JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
IDENTITAS DAN PENGESAHAN
ii
DAFTAR NAMA PEMBIMBING
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MAHASISWA TINGKAT III PRODI D-III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MEDAN
TAHUN AJARAN 2023/2024
NO. NAMA
1. Agustina Boru Gultom, SKp,M.Kes
2. Marlisa,S.Kep,Ns,M.Kep
3. Solihuddin Harahap,S.Kep,Ns,M.Kep
4. Elny Lorensi Silalahi,S.Kep,Ns,M.Kes
5. Juliandi,S.Kep,Ns,M.Kes
6. Sri Siswati,SST,SPd,M.Psi
7. Lestari,S.Kep,Ners,M.Kep
8. Sulastri GP Tambunan,S.Kep,Ns,M.Kep
9. Ida Suryani Hasibuan,S.Kep,Ns,M.Kep
10. Adelima CR Simamora,S.Kep,Ns,M.Kes
11. Dina Indarsita,SST,M.Kes
12. Nurlama Siregar,S.Kep,Ns,M.Kes
13. Nani Zulfikar,S.Kep,Ns,M.Kes
14. Juliana,S.Kep,Ns,M.Kep
15. Elfina,S.Kep,Ns,M.Kep
iii
KATA PENGANTAR
Terimakasih
September,2023
Penyusun
iv
DAFTAR ISI
Hal
IDENTITAS DAN PENGESAHAN ……………………………………………….. ii
DAFTAR NAMA-NAMA PEMBIMBING…………………………………………... iii
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………….. iv
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………… v
BAB I. PENDAHULUAN …………………………………………………………. 1
A. DESKRIPSI MATA AJARAN ……………………………………….. 1
B. TUJUAN ………………………………………………………………. 1
C. PENCAPAIAN KOMPETENSI ……………………………………… 2
D. PROSES BIMBINGAN ………………………………………………. 2
BAB II. KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ………………… 6
A. PELAKSANAAN TRIAGE …………………………………………... 6
B. LAPORAN DOKUMENTASI ………………………………………... 11
C. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM
KARDIOVASKULER ………………………………………………… 25
D. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM
PERNAPASAN ………………………………………………………. 30
E. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM
PERSARAFAN ………………………………………………………. 43
F. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM
MUSKULOSKLETAL ………………………………………………… 46
G. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM
INTEGUMEN …………………………………………………………. 51
BAB III. PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT………………………………………………………………… 54
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………. 63
v
BAB I
PENDAHULUAN
B. TUJUAN
1. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM
Setelah menyelesaikan program praktik klinik ini, diharapkan mahasiswa
mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dalam keadaan
kedaruratan dan kegawatdaruratan.
1
6. Mampu melaksanakan dokumentasi tindakan keperawatan dan kolaboratif
pada pasien gawat darurat.
C. PENCAPAIAN KOMPETENSI
1. Pengkajian primer
2. Pengkajian sekunder ( anamnesis dan pemeriksaan fisik)
3. Membebaskan jalan nafas dengan alat (opa) dan tanpa alat
4. Pemasangan oksimeter
5. Melakukan bantuan nafas dengan BMV
6. Penanganan sumbatan jalan nafas
7. Melaksanakan bantuan hidup dasar (CPR)
8. Memasang collar servikal
9. Melakukan pembidaian
10. Melakukan perawatan luka kotor
11. Melakukan perawatan luka bakar
12. Mampu melaksanakan dokumentasi tindakan keperawatan dan kolaboratif
pada pasien gawat darurat.
D. PROSES BIMBINGAN
1. METODE PROSES BELAJAR MENGAJAR
Metode proses belajar mengajar pada Praktek Klinik Keperawatan Gawat
Darurat adalah bed side teaching, pre conference dan post conference, bed
side teaching, studi kasus dan penugasan (laporan).
2. PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan meliputi peserta, alokasi waktu, waktu pelaksanaan,
tempat pelaksanaan, pembimbing, tata tertib pelaksanaan kegiatan, evaluasi
pelaksanaan, evaluasi proses, dan kewajiban.
3. PESERTA
Peserta adalah mahasiswa D-III Keperawatan yang telah menyelesaikan
Semester IV.
4. ALOKASI WAKTU
Masing-masing peserta (mahasiswa) menjalani kegiatan program selama
2
4 SKS x 170 menit x 14 minggu efektif = 9.520 menit / semester (158,7 jam)
= (158,7 jam/7 jam = 23 hari, 21 hari kegiatan praktik + 1 hari pre klinik.+ 1
hari seminar.
5. WAKTU PELAKSANAAN
Waktu pelaksanaan praktek klnik KMB I meliputi
• Pre klinik dilaksanakan melalui zoom pada tanggal …….
• Waktu pelaksanan praktek diruangan adalah
Pagi : 08.00 - 14.00
Siang : 14.00 - 20.00
Malam : 20.00 – 08.00
• Ruangan yang dipakai :
❖ IGD
❖ IPI Dewasa
❖ IPI Pasca Bedah
❖ Unit Stroke
❖ IGD JANTUNG
❖ ICU Luka
• Kegiatan praktek klinik dilaksanakan dalam 3 (tiga} gelombang yaitu :
- Gelombang I tanggal 09 Oktober 2023 sampai dari 28 Oktober
2023 sebanyak 40 orang mahasiswa (Kelas C)
- Gelombang II tanggal 30 Oktober 2023 sampai dari 18 November
2023 sebanyak 38 orang mahasiswa (Kelas A)
- Gelombang III tanggal 20 November sampai dari 09 Desember
2023 sebanyak 41 orang mahasiswa (Kelas B)
• Pelaksanaan kegiatan praktek klinik Keperawatan Gawat Darurat
mengikuti pelaksanaan kegiatan praktek keperawatan diruangan.
• Seminar dilakukan diakhir praktek dikampus dan dilakukan oleh
pembimbing institusi masing-masing .
6. PEMBIMBING PRAKTEK
Pembimbing dalam pelaksanaan praktek ini dilakukan oleh oleh staf institusi
pendidikan dan dibantu oleh staf lahan praktek.
7. TATA TERTIB PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Kehadiran 100% dari jadwal yang telah terjadwal
2. Jam praktek klinik dimulai
3
3. Mengisi daftar hadir yang telah disediakan.
4. Jika terlambat 15 menit dari jadwal yang telah ditentukan, mahasiswa yang
bersangkutan wajib lapor pada pembimbing.
5. Bila tidak hadir tanpa alasan apapun wajib mengganti
6. Menggunakan atribut praktik, berpakaian rapi sesuai ketentuan umum
pelaksanaan praktik.
7. Menjaga sikap dan nama baik institusi pendidikan.
8. Wajib mengikuti Pre dan Post Conference.
9. Wajib membuat laporan pendahuluan,laporan asuhan keperawatan,
laporan penilaian triase/portopolio, laporan kinerja klinik dan laporan
praktik lainnya
10. Melakukan implementasi 1x yang dipantau oleh pembimbing.
8. KEWAJIBAN
1. Disetiap ruangan baik ICU, ICU Jantun,g ICU Anak, Unit Stroke maupun
Uni Hemodialisa membuat laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan.
2. Diruang kamar OK membuat laporan portopolio mengenai kegiatan
operasi meliputi pra, intra dan pasca operasi
9. EVALUASI PROSES
1. Tugas individu
a. Asuhan keperawatan sesuai jadwal
b. Kegiatan dilaksanakan sesuai jadwal
c. Laporan penilaian triase
d. Laporan portopolio
e. Kinerja klinik
f. Evaluasi menggunakan format yang disediakan
g. Penilaian akhir dengan menggabungkan seluruh nilai yang telah
diperoleh.
