SURAT KEPUTUSAN KETUA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

NOMOR : 491/HO.00.01/PRODI S1-KEP-STIKESMI/XI/2023

TENTANG
PENUNJUKAN / PENGANGKATAN SUPERVISOR DAN PEMBIMBING
PRAKTIK EARLY EXPOSURE III SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2023/2024
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES SUKABUMI

KETUA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran kegiatan proses belajar mengajar di Program

Studi Sarjana Keperawatan STIKES Sukabumi, dipandang perlu
menunjuk/mengangkat Supervisor dan Pembimbing Praktik Early
Exposure III
b. Bahwa menunjuk/mengangkat Supervisor dan Pembimbing Praktik
Early Exposure III sebagaimana dimaksud butir a, perlu ditetapkan
dengan surat keputusan
c. Bahwa Supervisor dan Pembimbing Praktik Early Exposure III yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini dianggap mampu
melaksanakan tugas tersebut

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 Tentang

Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan
Tinggi
2. Peraturan Kementrian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi No 44
Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi
3. Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor :
30/D/0/2007, tanggal 13 Februari 2007, tentang pemberian ijin
penyelenggaraan program-program studi baru dan perubahan bentuk
AKPER Pemerintah Kota Sukabumi di Sukabumi menjadi STIKES
Sukabumi di Sukabumi

Memperhatikan : Kalender Pendidikan Program Studi Sarjana Keperawatan pada

STIKES Sukabumi Semester Ganjil Tahun Akademik 2023/2024

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk/mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini sebagai Supervisor dan Pembimbing Praktik Early Exposure III
pada Program Studi Sarjana Keperawatan STIKES Sukabumi Tahun
Akademik 2023/2024
KEDUA : Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat dari terbitnya Surat
Keputusan ini dibebankan kepada anggaran STIKES Sukabumi
KETIGA : Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
berakhirnya kegiatan proses belajar mengajar dalam semester Ganjil
Tahun Akademik 2023/2024
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini, maka akan dilakukan perubahan serta
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 30 November 2023
Ketua STIKES Sukabumi

H. Iwan Permana, S.KM., S.Kep., M.Kep.,Ph.D

NIDN. 0417067405
 Lampiran : Surat Keputusan Ketua STIKES Sukabumi
Nomor : 491/HO.00.01/PRODI S1-KEP-STIKESMI/XI/2023
Tanggal : 30 November 2023
Tentang : Penunjukan / Pengangkatan Supervisor dan Pembimbing
Praktik Early Exposure III Pada Semester Ganjil TA 2023/2024
Program Studi Sarjana Keperawatan STIKES Sukabumi

DAFTAR SUPERVISOR DAN PEMBIMBING PRAKTIK EARLY EXPOSURE III

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2023/2024
PRODI SARJANA KEPERAWATAN

Supervisor
1. Ketua STIKES
2. Waket 1 Bidang Akademik
3. Waket II Bidang Keuangan
4. Waket III Bidang Kemahasiswaan
5. Ketua Prodi Sarjana Keperawatan
6. Sekretaris Prodi Sarjana Keperawatan

Pembimbing
1. Praktik Keperawatan Medikal Bedah
▪ Rosliana Dewi, S.Kp., M.H.Kes., M.Kep
▪ Nunung Liawati, S.Kep., Ners., M.Kep
▪ Yeni Yulianti, S.Kep., Ners., M.Kep
▪ Ady Waluya, S.Kep., Ners., M.Kep
▪ Astri Zeini Wahida, S.Kep., Ners., M.Kep
▪ Ilma Farhania, S.Kep., Ners., M.Kep
▪ Ns. Dian Puspita, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.KMB
2. Keperawatan Jiwa II
▪ Lia Novianty, S.Kep,. Ners., M.Kep
▪ Rita Rahayu, S.Kep,. Ners., M.Kep., Sp.J

Sukabumi, 30 November 2023

Ketua STIKES Sukabumi

H. Iwan Permana, S.KM., S.Kep., M.Kep., Ph.D

NIDN. 0417067405
STIKES Sukabumi
Program Studi Sarjana Keperawatan

PROPOSAL KEGIATAN
EARLY III - PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA II
MAHASISWA SEMESTER V TAHUN AKADEMIK 2023-2024
DI BRSPDM PHALA MARTHA SUKABUMI

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2023
STIKES Sukabumi
Program Studi Sarjana Keperawatan

KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA II

MAHASISWA SEMESTER V TAHUN AKADEMIK 2023-2024

A. DASAR
Lulusan sarjana keperawatan memiliki terget capaian tidak hanya mumpuni
dalam bidang teoritis, namun juga dituntut memiliki skill yang baik dalam
menjalani peran profesional sebagai calon perawat. Maka dari itu STIKes
Sukabumi menjembatani proses internalisasi peran profesional tersebut dengan
memberikan kesempatan bagi mahasiswa untuk belajar langsung dari lingkungan
nyata praktik keperawatan.
Program Studi Sarjana Keperawatan STIKes Sukabumi memiliki bentuk
praktik belajar praktik yang dinamakan “Early Exposure” yang terdiri dari Early
Exposure I, II, III, IV dan V. Sesuai dengan struktur program pendidikan pada
program studi Sarjana Keperawatan STIKES Sukabumi pada semester V ini
terdapat mata ajar Keperawatan Jiwa II. Mata ajar tersebut dikemas dalam bentuk
kegiatan Early Exposure III yang terdiri dari praktik klinik keperawatan medikal
bedah dan praktik keperawatan jiwa.
Sesuai dengan penyebutannya, praktik belajar klinik ini bersifat Early
Exposure sehingga mahasiswa masih dibimbing penuh oleh pembimbing praktik
dari akademik dan pembimbing praktik dari lahan praktik selama melaksanakan
praktik asuhan keperawatan di lahan praktik, sehingga harus dilakukan
pendampingan dalam melakukan skill professional perawat. Target mahasiswa
secara umum ialah melaksanakan praktik asuhan keperawatan jiwa komprehensif
pada tatanan klinik keperawatan yang sebenarnya, berkolaborasi dengan sesama
anggota profesi keperawatan maupun dengan sesama tim kesehatan lain yang
menangani klien sebagai subyek pelayanan kesehatan.
Selain target capaian, tempat praktik menjadi poin penting yang perlu
dipertimbangkan dalam proses pembelajaran praktik lapangan ini. Salah satu
lahan praktik keperawatan jiwa di Sukabumi yang telah diakui kemensos ialah
Balai Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas Mental (BRSPDM) Phala Marta
Sukabumi. Sesuai dengan Kerjasama yang telah terjalin, pada kegiatan praktik
klinik keperawatan jiwa ini BRSPDM Phala Marta menjadi lahan praktik
mahasiswa dalam mencapai target pembelajaran praktik.
STIKES Sukabumi
Program Studi Sarjana Keperawatan

B. TUJUAN PRAKTIK
1. Tujuan Umum
Melalui kegiatan Early III diharapkan mahasiswa mampu memperoleh
pengalaman mengenai situasi nyata area klinik praktik keperawatan jiwa dan
mampu mendokumentasikan proses asuhan keperawatan secara komprehensif.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan Early III mahasiswa kompeten dalam
melaksanakan proses asuhan keperawatan pada situasi klinik praktik
keperawatan yang terdiri dari :
▪ Mahasiswa mampu melakukan pengkajian secara komprehensif
▪ Mahasiswa mampu menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan
analisis dari hasil pengkajian
▪ Mahasiswa mampu menentukan tujuan perawatan
▪ Mahasiswa mampu menentukan intervensi keperawatan sesuai dengan
masalah klien
▪ Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan
intervensi yang telah ditentukan
▪ Mahasiswa mampu melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan yang telah
ditentukan
▪ Mahasiswa mampu melakukan terapi aktivitas kelompok dalam
keperawatan jiwa

C. SASARAN
Mahasiswa semester V Program Studi Sarjana Keperawatan. Jumlah
mahasiswa yang mengikuti mata kuliah praktik keperawatan jiwa II sebanyak 166
orang.

D. PRASYARAT
Lulus mata ajar Keperawatan Jiwa I

E. ALOKASI WAKTU
1. Dilaksanakan mulai tanggal 11 - 30 Desember 2023.
2. Distribusi Waktu Pelaksanaan
STIKES Sukabumi
Program Studi Sarjana Keperawatan

▪ Untuk mata kuliah Praktik Keperawatan Jiwa II dilaksanakan selama 5

hari
▪ Untuk pelaksanaan praktik akan dilakukan system rotasi dengan praktik
keperawatan medikal bedah
▪ Nama kelompok & Jadual rotasi (terlampir)
3. Jam Praktik :
▪ Dinas pagi : Jam 07.00 s.d 14.00 WIB (atau sesuai dengan ketentuan lahan
praktik)
▪ Dinas sore : Jam 14.00 s.d 21.00 WIB (atau sesuai dengan ketentuan lahan
praktik)

F. TARGET SATUAN MATA AJAR

Target dalam praktik keperawatan jiwa II ini ialah mahasiswa membuat 1 asuhan
keperawatan komprehensif pada salah satu masalah keperawatan :
▪ Harga diri rendah
▪ Gangguan persepsi sensori halusinasi
▪ Isolasi sosial menarik diri
▪ Perilaku kekerasan
▪ Waham
▪ Resiko bunuh diri
▪ Defisit perawatan diri

G. TEMPAT PRAKTIK
Balai Rehabilitasi Sosial Penyandang Disabilitas Mental (BRSPDM) Phala Marta
Sukabumi

H. STRATEGI DAN METODA BELAJAR PRAKTIK

1. Pembimbing dari akademik melakukan pengarahan pada mahasiswa tentang
program Early III (praktik keperawatan jiwa II).
2. Melakukan orientasi lahan praktik pada mahasiswa
3. Pembimbing praktik akademik dan pembimbing lahan melaksanakan proses
bimbingan secara penuh kepada mahasiswa dalam melaksanakan kegiatan
praktik
STIKES Sukabumi
Program Studi Sarjana Keperawatan

