INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

 Lampiran 3A
FORMAT IDENTITAS DIRI

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : ELFIANI,S.Pd
N I P/No.Seri Karpeg : 198102162003122002/L 183944
Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Reudeup, 16-02-1981
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata TK I III/d
TMT sebagai guru/Kepala : 05-04-2021
Sekolah : UPTD SD Negeri 8 Kuta Blang
NUPTK/NRG : 35487596613000324/210231001612249460
Masa Kerja : 18 Tahun 0 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1 Pendidikan Bahasa Sastra
Program Keahlian yang diampu : Indonesia Dan Daerah
b. Nama Instansi/Sekolah : UPTD SD 8 Kuta Blang
Telp / Fax : JLn.Water Intake Blang Mee
Kelurahan : Blang Mee
Kecamatan : Kuta Blang
Kota/Kabupaten : Bireuen
Provinsi : Aceh
IDENTITAS PENILAI
a. Nama : Asniah.M.Pd
NIP : 196311071984102002
b. SK Penugasan (Jika ada)
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dengan :

Blang Mee, 31 Desember 2022

Penilai, Kepala Sekolah yang dinilai,

ASNIAH, M.Pd ELFIANI, S.Pd

NIP. 19631107 198410 2 002 NIP. 19810216 200312 2 002
A. FORMAT PENILAIAN KINERJA
1. Kompetensi : Kepribadian dan Sosial (PKKS 1)
KRITERIA
1. Berakhlak mulia, mengembangkan
budaya dan tradisi akhlak mulia, dan
menjadi teladan akhlak mulia bagi
komunitas di sekolah/madrasah.
2. Melaksanakan tugas pokok dan fungsi
sebagai kepala sekolah dengan penuh
kejujuran, ketulusan, komitmen, dan
integritas.
3. Bersikap terbuka dalam melaksanakan
tugas pokok dan fungsi sebagai kepala
sekolah/madrasah.
4. Mengendalikan diri dalam menghadapi
masalah dan tantangan sebagai kepala
sekolah/madrasah.
5. Berpartisipasi dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan.
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR
akhlak (24) (25)
1.rajin melaksanakan ibadah sesuai dengan
agama yang dianutnya
1 2 3 (4)
2. sikap perilaku teladan (contoh: kejujuran,
disiplin waktu, tata tertib sekolah,
kebersihan)
3.buku catatan kegiatan sosial (contoh:
mengunjungi/memberi bantuan pada warga
sekolah yang sakit)
4.mengembangkan budaya senyum, salam,
sapa, sopan, santun
5.pengakuan dari warga sekolah terhadap
keteladanannya
Ditunjukkan dengan bukti- bukti sebagai
berikut:
1 2 3 (4)
1.jujur (tidak ada temuan dan penyimpangan
dalam pelayanan sekolah).
2. bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak
mengeluh, tidak pamrih dan bekerja tepat
waktu.
3.memiliki komitmen yang tinggi (ada bukti
program dan keterlaksanaannya serta
kemauan yang keras untuk memelihara
tanggung jawab, dilihat dari prestasi sekolah
selama kepemimpinannya).
4. menunjukan integritas yang tinggi dalam
melaksanakan tupoksi yang dibuktikan dalam
buku catatan kasus dan solusinya.
Ditunjukkan dengan 4 bukti sebagai berikut:
1.tersedia media untuk menyampaikan
1 2 (3) 4
pendapat, kritik dan saran misalnya kotak
saran atau media elektronika lainnya.
2. memiiki notulen dan daftar hadir dalam
penyusunan program sekolah.
3.memiliki media informasi tentang
pengelolaan keuangan sekolah
4. memiliki sistem informasi manajemen yang
bisa diakses oleh seluruh warga sekolah.
Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut:
1.memiliki sikap dan sifat: a) sabar, b) tenang,
1 2 (3) 4
c) bijaksana d) berjiwa besar.
2. memiliki kemampuan menghadapi masalah
3. memiliki kemampuan memecahkan masalah
4. memiliki kemampuan mengelola tantangan
baru
Ada dokumen, surat keterangan, foto kegiatan
dari 4 bukti berikut:
1 2 3 (4)
1.berperan aktif dalam pelaksanaan program
pemerintah dibidang sosial kemasyarakatan
(contoh: donor darah, bencana alam dan
lainnya)
2. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan sekolah
(contoh: gotong royong, kerja bakti
kebersihan lingkungan)
3. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan tempat
tinggal (contoh: pengurus RT, RW dan
lainnya)
4. berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan pelestarian