2. Tugas kelompok
a. Keaktifan dalam seminar
b. Makalah kelompok
10. EVALUASI HASIL
Tujuan evaluasi hasil adalah untuk menilai kompetensi peserta didik dalam
menerapkan asuhan keperawatan pada masalah kegawatdaruratan pada
4
sistem pernapasan, kardiovaskuler, persyarafan, integumen dan
muskuloskletal.
5
BAB II
KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
A. PELAKSANAAN TRIAGE
Adapun langkah- langkah dalam melakukan triage adalah :
a. Data Subyektif.
Data subyektif yang ditanyakan kepada pasien atau keluarga/pengantar
apabila pasien tidak sadar, meliputi :
1) Tanyakan identitas pasien
2) Identitas pasien meliputi : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama
dan alamat. Anda bisa bertanya langsung pada pasien apabila pasien
sadar atau pada keluarga apabila pasien bayi atau tidak sadar.
3) Tanyakan keluhan utama yang dirasakan oleh pasien saat ini.
4) Tanyakan riwayat penyakit/keluhan yang sekarang dirasakan atau yang
berhubungan dengan sakit yang diderita sekarang.
5) Usaha pengobatan yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan.
b. Data obyektif meliputi :
1) Anda perhatikan/amati keadaan umum pasien.
Yang perlu dikaji adalah kesadaran pasien, apakah pasien dalam
kondisi sadar penuh (composmentis), apatis, delirium, somnolen, stupor,
koma.
2) Kaji jalan nafas (Airway) :
Anda lakukan observasi pada gerakan dada, apakah ada gerakan dada
atau tidak. Apabila ada gerakan dada spontan berarti jalan nafas lancar
atau paten, sedang apabila tidak ada gerakan dada walaupun diberikan
bantuan nafas artinya terjadi sumbatan jalan nafas.
3) Kaji fungsi paru (breathing):
Anda kaji/observasi kemampuan mengembang paru, adakah
pengembangan paru spontan atau tidak. Apabila tidak bisa
mengembang spontan maka dimungkinkan terjadi gangguan fungsi paru
sehingga akan dilakukan tindakan untuk bantuan nafas.
6
4) Kaji sirkulasi (Circulation):
Anda lakukan pengkajian denyut nadi dengan melakukan palpasi pada
nadi radialis, apabila tidak teraba gunakan nadi brachialis, apabila tidak
teraba gunakan nadi carotis. Apabila tidak teraba adanya denyutan
menunjukkan gangguan fungsi jantung.
5) Lakukan pengukuran tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
jumlah pernafasan.
c. Analisa Data
Setelah data subyektif dan obyektif terkumpul maka Anda melakukan analisa
untuk merumuskan masalah keperawatan. Analisislah masalah keperawatan
yang dihadapi oleh pasien. Anda harus melakukan dengan cepat dan tepat,
analisis Anda lakukan setelah melakukan pengkajian. Contoh masalah :
nyeri, sesak, perdarahan dsb.
d. Planning (rencana tindakan keperawatan)
Dalam rencana tindakan keperawatan ini, ada 2 hal yang harus dilakukan
yaitu menetapkan prioritas korban dan merencanakan tindakan. Menentukan
prioritas ini penting untuk menetapkan tindakan keperawatan sesuai
prioritas. Jika salah dalam menentukan prioritas triage ini maka akan
berakibat fatal bagi korban. Prioritas pasien dapat dibagi menjadi 4 yaitu
prioritas 1 , prioritas 2, prioritas 3 dan prioritas 4.
Prioritas 1 merupakan kasus yang mengancam nyawa dan segera untuk
dilakukan pertolongan seperti henti jantung dan nafas, cedera kepala berat
dan sebagainya dan diberi label merah.
Prioritas 2 merupakan kasus gawat dan tidak segera kolap jantung seperti
patah tulang tanpa perdarahan, asma bronkiale dan sebagainya dan diberi
label kuning.
