ditetapkan (R, D, O, W). melaksanakan identifikasi pasien dengan cara menanyakan
wawancara, petugas bisa menjelaskan tentang siapa saja yang melakukan
minimal 2 identitias yang tidak berubah yaitu nama
identifikasi pasien dan cara melakukan identifikasi pasien masih berisiko
lengkap, tanggal lahir, no KK, NIK dan nakes mencocokkan
terjadinya insiden keselamatan pasien"
identitas yang disebutkan oleh pasien dengan kartu
identitas pasien/identitas di dalam rekam medis pasien

R : Ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus

D : tidak ada dokumen
bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam
rekam medis karena tidak ada kondisi khusus teridentifikasi di puskesmas
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
O : tidak dapat
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
298 5 5.3 5.3.1 5.3.1.b dilakukan pengamatan terhadap proses identifikasi pasien dengan
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
kondisi khusus karena saat survey tidak terdapat kondisi khusus pasien
D, O, W).
W : Hasil wawancara
kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi pasien apabila
ditemukan pasien dengan kondisi khusus, 2 dari 2 petugas bisa
menjelaskan tata cara identifikasi pasien dengan kondisi khusus

D : Ada dokumen bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan dalam rekam medis pasien
299 5 5.3 5.3.2 5.3.2.a
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). W : Hasil wawancara, 2 petugas, paham dan bisa menjelaskan
tentang proses pelaksanaan TBAK atau SBAR

D : 1. saat telaah 2 rekam medis, tidak tercatat lengkap pelaporan kondisi

pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 2. Dari hasil Telaah buku
Lengkapi pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, pencatatan hasil laboratorium, terdapat dokumen lengkap pencatatan
hasil pemeriksaan laboratorium, di dalam rekam medis
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan pelaporan W : Dari hasil
300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b elektronik pasien.
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, wawancara, petugas tidak paham tentang pelaporan kondisi pasien dan
Pelaporan nilai kritis dilakukan dengan menggunakan
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
tehnik TBAK
laboratorium dilaporkan (D,W, S). S : Saat pelaksanaan simulasi, Petugas
Puskesmas tidak dapat mensimulasikan pelaporan nilai kritis sesuai
dengan tehnik TBAK
 R : Ada SOP pelaksanaan komunikasi efektif
D : Ada dokumen bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien W : Hasil Lakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai wawancara,1 dari 3 petugas bisa menjelaskan tentang pelaksanaan pasien yang dilakukan secara KONSISTEN sesuai dengan
301 5 5.3 5.3.2 5.3.2.c
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien prosedur dan metode SBAR (gunakan form SBAR dan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S). S : Saat pelaksanaan simulasi, 1 dari 2 TBAK), catat dan simpan di dalam rekam medis pasien
petugas Puskesmas dapat mensimulasikan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien

R : Ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama dan rupa mirip
D : Ada Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
O : Dari hasil Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
302 5 5.3 5.3.3 5.3.3.a penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
mirip, terlihat sudah dikelola sesuai dengan sop pengelolaan obat yang
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip
W : Hasil wawancara,
petugas farmasi bisa menjelaskan tentang proses pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip

D : 1. Ada daftar obat psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain yang

perlu diwaspadai (high alert)
2. Ada dokumen bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert) O : Hasil
pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
dan pengendalian penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan
303 5 5.3 5.3.3 5.3.3.b obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert), terlihat dilaksanakan
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
sesuai dengan regulasi penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
penggunaak obat-obatan
W : Dari hasil wawancara, 2 petugas farmasi bisa menjelaskn tentang
proses penyimpanan, pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
 R : Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis
O : Hasil pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi
operasi/tindakan medis, tidak bisa diamati karena tidak ada pasien/kasus
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
yang memerlukan tindakan saat survey
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a W : Hasil wawancara,petugas bisa menjelaskan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di
S).
Puskesmas S;
Saat pelaksanaan simulasi, Petugas Puskesmas bisa mensimulasikan
proses penandaan sisi operasi/tindakan medis

