SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
NRP :

*Saya menyetujui dan akan mentaati peraturan yang telah disepakati antara Peserta Lampu
Pijar 2023 dan Panitia Lampu Pijar 2023.*

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Surabaya, .................................

Materai 10.000

(............................................)

NRP.

*NB TULIS KEMBALI MENGGUNAKAN BULPOIN*