4. Pembimbing praktik memberikan contoh peran untuk setiap aktivitas perawat

dalam upaya membantu klien
5. Pelaksanaan praktik :
▪ Diawali dengan orientasi lahan praktik (jika belum dilakukan) dan
penyampaian tujuan belajar serta kontrak belajar pada hari itu dalam
kegiatan pre confrence.
▪ Melakukan bina trush kepada klien dan mempersiapkan target kasus
kelolaan individu
▪ Mahasiswa secara individu membuat laporan pendahuluan (LP) dan
strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK)
▪ Mahasiswa secara kelompok mempersiapkan konsep terapi aktivitas
kelompok (TAK)
▪ Pembimbing memberikan Bed Side Teaching untuk memvalidasi Nursing
Care Plan dan persiapan TAK yang telah dirumuskan oleh mahasiswa.
Pembimbing memberikan penguatan dan penjelasan terkait kasus kelolaan
dan mekanisme TAK.
▪ Kegiatan praktik diakhiri dengan implementasi kasus kelolaan dan
pelaksanaan TAK oleh kelompok dengan didampingi oleh pembimbing
lahan dan pembimbing akademik.
6. Pembimbing melakukan evaluasi terhadap mahasiswa selama di ruangan
7. Supervisor melakukan supervisi pada tiap kelompok selama melaksanakan
kegiatan praktik

I. KEGIATAN BELAJAR PRAKTIK

Dalam kegiatan praktik ini, mahasiswa ditugaskan untuk :
1. Mengikuti pre dan post conference oleh pembimbing akademik dan
pembimbing lahan praktik
2. Melakukan proses praktik keterampilan klinik sebagai dasar untuk
mengaplikasikan proses keperawatan
3. Membuat laporan pendahuluan (LP) dan strategi pelaksanaan tindakan
keperawatan (SPTK)
4. Mengambil satu kasus kelolaan individu yang kemudian melakukan
implementasi
5. Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) secara kelompok
STIKES Sukabumi
Program Studi Sarjana Keperawatan

J. SUPERVISOR AKADEMIK
1. H. Iwan Permana, SKM., S.Kep., M.Kep
2. Rosliana Dewi, S.Kp.,M.HKes.,M.Kep
3. Susilawati, S.Kp.,M.Kep
4. Sri Janatri, S.Kp,. M.M.Kes., M. Kep
5. Ghulam Ahmad, S.Kp., M.Kep
6. Lia Novianty, S.Kep.,Ners.,M.Kep
7. Rima Novianti Utami, S.Kep.,Ners.,M.Kep

K. PEMBIMBING DARI AKADEMIK

▪ Lia Novianty, S.Kep,. Ners., M.Kep
▪ Ns. Rita Rahayu, S.Kep,. M.Kep., Sp.Kep.Jiwa

L. PEMBIMBING DARI LAHAN PRAKTIK

1. Kriteria pembimbing :
▪ Pendidikan minimal S1 Keperawatan (Ners)
▪ Pengalaman kerja lebih dari 2 tahun sebagai perawat
2. Pembimbing lahan praktik di tentukan oleh rumah sakit dan di setiap ruangan
terdapat pembimbing

M. PROSES BIMBINGAN
Bimbingan dilakukan setiap hari oleh pembimbing dari Rumah Sakit dan
pembimbing dari akademik, disertai dengan supervisi oleh supervisor dari
akademik. Pelaksanaan terdiri dari dilakukannya pre dan post conference, bed
side teaching, responsi kasus dan melayani konsultasi mahasiswa terkait
implementasi keperawatan dan TAK.

N. PENILAIAN
Komponen penilaian terdiri dari :
▪ Bimbingan + Responsi : 20 %
▪ Dokumentasi ASKEP : 30 %
▪ Penampilan klinis : 30%
▪ Kehadiran : 10%
▪ Sikap dan Kedislipinan : 10%
STIKES Sukabumi
Program Studi Sarjana Keperawatan

O. KETENTUAN UMUM PRAKTIK

Semua mahasiswa wajib mengikuti praktik sesuai dengan jadual yang sudah
ditentukan.
1. Semua mahasiswa datang ke ruangan tepat waktu dengan mengisi absen
datang dan pulang. (Menyesuaikan dengan ketentuan Rumah Sakit / Lahan
praktik)
▪ Dinas pagi jam 07.00 WIB s.d jam 14.00 WIB
▪ Dinas sore jam 14.00 WIB s.d jam 21.00 WIB
2. Kehadiran praktik mahasiswa wajib 100%, jika terdapat alpa, izin atau sakit
maka mahasiswa diwajibkan mengganti dinas sesuai dengan kebijakan rumah
sakit
3. Tidak masuk praktik tanpa alasan yang jelas (alpa) harus mengganti praktik
selama 2 hari. Jika tidak masuk praktik dengan alasan sakit dan ijin harus
membawa surat keterangan yang bisa dipertanggungjawabkan (surat sakit dari
dokter) dengan mengganti praktik sesuai dengan ketidakhadirannya. Atau
sesuai ketentuan dari lahan praktik
4. Mahasiswa yang melakukan extradinas wajib membuat asuhan keperawatan
baru
5. Mahasiswa yang tidak menyelesaikan extradinas dan terdapat salah satu
komponen nilai kosong maka langsung mendapatkan nilai E
6. Setiap mahasiswa wajib memakai atribut seragam lengkap yang sudah
ditentukan institusi. Menggunakan sepatu tertutup dengan warna tidak
mencolok dan kaus kaki putih.
7. Setiap mahasiswa wajib berpenampilan rapi dan bersih. Bagi perempuan yang
tidak menggunakan kerudung, rambut digulung keatas serta memakai kap dan
tidak diperbolehkan menggunakan cat rambut. Bagi yang berkerudung
diwajibkan memakan inner/ciput dan rambut tidak boleh terlihat/keluar dari
kerudung. Untuk laki-laki rambut pendek tidak menggunakan cat rambut,
tidak berkumis dan berjanggut.
8. Jika ada mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan praktik, maka praktik
pada hari tersebut dianggap gagal dan diwajibkan untuk menggantinya di hari
kemudian dengan bukti telah mengganti praktik dari pembimbing lahan
praktik
STIKES Sukabumi
Program Studi Sarjana Keperawatan