6. Tanggap dan peduli terhadap
kepentingan orang atau kelompok lain.
7. Mengembangkan dan mengelola
hubungan sekolah/madrasah dengan
pihak lain di luar sekolah dalam rangka
mendapatkan dukungan ide, sumber
belajar, dan pembiayaan
sekolah/madrasah.
Jumlah Skor
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 24 : 7 = 3,42
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
lingkungan hidup
Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut:
1.simpati/tenggang rasa terhadap orang lain.
1 2 3 (4)
2.empati/sambung rasa kepada orang lain
3.peduli terhadap kepentingan orang atau
kelompok lain
4.objektif dalam mengatasi konflik internal
sekolah
Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut:
1.rencana kerjasama dengan lembaga
1 2 (3) 4
pemerintah, swasta dan masyarakat
2. melakukan pendekatan dalam rangka
memperoleh dukungan dari lembaga
pemerintah,swasta,Dunia Usaha Dunia Industri
(DUDI), dan masyarakat
3. memelihara hubungan kerjasama dengan
lembaga swasta, pemerintah dan masyarakat
4. memanfaatkan dukungan masyarakat untuk
meningkatkan SDM kependidikan yang
profesional, manajemen yang efektif dan
profesional, dan lingkungan pendidikan yang
kondusif.
24
3,42
2. Kompetensi : Kepemimpinan Pembelajaran (PKKS 2)
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR
KRITERIA
(24) (25)
Ditunjukkan dengan bukti dokumen berikut:
1. Bertindak sesuai dengan visi dan misi 1.program sekolah sesuai dengan visi dan misi
1 2 (3) 4
sekolah/madrasah. sekolah.
2. penerapan program sekolah sesuai dengan
visi dan misi sekolah.
3. pengambilan keputusan dan bukti berani
menghadapi tantangan/resiko untuk
tercapainya visi dan misi sekolah.
4.evaluasi program sekolah sesuai dengan visi
dan misi sekolah.

Dokumen rumusan tujuan sekolah yang memuat

2. Merumuskan tujuan yang menantang 5 prinsip berikut :
1 2 3 (4)
diri sendiri dan orang lain untuk
mencapai standard yang tinggi. 1.Specifi
c
2.Measurabl
e
3.Achievable
4.Realistic
5.Time
bound
Memiliki 4 bukti Dokumen berikut:
3. Mengembangkan sekolah/madrasah 1.program pengembangan SDM
1 2 3 (4)
menuju organisasi pembelajar (learning 2. pelaksanaan program pengembangan SDM
melalui berbagai cara : a) pelatihan b)
organization). seminar c) MGMP/MGP/KKG d)
MKKS/KKKS/MKTAS e) studi lanjut
3. pelaksanaan Penelitian Tindakan
Sekolah/Penelitian Tindakan Kelas
4. program penciptaan suasana sekolah yang
mendorong semua warga sekolah untuk terus
menerus belajar

Memiliki bukti dokumen berikut:

4. Menciptakan budaya dan iklim 1.program berkaitan dengan budaya dan iklim
1 2 3 (4)
sekolah/madrasah yang kondusif dan sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
pembelajaran
inovatif bagi pembelajaran. 2. pelaksanaan program berkaitan dengan
budaya dan iklim sekolah yang kondusif dan
inovatif bagi pembelajaran
3. evaluasi program berkaitan dengan budaya
dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif
bagi pembelajaran
4. program tindak lanjut berkaitan dengan budaya
dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif
bagi pembelajaran.
Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut, Kepala
5. Memegang teguh tujuan sekolah sekolah.
1 2 (3) 4
dengan menjadi contoh dan bertindak 1.konsisten dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan prestasi akademik dan
sebagai pemimpin pembelajaran non akademik siswa.
2. konsisten dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan peningkatan
kompetensi guru
3. konsisten dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan peningkatan
kompetensi tenaga kependidikan
4. menjadi contoh pemimpin pembelajaran

Ditunjukkan dengan 4 bukti berikut:

6. Melaksanakan kepemimpinan yang 1.motivator warga sekolah dalam mencapai
1 2 3 (4)
inspiratif. tujuan sekolah (contoh: memberi apresiasi
terhadap prestasi yang dicapai warga sekolah)
2.pemimpin yang kreatif (contoh: mendorong
munculnya ide-ide baru berkaitan hemat
energi, pelestarian lingkungan)
3. pemimpin yang inovatif (contoh: memfasilitasi
implementasi ide-ide baru berkaitan hemat
energi, pelestarian lingkungan
4. pemimpin yang inspiratif (contoh;

