SURAT PERNYATAAN

PEMBINA GUDEP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NPK :
Gugus Depan :
Pangkalan :

Menyatakan bahwa yang datanya tertera dibawah ini :

Nama :
Gugus Depan :
Pangkalan :
Bahwa benar merupakan anggota penegak pramuka aktif di gugus depan dan telah melaksanakan
pelantikan Bantara/Laksana/Pandega *) di gugus depan pada hari ………….. tanggal ….../…..../……..
dengan SK No. …………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Bontang, ….......................................... 2024

Yang Bertanda tangan,

( )
Pembina

*) Coret yang tida perlu