03 - Panduan PPK Kritis 21

PANDUAN
PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
MATA KULIAH PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

PENEMPATAN SEMESTER VI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
SKS 2 (DUA) SKS K
KOMPETENSI 15
SUB UNIT AKADEMIK

PRODI KEPERAWATAN BATURAJA
2020/2021
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Nomor 1365 Samping Masjid Ash-Shofa
Komplek RS Moh. Hoesin Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : poltekkes_palembang@yahoo.com
LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN
MATA KULIAH PRAKTIK KEPERAWATAN

PENEMPATAN SEMESTER VI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
SKS 2 (DUA) SKS Keperawatan Kritis
KOMPETENSI 15
Mengetahui
Ketua Prodi Keperawatan
Baturaja
Gunardi Pome, S.Ag. SKM., S.Kep. M.Kes

NIP.19690525198903 1002
ii
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas taufik
hidayah dan karunia-Nya, maka panduan Pembelajaran Praktik Klinik, dapat
diselesaikan.
Panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa, pembimbing program
studi keperawatan Baturaja tim dosen Keperawatan dan pihak terkait dalam
melaksanakan Pembelajaran Praktik Klinik .
Proses penyusunan proposal ini tidak lepas dari bimbingan para pemimpin di
lingkungan poltekkes kemenkes Palembang. Oleh karena itu kami menyampaikan terima
kasih yang tulus kepada yang kami hormati:
1. Bapak M. Taswin, S.Si, APT, MM M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kemenkes Palembang.
2. Ibu Devi Mediarti, S.Pd,S.Kep,M.Kes. selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Palembang.
3. Gunardi Pome,S,Ag, SKM, S.Kep, M.Kes Selaku Ketua Program Studi Keperawatan
Baturaja
Besar harpan kami semua pihak dapat memfasilitasi kelancaran program PPK ini. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih
Baturaja Februari 2021
Panitia Pelaksana
iii
DAFTAR ISI
Halaman Judul .................................................................. I

Halaman Pengesaha ................................................................. Ii
Kata Pengantar ................................................................. Iii
Daftar Isi ................................................................. iv
I PENDAHULUAN ................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .................................................................. 1
1.2 Dasar Hukum .................................................................. 2
1.3 Tujuan .................................................................. 2
1.3.1 Tujuan Umum ................................................................. 2
1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................. 2
II PELAKSANAAN ................................................................
2.1 Waktu dan Tempat Peaksanaan ................................................................. 3
2.2 Pelaksanaan Bimbingan .................................................................. 4
III METODA .................................................................. 6
IV EVALUASI ................................................................. 8
V TATA TERTIB DAN SANKSI .................................................................. 8
VI PENUTUP ................................................................. 12
Daftar Pustaka 13
Lampiran ................................................................. 14
iv
PANDUAN
MATA KULIAH PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS
IDENTITAS MATA KULIAH
NAMA MATA KULIAH : PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

KEPERAWATAN KRITIS
KODE MATA KULIAH : PD3.514
BEBAN SKS : 2
PENEMPATAN : SEMESTER VI
TIM DOSEN PENGAMPU : Ni Ketut Sujati,APP.M.Kes.
Suryanda, S.Pd.M.Kes
Supangat, APP.MPH
Nelly Rustiaty, SKM.M.Kes
TEMPAT PRAKTIK : Rumah Sakit Tentara TK IV dr Noesmir

Baturaja
Rumah Sakit dr. Maulana Baturaja
Puskesmas Sekar jaya Baturaja
Puskesmas Sukaraya Baturaja
I. PENDAHULUAN
1.1.Diskripsi Mata Kuliah
Keperawatan kritis merupakan salah satu bidang keperawatan yang berfokus

pada pemberianasuhan keperawatan pada pasien yangmengalami ancaman
terhadap keselamatan jiwa atau kehilangan organ tubuh yang vital. Praktik klinik
keperawatan kritis merupakan penerapan proses keperawatan di unit perawatan
intensif (IRI)
Praktik ini difokuskan pada peningkatan peningkatan ketrampilan tehnikal
(ketrampilan melakukan prosedur keperawatan gawat darurat) dalam
memberikan asuhan keperawatan pasien dalam kondisi kritis secara cepat, aman
dan tepat, terutama dalam upaya memberikan bantuan hidup dasar
1
1.2.Dasar Hukum.
Kurikulum Program studi D 3 Keperawatan
1.3.Tujuan
1. Tujuan Umum
Proses pembelajaran klinik Keperawatan Kritis dengan tujuan setelah
mengikuti proses belajar mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan
klien kritis di ICU, IRD, Hemodialisis dan Recovery Room dan palliative Home
Care.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti Praktik ini di harapkan peserta didik mampu:
a. Menjelaskan sistem pelayanan di unit perawatan kritis (IRI)
b. Melakukan pengkajian pada pasien dengan kondisi kritis
c. Menentukan prioritas masalah pada klien gawat darurat
d. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar(membuka jalan
napas,memberikan pernapasan buatan, dan kompresi jantung luar)
e. Mendapatkan pengalaman nyata dalam melakukan monitoring pada pasien
dengan kondisi kritis
f. Mendapatkan pengalaman langsung dalam melakukan berbagai prosedur
yang lazim di lakukan di IRI untuk menyelamatkan jiwa dan atau
pencegahan kecacatan.
3. Kompetensi yang ingin dicapai

a. Melaksanakan pemantauan hemodinamik
b. Melihat, ikut serta dan melakukan monitoring Balance cairan
c. Melakukan monitoring pasien (VS, tingkat kesadaran, EKG)
d. Mengetahui cara menyiapkan alat ventilator
e. Monitoring dan perawatan klien dengan ventilator
f. Mengetahui prosedur administrasi penerimaan pasien baru
g. Mengoperasikan alat-alat yang terdapat di ruang ICU dan
menginterpretasikannya :
- Bedside monitor
- EKG
h. Melihat, ikut serta dan melakukan pengambilan darah arteri dan interpretasi
hasil AGD
i. Mengetahui obat-obatan emergensi dan cairan yang tersedia di ICU
2
j. Melakukan Tehnik terapi titrasi
k. Melihat, ikut serta pada pasien saat dilakukan tindakan tertentu (DC syok)
l. Melihat Memasang, melepas dan melakukan perawatan ET
m. Melakukan isap Lendir/Suction
n. Melihat dan ikut serta tindakan resusitasi jantung paru
o. Memberikan askep pada pasien di ICU/ICCU
p. Melakukan pengukuran CVP
q. Melakukan terapi oksigen
1. Face mask
2. NRM
3. RM
4. Tent
r. Melakukan Pembacaan Radiologi sederhana (Thorak)
4. Daftar sub kompetensi atau keterampilan klinik yang ingin dicapai mahasiswa
(selengkapnya sebagaimana terlampir)
II. PELAKSANAAN
2.1. Waktu dan Tempat
Waktu: 1 SKS x 14 pertemuan x 170 menit = 2380 menit = 40 jam = 5 hari PPK
Waktu evaluasi 2 x 170 menit
Pengelolaan waktu PPK:
Waktu Praktik sesuai dengan kalender akademik :
Kegiatan Alokasi waktu Tempat kegiatan

Tutorial/pre test 1x14x20 = 280 menit = 4,5 jam Kampus
Persiapan 1x14x20 = 280 menit = 4,5 jam Luar kampus
Pelaksanaan 1x14x80 = 1120 menit = 18,5 RS/ PALLIATIVE
jam HOME CARE
Penyusunan laporan 1x14x30 = 420 menit = 7 jam RS
Presentasi 1x14x20 = 280 menit = 4,5 jam RS
Evaluasi UTS dan UAS 1x170 = 170 menit = 2,5 jam Kampus
Tempat Praktek Rumah Sakit yang memiliki fasilitas instalasi Rawat Intensif
PUSKESMAS yang memberi pelayanan Home Care kasus palliative
3
2.2. Pelaksanaan dan Bimbingan
2.2.1. Pelaksanaan
a. Ketua Jurusan Ketua Program Studi membentuk panitia pelaksana
PPK berdasarkan usulan Program Studi, 3 (tiga) bulan sebelum
pelaksanaan PPK. Menggunakan surat undangan rapat (FR-WMM-008.02),
Daftar hadir rapat (FR-WMM-008.03), dan notulen rapat (FR-WMM-
008.04).
b. Panitia pelaksana PPK menginventarisasi dan menginformasikan lokasi
PPK yang sesuai dengan kebutuhan masing-masing Program Studi (FR-
JUR-014.01).
c. Koordinator bidang PPK melaksanakan pemilihan lokasi PPK sesuai
kompetasi yang akan dicapai dan membuat perijinan untuk mengkonfirmasi
kepastian tempat pelaksanaan PPK.
d. Panitia pelaksana PPK untuk menginventarisasi nama-nama mahasiswa
(FR-JUR-014.02) yang akan melaksanakan PPK dan menetapkan kelompok
beserta dosen pembimbing masing-masing kelompok dan membuat usulan
Proposal Kegiatan PPK kepada Direktur (FR-JUR-014.03)
e. Direktur menetapkan SK pelaksanaan PPK berdasarkan usulan Jurusan/
Program Studi.
f. Koordinator bidang PPK dan kepanitiaan PPK melaksanakan kegiatan
pembekalan PPK.
g. Mahasiswa peserta PPK wajib mengikuti kegiatan pembekalan PPK (FR-
JUR-014.04).
h. Mahasiswa didampingi oleh pembimbing intitusi berangkat menuju
lokasi PPK, ke Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, atau Praktik
Swasta dilengkapi dengan surat pelaksanaan PPK dari Ketua Jurusan,
buku pedoman dan buku kerja harian serta perlengkapan lainnya yang
diperlukan. Pihak jurusan melakukan Acara Serah Terima mahasiswa
diwakili oleh Pembimbing Institusi kepada Pihak Lapangan (Praktik)
disertai dengan Berita Acara Serah Terima Mahasiswa PPK ( FR-JUR-
014.05)
i. Mahasiswa melaksanakan kegiatan PPK di lahan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku di lahan PPK.
j. Dosen pembimbing melaksanakan supervisi ke lahan PPK untuk
melakukan kegiatan bimbingan pada mahasiswa (FR-JUR-014.06) dan
mengevaluasi atau menilai pelaksanaan kegiatan mahasiswa. (FR-JUR-
014.07)
k. Setelah PPK selesai, Pembimbing meminta nilai dari pembimbing lahan
Praktik atau pimpinan lahan PPK. (FR-JUR-014.08)
l. Mahasiswa membuat laporan hasil kegiatan PPK (FR-JUR-
014.09) kepada dosen pembimbing.
m. Penilaian praktik pembelajaran klinik diperoleh mahasiswa dari lahan
praktik (unjuk kerja)/ketrampilan (skill) dengan bobot penilaian 40% dan
penilaian dari istitusi berupa responsi dengan bobot 25%.
4
n. Rekapitulasi Hasil Ujian PPK (FR-JUR-014.10) dan Rekapitulasi Nilai
Akhir PPK (FR-JUR-014.11) kemudian diserahkan kepada Ketua jurusan /
ketua Program Studi.
2.2.2. Praktik
a. Kontrak Program
b. Pre test
c. Pembekalan/ tutorial
d. Berangkat ke lokasi PPK Pre conference
e. Pembimbingan dan latihan
f. Post conference
g. Menyusun laporan
h. Post tes
i. Kembali ke kampus
j. Presentasi dan responsi
2.2.3. Jadwal Pelaksanaan PPK

