PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
DAERAH KERJA : KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor : AHU-19.AH.02.02-Tahun-2011
Tanggal 2 Maret 2011
Menara Kuningan Lt.2 Suite C1-C2
Jalan HR Rasuna Said Blok X-7 Kav.5
Kuningan, Jakarta Selatan
Telp : 99625001, 93755900, 08151169999

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN
Nomor 01/2013.

Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, tanggal ( )

bulan tahun ( );
Hadir dihadapan saya, SATRIA AMIPUTRA AMIMAKMUR, Sarjana
Ekonomi, Akuntan, Sarjana Hukum, Magister Akuntansi,
Magister Hukum, Magister Kenotariatan, yang berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia tanggal 2-3-2011 (dua maret dua ribu sebelas) nomor
AHU-19.AH.02.02-Tahun-2011 diangkat sebagai Notaris, dengan
daerah kerja Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan berkantor
di Menara Kuningan Lt.2, Suite- C1-C2, Jl. Hr.Rasuna Said Blok X-7
Kaveling 5, Kuningan Jakarta Selatan dengan dihadiri oleh
saksisaksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta
ini : --------------------------------------------------------------------------------
1. Nyonya

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 1 Halaman 1 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan
 Pemegang hak atas tanah/Hak Milik Atas Satuan Rumah
Susun yang akan akan dijadikan Objek Hak Tanggungan;
2. -Nyonya
.
.
.
pemilik
.
.
-selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
I. -Nyonya SANTI MUGI HANDAYANI,
.
.
.
.
-selaku Penerima Hak Tanggungan, yang setelah Hak Tanggungan
yang bersangkutan didaftar pada Kantor Pertanahan setempat
akan bertindak sebagai Pemegang Hak Tanggungan; -----------------
-selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”. -------------------------------

Para Penghadap dikenal oleh Saya PPAT dari identitasnya. -------------

Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada

Penerima Kuasa.
----------------------------------- K H U S U S ---------------------------------
untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan
utang
.
.
selaku Debitor, sejumlah Rp (
)/sejumlah uang yang
dapat ditentukan dikemudian hari berdasarkan perjanjian utang-
piutang yang ditandatangani oleh Debitor/Pemberi Kuasa dengan:
---
.
.
.
selaku Kreditor dan dibuktikan dengan :
-----------------------------------
.
.
.
yang surat asli/salinan resminya diperlihatkan kepada Saya, PPAT
dan penambahan, perubahan, perpanjangan serta pembaharuannya

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 2 Halaman 2 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan
 yang mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah nilai
Tanggungan sebesar Rp (
) atas obyekHak
Tanggungan berupa ( )
hak atas tanah/Hak Milik Atas Rumah Susun yang diuraikan
dibawah ini : --------------------------------------------------------------------

