Report Pemantauan Pasca operasi Ny Yovita Post operasi Salpingo ooforektomi di Ruang

Rawat Inap PIS II:

Nama: Ny. Yovita
RM : 01152721
Tgl lahir: 30/01/1992
Jenis Kelamin: Perempuan
Tanggal Pembedahan :11/12/2023
Jam: 09.30-10:38 (1 jam, 8 menit)
Catatan Anestesi:
Diagnosa bedah: PID
Jenis pembedahan: HDLO (Laparoskopi 3 titik)
Diagnosa pasca bedah: Post HDLO
Teknik Anestesi: Anestesi Umum
Teknik dan Alat khusus: terpasang EKG Lead, SPO2, Kateter Urine, NIBP (Non-Invasive blood
pressure), Stetoscope
Status Fisik: ASA II (Obesitas), Tidak ada alergi
Penilaian pra Anestesi: pasien dengan kesadaran Compos mentis, suhu 36,2 oC, BB 68 Kg, TD:
167/106 mmHg, SPO2: 100%, N:106x/menit, TB: 157 cm, RR: 20x/mnt, IMT: 27
Infus perifer: Tangan kiri ukuran 20 G
Posisi: Lithotomi
Cara pembiusan: Anastesi umum dengan IV Midazolam 2 mg, Fentanyl 100 mg, Propofol 100
mg, Notrixum 50 mg, Dexametason 10 mg, Tramadol 100 mg, Ondansentron 8 mg, Amficilin
sulbactam 1,5 gr, Paracetamol 1 gr
Jalan nafas: ETT, intubasi dilakukan sesudah tidur via oral, mudah masuk ventilasi, mudah
intubasi
Ventilasi: terpasangan ventilator 340 ml RR 14x/menit
Lama pembiusan: 1 jam 30 menit
Perdarahan kurang lebih 5 cc: tidak ada perdarahan
Hasil Pemantauan Pasca operasi di rawat inap PIS II 11/12/2023 dan 12/12/2023:
1. Pemantauan Pulih sadar di kamar pemulihan 11.00 WIB:
Pernapasan: spontan, adekuat bersuara, 20x/menit
Kesadaran: sadar betul, E4M6V5
Tidak ada perdarahan pasca operasi

Skor Aldrete: 10
Interpretasi: pasien dengan kelompok iii operasi kecil harus dipastikan fungsi respirasi
adekuat, pasien pulih dari kesadaran (mengantuk), nyeri, serta kelemahan otot, ataksia
(gangguan keseimbangan atau koordinasi pada sistem syaraf), dikirim ke ruang perawatan PIS
II
Tanda vital TD:137/94, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,2 0C, SPO2: 95%, pasien
mengeluh nyeri dan mual.
2. Pemantauan hasil Evaluasi laboratorium
Pemeriksaan hasil laboratorium hematologi rutin 12/12/2023 pasca operasi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
Hemoglobin 14.7 g/dL 12.0-16.0 Hb normal
Hematokrit 40.0 % 37-47 Hematokrit
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
normal
Eritrosit 4.9 Juta/uL 4.3-6.0 Eritrosit normal
Leukosit 6880 /uL 4.800-10.800 Leukosit
normal
Trombosit 376000 /uL 150-400 103 Trombosit
dalam batas
normal
MCV 81 fL 80.0-96.0 MCV normal
MCH 27 pg 27.0-32.0 MCH normal
MCHC 34 g/dL 32.0-36.0 MCHC normal

3. Pemantauan Kesadaran
Pemantauan dilakukan dengan Glasgow coma scale 12.00 WIB:

Skor GCS: E4M5V5

Interpretasi: Pasien dengan nilai GCS 14 Composmentis, pasien mengatakan merasa nyeri di
bagian luka post operasi
4. Pemantauan Respirasi
Menilai adekuatnya jalan nafas pasca anestesi 12.30 WIB:
 No Parameter Normal
1 Suara paru sonor pada kedua lapang paru dextra Sama pada kedua paru
sinistra
2 Frekuensi napas: 20x/menit 16-24x/menit
3 Irama napas: regular Regular
4 Volume tidal: 4 ml/kgBB Minimal 4-5 ml/KgBB
5 Kapasitas vital: 30 ml/Kg BB 20-40 ml/KgBB
6 Inspirasi Paksa: -40 mmHg -40 mmHg
7 PaO2 pada FIO2 30%: 95% Maksimal 100 mmHg
8 PaCO2: 40 mmHg 30-45 mmHg
Interpretasi: hasil respirasi tidak terdapat takipnea/bradypnea, tidak ada sesak napas, tidak ada
sumbatan pada jalan napas, tidak ada penumpukan lendir pada jalan napas
5. Pemantauan Hemodinamik
Dilakukan setiap 30 menit selama 2 jam
Sirkulasi: merah muda tidak sianosis, turgor kulit: elastis CRT < 2 detik, mukosa mulut:
lembab, Ekstremitas: akral hangat, cairan infus: Ringer laktat 500 + 250= 750 ml 20 tpm,
tidak ada transfusi darah, tidak ada perdarahan, cairan terpenuhi sesuai kebutuhan.
Tanggal/ Tekanan Denyut Respiratory rate Suhu Saturasi
Jam darah jantung oksigen
11/12/23 137/87 80x/menit 20x/menit 36,20C 95%
11.00 mmHg (diberikan
WIB oksigen 3 lpm)
11/12/23 136/85 80x/mnt 20x/mnt 360C 95%
13:30 mmHg (diberikan
WIB oksigen 3 lpm)
11/12/23 130/80 80x/mnt 20x/mnt 36,10C 98%
15:30 mmHg
WIB
11/12/23 126/80 70x/mnt 20x/mnt 36,20C 99%
17:30 mmHg
Tanggal/ Tekanan Denyut Respiratory rate Suhu Saturasi
Jam darah jantung oksigen
WIB
6 jam setelah pasca operasi: pelepasan kateter urine pukul 18:00 WIB, pasien mengatakan
mual berkurang dan hilang pada pukul 17:00 WIB, BU (+) pada pukul 17:00 WIB dan puasa
diakhiri ketika BU (+)
11/12/23 120/80 65x/mnt 20x/mnt 36,50C 99%
19:30 mmHg
WIB
11/12/23 120/80 60x/mnt 20x/mnt 36,20C 98%
21:30 mmHg
WIB
11/12/23 120/82 70x/mnt 20x/mnt 36,20C 99%
23:30 mmHg
WIB
12 jam setelah pasca operasi
12/12/23 120/84 72x/mnt 20x/mnt 36,10C 98%
02:30 mmHg
WIB
12/12/23 120/83 73x/mnt 20x/mnt 36,10C 99%
04:30 mmHg
WIB
12/12/23 120/84 70x/mnt 20x/mnt 36,10C 98%
06:30 mmHg
WIB
12/12/23 120/80 70x/mnt 20x/mnt 36,50C 99%
08:30 mmHg
WIB
12/12/23 120/87 80x/mnt 20x/mnt 360C 98%
10:30 mmHg
WIB
 Tanggal/ Tekanan Denyut Respiratory rate Suhu Saturasi
Jam darah jantung oksigen
24 jam setelah pasca operasi
12/12/23 120/88 71x/mnt 20x/mnt 36,10C 98%
12:30 mmHg
WIB