7. Membangun rasa saling percaya dan
memfasilitasi kerjasama dalam rangka
untuk menciptakan kolaborasi yang
kuat diantara warga sekolah/madrasah
8. Bekerja keras untuk mencapai
keberhasilan sekolah/madrasah sebagai
organisasi pembelajar yang efektif.
9. Mengembangan kurikulum dan
kegiatan pembelajaran sesuai dengan
visi, misi, dan tujuan sekolah.
10. Mengelola peserta didik dalam rangka
pengembangan kapasitasnya secara
optimal.
Jumlah Skor
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 10 = 37 : 10 = 3,70
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
menerapkan nilai-nilai kejujuran, kedisiplinan
dan lainnya)
Ditunjukkan 4 bukti berikut:
1.komunikatif dan efektif untuk membangun
1 2 (3) 4
lingkungan kerja yang baik.
2. komunikatif dan efektif untuk membangun
rasa saling percaya diantara warga sekolah.
3. komunikatif dan efektif untuk memfasilitasi
kerja sama yang baik
4. komunikatif dan efektif untuk menciptakan
iklim kerja dan kolaborasi yang kuat diantara
warga sekolah
Dokumen yang menunjukkan 4 bukti berikut:
1.program sekolah berkaitan dengan sekolah
1 2 (3) 4
sebagai organisasi pembelajar (contoh:
pengembangan keprofesionalan berkelanjutan
guru dan tenaga kependidikan, program
remedial teaching)
2. pelaksanaan program sekolah berkaitan
dengan sekolah sebagai organisasi pembelajar
3. evaluasi program sekolah berkaitan dengan
sekolah sebagai organisasi pembelajar
4. program tindak lanjut sekolah berkaitan
dengan sekolah sebagai organisasi pembelajar
Dokumen yang menunjukkan 4 bukti sebagai
berikut:
1 2 3 (4)
1.program kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2
KTSP yang sesuai dengan visi, misi dan
tujuan sekolah.
2. pelaksanaan program kurikulum dokumen 1
dan dokumen 2 KTSP.
3. evaluasi program kurikulum dokumen 1 dan
dokumen 2 KTSP.
4. program tindak lanjut untuk pengembangan
kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP.
Dokumen yang menunjukkan 4 bukti sebagai
berikut:
1 2 3 (4)
1.program sekolah yang berkaitan dengan peserta
didik baik akademik maupun non akademik dalam
rangka pengembangan potensinya secara optimal
(contoh: program pengenalan bakat minat, tes
IQ, program OSIS, program extrakurikuler)
2. pelaksanaan program sekolah yang berkaitan
dengan peserta didik baik akademik maupun non
akademik.
3. evaluasi program sekolah yang berkaitan
dengan peserta didik baik akademik maupun non
akademik
4. program tindak lanjut yang berkaitan dengan
pengembangan peserta didik baik akademik
maupun non akademik
37
3,70
1. Kompetensi : Pengembangan Sekolah (PKKS 3)
KRITERIA
1. Menyusun rencana pengembangan 1.rencana Pengembangan Sekolah (RPS)/ Rencana Kerja
sekolah/madrasah jangka panjang,
menengah, dan pendek dalam
rangka mencapai visi, misi, dan
tujuan sekolah/madrasah.
2. Mengembangkan struktur
organisasi sekolah/ madrasah yang
efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan.
3. Melaksanakan pengembangan
sekolah/ madrasah sesuai dengan
rencana jangka panjang,
menengah, dan jangka pendek
sekolah menuju tercapainya visi,
misi, dan tujuan sekolah.