Jadwal PPK sebagaimana tabel berikut ini dilaksanakan secara simultan dengan
keperawatan kegawatdaruratan dan manajemen bencana, sebagai berikut:
TANGGAL PELAKSANAAN
KEGIATAN GELOMBANG
I II III
1) Kontrak Program 23/2 23/2 23/2
2) Pembekalan di kampus 23/2 23/2 23/2
3) Pre conference dengan dosen pembimbing 23/2 23/2 23/2
4) PERSIAPAN / berangkat ke lokasi praktik
5) Serah terima
6) Pembekalan di RS 24/2/2021 1/3/2021 8/3/2021
7) Pre conference di RS
8) Pembimbingan dan latihan di RS 24-27 2-5 8-12
9) Menyusun laporan Februari Maret Maret
10) Post conference Presentasi laporan praktik
keterampilan di RS
Berpamitan di lokasi PPK
11) Kembali ke kampus Menyerahkan laporan
kepada dosen
12) Presentasi dan Ujian Responsi dengan ONLINE ONLINE ONLINE
dosen
2.2. 5 Pembimbing
Pembimbing praktek sesuai dengan penunjukan Ketua Prodi keperawatan
Baturaja Poltekkses Palembang, yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur Poltekkes Kemenkes Palembang.
5
2.3. Peserta PPK
Jumlah peserta PPK Kritis adalah 74 orang, terdiri dari tingkat IIIA dan Tingkat
IIIB. Sebagaimana daftar terlampir (lampiran)
III. METODA
3.1. Metoda Pembelajaran
1. Bed side teaching
2. Pre conference
3. Post conference
4. Observasi
5. Penugasan klinik
6. Demonstrasi
7. \Belajar mandiri
Tugas
Tugas Harus Dibuat Mahasiswa, dan dibawa pada saat Post conference di
lahan praktik
Kelompok: Laporan asuhan keperawatan (satu laporan untuk satu tim yang
disetujui oleh pembimbing) Lembar penilaian pembimbing rotasi 1 dan 2,
daftar gadir kelompok rotasi 1 dan 2,
INDIVIDU Daftar kehadiran , formulir penilaian dosen, Responsi, Buku log
pencapaian keterampilan
3.2.Proses Bimbingan
Sumber Media
Nomor Metoda Pembelajaran
Pembelajaran Pembelajaran
1. Penugasan klinik (setiap peserta Pembimbing klinik Klien
didik/mahasiswa diberi kasus klien
Format askep
2. Penugasan laporan pendahuluan/kasus Text book, status kes
yang
(laporan pendahuluan, laporan kasus : dan kep. Di klinik Dikembangkan
pengkajian, diagnosis keperawatan, NCP, dan oleh dosen
evaluasi) Keperawatan kritis
Lap pendahuluan,
3. Konferensi (pre/post konferensi) Pembimbing klinik,
text
teman satu book klien, kasus
Kelompok Kelolaan
4. Observasi (tiap peserta didik/mahasiawa Pembimbing klinik. Klien dan ruang
memiliki kesempatan untuk Staf RS, kondisi Perawatan
mengobservasi kegiatan klinik fisik klinik dan
anggota tim kes di klinik dan situasi klinik aktifitas di klinik
5. Ronde keperawatan (dilakukan oleh Pembimbing klinik, Klien, askep
sumber lain yang dari klien yang
pembimbing klinik)
terkait diasuh , RM.
6. Demonstrasi (pembimbing Pembimbing klinik Klien dan media
6
yang
dimungkinkan melakukan demonstrasi dibutuhkan untuk
suatu prosedur tindakan pada peserta setiap prosedur yg
akan
didik/mahasiswa
didemontrasikan
Klien & kebutuhan
7. Bed side teaching (pembimbing klinik Pembimbing klinik
yg
sesuai dgn
berdiskusi dengan peserta didik
kegiatan
disamping klien) Bed side teaching
Belajar mandiri (kegiatan belajar diklinik saat
8. Staff Rumah Sakit Klien, text book
pembimbing tidak berada di tempat)
3.3.Model Bimbingan
Proses Kegiatan
Pembelajaran Mahasiswa Pembimbing
Menyusun laporan Memberi imformasi tentang
pendahuluan (LP) klien, minimal diagnosis medis
Pre conference mengevaluasi
Fase pra interaksi
Mengikuti conference LP pemahaman mahasiswa
Membimbing mahasiswa
memahami kondisi klien
Fase Memperkenalkan diri kepada Mengobservasi mahasiswa,
introduksi/orientasi klien dan mengidentifikasi umpan balik
klien
melakukan kontrak
Melakukan pengkajian dan  Membimbing untuk
validasi menumbuhkan kemampuan
Mengidentifikasi diagnosis intelektual, teknikal dan
keperawatan interpersonal,
Menyusun prioritas,  Menunjukkan contoh
intervensi dan melakukan komunikasi ISBAR dalam
implementasi kolaborasi, pelaporan, dan
Melakukan implementasi timbang terima
keperawatan  Membimbing dalam bed side
Mengikuti bed side teaching memberi contoh demonstrasi
Mengikuti timbang terima prosedur sebelum menyuruh
Fase kerja Mengukuti bed side handover mahasiswa melakukan
Melakukan evaluasi asuhan  Meminta mahasiswa
keperawaatan melakukan prosedur sambil
Mendokumentasikan asuhan mendampingi
keperawatan  Mengkoordinasikan dengan
klien dan pihak terkait untuk
melakukan ronde
keperawatan
Mengikuti ronde keperawatan Bila dilaksanakan ronde

keperawatan, mahasiswa
dilibatkan sebagai anggota
Fase terminasi Menyimpulkan dengan klien Mendampingi mahasiswa,
apa yang telah dicapai mengobesevasi
Menyusun pembahasan Memberi arah yang benar
Menyimpulkan pencapaian Memberikan penilaian dan
pembelajaran umpan balik proses bimbingan
7
IV. EVALUASI
1. Kriteria Penilaian
a. Ketrampilan klinik dinilai sesuai dengan ada tidaknya kasus yang
dipersyaratkan melakukan tindakan tersebut.
b. Skala penilaian 0-100
c. Nilai lulus praktek sama dengan atau lebih dari 76 (Tujuh Puluh enam =
3.15) berdasarkan Penilaian Acuan Patokan (PAP)
d. Apabila belum mencapai nilai 76, maka dilakukan her/ ujian ulang sampai
sebanyak banyaknya 2 kali.
2. Waktu Penilaian
a. Penilaian penampilan asuhan dan tindakan keperawatan serta attitude:
Setiap hari selama praktik,
b. Penilaian Kompetensi simultan setelah melewati bimbingan.
c. Penilaian laporan di akhir periode praktik.
V. TATA TERTIB
5.1. TataTertib PKK

1. Peserta PPK adalah mahasiswa yang telah mendaftarkan diri mengikuti
PPK
2. Selama PKK Peserta didik harus menggunakan pakaian dinas lengkap
dengan atribut sesuai dengan ketentuan, tanpa assesori (gelang,
cincicn,kalung, dan semacamnya).
3. Melaporke pada Kepala Ruangan setiap dating pindah rotasi praktek.
4. Menandatangani daftar hadir setiap kali dating dan pulang.
5. Datang dan pulang sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
6. Taat kepada peraturan yang berlaku dilahan praktek maupun
pendidikan.
7. Mengikuti aktifitas keperawatan seperti: membaca laporan setiap kali
datang, timbang terima pasien bersama tim keperawatan, dan konferens
yang dilakukan oleh timnya.
8. Meninggalkan ruangan harus seijin pembimbing praktek atau perawat
yang dutunjuk menggantikan dengan mengisi formulir ijin.
9. Kehadiran harus 100%.Bila berhalangan oleh suatu sebab,harus
menyerahkan bukti otentik tertulis dari fihak yang berwenang.
10. Serah terima alat harus dalam keadaan bersih,lengkap dan siap
pakai,serah terima pasien harus dalam keadaan rapi ,meliputi asuhan
yang telah, sedang, dan akan dikerjakan.
8
11. Tidak diperbolehkan pindah ruang praktek tanpa sepengetahuan
pembimbing.
12. Tidak diperkenankan mengganti jadwal dan hari praktek yang telah
ditentukan tanpa sepengetahuan pembimbing.
13. Pelanggaran disiplinakan dikenakan sanksi akademis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5.2. Sangsi Akademi

5.2.1. Kehadiran
1. Bila tidak hadir pada jadwal yang ditentukan, dengan alasan apapun, peserta
didik harus mengganti pada hari lain yang disepakati dengan pembimbing.
2. Bila tidak mengikuti pre dan post konferens, nilai dilahan praktek yang
bersangkutan dikurangi 10%. Bila absen lebih dari 25%,maka dinyatakan
tidak lulus.
5.2.2. Pengumpulan Laporan

Bila terlambat mengumpulkan laporan >7hari, maka laporan tidak dinilai dan
dinyatakan tidak lulus PKK.
5.3. Hak dan Kewajiban Mahasiswa

1. Hak Mahasiswa
a. Mendapat bimbingan
dan masukan
b. Mendapat umpan balik dari pembimbing
c. Mendapat nilai sesuai dengan kompetensinya
2. Kewajiban Mahasiswa
a. Mengikuti timbang terima bersama tim dan pembimbing
b. Mengikuti konferensi awal dan akhir
c. Melaporkan kasus yang dipilih kepada pembimbing praktek
d. Memberikan asuhan keperawatan dan mendokumentasikan dalam kertas
kerja yang ditentukan
e. Meminta penilaian dan tanda tangan kepada pembimbing setiap selesai
melakukan tindakan.
f. Membuat laporan asuhan keperawatan dan menyerahkan kepada
pembimbing diakhir minggu praktek.
g. Memenuhi kompetensi tindakan keperawatan KMB.
9
5.4 Hak dan Kewajiban Pembimbing
1. Hak Pembimbing:
a. Mendapat dukungan dan perlindungan untuk membimbing.
b. Mendapat angka kredit bimbingan.
2. Wewenang
a. Mengatasi masalah khusus yang terjadi dalam
PPK.
b. Memindahkan praktek dengan alasan khusus.
c. Mengalihkan jadwal praktek mahasiswa yang absen.
3. Kewajiban
a. Mempelajari kerangka acuan.
b. Membuat RPP dan jurnal bimbingan, dan menyerahkan
kepada koordinator.
c. Melaksanakan kunjungan awal sebelum PKK
d. Mendata kehadiran mahasiswa ,menandatangani daftar hadir
mahasiswa.
e. Melakukan konferens awal dan akhir dengan agenda
yang jelas.
f. Membimbing peserta didik dengan
metoda yang tepat
g. Menentukan kasus yang dipilih bersama peserta didik.
h. Membimbing dalam pengkajian
i. Membimbing dalam perumusan diagnosis keperawatan.
j. Mendampingi peserta didik dalam melakukan tindakan keperawatan
(bed side tesching).
k. Mensupervisi peserta didik dan berperan sebagai fasilitator.
l. Mendiskusikan dengan mahasiswa masalah yang dialami oleh
pasien dan masalah-masalah yang ditemukan dalam pemberian
asuhan keperawatan
m. Mengarahkan tehnik penyusunan laporan yang benar
n. Mengobservasi dan menilai penampilan kinerja klinik
o. Menciptakan hubungan harmonis dan mendorong peningkatan
kreatifitas peserta didik dalam proses bimbingan.
p. Berkoordinasi dengan tim pembimbing dan institusi pendidikan dalam
mengatasi
permasalahan peserta didik.
q. Mendelegasikan dengan pembimbing lain bila berhalangan hadir.
4. Kewajiban Dosen
a. Mempelajari buku panduan
10
b. Menyusun perangkat pembelajaran
c. Memberikan tutorial kepada mahasiswa sebeum berangkat menuju
lokasi praktik
d. Mengantar dan menyerahterimakan mahasiswa kepada pemimbing
klinik dengan bukti fisik berita acara serah terima mahasiswa ( FR-JUR-
014.05)
e. Melalukan supervisi proses pembelajaran
f. Meminta nilai dari pembimbing klinik
g. Melakukan responsi dengan mahasiswa
h. Menyerahkan laporan bimbingan kepada penanggung jawab mata kuliah
sesuai panduan penyusunan laporan dilampiri:
1) laporan mahasiswa dengan nilai tertinggi dan terendah yang telah
diberi umpan balik dituliskan di lembar umpan balik
2) semua log book keterampilan mahasiswa
3) daftar hadir mahasiswa
4) bukti bimbingan (FR-JUR-014.06) Nilai mahasiswa ((FR-JUR-
014.07) nilai dari pembimbing lahan praktik ((FR-JUR-014.08)
5) daftar hadir pembimbing sesuai dengan penduan administrasi umum
(FR_ADM.003.02) dan (FR_ADM.003.02)
5.5. Ketentuan Khusus
1. Satu tim Mahasiswa (3 0rang) wajib merumuskan dan menunjukan laporan