9. Dalam penggantian dinas tidak boleh double shift

10. Setiap mahasiswa pada saat praktik wajib membawa nursing kit, alat tulis dan
buku sumber.

Mengetahui/Menyetujui, Sukabumi, November 2023

STIKES Sukabumi Program Studi Sarjana Keperawatan
Ketua, Ketua,

H. Iwan Permana, SKM., S.Kep., M.Kep.,Ph.D Ghulam Ahmad, S.Kp.,M.Kep

NIDN. 0417067405 NIDN. 0420107904
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

================================================================
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.../NY....DENGAN..............DI RUANG.......

I. Identitas Klien
Nama : ……………………
Jenis Kelamin : ……………………(L/P)
Umur : ………………….th
No. CM : ……………………
Tanggal Masuk : ……………………
Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Status Perkawinan : ……………………
Dignosa Medis : ……………………
II. Alasan Masuk
…………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………...........................
Masalah Keperawatan: ...................................................................................
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kejahatan lainnya
 4. Anggota keluarga yang ganguan jiwa
 Ada
 Tidak

Jika ada :

Hubungan keluarga : ……………………………………………………………………

Gejala : ……………………………………………………………………

Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

…………………………………………………………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………..........

Jelaskan :...................................................................................................................................

Masalah keperawatan :..............................................................................................................

IV. Faktor Presipitasi

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................................
V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD……….mmHg HR………X/min
S……….C RR…………X/min

2. Ukur : BB………..Kg TB……….cm

3. Keluhanfisik:
…………………………………………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………….....................................................

VI. Psikososial
1. Genogram :

GAMBARKAN GENOGRAM KELUARGA 3 GENERASI

Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………
 2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : ………………………….
b. Identitas :…………………………..
c. Peran : ………………………….
d. Ideal diri : ..…………………………
e. Harga Diri : ..…………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti …………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : …………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : …………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………....
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan…………………………………………………………………………..
b. Kegiatan ibadah ….………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………

VII. Status Mental

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan…………………………………………………………………………….................

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………

2. Pembicaraan
 Cepat  Apatis
 Keras  Lambat
 Gagap  Membisu
 Inkoherensi  Tidak mampu memulai
pembicaraan

Jelaskan………………………………………………………………………………………

MASALAH KEPERAWATAN...............................................................................................
3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tik
 Tegang  Grimasem
 Gelisah  Tremor
 Agitasi  Kompulsif

Jelaskan…………………………………………………………………….............................

Masalah Keperawatan : …………………………………………………...............................

4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan……………………………………………………………………………….............
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………...........................
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai

Jelaskan : ……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………..
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Curiga
Jelaskan : ……………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………
7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi

 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..
8. Isi Pikir
 Obsesi  Depersonalisasi
 Phobia  Ide yang terkait
 Hipokondria  Pikiran magis
Waham :
 Agama  Nihilistik
 Somatik  Sisip pikir
 Kebesaran  Siar pikir
 Curiga  Kontrol pikir
Jelaskan : …………………………………………………………….………………..

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..

9. Proses pikir
 Sirkumstansial  Flight of idea
 Tangensial  Blocking
 Kehilangan asosiasi  Pengulangan pembicaraan/
perseverasi

Jelaskan : ……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..

10.Tingkat kesadaran
 Binggung  Disorientasi waktu
 Sedasi  Disorientasi orang
 Stupor  Disorientasi tempat
Jelaskan :…………….…………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:…………………………………………………………………
 11.Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan: ……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………..

12.Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkosentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :………………………………………………………………

13.Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan ……………………………………………………………..............................
Masalah Keperawatan :…..…………………………………………………….………
14.Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :……………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..

VIII. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

 Makanan
 Keamanan
 Perawatan kesehatan
 Pakaian
 Transportasi
 Tempat tinggal
 Uang
 Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………

2. Kegiatan hidup sehari – hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …..
 Kebersihan …… …..
 Makan …… …..
 BAK / BAB …… …..
 Ganti pakaian …… …..
Jelaskan : ……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Frekuensi makan sehari : …… X
Frekuensi kedapan sehari : …… X
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit

Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : …………. Kg BB tertinggi : ………. Kg

Jelaskan ……………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan …………………………………………………………

 c. Tidur
Apakah ada masalah tidur : Ya / Tidak

Apakah merasa segar setelah bangun tidur Ya / Tidak

Apakah ada kebiasaan tidur siang Ya / Tidak

Lama tidur siang : ……… jam

Apa yang menolong tidur : ……………………………………………………

Tidur malam jam : …………………….berapa jam :…………………………..

Apakah ada gangguan tidur ?

 Sulit untuk tidur

 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur

3. Penggunaan Obat

Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

5. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

6. Aktivitas di luar Rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain
 Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

IX. Mekanisme Koping

Adaptif : Maladaptif :

 Bicara dengan orang lain  Minum

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Tehnik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya : … … … … …  Lainnya : … … … …

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

X. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan … … … … … …………..

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan … … … … … … …………….

 Masalah dengan pendidikan, uraikan … … … … … … … … … … … …………..

 Masalah dengan pekerjaan, uraikan …. … … … … … … … … … … …………

 Masalah dengan perumahan, uraikan …. … … … … … … … … … ……………..