4. Mewujudkan peningkatan kinerja
sekolah yang signifikan sesuai
dengan visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional pendidikan.
5. Melakukan monitoring, evaluasi,
dan pelaporan pelaksanaan
program kegiatan
sekolah/madrasah dengan
prosedur yang tepat.
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR
(24) (25)
Bukti dokumen ditunjukkan sebagai berikut:
1 2 (3) 4
Sekolah (RKS), dalam rangka mencapai visi,misi dan
tujuan sekolah (contoh: membentuk Tim Pengembang
Sekolah, membuat sk dan daftar hadir.
2. identifikasi kekuatan dan kelemahan sebagai bahan
penyusunan rencana pengembangan sekolah
3. identifikasi peluang dan tantangan sebagai bahan untuk
mendiagnosis jenis kebutuhan yang diperlukan dalam
perbaikan mutu sekolah.
4. penyusunan rencana pengembangan sekolah dan
pembekalan semua unsur di sekolah dalam pembuatan
rencana pengembangan sekolah (contoh: pelatihan TPS
dan pembuatan EDS).
itunjukkan dengan 4 bukti dokumen sebagai berikut:
1.struktur organisasi yang efektif dan efisien sesuai
1 2 3 (4)
dengan kebutuhan pengembangan sekolah
2. deskripsi tugas setiap komponen dalam struktur
organisasi
3. pendelegasian tugas untuk memonitor pelaksanaan
tugas setiap komponen dalam struktur organisasi
4. evaluasi pelaksanaan tugas setiap komponen dalam
struktur organisasi sesuai dengan kebutuhan
pengembangan sekolah
Memiliki bukti dokumen sebagai berikut:
1.Program Sekolah meliputi Rencana Kerja Jangka
1 2 3 (4)
Menengah (RKJM) & rencana kerja tahunan yang
dinyatakan dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah
(RKAS) dalam rangka mencapai visi, misi dan tujuan
sekolah.
2. pelaksanaan Program Sekolah.
3. evaluasi Program Sekolah.
4. pelaksanaan tindak lanjut Program Sekolah
Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen sebagai berikut:
1.kinerja sekolah sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah
1 2 (3) 4
yang berkaitan dengan bidang manajerial (contoh:
peningkatan kinerja secara efektif dan efisien dibidang
sarana prasarana, pengelolaan, pendidik dan tenaga
kependidikan serta pembiayaan)
2. kinerja sekolah sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah
yang berkaitan dengan bidang akademik (contoh:
peningkatan kinerja secara efektif dan efisien dibidang
standar isi, SKL, standar proses, standar penilaian).
3. inovasi dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah
sesuai dengan visi,misi, tujuan sekolah yang berkaitan
dengan bidang manajerial.
4. inovasi dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah
secara signifikan sesuai dengan visi,misi, tujuan sekolah
yang berkaitan dengan bidang akademik.
Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen sebagai berikut
1.program monitoring pelaksanaan kegiatan sekolah.
1 2 (3) 4
2. program evaluasi pelaksanaan kegiatan
sekolah.
3. pelaporan pelaksanaan program kegiatan
sekolah.
4. sistem monitoring, evaluasi dan pelaporan
dengan prosedur yang tepat
6. Merencanakan dan Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen sebagai
1 2 3 (4)
menindaklanjuti hasil monitoring, berikut:

evaluasi, dan pelaporan.

1. program tindak lanjut monitoring, evaluasi
dan pelaporan (contoh: program tindak lanjut
sesuai dengan hasil monitoring, evaluasi,
pelaporan).
2. pelaksanakan program tindak lanjut
monitoring, evaluasi dan pelaporan.
3. evaluasi pelaksanaan program tindak lanjut
monitoring, evaluasi dan pelaporan.
4. sistem pelaksanaan program tindak lanjut
monitoring, evaluasi dan pelaporan

Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen sebagai 1 2 3 (4)

7. Melaksanakan penelitian tindakan
berikut:
sekolah dalam rangka
meningkatkan kinerja 1. program penelitian tindakan sekolah/ kelas
sekolah/madrasah. dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah.
2. pelaksanaan penelitian tindakan sekolah/
kelas dalam rangka meningkatkan kinerja
sekolah.
3. evaluasi program penelitian tindakan sekolah/
kelas dalam rangka meningkatkan kinerja
sekolah.
4. program tindak lanjut penelitian tindakan
sekolah/ kelas dalam rangka meningkatkan kinerja
sekolah.

Jumlah Skor 25

Skor Rata-Rata = Jumlah Skor : 7 = 25 : 7 = 3,57 3,57

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
2. Kompetensi : Manajemen Sumber Daya (PKKS 4)
KRITERIA
 Mengelola dan mendayagunakan
pendidik dan tenaga kependidikan secara
optimal.
 Mengelola dan mendayagunakan sarana
dan prasarana sekolah/madrasah secara
optimal untuk kepentingan
pembelajaran.
 Mengelola keuangan sekolah/madrasah
sesuai dengan prinsip-prinsip efisiensi,
transparansi, dan akuntabilitas.
 Mengelola lingkungan sekolah yang
menjamin keamanan, keselamatan, dan
kesehatan.
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR
(24) (25)
1.Mampu membuat program pengelolaan dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga
1 2 3 ( 4)
kependidikan secara optimal (contoh: latar
belakang pengelolaan dan pendayagunaan,
apa tujuannya, bagaimana mekanisme dan
prosedurnya, ciri-ciri programnya
menjawab 5W+1H).
2. Mampu melaksanakan program
pengelolaan dan pendayagunaan pendidik
dan tenaga kependidikan secara optimal.
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan
program pengelolaan dan pendayagunaan
pendidik dan tenaga kependidikan secara
optimal.
4.Mampu membuat program tindak lanjut
pengelolaan dan pendayagunaan pendidik
dan tenaga kependidikan secara optimal.
1.Mampu membuat program pengelolaan 1 2 (3) 4
dan pendayagunaan sarana dan
prasarana sekolah secara optimal untuk
kepentingan pembelajaran (contoh: latar
belakang pengelolaan dan
pendayagunaan, apa tujuannya,
bagaimana mekanisme dan prosedurnya,
ciri-ciri programnya menjawab 5W+1H).
2. Mampu melaksanakan program
pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan
prasarana sekolah secara optimal untuk
kepentingan pembelajaran.
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan
program pengelolaan dan pendayagunaan
sarana dan prasarana sekolah secara
optimal untuk kepentingan pembelajaran.
4. Mampu membuat program tindak lanjut
pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan
prasarana sekolah secara optimal untuk
kepentingan pembelajaran.
1.Mampu membuat program perencanaan
pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip
1 2 (3) 4
efisien, transparan, dan akuntabel (contoh:
program mengacu pada RKAS, ada skala
prioritas, ada media untuk publikasi, ada
mekanisme yang jelas dalam penggunaan).
2. Mampu melaksanakan program
perencanaan pengelolaan keuangan sekolah
sesuai prinsip efisien, transparan, dan
akuntabel.
3. Mampu membuat pelaporan pengelolaan
keuangan sekolah sesuai prinsip efisien,
transparan, dan akuntabel.
4. Mampu membuat evaluasi pengelolaan
keuangan sekolah sesuai prinsip efisien,
transparan, dan akuntabel.
1.Mampu membuat program berwawasan
lingkungan yang menjamin keamanan,
1 2 (3) 4
keselamatan dan kesehatan (contoh
program: ada latar belakang, tujuan, ada
jadwal, ada lokasi, ada penanggung jawab,
ada prosedur kerja, ada pembiayaannya).
2.Mampu melaksanakan program berwawasan
lingkungan yang menjamin keamanan,
keselamatan dan kesehatan.
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan

 Mengelola ketatausahaan
sekolah/madrasah dalam mendukung
pencapaian tujuan sekolah/ madrasah.
 Mengelola sistem informasi
sekolah/madrasah dalam mendukung
penyusunan program dan pengambilan
keputusan.
 Mengelola layanan-layanan khusus
sekolah/madrasah dalam mendukung
kegiatan pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di sekolah/madrasah.
 Memanfaatkan teknologi secara efektif
dalam kegiatan pembelajaran dan mana-
jemen sekolah/madrasah.
program berwawasan lingkungan yang
menjamin keamanan, keselamatan dan
kesehatan.
4. Mampu membuat program tindak lanjut
dari hasil evaluasi pelaksanaan program
berwawasan lingkungan yang menjamin
keamanan, keselamatan dan kesehatan.
1.Mampu membuat program kerja 1 2 (3) 4
ketatausahaan sekolah dalam mendukung
pencapaian tujuan sekolah (contoh program:
ada latar belakang, ada tujuan, ada jadwal, ada
penataan tempat untuk pengarsipan, ada
pembagian tugas, ada prosedur kerja, ada
pembiayaannya).
2. Mampu melaksanakan program kerja
ketatausahaan sekolah dalam mendukung
pencapaian tujuan sekolah.
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan
program kerja ketatausahaan sekolah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah.
4. Mampu membuat program tindak lanjut
dari hasil evaluasi pelaksanaan program kerja
ketatausahaan sekolah dalam mendukung
pencapaian tujuan sekolah.
1.Mampu membuat program sistem informasi
sekolah dalam mendukung penyusunan
1 2 (3) 4
program dan pengambilan keputusan
(contoh program : ada latar belakang, ada
tujuan, ada jadwal, ada prosedur kerja, ada
pembagian tugas, ada pembiayaan).
2. Mampu melaksanakan program sistem
informasi sekolah dalam mendukung
penyusunan program dan pengambilan
keputusan.
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan
program sistem informasi sekolah dalam
mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan.
4. Mampu membuat program tindak lanjut
dari hasil evaluasi pelaksanaan program
sistem informasi sekolah dalam
mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan.
1.Mampu membuat program layanan-layanan
khusus sekolah yang mendukung kegiatan
1 2 3 (4)
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di
sekolah (contoh program: ada latar
belakang, tujuan, jenis layanan misal
koperasi sekolah, kantin kejujuaran, kotak
saran, ada prosedur operasional, ada
penanggung jawab, ada pembiayaan).
2. Mampu melaksanakan program layanan
layanan khusus sekolah yang mendukung
kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta
didik di sekolah.
3. Mampu membuat evaluasi program
layanan layanan khusus sekolah yang
mendukung kegiatan pembelajaran dan
kegiatan peserta didik di sekolah.
4. Mampu membuat program tindak lanjut
dari hasil evaluasi program layanan-
layanan khusus sekolah yang mendukung
kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta
didik di sekolah.
1 2 3 (4)
1.Mampu mengoptimalkan pemanfaatan
teknologi secara efektif dalam kegiatan
pembelajaran dan manajemen sekolah
(contoh: ada inovasi alat peraga
pembelajaran, multimedia pembelajaran,
memanfaatkan teknologi informasi dalam
manajemen sekolah).
 3. Mampu memfasilitasi guru
memanfaatkan teknologi secara efektif
dalam kegiatan pembelajaran.
4. Mampu memfasilitasi tenaga
administrasi sekolah memanfaatkan
teknologi secara efektif dalam
menyelesaikan pekerjaan administrasi
sekolah.
5. Mampu memfasilitasi guru dan tenaga
administrasi sekolah dalam kreatifitas,
inovasi sehingga pembelajaran dan
manajemen sekolah semakin efektif
sesuai dengan tuntutan perubahan.