pendahuluan yang diketik pada saat hari pertama masuk ke setiap ruang
dan menunjukan kepada pembimbing klinik
2. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre dan post konferen secara
berkelompok sesuai jadwal yang telah ditetapkan dengan materi diskusi sesuai
dengan laporan pendahuluan dan kontrak belajar yang telah dirumuskan oleh
mahasiswa.
Conference dengan dosen pembimbing dilaksanakan di kampus sesuai dengan
kesepakatan bersama dosen pembimbing, minimal 2 kali dalan satu minggu
untuk setiap mahasiswa.
3. Mahasiswa harus membuat tugas dengan ketentuan :

a. Setiap kelompok/ tim (3 orang) mahasiswa harus membuat 1 Laporan
Pendahuluan, 1 laporan askep (kasus sesuai LP)
b. Setiap mahasiswa wajib mengisi buku log yang sesuai dengan tujuan
belajar.
11
b. Setiap kelompok harus memastikan jenis laporan telah memenihi tujuan
belajar yang dipersyaratkan.
4. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas-tugas akademik yang telah ditentukan,
tepat waktu
5. Tugas dikumpulkan kepada penanggungjawab mata kuliah dalam stop map
plastik dengan dibei identitas yang jelas dan daftar isi map.
6. Pada saat mengumpulkan tugas harus meminta pengesahan bukti
penyerahan tugas dan harus disertasi format penilaian.
VI. PENUTUP
Demikianlah Panduan ini kami buat sebagai pedoman kegiatan. Kami sangat
mengharapkan kiranya kegiatan ini dapat difasilitasi, demi peningkatan kwalitas
lulusan dan kemajuan dunia keperawatan.
12
DAFTAR PUSTAKA
Ayu linda, Procila Lemone, Karen M, Burke, Genere Bauldoff alih bahasa Wuri
Praptiani, 2015
Keperawatan Medikal Bedah, ed V, EGC Jakarta
Belinda B hamond, ed Ind Amelia Kurniati, Yani trisyani, Siwi Ikaristi Maria teresia,
2018
Keperawatan Gawat daruat dan Bencana Sheehy, Elsivier Singapura
Black, JoyceM, HawksHokanson Jane, 2014.

Keperawatan medikal Bedah Manajemen klinik untuk Hasilyangdiharapkan, Edisi 8
Buku2, Elsivier, Singapura
Buku PenduanAkademik Poltekkes Kemenkes Palembang 2016
Doenges, Merilynn E, Murhause, MaryFrances,Murr, AliceC, 2014,

Manual Diagnosis Keperawatan,edisi 3 , EGC Jakarta
Herdman, T. Heather; Kamitsuru, Shigemi, 2018

NandaInternational Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020,
EGC Jakarta
LeMone, Priscilla, alih Bahasa Bhetsy Angelina Editor. Miskiyah Tiflani iskandar,2015
Buku ajar keperawatan medikal bedah. Ed 5 EGC Jakarta
Rosdahl, Caroline Bunker, alih Bahasa Dwi Widiarti, S.Kep. Editor: Eka Anisa Mardella,
2014
Buku ajar Kepeerawatan Dasar. Ed 10 EGC Jakarta
Tim Pokja SDKI DPPPPNI SDKI, 2016
SDKI
Tim Pokja SIKI DPPPPNI, SIKI 2017
SIKI
Wilkinson, Judith M, 2016
Diagnosis Kperawatan Diagnosis NANDA – I Intervensi NIC hasil NOC, alih
Bahasa Esti Wahyuningsih Ed: wuri Praptiani, ed 10, EGC, Jakarta
13
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
1. PENGERTIAN
2. ETIOLOGI
3. MANIFESTASI KLINIS
4. PATOFISOLOGI
5. PATHWAY
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
7. KOMPLIKASI
8. PENATALAKSANAAN
9. PENGKAJIAN KEPERAWATAN SURVEY PRIMER
a) AIRWAY
b) BREATHING
c) CIRCULATION
d) DISABILITY
e) EXPOSURE
f) FOLEY CATHETER
g) GASTRIC TUBE
h) HEART MONITOR
10. SURVEY SEKUNDER
K
O
M
P
A
K
KEPALA LEHER
THORAX
ABDOMEN
PERIKSA SEMUA LOBANG
11. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
12. INTERVENSI KEPERAWATAN
13. DAFTAR PUSTAKA
14
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam :
I. BIODATA PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Usia :
Status pernikahan :
No RM :
Diagnosis Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :
II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
15
III.PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
DISABILITY
EXPOSURE
EKG
FOLEY CATHETER
GASTRIC TUBE
HEART MONITOR
1. Airway
a) Adakah sumbatan jalan nafas/benda asing, bronkospasme, darah,
sputum/lendir ?
b) Bunyi nafas ?
DATA:
2. Breathing
a) Adakah sesak nafas, frekuensi dan irama nafas?
b) Jenis pernafasan, pola nafas (retraksi IC, otot bantu pernafasan dll ) ?
c) Adakah reflek batuk dan jenis batuknya serta karakteristik sputum ?
d) Bagaimanakah hasil BGA ?
e) Adakah suara nafas abnormal ?
DATA:
16
3. Circulation
a) Berapa frekuensi nadi dan tekanan darah serta karakteristiknya ?
b) Bagaimanakah akral, warna kulit, capirally refill dan edemanya ?
c) Adakah nyeri dada dan bagaimana karakteristiknya ?
DATA:
4. Disability
a) Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya ?
b) Pupil
c) Kekatan otot
d) Koordinasi
DATA
SKOR TRAUMA DEWASA

KARDOPULMONAL NEUROLOGI
PREKWEN 10-24X/MNT 4 MEMBUKA Spontan 4
SI NAFAS 24-35X/MN 3 MATA terhadap sura 3
36X/MN 2 terhadap nyeri 2
1-9/MN 1 tidak da 1
TDK ADA 0 RESPON Terrorientasi 5
EXPANSI NORMAL 1 VERBAL Bingung 4
PERNAFASAN RETRAKTIF 0 Isi bicara tak sesuai 3
TD SISTOLIK 90/> 4 Suara tak bisa difahami 2
AUSKULTAS/ 70-89 MMHg 3 Tiak ada 1
PALPASI 50-69 mmHg 2 RESPON Mengikuti perintah 6
0-49 mHg 1 MOTORIK Menunjukkan lokasi nyeri 5
TIDAK BERDENYUT 0 gerakan menari 4
PENGISIAN Normal 2 Gerakan Fleksi 3
KAPILER Lambat 1 Gerakan ekstensi 2
tak ada 0 tidak ada 1
SKOR TRAUMA DEWASA TOTAL; GCS 15-14 5
KARDOPULMONAL + NEUROLOGI 11-'13 4
8-10' 3
5-7' 2
3-'4 1
__EVM:_________________________________________________________
5. Exposure/ EKG
17
a) Adakah jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya ?

b) Adakah perdarahan dan bagaimana karakteristiknya ?
c) INTERPRETASI EKG
DATA:
6. Foley Kateter
DATA:
7. Gastrik Tube
DATA:
IV.TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…
Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt HR : …. x/mnt
□ axilla □ teratur □ lengan kiri □ normal □ teratur
□ rectal □ tidak teratur □ lengan kanan □ cyanosis □ tidak teratur
□ oral □ kuat □ berbaring □ cheynestoke
□ lemah □ duduk □kusmaul
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.
Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Pernafasan : □ spontan (YA/TIDAK) □ Reguler □ Ireguler
Frekuensi nafas :..............................x/menit
Tipe pernafasan : □ Perut □ kussmaul □ Dada □ Cheynestokes □ Biot
Sesak Nafas ; □ Ya □ tidak
Orthopneu pernafasan : □ Ada □ Tidak
Sianosis : □ Bibir □ Kuku/ jari-jari □ Tidak ada
Bentuk dada ; □ simetris □ Tidak simetris
18
Gerakan pernafasan : □ Cuping hidung □ See saw □ Retraksi Intercostal □ retraksi

Subklavikula
Pola nafas : □ cepat □ Dangkal/ Dalam
Batuk : □ Berdahak □ kering □ Darah □ Tidak
Suara Nafas : □ vesikuler □ Ronkhi (kiri/kanan) □ rales Frition □ Rub
□ Weezing (Kiri/ kanan)
Alat bantu nafas : □ Canul nasal □ Masker biasa □ Masker rebhriting
□ Non Rebhriting □ ETT □ Trakeostomi □ ventilator □ Lainnya
Masalah Keperawatan :
 Tidak ada masalah Keperawatan

 Pola nafas tidak efektif
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
 Lain-lain
kardiovaskuler (B2: Bleeding)

Eye : warna kulit, kulit kering/ lembab, tidak sianosis, turgor
Look : oedem
Cardiovaskuler
- Frekuensi pols : TD :...............mmHg

Nadi :.............x/mnt
Suhu;.............C
□ Reguler □ Ireguler
- JVP:..........................cmH2O
- Iclus cordis : ICS :........
- Bunyi jantung : BJ1 : □ DBN □ Abnormal
BJ2 : □ DBN □ Abnormal
- Keadaan saat ini :□ nyeri dada □ pusing □ pingsan □ perdarahan
□ edema □ kardiomegali
- Ekskremitas : □ hangat □ dingin □ sinosis
- Bibir : □ normal □ anemis
19
- Kulit :□ kering □ lembab □ hangat □ dingin