Prioritas 3 merupakan kasus tidak gawat seperti panas badan, pilek dan
sebagainya dan diberi label hijau.
Adapun prioritas 4 adalah korban dalam keadaan meninggal dan diberi label
hitam. Setelah klien korban ditetapkan prioritasnya maka korban diletakkan
di ruangan sesuai prioritasnya dan langkah selanjutnya direncakan tindakan
yang sesuai kondisi.
7
FORMAT TRIAGE DI RUMAH SAKIT
A. Identitas Pasien
Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Alamat/No. Telp : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
B. Subyektif
1. Keluhan utama
……………………………………..……………………………………………...............
2. Riwayat penyakit masa lalu
…………………..…………………………………………….........................................
3. Bila trauma , kaji mekanisme trauma
……..……………………………………………...........................................................
C. Obyektif
1. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………..................
.2. Tanda vital :
Jumlah pernafasan
………….…………………………………………………………...................................
Nadi
……………….…………………………………………………………………………….
Tekanan darah
…………………………………………………………………………….........................
Suhu
……………..……………………………………………………………………
3. Cek airway (jalan nafas)
Adakah snoring (lidah jatuh) ……….………………………………………………...
Adakah gurgling (secret) ..……..……………………………………………………..
Adakah stridor ( edema jalan nafas) ..……..……………………………………......
8
4. Cek breathing
Retraksi intercostalis
…………..………………………………………………………................................
Adakah jejas
………………………………………………………………………………................
5. Cek sirkulasi
Adakah perdarahan eksternal ? …..………………………………………………
Capilarry refill time ?
………….………………………………………………………..................................
Akral ?
…………………………………………………………………………………………...
D. Asses
1.
2.
3.
E. Planning
1. Prioritas pasien : ...................................
2. Rencana tindakan : ...............................
9
PENILAIAN TRIASE
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
44
Medan,………………………………………
Penguji Praktikan
(____________________________) (____________________________)
10
B. LAPORAN DOKUMENTASI
Laporan ke : Tanggal :
Ruangan :
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
11
4. Tanda Dan Gejala
5. Pemeriksaan Diagnostik
6. Penatalaksanaan Medis
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
12
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
13
Daftar Pustaka
14
FORMAT PENGUMPULAN DATA
PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam :
A. BIODATA PASIEN :
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Usia :
Status perkawinan :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :
B. BIODATA PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Klien :
Alamat :
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
( ) Sumbatan benda asing
( ) Broncospasme
( ) Sumbatan darah
( ) Sumbatan Lendir/Sputum
( ) Suara nafas snowring
( ) Suara nafas stridor
( ) Suara nafas gurgling
( ) Suara nafas …………………
( ) Retraksi otot pernapasan
( )…………………………………
BREATHING
Sesak dengan :
( ) Aktifitas
( ) Tanpa Aktifitas
Frekuensi …………….x/menit
Irama :
( ) Teratur ( ) Tidak
Kedalaman
( ) Dalam ( ) Dangkal
15
Simetris Dada
( ) Simetris ( ) Tidak
( ) Trauma dinding dada/
abnormalitas fisik
CIRCULATION
Nadi : ………………… x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
TD : ………………… mm/Hg
Ekstremitas :
( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :
( ) Sianosis ( ) Pucat
( ) Kemerahan
Nyeri dada :
( ) Ada ( ) Tidak ada
Karakteristik nyeri dada :
( ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill time :
( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema
( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi edema :
( ) Muka ( ) Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka
DISABILITY
( ) Alert/perhatian
( ) Respon terhadap suara
( ) Respon terhadap nyeri
( ) Tidak Berespon
GCS : E =….., V = ……, M = ……..
EKSPOSURE
( ) Dengan pencegahan hipotermi,
adakah jejas dan
perdarahan…………………...
