PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
YULI MAGHFIRAH, SH.,M.Kn
DAERAH KERJA KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
Surat Keputusan Menteri Agraria Dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 111/KEP-17.3/1V/2016 Tanggal 8 April 2016
Jalan Pariwisata No.19 Desa Girimukti Kec. Penajam
Telepon : 081212127897

AKTA PEMASUKAN KE DALAM PERUSAHAAN

Nomor _______ /_________

Lembar Pertama/Kedua/Salinan

Pada hari ini, Senin, tanggal 29 ( dua puluh sembilan

)
bulan tahun 2016 ( dua ribu enam belas ) ; ------------------------
hadir dihadapan saya, YULI MAGHFIRAH, Sarjana ---- ---- ---- Hukum,
Magister Kenoktariatan, yang berdasarkan --Surat Keputusan
Menteri Agraria Dan Tata Ruang/Kepala ---- ---- ---- ---- --Badan
Pertanahan Nasional Republik Indonesia tanggal -------------------------
8 April 2016 Nomor 111/KEP-17.3/2016 telah diangkat sebagai
Pejabat Pembuat Akta Tanah yang selanjutnya disebut PPAT, ---------
yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 ----
Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja -------
Kabupaten Penajam Pasir Utara, ---------dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya kenal dan akan ----------------disebut pada bagian akhir
akta ini :--------------------------------------------------------------------------------------

I. Tuan Haji NUGRAHADI DARMAWAN BOEDIMAN ------------

(NUGRAHADI DARMAWAN), lahir di Jakarta, pada tanggal -
06 November 1970, Warga Negara Indonesia, Direktur
Utama PT. Andhika Primantara, bertempat tinggal di
Jakarta, Jalan Metro Alam IV Nomor 26, Rukun Tetangga
011, Rukun Warga 016, Kelurahan Pondok Pinang,
Kecamatan Kebayoran Lama, Kota Jakarta Selatan,
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 09.5305.061170.0094 ;-----------------
- menurut keterangannya penghadap tersebut diatas dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh

Akta Pemasukan ke Dalam Perusahaan Halaman 1 dari 7 halaman

Yuli Maghfirah, SH.,M.Kn

Daerah Kerja Kabupaten Penajam Paser Utara
 karena itu sah dan berhak mewakili Direksi dari dan
selaku demikian untuk dan atas nama Perseroan Terbatas
PT. ANDHIKA PRIMANTARA, berkedudukan di Jakarta -----
Selatan, beralamat di Pondok Pinang Center Blok B-08, ----
Jalan Ciputat Raya, Pondok Pinang, Jakarta Selatan, yang
anggaran dasarnya telah diubah seluruhnya sesuai
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan
Terbatas seperti dimuat dalam akta Nomor 7 tanggal 10
Februari 2009, dibuat dihadapan Raden ATY HERAWATI,
Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, dan telah
mendapatkan persetujuan Menteri Hukum Dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia sesuai Surat Keputusannya
tanggal 16 April 2009 Nomor : AHU-13517.AH.01.02.Tahun
2009, dan untuk melakukan perbuatan hukum dalam akta
ini telah mendapatkan persetujuan para Pemegang Saham
perseroan seperti ternyata dari Keputusan Pemegang
Saham tanggal 19 Desember 2011 yang dibuat
dibawahtangan dan bermeterai cukup foto kopi sesuai
aslinya dilekatkan pada lembar pertama akta ini ;------------
-------------------------------------------------------------------------
♦ Selaku Pemberi Pemasukan untuk selanjutnya disebut ---
------------------------------------------------“Pihak Pertama.”---

II. Tuan FRANKI TJAHYADIKARTA (FRANKY

TJAHYADIKARTA), lahir di Jakarta, pada tanggal 26
Januari 1957, Warga Negara Indonesia, Direktur Utama PT.
Grage Trimitra Usaha, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan
A Nomor 1, Rukun Tetangga 015, Rukun Warga 004,
Kelurahan Cipinang Muara, Kecamatan Jatinegara, Kota
Jakarta Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) 09.5404.260157.0046 ;
- menurut keterangannya penghadap tersebut diatas dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh
karena itu sah dan berhak mewakili Direksi dari dan
selaku demikian untuk dan atas nama Perseroan Terbatas
PT. GRAGE TRIMITRA USAHA, berkedudukan di Jakarta ---
Selatan, yang anggaran dasarnya seperti dimuat dalam