Masalah Keperawatan : (edit sesuai SDKI)
 Tidak ada masalah
 PK : Risiko/ Syok hipovolemik
 PK : Risiko/ Syok kardiogenik
 Ganguan perpusi jaringan
 Nyri akut atau nyeri kronis
 Penurunan kesadaran
 Intoleransi aktifitas
 insomnia
Persyarafan (B3: Brain)

□ composmentis □ apatis □ somnolent □ sopor □ koma □ gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. M : ……… V: ……… Nilai total : ……..
Orientasi : □ waktu □ tempat □ orang □ bingung
Sifat : □ senang □ sedih □ cemas □ mudah marah □ cepat tersinggung
Berbicara : □ sesuai/ teratur □ tidak sesuai □ aphasia □ kacau
Kontak mata ; □ ya □ tidak
Pupil : □ ishokor □ anisokor □ dilatasi □ bereaksi □ tidak bereaksi
Pemeriksaan fungsi saraf kranial :
- SK I ( olfaktorius/ penciuman) : □ bisa membedakan bau □ tidak bisa membedakan bau

- SK II ( optikus ): ketajaman penglihatan : □ pergerakan bola mata kesegala arah
□ Kebutaan □ DBN
Periksa lapang pandang : □ jarak pandang terbatas □ DBN
Inspeksi diskus optikus ; □ papiledema □ Artropi optikus □DBN
- SK II, III (Optikus dan Okulomotorius/ pupil terhadap cahaya) : □ normal □ abnormal
- SK II, IV dan VI ( okulomotorius, troklear dan abdusen/ gerakan ekstraokuler ) :
□ strabismus □ Nistagmus □DBN
- SK V ( trigeminal) : - raba kontraksi temporal dan otot-otot maseter :
□ hilangnya sensori atau motorik □ DBN
- refleks kornea : □ normal □ abnormal
- uji sensasi sentuhan ringan dan nyeri diwajah : □ DBN
□ nyeri saat mengunyah □ tidak peka terhadap panas dan dingin
20
- SK VII FASIALIS (angkat alis, cemberut, menutup mata dengan rapat, memperlihatkan
gigi, tersenyum, mengembungkan pipinya) : □ mimik wajah tidak simetris □ gerakan bibir
tidak simetris □ tidak mampu menutup mata dengan kuat □ DBN
- SK VIII Akustik : pendengaran : □ hilangnya sensorinueral □ DBN
Uji weber : □ DBN □ abnormal
- SK IX dan X Glosofaringeus dan Fagus
Kesulitan dalam menelan : □ kelemahan langit-langit □ refleks menelan normal
□ refleks menelan abnormal □ refleks muntah □ DBN
Dengarkan tehadap suara : □ Serak/ suara hidung □ DBN
Awasi naikan langit-langi lunak dg “Ah” : □ paralisis paretal □ DBN
Uji refleks ga pada kedua sisi : □ hilang reflek □ DBN
- SK XI Aksesoris Spinal
Otot trapesius,gerakan involunter dan kekuatan mengangkat bahu : □ Atrofi □ Fasikulasi
□ Kelemahan □ DBN
Otot sternomastoid, kaji kekuatan kepala berputar terhadap tangan anda :
□ kelemahan □ DBN
- SK XII Hipoklosal
Dengarkan terhadap artikulasi pasien : □ Disatria □ DBN
Inspeksi seluruh lidah : □ Atrofi □ Fasikulasi □ DBN
Inspeksi lidah yang dijulurkan : □ penyimpangan kesisi lemah/ pello □ tidak mampu
melawan tahanan pemeriksa □ DBN
Masalah keperawatan : (edit sesuai SDKI)
 Penurunan kesadaran
 Gangguan koordinasi
 risiko cedera
 perubahan proses pikir
 risiko aspirasi
 gangguan mobilisasi fisik
 gangguan perpusi jaringan serebral
 gangguan pemenuhan ADL
Perkemihan (B4: Bladder)
Intake cairan :......................................../hr
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
21
□ oliguri □ poliuri □ dysuri □ hematuri □ nocturi □ nyeri □ dipasang kateter
□ menetes □ panas □ sering □ inkotinen □ retensi □ cystotomi □ tidak ada masalah
□ lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………….
Kateter urine : □ Ada, Jenis.................. □ tidak
Edema :
Ekskremitas : □ Ada □ tidak
□ kanan □ Kiri
Grade : □ 1 □2 □3 □4
Periordital : □ ada □ tidak
Anasarka : □ ada □ tidak
Reproduksi
Laki-laki : □ kemerahan, lokasi...........
□ Gatal-gatal, lokasi............
□ Kelainan Bawaan : □ testis tunggal□ Hipospadia
PMS : □ Ada, Sebutkan........... □Tidak □ lain-lain
Perempuan : □ kemerahan, lokasi..............
□ pengeluaran cairan...................
□ gatal-gatal, lokasi.....................
□ Duh/ sekrit, Bau...........................
HAID : □ teratur □ tidak teratur □ menopause □ amanorhea
□ Dismenorhea □ menomethoragia
G............. A............ P......................
Usia kehamilan :........................mg
HPHT :.............................taksiran partus
Perkawinan Ke :......................
Payudara :
22
Puting : □ menonjol □ Datar □ Lecet □ Masuk
Mastitis : □ ada, nyeri .............. □ Tidak
Benjolan : □ Ada, lokasi............... □ Tidak
Menyusui/ASI : □ Lancar □ Sedikit
Genetalia :
Pengeluaran : □ perdarahan □ Flour Albus □ Benjolan, lokasi............

 tidak ada masalah keperawatan

 gangguan pola BAK
 gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Nyeri Akut/ kronis
Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

makan : ............................x/hari
Minum :.............................cc/hr
Nafsu makan : □ Ada □ tidak
Berat badan : - sebelum sakit :.......kg
- sesudah sakit :.......kg
Keadaan Saat ini : □ sulit mengunyah □ sulit menelan □ mual □ muntah
□ stomatitis □ Rhagade □ Coated Tongue
Abdomen : □ kembung □ tegang □ nyeri ulu hati □ asites
bising usus :............x/mnt

BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
□ diare □ konstipasi □ feses berdarah □ tidak terasa □ kesulitan □ hemoroid
□ melena □ colostomi □ wasir □ pencahar □ lavament
□ tidak ada masalah □ lainnya (sebutkan)
lain-lain.......................
Hepar : □ teraba di................... □ tidak teraba di................
Limfa : □ teraba di......... □ tidak teraba di........... □ nyeri tekan lokasi...........
23

 gangguan pola BAB
 gangguan keseimbangan nutrisi
 gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 PK : Risiko Syok Hipoglikemia
 Pk : Risiko Syok Hiperglikemia
Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi □ bebas □ terbatas
- Parese : □ ya □ tidak
- Paralise : □ ya □ tidak
- Parese : □ ya □ tidak
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas : □ tidak ada kelainan □ peradangan □ patah tulang □ perlukaan
Lokasi …………………………………………………………………….....................
- Bawah : □ tidak ada kelainan □ peradangan □ patah tulang □ perlukaan
Lokasi …………………………………………………………………….....................
Tulang belakang : ………………………………………………………………....
Kulit:
-Warna kulit : □ ikterik □ sianosis□ pucat □ kemerahan □ pigmentasi
-Akral : □ hangat □ panas □ dingin kering □dingin basah
-Turgor : □ baik □ cukup □ jelek/menurun

 risiko cedera / trauma
 ketidak mampuan merawat diri
 tidak mampu melaksanakan aktifitas
 gangguan mobilitas fisik
 gangguan integritas kulit
 nyeri akut/kronis
 PK: risiko hipotermi/ hipertermi
POLA AKTIVITAS /OLAHRAGA
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0 =Mandiri 1=Dengan bantuan 2=Bantuan dari orang

lain
3 =Bantuan dengan peralatan dan orang 4=Tergantug /tak mampu
24
POLA AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian /Berdandan
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Masak
Pemeliharaan Rumah
Istirahat Tidur :
Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
masalah keperawatan :
 Tidak ada masalah keperawatan

 Gangguan pola tidur
PSIKOSOSIAL dan Spiritual

Sosial/Interaksi :
Hubungan dengan klien :
□ kenal □ tidak kenal □ lainnya (sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga :
□ aktif □ kurang □ tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
□ aktif □ kurang □ tidak ada
Reaksi saat interaksi :
□ tidak kooperatif □ bermusuhan □ mudah tersingung □ defensif
□ curiga □ kontak mata □ lainnya (sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
□ Peran □ Nilai □ lainnya (sebutkan) ……………………
Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
□ Tuhan □ Allah □ Dewa □ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
25
□ Tuhan □ Allah □ Dewa □ Lainnya (sebutkan) ……………………….

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
□ Sholat □ Baca kitab suci □ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan
saat ini:
□ Lewat ibadah □ Rohaniawan □ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
□ Makanan □ Tindakan □ Obat-obatan □ Lainnya (sebutkan)
……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat
ini:
□ Ya □ Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
□ Ya □ Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
□ Hukuman □ Cobaan/peringatan □ Lainnya (sebutkan) ………………………

 kurang pengetahuan keluarga
 cemas klien/ keluarga
 gangguan konsep diri
 gangguan hubungan sosial
 risiko kerusakan penatalaksanaan dirumah
PENAPISAN KDRT
 apakah anda berada ditempat yang aman ?

............................................................................................................................. ..........
 apakah ada yang mengancam/ menyakiti fisik 1 tahun terakhir ?
............................................................................................................................. ..........
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
...................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
X Ray :
...................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
26
Lain-lain :
............................................................................................................................. ......................
..........................................................................................................................
Terapi :
............................................................................................................................. ......................
..........................................................................................................................
KLASIFIKASI MASALAH
FISIOLOGI DATA SUBJEKTIG DAN OBJEKTIVE
RESPIRASI
SIRKULASI
CAIRAN NUTRISI
ELIMINASI
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
NEUROSENSORI
REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
27
PSIKOLOGI
NYERI DAN KENYAMANAN
INTEGRITAS EGO
PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
PERILAKU
KEBERSIHAN DIRI
PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL : INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN : KEAMANAN DAN
PROTEKSI
28
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

ANALISIS DATA
Nama Pasien……………………… No. Regester……/…../…../………
Diagnosa Medis:…………………. RRI………………………………
Hari/Tanggal :………………….
No Data Keperawatan Etiologi Masalah
1 Subjektif :
Objektif :
2 Subjektif :
Objektif :
3 Subjektif :
Objektif :
4 Subjektif :
Objektif :
5 Subjektif :
Objektif :
29

DAFTAR MASALAH
Nama Pasien……………………… No. Regester……/…../…../………

Diagnosa Medis:…………………. RUANG………………………………
Hari/Tanggal :………………….
No Diadnosis Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal teratasi
30

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Diagnosa Medis :

RRI………………Nomor REGESTER : Hari/tanggal :
TGL/JAM DATA ACTION RESPON PARAF
Perseptor Akademik Perseptor Klinik Mahasiswa
Nama Nama Nama

Nip Nim
31

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :

RRI………………Nomor REGESTER : Hari/tanggal :
Hari/tanggal Perkembangan
No Diagnosis Keperawatan Ttd
JAM (SOAPIE)
32
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : …………………………………..