 Masalah dengan ekonomi, uraiakan …. … … … … … … … … … … …………

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraiakan …. … … … … … … ................

 Masalah dengan lainnya, uraiakan …. … … … … … … … … … … ...............

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : ………………………………………………………………………
Terapi Medik : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………..

XIII. Analisa Data

No Data Masalah
1 Data Subjektif …………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Data Objektif………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
2 Data Subjektif …………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………
Data Objektif………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
3 Data Subjektif …………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………
Data Objektif………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………

XIV. Diagnosa Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien mengenai
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan dan tempat
pertemuan, topik yang dibicarakan.
2. Umur dan No RM lihat dapat dilihat pada lembar RM

B. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien/keluarga:

1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga membawa klien ke rumah sakit saat ini.
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga guna mengatasi masalah tersebut.
3. Bagaimana hasilnya.

C. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Jika ya beri tanda √ pada kotak yang tersedia, jika jawabannya tidak maka beri tanda √
pada kotak tidak

2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila
dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala ganguan jiwa maka beri tanda √
pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala-gejala sisa maka
beri tanda √ pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah
atau menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil. Tentukanlah masalah
keperawatan yang muncul, jika masalah keperawatan tersebut belum tercantum maka
tuliskanlah pada titik-titik yang tersedia. Lingkari nomor-nomor masalah keperawatan
yang muncul.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan 11iagnose, beri tanda √ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban dan atau saksi maka beri tanda √ pada kotak
pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan
korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara singkat dan
 jelas tentang kejadian yang dialami terkait no 1, 2, 3. Selanjutnya lingkari masalah
keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila masalah yang muncul tersebut
belum tercantum.

4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga yang lain yang mengalami
gangguan jiwa. Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai. Jika jawabannya ya,
tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan pula
bagaimana gejalanya? (untuk mengetahui adakah kesamaan gejala dengan klien), Tanyakan
bagaimana riwayat pengobatan/perawatan dari anggota keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa tersebut.

5. Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,

kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami
klien pada masa lalu.

D. Faktor Presipitasi
Kejadian terakhir yang menyebabkan klien mengalami kekambuhan atau klien masuk RSJ

E. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sitem dan fungsi organ:

1. Ukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah ( lihat SOP pengukuran
tanda – tanda vital)
2. Ukur tinggi dan berat badan ( lihat SOP pengukuran antropometri )
3. Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat ini, beri tanda √ pada pilihan jawaban yang
sesuai. Jika jawabannya ya, kaji lebih lanjut serta jelaskan sesuai keluhan yang ada.
Lingkari nomor masalah keperawatan yang muncul, bila ada masalah keperawatan yang
muncul namun belum tertulis dalam pilihan jawaban yang ada maka tuliskan pada titik-titik
yang tersedia.

F. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
 c. Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila
masalah yang muncul tersebut belum tercantum.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap rubuhnya, bagian tubuh yang disukai maupun tidak
disukai

b. Identitas diri
Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap
status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan klien terhadap laki-
laki atau perempuan

c. Peran
Tanyakan tentang tugas/peran yang diemban klien dalan keluarga/masyarakat dan
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/perannya tersebut

d. Ideal diri
Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran dan
harapannya terhadap lingkungannya (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat).

e. Harga diri
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi ke-4 item di atas
(a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Lingkari/tulis masalah keperawatan yang sesuai data yang ada

3. Hubungan Keluarga
a. Tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam hidupnya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan ataupun sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok/organisasi apa saja yang diikutinya dalam
masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Lingkari masalah keperawatan yang muncul, bila belum tercantum tuliskan pada titik-
titik yang tersedia
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tanyakan kepada klien tentang pandangan dan keyakinan akan gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut serta pandangan masyarakat setempat
tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah
Tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah secara individu, kelompok dan pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada

G. Status Mental
1. Penampilan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien

a. Tidak rapi: jika dari ujung kaki sampai ujung rambut ada yang tidak rapi seperti,
rambut acak-acakan, kancing baju tidak terkunci, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai: 14iagno pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya: jika pengguanaan pakaian tidak tepat (waktu,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

2. Pembicaraan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah keras, pelan, gagap, membisu,
apatis atau lambat.
b. Bila pembicaraan meloncat-loncat/berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya beri tanda√ pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
3. Aktivitas motorik
Data diperoleh melalui observasi
a. Lesu, yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, malas-malasan
b. Tegang, yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirkan sesuatu, ada
kerutan kulit wajah diatas alis
c. Gelisah, yaitu klien tidak tenang, mencemaskan sesuatu
d. Agitasi, merupakan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
e. Tik, gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen, gerakan otot muka yang yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien
g. Tremor, Jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan tangan
ataupun menjulurkan lidah
h. Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, sepertti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
i. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

4. Alam perasaan
Data diperoleh melalui observasi perawat/keluarga

a. Sedih, putus asa, gembira berlebih sudah jelas

b. Ketakutan: obyek yang ditakuti sedah jelas
c. Khawatir: objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang belum tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

5. Afek
Data ini diperoleh melalui observasi keluarga/perawat
a. Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan.
b. Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada
6. Interaksi selama wawancara
Data diperoleh melalui hasil wawancara perawat dengan klien/keluarganya

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Curiga : menunjukkan sikap tidak percaya terhadap oang lain
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
b. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

8. Isi pikir
Data didapat melalui wawancara

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing tehadap diri sendiri, orang tau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungannya
yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/di luar kemampuannya.