Akta Pemasukan ke Dalam Perusahaan Halaman 2 dari 7 halaman

Yuli Maghfirah,SH., M.K.n

Daerah Kerja Kabupaten Penajam Paser Utara
 akta Nomor 194 tanggal 25 Nopember 2010, yang dibuat ---
dihadapan AULIA TAUFANI, Sarjana Hukum, pada waktu
itu pengganti dari SUTJIPTO, Sarjana Hukum, selaku
Notaris di Jakarta, dan telah mendapatkan pengesahan
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia sesuai surat keputusannya tanggal 30 Desember
2010 Nomor : AHU-60872.AH.01.01.Tahun 2010 ; -----------
♦ Selaku Penerima Pemasukan untuk selanjutnya disebut -
--------------------------------------------------“Pihak Kedua”.---

Para penghadap dikenal oleh saya, sesuai identitas yang ---------

diperlihatkan kepada saya, PPAT.--------------------------------------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini memasukkan sebagai

penyertaan ke dalam Perseroan Terbatas PT. GRAGE TRIMITRA
Commented [S1]: Isi sesui kebutuhan
USAHA, berkedudukan di Jakarta Selatan,
dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima -------------
penyertaan Pihak Pertama tersebut, yaitu berupa :-----------------
♦ Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Guna Usaha/Hak
Milik Atas Satuan Rumah Susun Nomor /Kelurahan
atas bidang tanah/satuan rumah susun
sebagaimana diuraikan dalam Gambar Denah/Gambar
Situasi/Surat Ukur tanggal ( )
Nomor : / , seluas M2 (
meter persegi ), dengan Nomor Identifikasi Bidang
Tanah (NIB)
dan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan
Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP) :

terletak di :--------------------------------------------------------
Propinsi :
- Kota :
- Kecamatan :
- Kelurahan :
- Jalan :

Pemasukan ke dalam perusahaan ini meliputi pula :-------------

Hak atas tanah bersama, benda bersama, dan bagian -----
bersama, yang merupakan bagian dari Rumah Susun Hunian &

Akta Pemasukan ke Dalam Perusahaan Halaman 3 dari 7 halaman

Yuli Maghfirah,SH., M.K.n

Daerah Kerja Kabupaten Penajam Paser Utara
Bukan Hunian Apartemen ______ Park, Blok ____, Lantai ______,
No. _______, dengan Nilai Perbandingan Proporsional __________
%, serta segala turutan-turutan dan fasilitas-fasilitasnya,
setempat dikenal sebagai

- selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini

disebut “Obyek Pemasukan ke Dalam Perusahaan”.-------------

Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa : -----------

a. untuk pemasukan ke dalam perusahaan ini Pihak Pertama
menerima sebagai penggantinya sejumlah 154.980.000
(seratus lima puluh empat juta sembilan ratus delapan puluh
ribu) lembar saham dalam Perseroan Terbatas PT. Grage
Trimitra Usaha, berkedudukan di Jakarta Selatan,
semuanya dengan harga nominal Rp. 15.498.000.000 ( lima
belas milyar empat ratus sembilan puluh delapan juta Rupiah);
b. akta ini berlaku senagai tanda penerimaan saham tersebut ;
c. Pemasukan ke dalam perusahaan ini dilakukan dengan ------
syarat-syarat sebagai berikut :--------------------------------------

------------------------------------- Pasal 1 -----------------------------------

- Mulai hari ini obyek pemasukan ke dalam perusahaan yang
diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik Pihak Kedua ---
dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari dan ----
segala kerugian/beban atas obyek pemasukan ke dalam -----
perusahaan tersebut di atas menjadi hak/beban Pihak -------
Kedua.-------------------------------------------------------------------

------------------------------------- Pasal 2 -----------------------------------

- Pihak Pertama menjamin, bahwa obyek pemasukan ke ------
dalam perusahaan tersebut di atas tidak tersangkut dalam --
suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai -------
jaminan untuk sesuatu utang yang tidak tercatat dalam ------
sertipikat, dan bebas dari beban-beban lainnya yang berupa
apapun.-----------------------------------------------------------------
Commented [S2]: pasal ini muncul jika dibutuhkan izin
------------------------------------ Pasal __ ----------------------------------- peralihan haknya jika tidak ya dibuang saja
- Mengenai pemasukan ke dalam preusan ini telah diperoleh

Akta Pemasukan ke Dalam Perusahaan Halaman 4 dari 7 halaman

Yuli Maghfirah,SH., M.K.n

Daerah Kerja Kabupaten Penajam Paser Utara
 izin pemindahan hak dari
Tanggal Nomor
[ pasal ini dibuang saja jika tidak diperlukan izin peralihan
haknya ]