NIM : …………………………………..
Tempat praktik : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : ………………………………… L/P
Tempat/tgl lahir : …………………………………
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : …………………………………
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Diagnosa medik :
a) ……………………. Tanggal : …………………….
b) ……………………. Tanggal : ……………………..
c) ……………………. Tanggal : …………………….
2. Identitas Penanggung jawab

Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Jenis kelamin : …………………………………
Agama : …………………………………
Suku : …………………………………
Hubungan dgn pasien : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
33
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Factor pencetus :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Lamanya keluhan …………………………………………………………..
d. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap ( ) mendadak
e. Factor yang memperberat : ………………………………………………...
………………………………………………………………………………
2. Status kesehatan masa lalu

A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
………………………………………………………………………………
B. Kecelakaan …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Pernah dirawat
1) Penyakit : …………………………………………………………
2) Waktu : …………………………………………………………
3) Riwayat operasi : …………………………………………………………
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
………………………………………………………………………………
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
………………………………………………………………………………
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
………………………………………………………………………………
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
………………………………………………………………………………
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
………………………………………………………………………………
34
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)

Merokok : ….. pak/hari, lama : ….. tahun
Alkohol : …………….., lama : ……
Kebiasaan olahraga, jenis : ………………… frekwensi : ………….
No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan
d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan …………………………………………………………….
2) Asuransi/jaminan kesehatan …………………………………………...
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal …………………………………...
2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : …….. jumlah makan per hari : …………………….
2) Pola diit : …………….. makan terakhir : …………………………….
3) Nafsu/selera makan : ………. Mual : ( ) tidak ada
( ) ada, waktu …………………………………………………………
4) Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, jumlah ………………………………
Karakteristik …………………………………………………………..
5) Nyeri ulu hati : ( ) tidak ada ( ) ada,
Karakter/penyebab ……………………………………………………
6) Alergi makanan : ( ) tidak ada ( ) ada ……………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ………………………………………………………
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ………………………………….
cairan yang biasa diminum …………………………………………..
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ………………………………………………………
b. Tanda (obyektif)
0
1) Suhu tubuh : …………… C
Diaphoresis : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
3
35
2) Berat badan : …….. kg, tinggi badan : …………. Cm

Turgor kulit : ………… tonus otot : …………………
3) Edema : ( ) tidak ada () ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………..
4) Ascites : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
5) Integritas kulit perut ………………………………………………….
Lingkar abdomen : …………………….. cm
6) Distensi vena jugularis : ( ) tidak ada( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
7) Hernia/masa : ( ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………..
1) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada
( ) ada ……………………………………………………………….
2) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
……………………………………………………………………….
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

1) Dispnea : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan …………………………..
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak ……………………………..
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya ………………………………
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada
( ) ada ……………………………………………………………….
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi …….. kedalaman ………………………….
Simetris ……………………………………………………………..
2) Penggunaan alat bantu nafas : ………………………………………
nafas cuping hidung ……………….................................................
3) Batuk : ……………………… sputum (karakteristik sputum) …….
4) Fremitus : …………………... bunyi nafas : ……………………….
5) Egofoni : …………………… sianosis : ……………………………
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

1) Kegiatan dalam pekerjaan …………………………………………..
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh ……………………………………………….
b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri
( ) perlu bantuan, jelaskan ……………………………………..
4
36
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)

( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan ……………………………
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan,
Jelaskan ………………………………………………………………....
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan …………………………………………………………
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan …………….
…………………………………………………………………………...
Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang, jelaskan …………
…………………………………………………………………………...
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ………………………….
b) Kerapian berpakaian …………………………………………………
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : ………………………………………………………….
Kekuatan otot : ………………………………………………………….
Rentang gerak : ………………………………………………………….
Deformasi : ………………………………………………………….
5) Bau badan ……………… bau mulut ……………………………………
Kondisi kulit kepala ……………………………………………………..
Kebersihan kuku …………………………………………………………
5. Istirahat
1) Kebiasaan tidur ………………………………………………………….
Lama tidur ……………………………………………………………….
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada ( )
ada, Jelaskan
...........................................................................................
c) Lain-lain, sebutkan ..........................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................
2) Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada
37
6. Sirkulasi
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ...........................................................................................
2) Flebitis ........................... ( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan
4) Palpitasi ...........................................................................................
b. Tanda (obyektif) ...............................................................................
1) Tekanan darah : ............ mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : .......................
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .......................
d) Jugularis : .......................
e) Radialis : .......................
f) Dorsal pedis : ....................
g) Bunyi jantung : ................. frekuensi : ...................
Irama : .............................. kualitas : ......................
4) Friksi gesek : .................................. murmur : .......................
5) Ekstremitas, suhu : ............. 0 C warna : .........................
6) Tanda homan : .......................................................................
7) Pengisian kapiler : .................................................................
Varises : ...................................... phlebitis : .........................
8) Warna : membran mukosa : ..................... bibir : ..................
Konjungtiva : ................. sklera : ................
punggung kuku : .........................................
7. Eliminasi
1) Pola BAB : frekuensi : ............. konsistensi : ...........................
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal :
terpasang kolostomi/ileostomy) :
....................................................................................
3) Kesulitasn BAB konstipasi : ...........................................................................
Diare : .............................................................................................................
4) Penggunaan laksatif : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
.........................................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir :
.....................................................................................
6) Riwayat perdarahan : .....................................................................................
38
Hemoroid : ......................................................................................................
7) Riwayat inkontinensia alvi :
...........................................................................
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter :
..................................
9) Riwayat penggunaan diuretik :
.........................................................................................................................
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
.........................................................................................................................
11) Kesulitan BAK :
.........................................................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : ................................
....................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus : ................ bunyi abnormal ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan .........................................................................................
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada ( ) ada
Kembung : ( ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...............................................................................................
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : ............................................................................................
Nyeri lepas : ............................................................................................
b) Konsistensi : lunak/keras : ......................................................................
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
c) Pola BAB : konsistensi ...........................................................................
Warna : ...................................................................................................
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
d) Pola BAK : dorongan : ...........................................................................
Frekuensi : ............................... retensi : ................................................
e) Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
f) Karakteristik urin : ..................................................................................
Jumlah : .......................... bau : ..............................................................

g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan ...............................
.................................................................................................................
39
8. Neurosensori dan kognitif a.

Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................
........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
........................................................................................................................
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
3) Sakit kepala : lokasi nyeri ....................................................................................
Frekuensi ..............................................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
Cara mengatasi .....................................................................................................
6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ....................................................................................................
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) .......................................
Respon motorik (m) ................................. respon verbal .....................................
3) Terorientasi/disorientasi : waktu ......................... tempat ....................................
Orang .........................................
4) Persepsi sensori : ilusi ................................. halusinasi .......................................
Delusi ...................... afek ............................... jelaskan ......................................
5) Memori : saat ini
..............................................................................................................................
Masa lalu .............................................................................................................
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada () ada, sebutkan ...............
40
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki.....................................................................

Ukuran pupil ........................................................................................................
8) Fascial drop .................................. postur .............................................................
Reflek ....................................................................................................................
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit
Respon emosional ............................ penyempitan fokus .....................................
9. Keamanan
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : .........................................................................................................
3) Makanan : ..............................................................................................................
4) Faktor lingkungan : ...............................................................................................
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..........................................................................................................................
b) Riwayat transfusi darah ............................. riwayat adanya reaksi transfusi
..........................................................................................................................
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
b. Tanda (objektif)
0
1) Suhu tubuh .................... C diaforesis ................................................................
2) Integritas jaringan ..... ..........................................................................
3) Jaringan parut ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
4) Kemerahan pucat ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
Adanya luka : luas
5) ............................ kedalaman ..................................................
Drainase prulen ..... ..........................................................................
Peningkatan nyeri pada luka ..............................................................

6) Ekimosis/tanda perdarahan lain ....... ...............................................................
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
9) Kekuatan umum ................................. tonus otot .................................................
Parese atau paralisa ........................... ..............................................................
10. Seksual dan reproduksi a.

Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual ....................................................................
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
41
...............................................................................................................................
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ..........................................................
Gangguan prostat ...................................................................................................
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
..............................................................................................................................
b) Riwayat kehamilan
..............................................................................................................................
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
..............................................................................................................................
d) ..............................................................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
...................................................................................................................................
2) Kutil genital, lesi
...................................................................................................................................
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

1) Faktor stres ...............................................................................................................
...................................................................................................................................
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) ...................
...................................................................................................................................
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll)
..................................................................................................................................
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
sekarang.....................................................................................................................
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
8) Konsep diri
a) Citra diri : .........................................................................................................
...........................................................................................................................
b) Ideal diri : .........................................................................................................
...........................................................................................................................
c) Harga diri : .......................................................................................................
...........................................................................................................................
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
............................................................................................................................
e) Konflik dalam peran : ........................................................................................
42
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah ..........
..................................................................................................................................
12. Interaksi social

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
..................................................................................................................................
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
..................................................................................................................................
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan .........................................................................
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................
b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .......................... afasia ......................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
.................................................................................................................................
3) Penggunaan alat bantu bicara
.................................................................................................................................
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
.................................................................................................................................
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
.................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
jelaskan ..................................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :..........
Frekuensi : ........................
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat ...................................

5) Pemecahan oleh pasien ..........................................................................................
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : ( )
tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
43
2) Menolak pengobatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan

................................................................................................................................
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada ,
jelaskan...................................................................................................................
Data penunjang
1. Laboratorium
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Radiologi
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. EKG
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. USG
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
5. CT Scan
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
6. Pemeriksaan lain
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
7. Obat-obatan
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
8. Diit
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
44
Analisis Data
Nama Klien Umur No regester Ruangan /no bed

......................./................
Data fokus (subjektif, objektif) PROBLEM ANALISIS
14
45
B. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang Muncul pada Pasien
C. Diagnosis keperawatan-tulis sesuai prioritas disertai domain dan kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
46
D. INTERVENSI
....................../................
No Waktu LUARAN & Intervensi Utama Rasional

EKSPEKTASI Intervensi
(tgl/jam) Kriteria hasil Penunjang
47
Tindakan keperawatan (implementasi)

.
....................../................
No Waktu Tindakan Respon pasien/hasil (S,O) Tanda

(tgl/jam) keperawatan tangan
48
E. Catatan perkembangan (evaluasi)
.
....................../................
No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) Tangan
Kode Dokumen : FR–JUR-014.02

Revisi :1
49
Lampiran 3
Jaswal Pembekalan
Waktu Materi Dosen Waktu
REGISTRASI DISKUSI 1 jam

1 07.30-08.20 PEMBENTUKAN Supangat, APP,MPH
KELOMPOK
Pembelajaran praktik klinik 1 jam
Ni Ketut sujati, M.kes
2 08.20-09.10 Keperawatan Kritis KGD
Bencana
Tata kelola pembelajaran 1 jam
3 09.11-10.00 Ni Ketut Sujati. M.kes
klinik
Eika keperawatan dan berpikir 1 jam
4 10.01-10.50 Suryanda, S.pd. M.Kes
kritis
Nelly Rustianti, SKM. 1 jam
5 11.00- 11.50 Pencapaian kompetensi PPK
M.Kes
Pendokumentasian asuhan 1 jam
6 13.00-13.50 Ni Ketut Sujati. M.kes
keperawatan
7 13.50-14.40 Penyusunan laporan akhir PPK Supangat, APP,MPH 1 jam
Penyusunan laporan asuhan Ni Ketut Sujati, APP, 1 jam
8 14.40-15.30
keperawatan M.Kes
9 16.00-16. 50 Pre konference dengan dosen Dosen pembimbing 1 jam
Total 9 Jam
50
Kode Dokumen : FR-JUR-014.02