 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai

Nomor 4963/Cipayung, atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal 15 Mei
2012 Nomor 00069/Cipayung, seluas 72 M 2 (tujuhpuluh dua
meter persegi), terdaftar atas nama Drs. THEOPULUS GHANI,
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
09.04.08.05.05885, dan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang
Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) Nomor Objek Pajak
(NOP) .................................................. ;
terletak di : ------------------------------------------------------------------
- Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta;
- Kabupaten/Kota : Jakarta Timur;
- Kecamatan : Cipayung;
- Desa/Kelurahan : Cipayung;
- Jalan : Jalan SMA 76;
yang diperoleh oleh Pihak Pertama berdasarkan : -------------------
.
.
.
 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
atas sebagian tanah Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai Nomor dengan Nomor --------
Identifikasi Bidang Tanah (NIB) 09.04.08.05.05885, dan Surat
Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
(SPPT PBB) Nomor Objek Pajak
(NOP) .................................................., yaitu seluas 721 M 2
(tujuhratus duapuluh satu meter persegi), terdaftar atas nama
Drs. THEOPULUS GHANI, dengan batas-batas :
- sebelah Utara : tanah Tuan AHMAD;
- sebelah Barat : tanah
- sebelah Selatan : Jalan Sutoyo;
- sebelah Timur : parit;
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Peta Bidang tanggal
15 Mei 2012 Nomor 00069/Cipayung, yang dilampirkan pada
akta ini, dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
09.04.08.05.05885;
terletak di : ------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 3 Halaman 3 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan
 - Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta;
- Kabupaten/Kota : Jakarta Timur;
- Kecamatan : Cipayung;
- Desa/Kelurahan : Cipayung;
- Jalan : Jalan SMA 64, RT. 005, RW. 02;
yang diperoleh oleh Pihak Pertama berdasarkan :
.
.
.
 Hak Milik atas sebidang tanah Persil Nomor ...... Blok .......
Kohir ............... seluas 72 M 2 (tujuhpuluh dua meter persegi),
terdaftar atas nama Drs. THEOPULUS GHANI, dengan batas-
batas :
- sebelah Utara : tanah Tuan AHMAD;
- sebelah Barat : tanah
- sebelah Selatan : Jalan Sutoyo;
- sebelah Timur : parit;
sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang tanggal 15 Mei 2012
Nomor 00069/Cipayung, yang dilampirkan pada akta ini, dengan
Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) 09.04.08.05.05885 dan
Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan
Bangunan (SPPT PBB) Nomor Objek Pajak
(NOP) .................................................. ,
terletak di : ------------------------------------------------------------------
- Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta;
- Kabupaten/Kota : Jakarta Timur;
- Kecamatan : Cipayung;
- Desa/Kelurahan : Cipayung;
- Jalan : Jalan SMA 98;
yang diperoleh oleh Pihak Pertama berdasarkan :
.
.
.
 Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun Nomor ....................
terletak di :
- Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta;
- Kabupaten/Kota : Jakarta Timur;
- Kecamatan : Cipayung;
- Desa/Kelurahan : Cipayung;
- Jalan : Jalan SMA 54.
 Hak
.
.
.

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 4 Halaman 4 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan
 Sertipikat dan bukti pemilikan ........................ yang disebutkan
di atas diperlihatkan kepada Saya, PPAT/Notaris, untuk
keperluan pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak
Tanggungan yang diberikan dengan akta ini.

Objek Hak Tanggungan ini meliputi pula :

.
.
.

Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa

untuk menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-
keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat
yang diminta, membuat/minta dibuatkan serta menandatangani
Akta Pemberian Hak serta surat-surat lain yang diperlukan,
memilih domisili, memberi pernyataan bahwa Objek Hak
Tanggungan betul milik Pemberi Kuasa, tidak tersangkut dalam
sengketa, bebas dari sitaan dan dari beban-beban apapun,
mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut, memberikan dan
menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan serta janji-janji yang
disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberian Hak
Tanggungan tersebut, sebagai berikut : -----------------------------------

 Janji bahwa pelunasan uang yang dijamin dapat dilakukan

dengan cara angsuran yang besarnya sama dengan nilai
masing-masing hak atas tanah yang merupakan bagian dari
Objek Hak Tanggungan yang akan disebut dibawah ini, dan
yang akan dibebaskan dari Hak Tanggungan tersebut, sehingga
kemudian Hak Tanggungan itu hanya membebani sisa Objek
Hak Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang belum
dilunasi; -----------------------------------------------------------------
- Objek Hak Tanggungan
dengan nilai Rp ( );
- Objek Hak Tanggungan
dengan nilai Rp ( );
- Objek Hak Tanggungan
dengan nilai Rp ( );
 Janji dalam hal Objek Hak Tanggungan kemudian dipecah
sehingga Hak Tanggungan membebani beberapa hak atas tanah,
Debitor dapat melakukan pelunasan utang yang dijamin dengan
Hak Tanggungan dengan cara angsuran yang besarnya sama
dengan nilai masing-masing hak atas tanah tersebut, yang akan