------------------------------------- Pasal 3 -----------------------------------

- Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan ---------
pemasukan ke dalam perusahaan ini kepemilikan tanahnya -
tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah ------
menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku ------
sebagaimana tercantum dalam pernyataannya tanggal hari --
ini.------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------- Pasal 4 ----------------------------------

- Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi ----
obyek pemasukan ke dalam perusahaan dalam akta ini -------
dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan ---
Nasional, maka para pihak akan menerima hasil pengukuran
instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut dengan tidak --
memperhitungkan kembali saham sebagai pengganti ----------
pemasukan ke dalam perusahaan dan tidak akan saling ------
mengadakan gugatan.------------------------------------------------

-------------------------------------- Pasal 5 ----------------------------------

- Obyek Jual Beli yang dimaksud dalam akta ini telah --------
diperlengkapi dengan fasilitas-fasilitas yang telah diketahui --
oleh para pihak sehingga tidak perlu diuraikan dalam akta --
ini.---------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------- Pasal 6 ----------------------------------

- Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan dan ------------
menjamin bahwa :-----------------------------------------------------
a. surat-surat, dokumen dan identitas para pihak yang -----
diberikan kepada saya, PPAT, serta besarnya nilai/harga
pemasukan ke dalam perusahaan yang disebut di dalam
akta ini adalah yang sebenarnya ;-----------------------------
b. Pajak Penghasilan (PPh) dan Bea Perolehan Hak atas -----
Tanah dan Bangunan (BPHTB) atas obyek pemasukan ke
dalam perusahaan dalam akta ini telah dibayar sesuai ---

Akta Pemasukan ke Dalam Perusahaan Halaman 5 dari 7 halaman

Yuli Maghfirah,SH., M.K.n

Daerah Kerja Kabupaten Penajam Paser Utara
 ketentuan yang berlaku ;---------------------------------------
dan apabila ternyata tidak benar, para pihak bertanggung ---
jawab sepenuhnya dan dengan ini membebaskan PPAT dan -
saksi-saksi dari gugatan hukum.-----------------------------------

-------------------------------------- Pasal 7 ----------------------------------

- Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya --
memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tidak -----
berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri

-------------------------------------- Pasal 8 ----------------------------------

- Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya -----
peralihan hak ini dibayar oleh

Akhirnya hadir juga di hadapan saya, dengan dihadiri oleh ------

saksi-saksi yang sama dan akan disebutkan pada akhir akta ini:
Nama
Tempat lahir
Tanggal, bulan dan tahun tanggal lahir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal
Pemegang KTP dengan NIK
.
.
.

yaitu isteri/suami dari ____________________, tersebut, diatas, ---

yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas
dan menyetujui pemasukan ke dalam perusahaan dalam akta
ini.---------------------------------------------------------------------------

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : ---------

1. Nyonya (uraikan lengkap)
2. Tuan (idem)
- keduanya sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta ----
dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang -----
dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di -
atas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, --
Pihak Kedua, para saksi dan saya, PPAT, sebanyak

Akta Pemasukan ke Dalam Perusahaan Halaman 6 dari 7 halaman

Yuli Maghfirah,SH., M.K.n

Daerah Kerja Kabupaten Penajam Paser Utara
 [diisi sesuai dengan para pihak yang melakukan tukar menukar]
rangkap terdiri dan 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan
di kantor saya, PPAT, dan ( ) rangkap lembar kedua
disampaikan kepada Kepala Pertanahan

untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat pemasukan

ke dalam perusahaan dalam akta ini.-

Pihak Pertama Pihak Kedua

ttd ttd

( ________________________ ) ( _______________________ )
qq. PT. Andhika Primantara qq. PT. Grage Trimitra Usaha

Saksi Saksi

ttd ttd

( ________________ ) ( ________________ )

Akta aslinya telah ditandatangani dengan secukupnya Pejabat Pembuat Akta Tanah
Diberikan untuk salinan yang sama bunyinya
Pejabat Pembuat Akta Tanah

ttd

( DEWI KUSUMAWATI, SH. )

(((( ( YULI MAGHFIRAH, SH.,M.K.n)

Akta Pemasukan ke Dalam Perusahaan Halaman 7 dari 7 halaman

Yuli Maghfirah,SH., M.K.n

Daerah Kerja Kabupaten Penajam Paser Utara