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri PQRST) : …………………………………….
…………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :…………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
16
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : t.a.k mesosefal asimetris
Hematoma
Rambut : t.a.k kotor berminyak kering
Rontok
Muka : t.a.k asimetris bells palsy
tic facialis
Mata : t.a.k konjungtiva anemis
sklera ikterus ada reaksi cahaya
pupil an isokor midriasis/miosis
visus : lain-lain : ………………….
Telinga : t.a.k berdengung nyeri tuli
keluar cairan lain-lain : …………………..
Hidung : t.a.k asimetris epistaksis
lain-lain : …………………………………………..
Mulut : t.a.k asimetris simetris
bibir pucat kelainan congenital
lain-lain : …………………………………………..
Gigi : t.a.k karies goyang tambal
gigi palsu lain-lain :. ………………………
Lidah : t.a.k kotor mukosa kering
gerakan asimetris
Tenggorokan : t.a.k faring merah sakit menelan
tonsil membesar lain-lain :………………….
Leher : t.a.k pembesaran tiroid
pembesaran vena jugularis kaku kuduk
keterbatasan gerak lain-lain : ……………..
Dada : t.a.k asimetris retraksi ronchi
rales wheezing suara S1/S2
murmur nyeri dada aritmia
takhikardi bradikardi palpitasi
lain-lain :…………………………………………..
Abdomen bentuk nyeri distensi
suara peristaltik jumlah peristaltik (..........)
perkusi timpani lain –lain : ............
Integumen : t.a.k turgor dingin bulae
17
fistula dekubitus pucat baal
R L Positif lain-lain : ………
Ekstremitas : t.a.k kekuatan otot kejang tremor
Atas Kanan plegi di……………..... parese di……………
kelainan congenital inkoordinasi
lain-lain : ……………………………………………
Ekstremitas : t.a.k kekuatan otot kejang tremor
Atas Kiri plegi di……………..... parese di…………….
kelainan congenital inkoordinasi
lain-lain : ……………………………………………
Ekstremitas : t.a.k kekuatan otot kejang tremor
Bawah kanan plegi di……………..... parese di……………
kelainan congenital inkoordinasi
lain-lain : ……………………………………………
Ekstremitas : t.a.k kekuatan otot kejang tremor
Bawah kiri plegi di……………..... parese di……………
kelainan congenital inkoordinasi
lain-lain : ……………………………………………
5. Pola Kebiasaan Pasien
Nutrisi : t.a.k anoreksia nausea vomitus
sonde infus diit ……………………...
lain-lain : ……………………………………………
Eliminasi : t.a.k konstipasi diare perdarahan
ostomi kateter inkontinensia alvi
retensi urine anuria oliguri
lain-lain :…………………………………………….
Istirahat/Tidur : t.a.k insomnia hipersomnia
lain-lain : ……………………………………………
6. Data Psikologik,Sosiologis Dan Spiritual
Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih
marah rendah diri hiperaktif
acuh tak acuh mudah tersinggung
lain-lain :…………………………………………….
18
Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi ……….
Spiritual : perlu dibantu dalam ibadah
lain-lain : ……………………………………………
7. Data Penunjang (EKG, EEG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi,dll)
a.
b.
c.
d.
e.
(………………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas
19
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________
_________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4. _________________________________________________________
5. _________________________________________________________
20
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
21
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
22
OUTLINE LAPORAN SEMINAR PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
2. Anatomi dan Fisiologi
3. Patofisiologi
4. Etiologi
5. Tanda dan Gejala
6. Pemeriksaan Diagnostik
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
A. Pengkajian Keperawatan
B. Analisa Data
C. Prioritas Masalah
D. Intervensi Keperawatan
E. Catatan Perkembangan
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Intervensi Keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
23
PANDUAN PENILAIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
21x 4
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan
24
C. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM
KARDIOVASKULER
Diagnosa keperawatan pada sistem kardiovaskuler tergantung pada masalah
yang dihadapi pasien. Beberapa diagnosa keperawatan yang dapat terjadi
pada pasien dengan masalah kardiovaskuler adalah ...