Waham:

a. Agama: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlabihan dan diucapkan
secara berulang-ulang padahal tidak sesuai kenyataan
b. Somatik: Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan berulang-ulang
namun tidak sesuai kenyataan
c. Kebesaran: klien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
dismpaikan secara berulang-ulang nyang tidak sesuai kenyataan
 d. Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yang akan merugikan/mencederai dirinya
yang dismpaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai kenyataan
e. Nihilistik: Klien yankin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal dinyatakan
secara berulang-ulang dan tidak sesuai kenyataan
f. Sisip pikir: klien yakin ada pikiran orang lain yang disisipkan dalam pikiran yang
dinyatakan berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
g. Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain menghetahui apa yang dia pikirkan walaupun
ia tidak menyatakan kepada orang tersebutyang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai kenyataan
h. Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
i. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

9. Proses pikir
Data diperoleh perawat dari observasi saat wawancara dengan klien

a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit meskipun sampai juga pada tujuan

pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat satu dengan
kalimat lainnya, tapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat-loncat dari 1 topik ke topik yang lain,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
f. Pengulangan pembicaraaan (perseverasi): bicara yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
h. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran

Data mengenai bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi (tempat, waktu) diperoleh dengan wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
 b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan yang diulang-ulang, anggota
tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap yang canggung dan dipertahankan klien, tapi
klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai data yang terkait
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta pertanyaan diulang/tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada
benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai data yang terkait.
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain.
 c. Jelaskan sesuai data yang terkait.
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit,(perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan dengan data yang terkait
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

H. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
a. Makanan, keamanan, perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal, uang
sudah jelas.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri
Beri tanda √ pada pilihan yang tersedia sesuai keadaan klien.

BT : Bantuan total BM : Bantuan minimal

✓ Klien dalam mandi, kebersihan, BAK/BAB, ganti pakaian apakah dapat

melakukannya sendiri tanpa bantuan perawat atau memerlukan bantuan total.
✓ Jelaskan hal-hal yang muncul namun belum tercantum
b. Nutrisi
✓ Observasi dan tanyakan tentang : frekwensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka), dan cara makan
c. Tidur
✓ Observasi dan tanyakan apakah ada kesulitan dalam tidur, beri tanda √ pada pilihan
jawaban yang sesuai kondisi klien
✓ Tanyakan dan observasi lama tidur klien dalam 24 jam
✓ Jelaskan hal-hal lain terkait pola tidur (apakah sulit dalam memulai tidur, apakah
suka terbangun ditengah tidur)
 d. Jelaskan dengan data yang terkait
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

3. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
✓ Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
✓ Reaksi obat
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

4. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
✓ Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjutan
✓ Siapa saja 20iagno pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

5. Aktivitas di dalam rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
✓ Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
✓ Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
✓ Mencuci pakaian sendiri
✓ Mengatur biaya kebutuhan sehari-hari
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

6. Aktivitas di luar rumah

a. Tanyakan kemampuan klien :
✓ Belanja untuk keperluan sehari-hari
✓ Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
 ✓ Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos
dan bank
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

I. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak koping
yang dimiliki klien , baik adaptif maupun maldaptif.

J. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

K. Aspek Medik
Tuliskan diagnose klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

L. Diagnosa Keperawatan
Tuliskan diagnose keperawatan yang muncul.
Prodi Sarjana Keperawatan
STIKes Sukabumi

BERITA ACARA
BIMBINGAN MAHASISWA EARLY EXPOSURE III
SEMESTER …………….. TAHUN AKADEMIK ………………/…………………
PRODI SARJANA KEPERAWATAN STIKES SUKABUMI

Pada hari ini ……………Tanggal ………….. Bulan ……………. Tahun ………… bertempat di ruang
….……………….……… Rumah Sakit ………………………………. telah dilaksanakan bimbingan atas nama:

No. Nama Mahasiswa NIM

dengan Topik/Materi : …………………………………………………………………………………………………….

Kejadian penting selama bimbingan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Prodi Sarjana Keperawatan Pembimbing,
Ketua,

Ttd dan Cap

Ghulam Ahmad, S.Kp.,M.Kep ( )
NIDN. 0420107904
)
Prodi Sarjana Keperawatan
STIKes Sukabumi

DAFTAR HADIR
BIMBINGAN MAHASISWA EARLY EXPOSURE III
SEMESTER …………….. TAHUN AKADEMIK ………………/…………………
PRODI SARJANA KEPERAWATAN STIKES SUKABUMI

Hari/Tanggal Bimbingan :
Nama Pembimbing :

No. Nama Mahasiswa NIM Kelompok Tanda Tangan

 Prodi Sarjana Keperawatan
STIKes Sukabumi
Form Penilaian Praktik Klinik Early Exposure III Semester ………………… Tahun Akademik …………./…………….
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Lahan Praktik : …………………………………………………………… Target Asuhan : ……………………………………………………………

Nama Ruangan : ……………………………………………………………

Komponen Penilaian
No. Nama Mahasiswa Kelompok Catatan
Bimbingan & Responsi Dokumentasi Askep Penilaian Klinis Kehadiran Sikap & Kedislipinan