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 5 Halaman 5 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan
 dibebaskan dari Hak Tanggungan, sehingga kemudian Hak
Tanggungan itu hanya membebani sisa Objek Hak Tanggungan
untuk menjamin sisa utang yang belum dilunasi. Nilai masing-
masing hak atas tanah tersebut akan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua; ----------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk menyewakan Objek Hak Tanggungan dan/atau
menentukan atau mengubah jangka waktu sewa dan/atau
menerima uang sewa di muka, kecuali dengan persetujuan
tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan; -----------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk mengubah bentuk atau tata susunan Objek Hak
Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu
dari pemegang Hak Tanggungan; --------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk mengelola Objek Hak Tanggungan
berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya meliputi letak Objek Hak Tanggungan apabila
Debitor sungguh-sungguh cidera janji; -----------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk menyelamatkan Objek Hak Tanggungan,
jika hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang
menjadi Objek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau
dilanggarnya ketentuan undang-undang, serta kewenangan
untuk mengajukan permohonan memperpanjang jangka waktu
dan/atau memperbarui Hak atas tanah yang menjadi Objek
Hak Tanggungan; ----------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai
hak untuk menjual atas kekuasaan sendiri Objek Hak
Tanggungan apabila Debitor cidera janji; -----------------------------
 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama
bahwa Objek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari
Hak Tanggungan; ---------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan
melepaskan haknya atas Objek Hak Tanggungan tanpa
persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak
Tanggungan; ---------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi
Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya apabila Objek
Hak Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 6 Halaman 6 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan
 Tanggungan atau dicabut haknya untuk kepentingan umum; -
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari uang asuransi yang diterima
pemberi Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika
Objek Hak Tanggungan diasuransikan; -----------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan
Objek Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan;
 Janji bahwa Sertipikat Hak atas tanah yang telah dibubuhi
catatan pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan
untuk disimpan pemegang Hak Tanggungan; ----------------------
 .
.
.
.
.
dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa
yang diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta
Pemberian Hak Tanggungan. -----------------------------------------------

Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali
dan tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan
selambat-lambatnya tanggal (
) serta pendaftarannya
atau karena tanggal tersebut telah terlampaui tanpa dilaksanakan
pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan. -------------------------

Akhirnya hadir juga dihadapan Saya, PPAT dengan dihadiri oleh

saksi-saksi yang sama dan disebutkan pada akhir akta ini :
.
.
.
.
.
yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan
menyetujui kuasa yang diberikan dalam akta ini. ------------------------

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan :

1. Tuan AGUNG SETIABUDI, Sarjana Hukum, lahir di Bogor, pada
tanggal 11-12-1984 (sebelas Desember seribu sembilanratus
delapanpuluh empat), karyawan, bertempat tinggal di Jakarta

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 7 Halaman 7 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan
 Pusat, Jalan Pintu Air Nomor 11, Rukun Tetangga 007, Rukun
Warga 011, Kelurahan Bendungan Hilir, Kecamatan Tanah
Abang, Jakarta Pusat;
2. Nyonya DORMA SIHOMBING, pegawai PPAT, bertempat tinggal di
Jakarta Timur, Jalan Malaka Baru XII, Rukun Tetangga 007,
Rukun Warga 011, Kelurahan Pondok Kopi, Kecamatan Duren
Sawit, Jakarta Timur;
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh
Pemberi Kuasa dan Penerima tersebut di atas, akta ini
ditandatangani/cap ibu jari oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
para saksi dan Saya, PPAT/Notaris, sebanyak 2 (dua) rangkap asli,
terdiri dari 1 (satu) rangkap Lembar Pertama disimpan di Kantor
Saya, PPAT/Notaris dan 1 (satu) rangkap Lembar Kedua
disampaikan kepada Penerima Kuasa untuk dipergunakan sebagai
dasar penandatanganan Akta Pemberian Hak Tanggungan yang
bersangkutan.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

INTANIA MARTIKA RACHMAN SANTI MUGI HANDAYANI

qq. Drs. THEOPULUS GHANI

Persetujuan ..................... Persetujuan ....................

........................................ ........................................

Saksi Saksi

AGUNG SETIABUDI, SH. DORMA SIHOMBING

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 8 Halaman 8 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan
 Pejabat Pembuat Akta Tanah

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn

Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan 9 Halaman 9 dari 9 halaman

SATRIA AMIPUTRA A. SE, Ak, SH, MH, MAk, MKn
Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Selatan