Revisi :1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PPK
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………
Semester / Th. Akademik : ……….. / ………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Alamat Asal : ……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Dosen Pembimbing : ……………………………………………………………
Pernah mengikuti program Laboratorium Skil : ya / tidak
Apakah Program PPK tsb sesuai/relevan dengan bidang anda : ya / tidak
Lokasi PPK yang direncanakan dan waktu pelaksanaannya :
NO WAKTU
LOKASI
Catatan khusus :
Baturaja
Peserta PPK Kritis
__________________________
NIM
51

Revisi :1
BERITA ACARA
SERAH TERIMA MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
(PPK) KRITIS
Pada hari ini ....................... tanggal ..................................tahun...........................................

bertempat di....................................................
Telah dilaksanakan serah terima mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palembang
Jurusan.................................Program studi D III Keperawatan Baturaja untuk melaksanakan
kegiatan Praktik Kerja Keperawatan Kritis , dengan rincian sebagai berikut :
1. Jumlah mahasiswa : ............. orang

2. Lokasi PKL : ......................................................
3. Tanggal pelaksanaan : .............................. s.d .....................
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

An. Pimpinan Lahan Praktik An. Ketua Jurusan / Program Studi
( ...........................................) ( ..........................................)
NIP. NIP.
52
POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

Revisi :1
KEGIATAN BIMBINGAN PRAKTIK PEMBELAJARAN KLINIK (PPK)

MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG JURUSAN
................ TAHUN AKADEMIK .....................
Nama Pembimbing : ..............................

Tempat Praktik : ..............................
No. Hari / Nama Uraian Kegiatan Tanda Tangan Tanda

Tanggal Mahasiswa Bimbingan Mahasiswa Tangan
Pembimbing
Mengetahui,
Baturaja

NIP.19690525198903 1002
53

Revisi :1
PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING INSTITUSI PPK
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Jurusan : ………………………………………………………
Lokasi PPK : 1. ………………………………………………………..
2. …. ………………………………………………………..
Judul Laporan PPK : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
NO AKTIVITAS YANG DINILAI NILAI

1 Kemapuan Menggali Permasalahan di Lahan.
2 Pengisian Lembar Kegiatan
3 Komentar (kritik dan saran)
4 Kreatifitas/Daya Cipta/Kerjasama/Kedisiplinan
JUMLAH
NILAI RATA-RATA
Baturaja, …………………………..
Dosen Pembimbing,
NIP.
54

Revisi :1
PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN PPK
Lokasi PPK : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………
Waktu Pelaksanaan PPK : ………………………… s/d …………………………
Nama Pembimbing Lapangan :
1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
Nomor mahasiswa sesuai dengan urutan dalam daftar kelompok
AKTIVITAS YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penguasaan Materi/
1 ketrampilan di lahan
Penguasaan terhadap tugas
2
yang dibebankan di lahan
3
Kreativitas/daya cipta
4 Kerjasama
5
Kedisiplinan
JUMLAH
RATA-RATA
Kriteria Penilaian :
79 - 100 : Huruf Mutu (A), Sangat Baik Pembimbing Lapangan,
68 - 78 : Huruf Mutu (B), Baik
56 - 67 : Huruf Mutu (C), Cukup
41 - 55 : Huruf Mutu (D), Kurang
 40 : Huruf Mutu (E), Gagal
55

Revisi :1
FORMAT LAPORAN PRAKTIK PEMBELAJARAN KLINIK (PPK)
JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Manfaat
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
1.3.2. Tujuan Khusus
1.4 Tempat dan waktu Pelaksanaan
1.5 Metode Pelaksanaan
II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 KEADAAN UMUM TEMPAT PRAKTIK
2.1.1 Sejarah Singkat dan Perkembangan Lahan Praktek
2.1.2 Sarana dan Prasarana
2.1.3 Struktur Organisasi Dan Ketenagakerjaan
2.2 TINJAUAN TEORITIS
III. KEGIATAN PPK / TINJAUAN KASUS
IV. PEMBAHASAN
V. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
56

Revisi :1
NILAI AKHIR PPK

Nama Mahasiswa : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Jurusan : ....................................................................................................
Tanggal Ujian PPK : ...................................................................................................
Tempat Ujian PPK : ....................................................................................................
Lokasi PPK : 1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
Dosen Pembimbing: .....................................................................................................
NO PENILAIAN SKOR BOBOT JUMLAH

(1-100)
a b axb
1 Pembimbing lahan praktik
(Ketrampilan (skill) / Unjuk Kerja ) 40%
2 Pembimbing Institusi (responsi) 25%

3 Pencapaian target 35%
JUMLAH
NILAI PPK (Angka)
NILAI PPK (Huruf Mutu)
Kriteria Penilaian : Baturaja, .......................... Pembimbing Institusi PPK

79 – 100: Huruf Mutu ( A ), Sangat Baik
68 – 78 : Huruf Mutu ( B ), Baik
56 – 67 : Huruf Mutu ( C ), Cukup
41 – 55 : Huruf Mutu ( D ), Kurang
< 40 : Huruf Mutu ( E ), Gagal
NIP
57

Revisi :1
REKAPITULASI NILAI PPK
NILAI
CI Lahan Responsi Capaian kumuatif
NO. NAMA MAHASISWA Skills Dosen Target
40% 25% 35%
`10
11
12
13
14
Baturaja ,.................
Dosen Pembimbing Institusi
Mengetahui,
Baturaja
( )
NIP.
NIP.19690525198903 1002
58
DAFTAR HADIR PESERTA PEMBEKALAN
JURUSAN : KEPERAWATAN BATURAJA

MATA KULIAH : PPK KEPERAWATAN KRITIS
TINGKAT / SEMESTER : IIIA /VI
TAHUN AKADEMIK : 2020/2021
Tanda tangan
NO NAMA MAHASISWA NIM 23/02/2021 Keterangan
I
1 Aisyah PO.71.20.2.18.001
2 Anggi Amanda PO.71.20.2.18.002
3 Aria Wibisana PO.71.20.2.18.003
4 Aryani Kusuma Wardani PO.71.20.2.18.004
5 Cut Ainun Mutia PO.71.20.2.18.005
6 Della Agustini PO.71.20.2.18.006
7 Dessy Eka Sari PO.71.20.2.18.007
8 Dimas Kurniawan PO.71.20.2.18.008
9 Elen Pebriani PO.71.20.2.18.009
10 Fathiniah Anggraini PO.71.20.2.18.010
11 Gita Septianda PO.71.20.2.18.012
12 Indah Sri Agustina PO.71.20.2.18.013
13 Isti Hanna Marya PO.71.20.2.18.014
14 Jeanie Alvisa PO.71.20.2.18.015
15 Lilis Permatasari PO.71.20.2.18.016
16 M. Nofran Ario Pradana PO.71.20.2.18.017
17 Maya Dwi Utami PO.71.20.2.18.018
18 Melinda Amaliah PO.71.20.2.18.019
19 Meta Melendia Yourenqe PO.71.20.2.18.020
20 Nita Apriyana PO.71.20.2.18.021
21 Novita Sari PO.71.20.2.18.022
22 Nurulita Destiana PO.71.20.2.18.023
23 Olimpya Rahayu PO.71.20.2.18.024
24 Putri Aprilita PO.71.20.2.18.025
25 Putri Sendayu PO.71.20.2.18.026
26 Rizky Aprilia PO.71.20.2.18.027
27 Septi Juhairia PO.71.20.2.18.029
28 Septiani Syafira PO.71.20.2.18.030
29 Shinta Ramadhona PO.71.20.2.18.031
30 Sonia Dwi Astuti PO.71.20.2.18.032
59
31 Tesa Walmiantika PO.71.20.2.18.033
32 Tri Dewi Suherni PO.71.20.2.18.034
33 Visca Elgy Permatasari PO.71.20.2.18.035
34 Wahyu Puji Astuti PO.71.20.2.18.036
35 Yugi Hidra PO.71.20.2.18.037
36 Yulia PO.71.20.2.18.038
37 Zurdiana PO.71.20.2.18.039

Baturaja
Gunardi Pome, S.Ag. S.Kep. M.Kes

NIP.19690525198903 1002
60
DAFTAR HADIR PESERTA PEMBEKALAN

TINGKAT / SEMESTER : III.B/VI
TANDA TANGAN
NO NAMA MAHASISWA NIM 23/02/2021 Keterangan
I
1 Adek Lara Apriyanti PO.71.20.2.18.040
2 Ajeng Otariwi Pratama PO.71.20.2.18.041
3 Arisa Yulianti PO.71.20.2.18.043
4 Ayu Putri Sumarni PO.71.20.2.18.044
5 Della Bintang Beta Simatupang PO.71.20.2.18.045
6 Diah Safitri PO.71.20.2.18.046
7 Ferdiansyah PO.71.20.2.18.047
8 Gia Cenora PO.71.20.2.18.048
9 Gracia Four Taruly N PO.71.20.2.18.049
10 Hairul Sarnubi PO.71.20.2.18.050
11 Hasea George Aritonang PO.71.20.2.18.051
12 Helen Marga Lena PO.71.20.2.18.052
13 Indriani PO.71.20.2.18.053
14 Khairunnisa PO.71.20.2.18.054
15 Livia Novitarina PO.71.20.2.18.055
16 M. Ramadhon AM PO.71.20.2.18.056
17 Meisy Kurnia Sari PO.71.20.2.18.057
18 Melly Rubiyanti PO.71.20.2.18.058
19 Meti Eka Putri PO.71.20.2.18.059
20 Monika Istiqomah PO.71.20.2.18.060
21 Nadia Saputri PO.71.20.2.18.061
22 Naima Larasati PO.71.20.2.18.062
23 Nanda Salsabila PO.71.20.2.18.063
24 Nova Meliana PO.71.20.2.18.064
25 Puspita Rahman Sari PO.71.20.2.18.065
26 Putri Indah Pratiwi PO.71.20.2.18.066
27 Radra Maheswari Kharismawita PO.71.20.2.18.067
28 Rani Arvita PO.71.20.2.18.068
29 Reska Nadia PO.71.20.2.18.069
30 Sapta Ayu Anggraini PO.71.20.2.18.071
31 Shabrina Bw PO.71.20.2.18.072
32 Sisi Antika PO.71.20.2.18.073
61
33 Siti Rahmawati Saputri PO.71.20.2.18.074
34 Themmi Oktiara PO.71.20.2.18.075
35 Tiara Anastasya PO.71.20.2.18.076
36 Yesi Ulandari PO.71.20.2.18.077
37 Yusmita Fitriani PO.71.20.2.18.078