Sukabumi, ……………………………
Penilai,

Ttd dan Cap

( )
 DAFTAR KELOMPOK DAN ROTASI PRAKTIK EARLY EXPOSURE III DI BRSPDM PHALA MARTA
MAHASISWA SEMESTER V TAHUN AKADEMIK 2023/2024 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES SUKABUMI
Bulan Desember 2023 Bulan Desember 2023 Bulan Desember 2023
Rotasi Kloter 1 Rotasi Kloter 2 Rotasi Kloter 3
Tanggal 11 12 13 14 15 Tanggal 19 20 21 22 23 Tanggal 26 27 28 29 30
Hari Sn Sl Ra Km Jm Hari Sl Ra Km Jm Sb Hari Sl Ra Km Jm Sb

Rumah Sakit Klp No No Mahasiswa Jadwal Dinas Rumah Sakit Klp No No Mahasiswa Jadwal Dinas Rumah Sakit Klp No No Mahasiswa Jadwal Dinas

1 1 Suciati Tiarno P P P S S 1 1 Ana Nurlaila Safitri S S S P P 1 1 Nurun Nisa S S S P P

2 2 Rifamuhaimin P P P S S 2 2 Neng Andini Amalia Putri S S S P P 2 2 Silvi Lestari Sukma S S S P P
3 3 Salma Aiska Nayla P P P S S 3 3 Riski Nurfujiati Rohyana S S S P P 3 3 Siti Azizah S S S P P
4 4 Muhammad Faisal Mubarok P P P S S 4 4 M.Sidik S S S P P 4 4 Rismay Wulandari S S S P P
RSUD R. 5 5 Agung Gumelar P P P S S 5 5 Silvana Mutiara S S S P P 5 5 Muhammad Alfarizi S S S P P
III II I
Syamsudin SH 6 6 Salman Al-Farisi S S S P P 6 6 Salwa Mayla Amijaya P P P S S 6 6 Mohammad Rafli Alfriano D F P P P S S
7 7 Irgiana Abdurahman Yusup S S S P P 7 7 Mery Dhea Rahmawati P P P S S 7 7 Muhammad Aldiansyah P P P S S
8 8 Medina Sindi Saidina S S S P P 8 8 Siska Erianti P P P S S 8 8 Asal Siti Amanah P P P S S
9 9 Novi Putri Ramadhanti S S S P P 9 9 Ijma Ratu Fir’a P P P S S 9 9 Nasipa Sulistina P P P S S
10 10 Dede Hani S S S P P RSUD R. 10 10 Rian Permana P P P S S RSUD R. 10 10 Maya Wulandari P P P S S
11 1 Marsa Ananda Syabina P P P S S Syamsudin SH 11 1 Adelia Nur’aeni S P P P P Syamsudin SH 11 1 Annisa Wahdatul Jannah P P S S S
12 2 Mila Siti Mariam P P P S S 12 2 Asri Nuraini S P P P P 12 2 Hilma Ainul Witri P P S S S
13 3 Mochammad Arya Munggaran P P P S S 13 3 Gita Sonia S P P P P 13 3 Alya Dwanti P P S S S
IV 14 4 Siti Maysharoh Oktaviani P P P S S 14 4 Rosa Diantika S P P P P 14 4 Raditya Apritama Kancana Yusuf P P S S S
15 5 Siti Nabila Maharani S S S P P 15 5 Dechandra Putra N A S P P P P 15 5 Mohamad Fawaz Marwanda P P S S S
V IV
16 6 Syifa Nurfitriani S S S P P 16 6 Wulan Suci Ramadhani P S S S S 16 6 Siti Nida Meilani S S P P P
RSUD 17 7 Oktavia Nurhasanah S S S P P 17 7 Rohmat P S S S S 17 7 Wafa Nurfauziah Gunawan S S P P P
Sekarwangi 18 1 Raihan Faturrahman P P P S S 18 8 Muhammad Ilyasa Tahrim P S S S S 18 8 Muhamad Fikri Hudaya S S P P P
19 2 Renasya Sabatini P P P S S 19 9 Agisna Rayani P S S S S 19 9 Nawaf Erdiansyah S S P P P
20 3 Resfira Khaerunisa P P P S S 20 10 Intan Suci Ramadhan P S S S S 20 10 Siti Apriliani Nur Fatimah S S P P P
VI 21 4 Triyana Varaska P P P S S 21 1 Diva Nursafa S S P P P 21 1 Adinda Yassinta Mauludya S S S P P
22 5 Novi Puspita Darmawan S S S P P 22 2 Elsa Rahmawati S S P P P 22 2 Adny Nanda Nesvitta S S S P P
23 6 Neng Sapitria S S S P P 23 3 Erni Purnamasari S S P P P 23 3 Bihuwe S S S P P
II I
24 7 M. Safik Marwan S S S P P 24 4 Salsadila P P S S S 24 4 Revi Nuramdhan P P P S S
25 1 Risda Amelia P P P S S 25 5 Shaila Alfarizi P P S S S 25 5 Rifda Adzkia Maulani Ashfiya P P P S S
26 2 Silmi Adawiyah P P P S S 26 6 Shifa Aulia Ridwan P P S S S 26 6 Riskhia Aulia Sunanda P P P S S
RSUD RSUD
27 3 Neng Risa Setiawanti P P P S S 27 1 Nabilah Nazwa S P P P P 27 1 Fitria Padilah P S S S S
Sekarwangi Sekarwangi
III 28 4 Krisna Julian Yusup P P P S S 28 2 Kanisa Latifa Azzahra S P P P P 28 2 Khoirina Azka P P S S S S
29 5 Yolanda Aulia S S S P P 29 3 Putri Haurra Maulida S P P P P 29 3 Leviana Suci Novianti P S S S S
30 6 Siti Luthfiah Nurfazri Isnaini S S S P P V 30 4 Surya Firdaus P S S S S III 30 4 Shifa Hanifah Azizah P S S S S
31 7 Nur Annisa Amalia S S S P P 31 5 Akmal Maulana P S S S S 31 5 Siti Aliyah Wardah S P P P P
RS Islam
32 1 Lusi Mardiani P P P S S 32 6 Salma Zahra Aprilia P S S S S 32 6 Siti Hana Mariam S P P P P
Assyifa
33 2 Silvia P P P S S 33 7 Bunga Ayu Tresna P S S S S 33 7 Azzahra Aulia Salsabillah S P P P P
34 3 Anisa Pebriyanti P P P S S 34 1 Nurhayati S P P P S 34 1 Dinda Melati S S S P P
35 4 Adi Nugraha P P P S S 35 2 Nuuri Fatimah Azzahra S P P P S 35 2 Diva Kusuma Dewi S S S P P
VI
36 5 Aditia Abdul Aziz S S S P P 36 3 Reza Wening Nuraulia S P P P S 36 3 Elmira Maulia Putri S S S P P
37 6 Adella Septia Ginanjar S S S P P II 37 4 Mohamad Khaidir Alfarabi S P P P S I 37 4 Surya Nur Rahman Hakim S S S P P
38 7 Sonia Ramadaniati S S S P P 38 5 Rio Fauzi Maarif P S S S P 38 5 Taufik Hardiansyah P P P S S
39 8 Suci Indah T S S S P P 39 6 Siti Paridah P S S S P 39 6 Silfia Febrianti P P P S S