D : 1. Ada dokumen bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar

pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis
(pada kasus pasien dengan bedah minor di ruang gigi, namun tidak ada
dokumen untuk kasus bedah minor lainnya)
2. Ada dokumen bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis
(pada kasus pasien dengan bedah minor di ruang gigi, namun tidak ada
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
dokumen untuk kasus bedah minor lainnya) Gunakan form surgical surgery ceklist untuk pelaksanaan
305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O,
O : pada saat survey tidak semua pelayanan bedah minor
W).
ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan medis, sehingga
pengamatan terhadap pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan operasi/tindakan medis tidak dapat dilakukan
W : Hasil wawancara, 1 dari
2.petugas bisa menjelaskan tentang proses pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.

O : pada saat survey tidak ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan

medis, sehingga pengamatan terhadap pelaksanaan penjedaan (time
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
out) sebelum operasi/tindakan medis tidak dapat dilakukan Gunakan form surgical surgery ceklist untuk pelaksanaan
306 5 5.3 5.3.4 5.3.4.c untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
W : Hasil wawancara, 1 dari semua pelayanan bedah minor
meluruskan kerancuan (O, W).
2 petugas bisa menjelaskan tentang proses penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada "R : 1. Ada SOP tentang Langkah kebersihan tangan 2. Ada SOP tentang
307 5 5.3 5.3.5 5.3.5.a
standar WHO (R). indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan"
 "D : Ada dokumen bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
O : Hasil pengamatan surveior terhadap budaya
kebersihan tangan di Puskesmas, terlihat 80% petugas sudah
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang melaksanakan kebersihan tangan
308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b lihat link youtube INM ditmutu kemkes
ditetapkan (D, O, W). W : Hasil wawancara kepada petugas Puskesmas, 2
dari 2 petugas paham petugas Puskesmas terkait : 1.Langkah kebersihan
tangan 2.Indikasi kebersihan tangan namun belum paham terkait Peluang
kebersihan tangan"

"R : 1. Ada SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan 2.
Ada SOP pengkajian risiko jatuh di IGD 3.
tidak Ada SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap karena puskesmas
simpang rimba merupakan puskesmas non perawatan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat O : Hasil Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan pasien
jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan risiko jatuh, terlihat dilaksanakan
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk W : Hasil wawancara, 2 dari 2 petugas, paham
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). tentang tata cara pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/IGD)
S : Hasil Simulasi, Petugas Puskesmas dapat
mensimulasikan tata cara penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/IGD)"

"D : 1. Tidak ada dokumen bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko jatuh 2. Tidak ada dokumen bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil Lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi evaluasi W : terhadap SITUASI dan LOKASI yang diidentifikasi berisiko
pasien jatuh (D, W). Hasil wawancara, petugas hanya menjelaskan tentang evaluasi dan tindak terjadi pasien jatuh
lanjut untuk mengurangi risiko jatuh di rawat jalan dan pasien dewasa
dan anak yang dirawat "

"R : 1. Ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Ada SOP

pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal 3. Ada SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
Lakukan pelaporan IKP bukan hanya IKP yang KTD dan
D : 1. Ada dokumen bukti dilakukan pelaporan IKP, secara eksternal
sentinel saja, namun juga pelaporan IKP KPC, KTC,KNC
melalui aplikasi mutu fasyankes IKP yaitu pelaporan NIHIL, ada form
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan secara internal.
pelaporan internal bila terjadi IKP namun tidak ada dokumen pelaporan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien Lakukan Pelaporan IKP KTD dan Sentinel baik internal
311 5 5.4 5.4.1 5.4.1.a IKP secara internal bahwa tidak adanya IKP 2. Ada dokumen bukti analisis,
dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi maupun eksternal.Lakukan analis dan investigasu serta
investigasi insiden, namun karena tidak ada IKP, maka tidak ada dokumen
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). tindak lanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
yang di catat 3. tidak ada dokumen bukti tindaklanjut perbaikan untuk
maupun mencegah insiden tidak berulang. Baca
mencegah terjadinya insiden secara berulang karena tidak adanya
permenkes no 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
laporan IKP W : Dari hasil
wawancara, petugas hanya bisa menjelaskan tentang proses pelaporan
insiden keselamatan pasien yang KTD dan sentinel"
 D : Ada dokumen bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien O : Dari hasil pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP
312 5 5.4 5.4.1 5.4.1.b (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan melalui aplikasi pelaporan IKP, didapati dilaporkan nihil setiap bulan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). W : Dari hasil
wawancara, petugas bisa menjelaskan terkait tentang proses pelaporan
insiden keselamatan pasien ke KNKP