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme koronaria, sumbatan arteri
koronaria.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
3. Penurunan cardiac output berhubungan dengan vasokonstriksi, penurunan
kontraksi jantung.
4. Resiko/aktual perubahan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveoli-paru.
5. Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian, dan atau
perubahan kesehatan.
25
PEMASANGAN EKG
26
berwarna ungu
12. Hidupkan power EKG, buat kalibrasi
13. Rekam setiap lead 3-4 beat (gelombang)
14. :Lakukan kalibrasi setelah selesai perekaman
15. Semua electrode dilepas dan jelly
dibersihkan dari tubuh pasien
16. Beritahu pasien bahwa perekaman sudah
selesai dan matikan mesin EKG.
17. Dokumentasi : tulis pada hasil perekaman :
nama, umur, jenis kelamin, jam, tanggal,
bulan dan tahun pembuatan, nama masing-
masing lead.
18. Atur pasien dan rapikan alat
19. Penampilan tenang dan komunikasi
terapeutik
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
76
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
27
BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)
CPR DEWASA DENGAN 1 PENOLONG
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1,2,3,4,5,6,
7,8,9,20,1,2,3,4,5,6,7,8,9,30
Airway 1. Atur posisi head tilt dan chin lift
(A) (bila tidak ada trauma servikal)
Breathing 2.Beri pernapasan
(B) Beri pernapasan dengan cara
menutup mulut korban dengan
28
mulut penolong. Hidung korban
ditutup dengan tangan
penolong. Beri bantuan nafas 2
kali.
CPR 3. Lakukan CPR = 30:2 sebanyak
Cycle 5 siklus (1 siklus = 30 kompresi
dan 2 ventilasi) dalam 2 menit.
Reassessment 4. Setelah 5 siklus maka cek nadi
karotis:
Bila nadi tidak ada, lanjutkan
CPR, bila nadi ada, maka cek
pernapasan.
5.Cara cek pernapasan, bila nafas
tidak ada atau tidak adequate
(gasping) maka beri bantuan
nafas sebanyak 10-12x/menit
(sampai korban
bernafas/bantuan pernapasan
ada)
Cara hitung bantuan nafas : 1
ribu, 2 ribu, 3 ribu, 4 ribu, 5 ribu,
kemudian beri nafas.
Recovery 1. Bila nadi dan nafas sudah
Position adequate, beri posisi recovery
(mantap)
NILAI
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
44
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
29
D. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM PERNAPASAN
30
PEMASANGAN OKSIMETER
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
64
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
31
MEMASANG OPA (OROPHAYNGEAL AIRWAY)
32
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
56
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
33
MELAKUKAN BANTUAN NAFAS DENGAN BVM (BAG VALVE MASK)
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100 34
64
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
35
BANTUAN HIDUP DASAR
PENANGANAN SUMBATAN JALAN NAFAS PADA DEWASA SADAR
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
44
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
36
BANTUAN HIDUP DASAR
SUMBATAN BENDA ASING (SBA) DEWASA TIDAK SADAR
37
Cara hitung bantuan nafas : 1
ribu, 2 ribu, 3 ribu, 4 ribu, 5
ribu kemudian beri nafas.
Recovery 13. Bila nadi dan nafas sudah
Position adequate, beri posisi recovery
(mantap)
NILAI
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
52
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
38
MELAKSANAKAN PENGHISAPAN LENDIR (SUCTION)
PERSIAPAN KLIEN
Menjelaskan prosedur dan tujuan
dilakukannya penghisapan lendir.