27
Jumlah Skor
3,37
Skor Rata-Rata = Jumlah Skor : 8 = 27 : 8 = 3,37
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
6. Kompetensi : Kewirausahaan (PKKS 5)
KRITERIA
1. Menciptakan inovasi yang
bermanfaat bagi pengembangan pengembangan sekolah(contoh: fasilitas perangkat lunak
sekolah/ madrasah.
2. Memiliki motivasi yang kuat
untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya sebagai pemimpin
pembelajaran.
3. Memotivasi warga sekolah untuk
sukses dalam melaksanakan
tugas pokok dan fungsinya
masing-masing.
4. Pantang menyerah dan selalu
mencari solusi terbaik dalam
menghadapi kendala yang
dihadapi sekolah/madrasah.
5. Menerapkan nilai dan prinsip-
prinsip kewirausahaan dalam
mengembangkan
sekolah/madrasah.
Jumlah Skor
Skor Rata-Rata = Jumlah Skor : 5 = 16 : 5 = 3,20
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR
(24) (25)
Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut:
1.fasilitas untuk kreatif dan inovatif yangbermanfaat bagi
1 2 (3) 4
dankerasdalammenunjang pembelajaran PAIKEM,fasilitas
komputer yang memadai untukmenunjang tugas
administrasi sekolah).
2. penerapan kreatifitas dan inovasi yangbermanfaat bagi
pengembangan sekolah.
3.budaya kreatif dan inovatif yangbermanfaat bagi
pengembangan sekolah.4.
pengembangan berkelanjutan budayakreatif, inovatif
yang bermanfaat bagipengembangan sekolah
Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
1.selalu disiplin dalam mengajar danmempunyai kinerja
1 2 (3) 4
tinggi.
2.selalu aktif dalam forum pertemuan ilmiah.
3.selalu aktif dalam forum musyawarah/kelompok kerja
kepala sekolah , MGMP danorganisasi profesi lainnya.
4.selalu memberikan keteladanan dan aktifdalam
pengembangan keprofesianberkelanjutan
Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
1.Antusias dalam melaksanakan tugas pokokdan
1 2 (3) 4
fungsinya sebagai kepala sekolah.
2.Siswa antusias dalam belajar.
3.Guru antusias dalam mendidik.
4.Tenaga administrasi sekolah antusias dalambekerja.
1.Mampu berperilaku konsisten dan pantang menyerah dalam
menangani setiap permasalahan yang dihadapi sekolah
1 2 (3) 4
(contoh: menegakkan kedisiplinan dalam menangani
guru dan karyawan yang tingkat kehadirannya rendah).
2. Mampu mengatasi dan menemukan solusi terbaik dalam
setiap permasalahan yang dihadapi sekolah (contoh:
menangani konflik antar guru, konflik antar siswa).
3. Mampu mengembangkan budaya konsisten dan pantang
menyerah dalam mengatasi setiap permasalahan yang
dihadapi sekolah.
4. Mampu mengembangkan budaya silaturahmi,
kekeluargaan dan selalu mencari solusi terbaik dalam
menghadapi setiap permasalahan di sekolah.
1 2 3 (4)
1.Mampu mengembangkan sekolah dengan menerapkan
prinsip-prinsip: Inovatif dan kreatif.
2. Kemandirian dan rasa percaya diri yang kuat.
3. Kerja keras dan pantang menyerah.
4. Tanggap pada perubahan dan berorientasi masa depan
berdasar pada visi, misi, dan tujuan sekolah.
16
3,20
7. Kompetensi : Supervisi Pembelajaran (PKKS 6)
KRITERIA
1. Menyusun program supervisi akademik
dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru.
2. Melaksanakan supervisi akademik
terhadap guru dengan menggunakan
pendekatan dan teknik supervisi yang
tepat.
3. Menilai dan menindaklanjuti kegiatan
supervisi akademik dalam rangka
peningkatan profesionalisme guru.
Jumlah Skor
Skor Rata-Rata = Jumlah Skor : 3 = 12 : 3 = 4,00
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR
(24) (25)
Mampu menyusun program tahunan Supervisi
akademik dalam rangka meningkatkan
1 2 3 (4)
profesionalisme guru yang meliputi:
1.Fokus pada perbaikan proses dan hasil
belajar.
2. Jadwal pelaksanaan dan istrumen
supervisi akademik.
3. Dikomunikasikan pada bulan pertama di
awal tahun.
4. Pendelegasian dan pembagian tugas
supervisor kepada guru senior.
1.Mampu membagi tugas pelaksanaan
supervisi akademik kepada wakil dan guru
1 2 3 (4)
senior yang memenuhi syarat (contoh:
membuat team pelaksana supervisi
akademik, menugaskan wakil dan guru
senior yang sesuai mata pelajaran yang
pangkatnya lebih tinggi)
2. Mampu menerapkan prosedur pendekatan
dan teknik Supervisi yang tepat (contoh:
ada pra observasi, ada observasi dan post
observasi)
3. Mampu mengembangkan instrumen
Supervisi yang relevan dengan tuntutan
perubahan dan sesuai dengan
perkembangan kurikulum dari pemerintah
(contoh: ada muatan nilai-nilai karakter)
4. Mampu mengevaluasi pelaksanaan
Supervisi akademik
1.Mampu memanfaatkan Supervisi akademik
dalam rangka evaluasi program sekolah di
1 2 3 (4)
bidang akademik (contoh: evaluasi
pengembangan silabus yang terintregasi
dengan nilai karakter, alokasi dana,
penambahan alat peraga dan multi media)
2. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
Supervisi akademik dalam rangka
peningkatan profesionalisme guru (contoh:
efektifitas metode pembelajaran, relevansi
media pembelajaran, efektifitas teknik
penilaian)
3. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
Supervisi akademik dengan
mengefektifkan dan lebih mengaktifkan
MGMP Sekolah, mengirim guru dalam
pelatihan-pelatihan.
4. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
Supervisi akademik dengan
menyelenggarakan workhsop dan
mengundang nara sumber yang kompeten
sesuai dengan hasil evaluasi Supervisi
akademik
12
4,00
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

Skor rata-rata
No Kompetensi Penilaian Kode

1. Kepribadian dan Sosial PKKS 1 3,42

2. Kepemimpinan PKKS 2 3,70
3. Pengembangan Sekolah/Madrasah PKKS 3 3,57
4. Pengelolaan Sumber Daya PKKS 4 3,37
5. Kewirausahaan PKKS 5 3,20
6. Supervisi PKKS 6 4,00
Total 21,26