D : Ada dokumen bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan

peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi W : Dari hasil wawancara, petugas bisa
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). menjelaskan terkait latar belakang penyusunan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien komponen dalam
kode etik dan peraturan

D : Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan laporan terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan
Lengkapi form pelaporan dengan jenis perilaku yang
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya peraturan internal dan ada form pelaporan bial ditemukan perilaku yang
314 5 5.4 5.4.2 5.4.2.b melanggar kode etik dan peraturan internal, hilangkan
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya melanggar kode etik W:
nama/identitas pelapor
(D, W). Dari hasil wawancara, petugas bisa menjelaskan alur pelaporan dan
sistem jaminan kerahasiaan pelapor

"D : 1. Ada dokumen bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal,
dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien namun tidak dijelaskan secara detail kode etik dan
peraturan internal dengan komponen unsur peningkatan mutu dan Lengkapi kode etik dan peraturan internal dengan
keselamatan pasien 2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut atas komponen unsur peningkatan mutu dan keselamatan
pelaporan adanya tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan pasien sebagai bagian dari penilaian terhadap pelanggaran
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
315 5 5.4 5.4.2 5.4.2.c internal namun tidak ada bukti telah terjadi pelanggaran kode etik dan kode etik dan peraturan internalnya.
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
peraturan internal oleh pegawai dan bukti telusur tindak lanjut atas Lengkapi form pelaporan dengan jenis
pelaporan tidak dapat di lampirkan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal,
W : Dari hasil wawancara, petugas Puskesmas, paham dan bisa hilangkan nama/identitas pelapor
menjelaskan, terkait kode etik dan peraturan internal Puskesmas serta
hubungannya antara isi dalam kode etik dan peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien"

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI

yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat "R : 1. Terdapat dokumen penetapan / SK Pelaksanaan PPI, 2. Ada SOP
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun Perencanaan PPI 3. Ada SOP Pelaksanaan PPI
316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan D : 1. Ada bukti Dokumen
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4) Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas 2. Ada
pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5) dokumen bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas"
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
 "D ; 1. Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan. 2. Ada
dokumen bukti penilaian kinerja PPI hanya berupa foto kegiatan 3. Ada
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
dokumen bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil
317 5 5.5 5.5.1 5.5.1.b terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
monev program PPI
indikator yang ditetapkan (D, W).
W : Dari hasil wawancara petugas Puskesmas, bisa
menjelaskan,terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI"

"D : 1. tidak ada data supervisi/hasil audit Program PPI ada Icra Lakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan konstruksi W ; Dari penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). hasil wawancara, petugas Puskesmas, pj PPI tidak paham dan , terkait Pelajari permenkes nomor 27 tahun 2017
pelaksanaan audit program dan penyusunan ICRA " tentang Pedoman PPI

"D ; 1. Ada dokumen ICRA Program PPI, namun ada ICRA program yang
dibuat di unit yang tidak tersedia di puskesmas 2. Ada dokumen Plan of
Buat ICRA Program PPI per unit pelayanan yang melibatkan
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko Action (POA) sesuai hasil ICRA, namun POA nya hanya berupa kegiatan
nakes per unit pelayanan. Buat POA sesuai hasil ICRA,
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas melakukan prosedur sesuai SPO 3. tidak ada dokumen bukti evaluasi hasil
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b berdasarkan hasil analisis nya (gunakan fish bone). Lakukan
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam kegiatan program PPI
evaluasi hasil kegiatan program PPI. Pelajari permenkes
bagian Pokok Pikiran (D, W). W ; Dari hasil wawancara, 50% petugas tidak paham , terkait
nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi kegiatan
PPI"

R : Ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD,

pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan limbah,
Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan D : Ada dokumen bukti penerapan
standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Lakukan pengelolaan linen di ruang bersalin sesuai dengan
320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a
dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, Puskesmas O : Hasil pengamatan sop pengelolaan linen
O, W). surveior terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar, di
dapati sudah sesuai regulasi yang ditetapkan kecuali pengelolaan linen
W : Dari hasil wawancara, petugas
bisa menjelaskan terkait proses penerapan kewaspadaan standar

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
D ; Ada dokumen bukti MOU dengan pihak ketiga
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
321 5 5.5 5.5.3 5.5.3.b W : Dari hasil wawancara, petugas bisa menjelaskan terkait
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
proses dan pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
 D : Ada dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan media
edukasi leflet,video yang diputas di ruang tunggu pasien, foto2 edukasi,
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan daftar hadir dan undangan saat melakukan edukasi di lokmin bulan
322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). januari 2023 W : Dari
hasil wawancara pada petugas, petugas bisa menjelaskan tentang
pelaksanaan edukasi kebersihan tangan kepada petugas Puskesmas dan
pasien

O : Dari hasil Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
323 5 5.5 5.5.4 5.5.4.b dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air,
pelayanan (O).
handrub, tisu,dan sudah tersedia di tempat pelayanan

"R : 1. Ada dokumen audit kebersihan tangan 2. Ada dokumen evaluasi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang W : Dari hasil wawancara pada
ditetapkan (D, W). petugas, petugas bisa menjelaskan terkait pelaksanaan evaluasi
kebersihan tangan"

"R : 1. Ada SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah

terjadinya transmisi 2. Ada SOP penerapan prosedur pelayanan untuk
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
mencegah terjadinya transmisi
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
O : Dari hasil pengamatan surveior terhadap proses
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya transmisi penularan, sudah
325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur pelayanan untuk
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
mencegah transmisi
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
W : Dari hasil wawancara pada petugas, Petugas bisa menjelaskan terkait
O, W)
proses pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosedur pelayanan
untuk mencegah terjadinya transmisi"

Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan PENATAAN

"D : 1. Tidak dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
RUANG PERIKSA, PENGGUNAAN APD OLEH NAKES,
berdasarkan transmisi 2. Tidak dokumen hasil tindaklanjut penerapan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan PENEMPATAN PASIEN, DAN TRANSFER PASIEN, minimal
kewaspadaan berdasarkan transmisi
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, per triwulan
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b W : Dari hasil wawancara, petugas bisa menjelaskan
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan
transmisi infeksi (D, W). pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
berdasarkan transmisi namun tidak mengerti cara
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan
pendokumentasiannya"
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi.

D ; Ada dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan

wilayah kerja Puskesmas berupa data kejadian kasus outbreak yang
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak Lakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya
terjadi tahun 2023 yaitu kasus DBD
327 5 5.5 5.5.6 5.5.6.a infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja outbreak infeksi dengan data yang di laporkan oleh
W : Dari hasil wawancara, pada petugas
Puskesmas (D, W). surveilans yaitu data outbreak (data mingguan SKDR)
Puskesmas (surveilans), dinkes kab/kotadan lintas sektor, bisa
menjelaskan terkait proses pengumpulan data outbreak
 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai D : Ada dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas (kasus
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur DBD)
328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap W : Dari hasil wawancara, pada petugas Puskesmas dan dinkes,bisa
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun menjelaskan penanganan bila ada kejadian KLB dan penanganan kejadian
(D, W). outbreak di puskemas