Baturaja
Gunardi Pome, S.Ag., S.Kep. M.Kes

NIP.19690525198903 1002
62
DAFTAR PESERTA

: PPK KEPERAWATAN
MATA KULIAH KRITIS
TINGKAT / SEMESTER : IIIA /VI
JENIS KELAMIN
NO NAMA MAHASISWA NIM LAKI LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
1 Aisyah PO.71.20.2.18.001 P
2 Anggi Amanda PO.71.20.2.18.002 P
3 Aria Wibisana PO.71.20.2.18.003 P
4 Aryani Kusuma Wardani PO.71.20.2.18.004 P
5 Cut Ainun Mutia PO.71.20.2.18.005 P
6 Della Agustini PO.71.20.2.18.006 P
7 Dessy Eka Sari PO.71.20.2.18.007 P
8 Dimas Kurniawan PO.71.20.2.18.008 L
9 Elen Pebriani PO.71.20.2.18.009 P
10 Fathiniah Anggraini PO.71.20.2.18.010 P
11 Gita Septianda PO.71.20.2.18.012 P
12 Indah Sri Agustina PO.71.20.2.18.013 P
13 Isti Hanna Marya PO.71.20.2.18.014 P
14 Jeanie Alvisa PO.71.20.2.18.015 P
15 Lilis Permatasari PO.71.20.2.18.016 P
16 M. Nofran Ario Pradana PO.71.20.2.18.017 L
17 Maya Dwi Utami PO.71.20.2.18.018 P
18 Melinda Amaliah PO.71.20.2.18.019 P
19 Meta Melendia Yourenqe PO.71.20.2.18.020 P
20 Nita Apriyana PO.71.20.2.18.021 P
21 Novita Sari PO.71.20.2.18.022 P
22 Nurulita Destiana PO.71.20.2.18.023 P
23 Olimpya Rahayu PO.71.20.2.18.024 P
24 Putri Aprilita PO.71.20.2.18.025 P
25 Putri Sendayu PO.71.20.2.18.026 P
26 Rizky Aprilia PO.71.20.2.18.027 P
27 Septi Juhairia PO.71.20.2.18.029 P
28 Septiani Syafira PO.71.20.2.18.030 P
29 Shinta Ramadhona PO.71.20.2.18.031 P
30 Sonia Dwi Astuti PO.71.20.2.18.032 P
63
31 Tesa Walmiantika PO.71.20.2.18.033 P
32 Tri Dewi Suherni PO.71.20.2.18.034 P
33 Visca Elgy Permatasari PO.71.20.2.18.035 P
34 Wahyu Puji Astuti PO.71.20.2.18.036 P
35 Yugi Hidra PO.71.20.2.18.037 L
36 Yulia PO.71.20.2.18.038 P
37 Zurdiana PO.71.20.2.18.039 P

Baturaja

NIP.19690525198903 1002
64
DAFTAR PESERTA

TINGKAT / SEMESTER : III.B/VI
JENIS KELAMIN
NO NAMA MAHASISWA NIM LAKI LAKI PEREMPUAN KETERANGAN
1 Adek Lara Apriyanti PO.71.20.2.18.040 P

2 Ajeng Otariwi Pratama PO.71.20.2.18.041 P
3 Arisa Yulianti PO.71.20.2.18.043 P
4 Ayu Putri Sumarni PO.71.20.2.18.044 P
5 Della Bintang Beta Simatupang PO.71.20.2.18.045 P
6 Diah Safitri PO.71.20.2.18.046 P
7 Ferdiansyah PO.71.20.2.18.047 L
8 Gia Cenora PO.71.20.2.18.048 P
9 Gracia Four Taruly N PO.71.20.2.18.049 P
10 Hairul Sarnubi PO.71.20.2.18.050 L
11 Hasea George Aritonang PO.71.20.2.18.051 P
12 Helen Marga Lena PO.71.20.2.18.052 P
13 Indriani PO.71.20.2.18.053 P
14 Khairunnisa PO.71.20.2.18.054 P
15 Livia Novitarina PO.71.20.2.18.055 P
16 M. Ramadhon AM PO.71.20.2.18.056 L
17 Meisy Kurnia Sari PO.71.20.2.18.057 P
18 Melly Rubiyanti PO.71.20.2.18.058 P
19 Meti Eka Putri PO.71.20.2.18.059 P
20 Monika Istiqomah PO.71.20.2.18.060 P
21 Nadia Saputri PO.71.20.2.18.061 P
22 Naima Larasati PO.71.20.2.18.062 P
23 Nanda Salsabila PO.71.20.2.18.063 P
24 Nova Meliana PO.71.20.2.18.064 P
25 Puspita Rahman Sari PO.71.20.2.18.065 P
26 Putri Indah Pratiwi PO.71.20.2.18.066 P
27 Radra Maheswari Kharismawita PO.71.20.2.18.067 P
28 Rani Arvita PO.71.20.2.18.068 P
29 Reska Nadia PO.71.20.2.18.069 P
30 Sapta Ayu Anggraini PO.71.20.2.18.071 P
31 Shabrina Bw PO.71.20.2.18.072 P
65
32 Sisi Antika PO.71.20.2.18.073 P
33 Siti Rahmawati Saputri PO.71.20.2.18.074 P
34 Themmi Oktiara PO.71.20.2.18.075 P
35 Tiara Anastasya PO.71.20.2.18.076 P
36 Yesi Ulandari PO.71.20.2.18.077 P
37 Yusmita Fitriani PO.71.20.2.18.078 P

Baturaja

NIP.19690525198903 1002
66

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BATURAJA
KOMPETENSI KEPERAWATAN KRITIS

KEGAWATDARURATAN DAN MANAJEMEN BENCANA
NAMA MAHASISWA:………………………………………. NPM:…………….

NO KOMPETENSI TARGET PARAF CI PD TINGKATAN KEMANDIRIAN
A mandiri Dibimbing membantu melihat
1 Mengkaji Status Kesehatan 1
pasien dengan
A. INITIAL ASSESSMENT
1. Membantu Triase primer
2. Membantu Triase sekunder
pasien kritis dan palliative
B1
B2
B3
B4
B5
B6
pasien yang mendapat anestesi
a. Pre
b. intra
c. Post
4 Mempersiapkan klien yang men 1
dapat tindakan diagnostik
5 Menegakkan diagnosis kepera 1
watan
6 Menegakkan luaran Keperawatan 1
7 Menetapkan kriteria hasil 1
8. Memilih intervensi keperawatan

yang sesuai 1
B Melakukan Tindakan Keperawat 1

an pada pasien dalam kondisi
keperawatan kritis
B1 Sistem pernapasan
1. Dapat melakukan observasi
dan mengenali gangguan per
napasan : 1
a suara napas normal tak normal 1
b gerakan dada normal tak normal 1
c obstruksi jalan napas 1
d dyspnoe, apnoe 1
e cyanosis 1
f restpiratory Rest 1
2. Dapat mengenali rangkaian
67
NO KOMPETENSI TARGET PARAF CI DAN TINGKATAN KEMANDIRIAN
dan persiapan yang diperlukan
untuk mengdiagnosis gangguan
pernapasan 2
3. Dapat melakukan pertolongan
pada pasien yang mengalami
gangguan pernapasan 1
a mengatur posisi 1
b bebaskan jalan napas 1
b membersihkn jalan napas dengan
suction aparat 1
d melakukan napas buatan dengan
ambu bag 1
e memberikan oksigen 2
f Intoksikasi bahan beracun 1
B2 Sistem sirkulasi
dan mengenali gangguan hemo
dinamik
a tanda-tanda shock 1
b gangguan perfusi perifer 1
c cardiac arrest 1
dan persiapan yang diperlukan
untuk mengdiagnosis gangguan
sirkulasi 1
gangguan sirkulasi
a Pertolongan pada shock 1
b Pertolongan dasar cardiac arrest 1
c Pemantauan hemodinamic 1
d Merekan dan interpretasi EKG 1
e Menghentikan Perdarahan 1
f Mengecek HB 1
g Melakukan rehydrasi 1
B3 Syatem persarafan
dan mengenali kelainan system
persarafan
a Memeriksa kesadaran dengan GCS 1
b Memeriksa pupil 1
c Mengidentifikasi TIK 1
persiapan pemeriksaan diagnostik
gangguan sistem persarafan 1
gangguan sistem persarafan
a Membebaskan jalan nafas 1
b Mengatur posisi pasien 1
c Mencegah aspirasi 1
d Memberikan oksigen 1
e Melakukan pertolongan pertama 1
kejang
f Melakukan pertolongan pertama
68
pada pasien gangguan kesadaran 1
g Mengidentifikasi hypoglikemia 1
h Memberi glukosa 40% 1
i Memberikan insulin 1
j Mengidentifikasi ggn asam basa 1
B4 System Perkemihan
perkemihan
a GGA 1
b GGK 1
gangguan sistem perkemihan 1
gangguan sistem perkemihan 1
a Memasang kateter 1
b Mengukur balans cairan 1
B5 System Pencernaan
Pencernaan
a Perdarahan intra abdomen 1
b Gangguan peristaltik 1
c Obstruksi saluran cerna 1
d infeksi 1
e derajat dehydrasi 1
f Tanda keracunan bahan korosif 1
dan non korosif
gangguan sistem pencernaan 1
a Memasang NGT 1
b Memasang Darm Buis 1
c Memasang lingkar abdomen 1
d Melakukan lavement 1
e Melakukan tindakan pertolongan 1
pada keracunan/ imtoksikasi
B6 Muskulo skelet
dan mengenali kelainan Muskulo
skelet
skor trauma 1
Observasi gejala gawat darurat 1
lingkungan:
a. gigitan: anjing, ular, dll 1
b. gejala keracunan 1
observasi gejala trauma
a. macam-macam trauma 1
b. macam-macam luka 1
69
c. macam-macam perdarahan 1
d. luas, derajat/ grade luka bakar 1
gangguan sistem muskuloskelet 1
3. Melakukan pertolongan
a. mencuci luka 1
b. merawat luka 1
c. menghentikan perdarahan 1
d. incisi absces 1
e. Melakukan balutan 1
f. melakukan immobilisasi 1
g. Memberikan injeksi anti tatanus 1
h. Memberikan injeksi ABU 1
C Melakukan teknik kamar bedah

1. Mengidentifikasi area OK 1
2. Melakukan desinfeksi dan steril 1
isasi
a. pasien 1
b. instrumen 1
c. perawat 1
d. lingkungan 1
3. Mengidentifikasi instrumen 1
pada pembedahan
Melakukan asuhan keperawatan
D palliative home care
1 Mengkaji kebutuhan klien 1
2 Melakukan komunikasi terapeutik 1
3 Melakukan kolaborasi dengan multi
disipline 1
4 Melakukan edukasi kesehatan
kedpada keluarga klien 1
5 Mengevaluasi luaran keperawatan 1
KESIMPULAN TIDAK KOMPETEN

KOMPETEN
70
71
PEMBAGIAN KELOMPOK DAN PEMBIMBING PRAKTIK KLINIK
MATA KULIAH PPK KEPERAWATAN KRITIS
NO KELOMPOK NAMA NIM PEMBIMBING INSTITUSI NAMA PEMBIMBING LAHAN
1 Dimas Kurniawan PO.71.20.2.18.008 Supangat, MPH RS DR. NOESMIR BATURAJA

