SURAT PERNYATAAN

KOREKSI / KEHILANGAN KARTU PERSERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arobi Juk

Tangal Lahir : 01 Maret 1993

Nomor Kartu Perserta : 16029484751

Bulan Tahun Kepersertaan : 01-05-2016

Nama Perusahaan / NPP : PT. ABADI RAYA COMMERCE

No. KTP : 6402120103930001 Masa Berlaku 01 – 03 – 2015

Alamat Tenaga Kerja : PT. ABADI RAYA COMMERCE

: Jl. Di Penjahitan No. 09. Rt. 79 Balikpapan

Nama Ibu Kandung : UPING

Dengan ini Menyatakan KARTU PERSERTA Kami Tersebut Diatas SALAH / HILANG /
TERBAKAR / RUSAK, Mohon Dapat Diganti :

KESALAHAN TERCANTUM SEBENARNYA

Nama : Arobi Juk Arobi Juk Lie

Tanggal Lahir : 01 Maret 1993 09 Agustus 1993

Lain – Lain : No. Nik Ktp. 640212010390001 6402120103930003

Mengingat Pentingnya KARTU PERSSERTA Tersebut, Maka Kami Mohon Agar Diganti
Sebagai Mana Mestinya.

Demikian Agar Menjadi Periksa

Mengetahui : Samarinda, ……………………

Prmimpin Perusahaan Yang Memohon,
*)
Materai
Rp.10000

_________________________ _______________________

CATATAN :
1. Lampiran Fotocopy KARTU KELUARGA DAN KTP, dan
2. Untuk KOREKSI KPJ Harus Melampirkan KARTU PERSERTA Asli Dan Fotocopy KTP.
3. Penggantian KPJ Karena Hilang Harus Melampirkan Surat Keterangan Dari Kepolisian,
4. Penggantian KPJ Akibat Musibah Kebakaran Harus Melampirkan Surat Keterangan Dari Kelurahan.