3. TUJUAN
1. Mengeluarkan sekret/cairan pada
jalan nafas
2. Melancarkan jalan nafas
4. INDIKASI
1. Pasien tidak sadar
2. Pasien yang tidak mampu
mengeluarkan lendir sendiri
5. PENGKAJIAN
2. Kaji kebutuhan penghisapan
39
3. Auskultasi suara nafas :
wheezing, crackles
4. Observasi TTV : nadi dan
pernapasan
5. Observasi status respiratori :
gelisah, tachypnea, sesak nafas
6. Observasi tanda-tanda hipoksia,
sianosis
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tidak efektinya bersihan jalan nafas
berhubungan dengan akumulasi
secret
7. PERENCANAAN
Hasil yang diharapkan :
1. Kepatenan jalan nafas bagian
atas klien dapat tercapai dan
dipertahankan
2. Rentang frekuensi pernapasan
antara 12 – 20 x/menit atau
dalam batas normal klien
3. Klien memperlihatkan jalan nafas
atas yang bersih dan tidak ada
sekret yang terkumpul dioral
8. IMPLEMENTASI
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam dan tersenyum
kepada klien
2. Menjelaskan kegiatan dan tujuan
yang akan dilakukan
3. Menanyakan
persetujuan/kesiapan pasien
TAHAP KERJA
5. Memberikan posisi yang nyaman Nilai 4 :
pada pada pasien dilakukan
kepala sedikit ekstensi. sempurna
2. Memberiikan oksigen 2 – 5 menit
3. Meletakkan pengalas dibawah Nilai 3 :
dagu pasien dilakukan
4. Memakai sarung tangan steril, benar
tangan dominan dipertahankan
steril. Nilai 2 :
5. Menghidupkan mesin, menegcek dilakukan &
tekanan dan botol penampung. kurang benar
40
Gunakan alat penghisap tekanan Nilai 1 :
110 – 150 mmHg untuk dewasa, tidak dilakukan
95 -110 mmHg untuk anak-anak
dan 50 – 95 mmHg untuk bayi
(Potter&Perry,2010)
6. Memasukkan kanul suction
dengan hati-hati (hidung ± 5 cm,
mulut ± 10 cm)
7. Menghisap lendir dengan
menutup lubang kanul, menarik
keluar perlahan sambil memutar
(± 5 detik untuk anak, ± 10 detik
untuk dewasa)
8. Membilas kanul dengan NaCl,
berikan kesempatan pasien
bernafas
9. Mengulang prosedur tersebut 3-5
kali suctioning
10.Mengobservasi keadaan umum
pasien dan status pernapasannya
11.Mengobservasi sekret tentang
warna, bau dan volumenya
TAHAP TERMINASI
1. Mengevaluasi tindakan yang baru
dilakukan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan pasien
4.Membereskan dan kembalikan
alat ke tempat semula
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan
9. EVALUASI
1. Mengauskultasi suara nafas dan
bandingkan kondisi saluran nafas
sebelum dan sesudah
penghisapan lendir
2. Mengidentifikasi adanya
perbaikan status respiratorik
10 DOKUMENTASI
1. Mencatat hasil pengkajian saluran
nafas sebelum dan sesudah
penghisapan, ukuran kateter yang
digunakan, lama penghisapan, rute
penghisapan, toleransi klien,
tekanan mesin yang digunakan,
karakteristik lendir (jumlah, bau,
warna, dan konsistensi lendir)
41
2. Mencatat respon klien selama
prosedur
Medan, ………………………………………
Pembimbing Praktikan
(__________________________) (_________________________________)
42
E. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM PERSARAFAN
Diagnosa keperawatan pada sistem persarafan tergantung pada masalah
yang dihadapi pasien. Beberapa diagnosa keperawatan yang dapat terjadi
pada pasien dengan masalah persarafan adalah :
1. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sumbatan
pembuluh darah otak dan perdarahan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan intrakranial meningkat.
3. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
4. Resiko trauma berhubungan dengan kejang.
43
PEMERIKSAAN GCS
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
44
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
44
MEMASANG COLLAR SERVIKAL
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
52
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
45
F. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM
MUSKULOSKLETAL
Diagnosa keperawatan pada sistem muskuloskletal tergantung pada masalah
yang dihadapi pasien. Beberapa diagnosa keperawatan yang dapat terjadi
pada pasien dengan masalah muskuloskletal adalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan pergerakan fragmen tulang, spasme otot,
kerusakan jaringan.
2. Resiko terjadi trauma tambahan berhubungan dengan pergerakan
fragmen tulang.
3. Resiko terjadi disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan
hambatan aliran darah, hipovolemia.
4. Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian,
perubahan kesehatan.
46
MELAKUKAN PEMBIDAIAN
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
80
47
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
48
MELAKUKAN PERAWATAN LUKA KOTOR
49
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
80
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
50
G. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM INTEGUMEN
Diagnosa keperawatan pada sistem integumen tergantung pada masalah
yang dihadapi pasien. Beberapa diagnosa keperawatan yang dapat terjadi
pada pasien dengan masalah integumen dalam hal ini adalah luka bakar :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret,edema trakea-bronkus.
2. Resiko defisit cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebihan melalui
kulit, hipermetabolisme.
3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya proteksi primer.
5. Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian,
perubahan kesehatan.
51
MELAKUKAN PERAWATAN LUKA BAKAR
52
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
56
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
53
BAB III
PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Penilian Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat Prodi D-III meliputi ...
1. Penilaian pre dan post conference
2. Penilaian laporan triase/portopolio
3. Penilaian laporan individu meliputi laporan triase, laporan pendahuluan dan
laporan asuhan keperawatan.
4. Penilaian laporan kelompok dan diseminarkan.
5. Penilaian implementasi
6. Penilaian kinerja klinik
7. Penilaian sikap
54
PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE
Nama :
NIM :
Ruangan :
Nilai =
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
55
. PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama :
NIM :
Ruangan :
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
14 x 4
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
56
PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
NIM :
Ruangan :
Total Score
Nilai = --------------------------------- x 100
13 x 4
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
57
PENILAIAN LAPORAN TRIASE
Nama :
NIM :
Ruangan :
Nilai =
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
58
PENILAIAN LAPORAN PORTOPOLIO
Nama :
NIM :
Ruangan :
Nilai =
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
59
POLTEKKES KEMENKES MEDAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-III
Petunjuk :
1. Berikan tanda ”√” pada kolom tersedia untuk item.
2. Rentang nilai :
A = 3,51 – 4,00 = Sangat Baik
B = 2,76 – 3,50 = Baik
C = 2,00 – 2,75 = Cukup
D = 1,00 – 1,99 = Kurang
E = 0,00 - 0,99 = Sangat Kurang
2. Presensi
1. Ketepatan waktu (10 menit)
2. Kejelasan Penyajian dan Kejelasan Tulisan
3. Efektifitas Alat Bantu
Medan, ……………………………..
Penilai,
(……………………………………….)
NIP.
60
PENILAIAN SIKAP
61
hati terbuka
2. Kemampuan memberi
saran/pendapat/bantuan kepada
teman/orang lain.
8. PENAMPILAN 10
1. Kerapian, keserasian dan
kebersihan pakaian
2. Sikap,waktu bicara
9. CARA KERJA DALAM BERTUGAS 20
1. Pemahaman terhadap tujuan dan
kegiatan yang ditugaskan
2. Sistematika dalam pelaksanaan
tugas
3. Kecakapan/penguasaan dalam
bidang teknis/tugasnya
4. Ketepatan dan kemampuan dalam
menjalankan tugasnya
5. Hasil yang dicapai
JUMLAH 100
Medan,………………………………………
Pembimbing Praktikan
(____________________________) (____________________________)
62
DAFTAR PUSTAKA
63