NKKS = Total Skor Rata-rata /24 X 100 = 21,26 / 24 x 100 = 88,56

Pulo Panyang , 31 Desember 2022

Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai,

ELFIANI, S.Pd ASNIAH, M.Pd

NIP : 19810216 200312 2 002 NIP: 19631107 198410 2 002
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 3A
NOMOR
NO URAIAN
KODE
1 2 3
1. (1) Tulislah nama Kepala Sekolah yang dinilai sesuai dengan yang
tercantum dalam SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil.
2. (2) Tulislah Nomor Induk Pegawai Kepala Sekolah yang bersangkutan.
3. (3) Tulislah tempat dan tanggal lahir Kepala Sekolah yang dinilai sesuai
SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil.
4. (4) Tulislah pangkat, jabatan, dan golongan ruang terakhir Kepala
Sekolah tersebut terhitung mulai tanggal berlakunya SK.
5. (5) Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/
golongan berdasarkan SK pengangkatan sebagai Guru dan sebagai
Kepala Sekolah.
6. (6) Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) Kepala
Sekolah tersebut telah bertugas sebagai guru.
7. (7) Tulislah NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan)
yang merupakan Nomor Registrasi bagi Pendidik dan Tenaga
Kependidikan pada jalur pendidikan formal maupun non-formal
jenjang pendidikan dasar dan menengah, mulai TK/RA, SD/MI,
SMP/MTs, SMA/MA, SMK dan PLB, serta Nomor Registrasi Guru
(NRG) setelah yang bersangkutan memiliki sertifikat pendidik.
8. (8) Tulislah jenis kelamin Kepala Sekolah yang dinilai dengan cara
mencoret huruf L atau P
9. (9) Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir Kepala Sekolah beserta
spesialisasinya.
10. (10) Tulislah program keahlian yang diampu Kepala Sekolah yang dinilai
11. (11) Tulislah nama instansi atau sekolah sebagai tempat bekerja Kepala
Sekolah yang dinilai
12. (12) Cukup jelas
13. (13) Cukup jelas
14. (14) Cukup jelas
15. (15) Cukup jelas
16. (16) Cukup jelas
17. (17) Tulislah nama penilai
18. (18) Tulislah Nomor Induk Penilai yang bersangkutan
19. (19) Tulislah Nomor SK penugasan sebagai penilai kinerja Kepala Sekolah
(jika ada)
20. (20) Tulislah tanggal SK penugasan sebagai penilai kinerja Kepala Sekolah
21. (21) Tulislah sampai kapan (tanggal, bulan, dan tahun) berlakunya SK
penugasan sebagai penilai kinerja Kepala Sekolah
22. (22) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun pengisian format identitas diri
23. (23) Bubuhkan tanda tangan, nama jelas, dan NIP penilai dan Kepala
Sekolah yang dinilai.
24. (24) Tulislah bukti yang relevan dan teridentifikasi, sesuai masing-masing
kriteria pada setiap kompetensiyang dinilai dalam penilaian Kepala
 NOMOR
NO URAIAN
KODE
Sekolah.
25. (25) Berikan skor untuk masing-masing kriteria berdasarkan bukti yang
relevan yang teridentifikasi.
26. (26) Jumlahkan semua skor kriteria pada kompetensi dalam penilaian
kinerja Kepala Sekolah.
27. (27) Hitunglah skor rata-rata setiap kompetensi hasil penilaian kinerja
Kepala Sekolah dengan cara membagi jumlah skor dengan
banyaknya kriteria komponen yang bersangkutan.
28. (28) Tulislah deskripsi kinerja yang telah dilakukan kepala sekolah untuk
masing-masing kompetensi berdasarkan kriteria, bukti fisik yang
teramati, dan skor rata-rata komponen tersebut.
29. (29) Pindahkan skor rata-rata keenam kompetensi dalam penilaian
kinerja Kepala Sekolah ke dalam format rekapitulasi hasil penilaian
kinerja Kepala Sekolah.
30. (30) Jumlahkan semua skor komponen penilaian kinerja Kepala Sekolah
31. (31) Hitunglah nilai NKKS dengan cara membagi jumlah semua skor
komponen penilaian kinerja Kepala Sekolah dengan 24 dan
mengalikannya dengan 100. Jabarkan sehingga diperoleh nilai
(bilangan) dalam dua desimal.
33. (32) Tulislah nama kota, tanggal, bulan, dan tahun pengisian format
rekapitulasi hasil penilaian kinerja Kepala Sekolah.
34. (33) Tulislah nama, NIP, dan bubuhkan tandatangan Kepala Sekolah yang
dinilai.
35. (34) Tulislah nama, NIP, dan bubuhkan tandatangan penilai kinerja
Kepala Sekolah.