2 Aisyah PO.71.20.2.18.001 Supangat, MPH
3 Anggi Amanda PO.71.20.2.18.002 Supangat, MPH
4 Aria Wibisana PO.71.20.2.18.003 Supangat, MPH
5 Aryani Kusuma Wardani PO.71.20.2.18.004 Supangat, MPH
6 1A Cut Ainun Mutia PO.71.20.2.18.005 Supangat, MPH
7 Della Agustini PO.71.20.2.18.006 Supangat, MPH
8 Dessy Eka Sari PO.71.20.2.18.007 NELLY R, SKM., M. Kes
9 Elen Pebriani PO.71.20.2.18.009 NELLY R, SKM., M. Kes
10 Fathiniah Anggraini PO.71.20.2.18.010 NELLY R, SKM., M. Kes
11 Gita Septianda PO.71.20.2.18.012 NELLY R, SKM., M. Kes
12 Indah Sri Agustina PO.71.20.2.18.013 NELLY R, SKM., M. Kes
13 Ferdiansyah PO.71.20.2.18.047 NELLY R, SKM., M. Kes
14 Adek Lara Apriyanti PO.71.20.2.18.040 Ni Ketut Sujati, M.Kes
15 Ajeng Otariwi Pratama PO.71.20.2.18.041 Ni Ketut Sujati, M.Kes
16 Arisa Yulianti PO.71.20.2.18.043 Ni Ketut Sujati, M.Kes
17 Ayu Putri Sumarni PO.71.20.2.18.044 Ni Ketut Sujati, M.Kes RS DR. MAULANA BATURAJA
18 1B Della Bintang Beta Simatupang PO.71.20.2.18.045 Ni Ketut Sujati, M.Kes
19 Diah Safitri PO.71.20.2.18.046 SURYANDA, S.Pd.M.Kes PUSKESMAS SUKARAYA
20 Gia Cenora PO.71.20.2.18.048 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
72
21 Gracia Fourta Taruly N PO.71.20.2.18.049 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
22 Helen Marga Lena PO.71.20.2.18.052 SURYANDA, S.Pd.M.Kes PUSKESMAS SEKAR JAYA
23 Indriani PO.71.20.2.18.053 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
24 Khairunnisa PO.71.20.2.18.054 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
25 M. Nofran Ario Pradana PO.71.20.2.18.017 SURYANDA, S.Pd.M.Kes RS DR. NOESMIR BATURAJA
26 Isti Hanna Marya PO.71.20.2.18.014 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
27 Jeanie Alvisa PO.71.20.2.18.015 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
28 Lilis Permatasari PO.71.20.2.18.016 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
29 Maya Dwi Utami PO.71.20.2.18.018 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
30 2 A. Melinda Amaliah PO.71.20.2.18.019 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
31 Meta Melendia Yourenqe PO.71.20.2.18.020 Ni Ketut Sujati, M.Kes
32 Nita Apriyana PO.71.20.2.18.021 Ni Ketut Sujati, M.Kes
33 Novitasari PO.71.20.2.18.022 Ni Ketut Sujati, M.Kes
34 Nurulita Destiana PO.71.20.2.18.023 Ni Ketut Sujati, M.Kes
35 Olimpya Rahayu PO.71.20.2.18.024 Ni Ketut Sujati, M.Kes
36 Putri Aprilita PO.71.20.2.18.025 Ni Ketut Sujati, M.Kes
37 Hairul Sarnubi PO.71.20.2.18.050 NELLY R, SKM., M. Kes
38 Livia Novitarina PO.71.20.2.18.055 NELLY R, SKM., M. Kes
39 Meisy Kurnia Sari PO.71.20.2.18.057 NELLY R, SKM., M. Kes
40 Melly Rubiyanti PO.71.20.2.18.058 NELLY R, SKM., M. Kes RS DR. MAULANA BATURAJA
41 Meti Eka Putri PO.71.20.2.18.059 NELLY R, SKM., M. Kes
42 2 B. Monika Istiqomah PO.71.20.2.18.060 NELLY R, SKM., M. Kes
43 Nadia Saputri PO.71.20.2.18.061 Supangat, MPH PUSKESMAS SUKARAYA
44 Naima Larasati PO.71.20.2.18.062 Supangat, MPH
45 Nanda Salsabila PO.71.20.2.18.063 Supangat, MPH
46 Nova Meliana PO.71.20.2.18.064 Supangat, MPH PUSKESMAS SEKAR JAYA
47 Puspita Rahman Sari PO.71.20.2.18.065 Supangat, MPH
48 Putri Indah Pratiwi PO.71.20.2.18.066 Supangat, MPH
73
NO KELOMPOK NAMA NIM PEMBIMBING INSTITUSI NAMA PEMBIMBING LAHAN
49 Yugi Hidra PO.71.20.2.18.037 NELLY R, SKM., M.Kes RS DR. NOESMIR BATURAJA
50 Putri Sendayu PO.71.20.2.18.026 NELLY R, SKM., M.Kes
51 Rizky Arpilia PO.71.20.2.18.027 NELLY R, SKM., M.Kes
52 Septi Juhairia PO.71.20.2.18.029 NELLY R, SKM., M.Kes
53 Septiani Syafira PO.71.20.2.18.030 NELLY R, SKM., M.Kes
54 3 A. Shinta Ramadhona PO.71.20.2.18.031 NELLY R, SKM., M.Kes
55 Sonia Dwi Astuti PO.71.20.2.18.032 NELLY R, SKM., M.Kes
56 Tesa Walmiantika PO.71.20.2.18.033 Supangat, MPH
57 Tri Dewi Suherni PO.71.20.2.18.034 Supangat, MPH
58 Visca Elgy Permatasari PO.71.20.2.18.035 Supangat, MPH
59 Wahyu Puji Astuti PO.71.20.2.18.036 Supangat, MPH
60 Yulia PO.71.20.2.18.038 Supangat, MPH
61 Zurdiana PO.71.20.2.18.039 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
62 Hasea George Aritonang PO.71.20.2.18.051 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
63 M. Ramadhon AM PO.71.20.2.18.056 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
Radra Maheswari
64 Kharismawita PO.71.20.2.18.067 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
74
65 Rani Arvita PO.71.20.2.18.068 SURYANDA, S.Pd.M.Kes RS DR. MAULANA BATURAJA
66 Reska Nadia PO.71.20.2.18.069 SURYANDA, S.Pd.M.Kes
67 3 B. Sapta Ayu Anggraini PO.71.20.2.18.071 NI KETUT SUJATI, M. Kes PUSKESMAS SUKARAYA
68 Shabrina Bw PO.71.20.2.18.072 NI KETUT SUJATI, M. Kes
69 Sisi Antika PO.71.20.2.18.073 NI KETUT SUJATI, M. Kes
70 Siti Rahmawati PO.71.20.2.18.074 NI KETUT SUJATI, M. Kes PUSKESMAS SEKAR JAYA
71 Themmi Oktiara PO.71.20.2.18.075 NI KETUT SUJATI, M. Kes
72 Tiara Anastasya PO.71.20.2.18.076 NI KETUT SUJATI, M. Kes
73 Yesi Wulandari PO.71.20.2.18.077 NI KETUT SUJATI, M. Kes
74 Yusmita Fitriani PO.71.20.2.18.078 NI KETUT SUJATI, M. Kes
Baturaja, 17 Januari 2021

Gunardi Pome, S.Ag., S.Kep.M.Kes

NIP.19690525198903 1002
75
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
Revisi :0
DAFTAR HADIR
Kegiatan : Praktik klinik keperawatan Kritis
Tempat :
Kelompok :
Tanggal : s.d.
TANGGAL DAN TANDA TANGAN PERTEMUAN KE
KETERANGAN
NO NAMA NIM 1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Paraf Pembimbing lahan

Nama Pembimbing Lahan
Mengetahui Baturaja, 2021
Ketua Prodi Keperawatan PJ Mata Kuliah
Gunardi Pome, S.Ag., S.Kep. M.Kes Suryanda, S.Pd.M.Kes

NIP.19690525198903 1002 NIP. 19660418 198603 2 001
76

03 - Panduan PPK Kritis 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

03 - Panduan PPK Kritis 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

MATA KULIAH PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

SUB UNIT AKADEMIK

MATA KULIAH PRAKTIK KEPERAWATAN

Gunardi Pome, S.Ag. SKM., S.Kep. M.Kes

Baturaja Februari 2021

Halaman Judul .................................................................. I

IDENTITAS MATA KULIAH

NAMA MATA KULIAH : PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

TEMPAT PRAKTIK : Rumah Sakit Tentara TK IV dr Noesmir

Rumah Sakit dr. Maulana Baturaja

Puskesmas Sekar jaya Baturaja

Puskesmas Sukaraya Baturaja

1.1.Diskripsi Mata Kuliah

Keperawatan kritis merupakan salah satu bidang keperawatan yang berfokus

Kurikulum Program studi D 3 Keperawatan

3. Kompetensi yang ingin dicapai

Kegiatan Alokasi waktu Tempat kegiatan

2.2.3. Jadwal Pelaksanaan PPK

Mengikuti ronde keperawatan Bila dilaksanakan ronde

5.1. TataTertib PKK

5.2. Sangsi Akademi

5.2.2. Pengumpulan Laporan

5.3. Hak dan Kewajiban Mahasiswa

1. Satu tim Mahasiswa (3 0rang) wajib merumuskan dan menunjukan laporan

3. Mahasiswa harus membuat tugas dengan ketentuan :

Black, JoyceM, HawksHokanson Jane, 2014.

Buku PenduanAkademik Poltekkes Kemenkes Palembang 2016

Doenges, Merilynn E, Murhause, MaryFrances,Murr, AliceC, 2014,

Herdman, T. Heather; Kamitsuru, Shigemi, 2018

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

SKOR TRAUMA DEWASA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

a) Adakah jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya ?

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

Frekuensi nafas :..............................x/menit

Tipe pernafasan : □ Perut □ kussmaul □ Dada □ Cheynestokes □ Biot

Sesak Nafas ; □ Ya □ tidak

Orthopneu pernafasan : □ Ada □ Tidak

Sianosis : □ Bibir □ Kuku/ jari-jari □ Tidak ada

Bentuk dada ; □ simetris □ Tidak simetris

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

Gerakan pernafasan : □ Cuping hidung □ See saw □ Retraksi Intercostal □ retraksi

Pola nafas : □ cepat □ Dangkal/ Dalam

Batuk : □ Berdahak □ kering □ Darah □ Tidak

Suara Nafas : □ vesikuler □ Ronkhi (kiri/kanan) □ rales Frition □ Rub

□ Weezing (Kiri/ kanan)

Alat bantu nafas : □ Canul nasal □ Masker biasa □ Masker rebhriting

□ Non Rebhriting □ ETT □ Trakeostomi □ ventilator □ Lainnya

 Tidak ada masalah Keperawatan

kardiovaskuler (B2: Bleeding)

- Frekuensi pols : TD :...............mmHg

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

- Kulit :□ kering □ lembab □ hangat □ dingin

Persyarafan (B3: Brain)

Sifat : □ senang □ sedih □ cemas □ mudah marah □ cepat tersinggung

Berbicara : □ sesuai/ teratur □ tidak sesuai □ aphasia □ kacau