RS Islam RS Islam
Assyifa Assyifa
 Bulan Desember 2023 Bulan Desember 2023 Bulan Desember 2023
Rotasi Kloter 1 II Rotasi Kloter 2 I Rotasi Kloter 3
Tanggal 11 12 13 14 15 Tanggal 19 20 21 22 23 Tanggal 26 27 28 29 30
Hari Sn Sl Ra Km Jm Hari Sl Ra Km Jm Sb Hari Sl Ra Km Jm Sb
40 1 Fajrina Febriyanti P P P S S 40 7 Fani Oktavia P S S S P 40 7 Salsyadisya zahira supyan P P P S S
RS Islam RS Islam
41 2 Bayu rizki P P P S S 41 1 Nada Frial Pebriani S S P P P 41 1 Ghietami Armeliandini S S S P P
Assyifa Assyifa
III 42 3 Cep Nunu Nurahman P P P S S 42 2 Intan Dwi Salsabilah S S P P P 42 2 Indri Apriliani S S S P P
43 4 Reyna Pratama S S S P P 43 3 Irna Bela S S P P P 43 3 Ihsan Maulana S S S P P
RS Bhakti
44 5 Siti Aisyah Azzahra S S S P P 44 4 Widdy Vinasti Nurachmawati S S P P P 44 4 Syahran Maharani S S S P P
Medicare V IV
45 1 Adelia Agustin P P P S S 45 5 Dani Saepul Ansori P P S S S 45 5 Indra Agustin P P P S S
Cicurug
46 2 Bela Vista P P P S S 46 6 Rifa Azizah P P S S S 46 6 Silmi Desliani P P P S S
IV 47 3 Aldi Rahmawan P P P S S 47 7 Nabiila Nur Dwi Asyfia P P S S S 47 7 Nadia Halimatussadiyh P P P S S
48 4 Zulfah Roudhotul Zanah S S S P P 48 8 Ari Pradina P P S S S 48 8 Mutiara Dewi Safitri P P P S S
49 5 Putri Paramitha S S S P P 49 1 Evi Wulansari S S S P P 49 1 Bintang Kholilah P P S S S
50 2 Salsa Septiani Utami S S S P P 50 2 Legina damalia P P S S S
II 51 3 Ahmad Apriliana S S S P P I 51 3 Fajar Sidik P P S S S
52 4 Nova Widya Ramadhanti P P P S S 52 4 Muhamad Alfi Assalam S S P P P
RS Bhakti
RS Bhakti 53 5 Ajeng Putri Dena Sabilah P P P S S 53 5 Muhammad Fauzan Pratama S S P P P
Medicare
Medicare 54 1 Reza indrawan S S P P P 54 1 Intan Ajizah Kusuma Dewi P S S S S
Cicurug
Cicurug 55 2 Sehan Aditya Daffa S S P P P 55 2 Mochammad Fauzi Dwi Putera P S S S S
56 3 Peri irawan S S P P P VI 56 3 Ayi Faisal Gumelar P S S S S
V
57 4 Muhammad Rizki M P P S S S 57 4 Muhamad Azril Asifa Hermawan S P P P P
58 5 Rijal Pahmi P P S S S 58 5 M. Ilham muzaki S P P P P
59 6 Farida P P S S S

Mengetahui / Menyetujui, Sukabumi, 23 November 2023

Prodi Sarjana Keperawatan STIKes Sukabumi Koordinator Early Exposure III
Ketua,

Ghulam Ahmad, S.Kp,, M.Kep Astri Zeini W, S.Kep.,Ners,M.Kep

NIDN. 0420107904 NIDN. 0411099601