6. Pemantauan Fungsi ginjal dan saluran kencing

Pasien menggunakan kateter urine dan dilepas pada tanggal 11/12/23 jam 18:00 WIB
Produksi Urine : nilai normal >0,5 cc/kgBB/jam atau 0,5-1 cc /jam
Waktu Produksi urine
6 jam 11.00: output cairan: 50 cc (puasa)
setelah 13:30: output cairan:150 cc (puasa)
operasi 15:30: output cairan: 200 cc (puasa)
17:30: Input cairan: 500 cc (infus RL), 20 cc (air putih)
output cairan: 250 cc (lepas kateter urine)
balance cairan: 520-250 = 270 ml
12 jam 19:30: input cairan: 400 (infus RL (350 cc), air putih (50 cc)) output cairan: 1x
setelah BAK (20 cc)
operasi 21:30: input cairan: 300 cc (infus RL (200 cc), air putih (100 cc) ) output cairan: 1 x
BAK (50 cc)
23:30: input cairan: 200 cc (Infus RL(100 cc) , air putih (100 cc) ) ouput cairan: -
Balance cairan: 300-70= 230 ml
24 jam 02:30-10:30:
setelah Intake cairan: 350 cc (infus RL), air putih (250 cc)
operasi Output cairan: 600 cc (3x BAK)
Balance cairan : 600-600= 0 ml
7. Pemantauan Saluran cerna
Pasien mengatakan mual berkurang dan hilang pada pukul 17:00 WIB, pada 2 jam setelah
operasi pasien mengeluh mual namun tidak muntah, 2 jam berikutnya mual hilang dan
berkurang. BU (+) pada pukul 17:00 WIB dan puasa diakhiri ketika BU (+), sudah mulai
 makan dan minum 24 jam setelah operasi, 12 jam setelah operasi makan dan minum sedikit
sedikit, 6 jam setelah operasi basahi bibir sedikit dengan minum dan sedikit makan biscuit.
8. Pemantauan Aktivitas motorik
Waktu Aktivitas motorik
6 jam 11.00: belum dapat bergerak namun bisa merasakan ekstremitas atas dan bawah,
setelah masih berbaring menggunakan kateter urine
operasi 13:30: belum dapat bergerak namun bisa merasakan ekstremitas atas dan bawah,
masih berbaring menggunakan kateter urine
15:30: mampu menggerakkan kaki sedikit dapat merasakan ekstremitas atas dan
bawah, perawatan diri masih dibantu
17:30: mampu menggerakkan kaki dan lengan sedikit dapat merasakan ekstremitas
atas dan bawah, perawatan diri masih dibantu
12 jam 19:30- 23:30: dapat menggerakan kaki dan lengan posisi semi fowler dinaikkan 30
setelah derajat, dapat melakukan miring kanan dan kiri
operasi
24 jam 02:30-10:30: perawatan diri makan-minum mandiri, ambulasi mandiri, mobilisasi
setelah mandiri, dapat berjalan, dapat duduk posisi semi fowler 45 derajat, belum bisa
operasi berdiri dan berjalan terlalu lama (terkadang masih pusing), kesadaran sadar penuh,
tidak kejang, tidak gaduh gelisah, sudah mulai berinteraksi dengan pasien lainnya

9. Pemantauan nyeri
Pemantauan nyeri menggunakan wong baker faced scale pengkajian PQRST:
Waktu Pengkajian nyeri
6 jam 11.00-17:30: pasien tampak meringis dan masih belum ingin melihat luka nya
setelah Terdapat nyeri di bekas luka post operasi salpingooforektomi (abdomen bawah) 3
operasi titik skala 3 menggunakan wong baker faced scale. Dilakukan pengkajian PQRST
dengan skala wong baker faced hasil:
P: Nyeri terutama di bekas luka post operasi dari luka post op salpingooforektomi
abdomen bawah , nyeri meningkat saat pasien bergerak, jika istirahat hilang timbul
Q: Nyeri tiba-tiba dirasakan setelah dilakukan post operasi, nyeri dirasakan seperti
 tertekan.
R: Nyeri terutama di bekas luka post operasi salpingooforektomi (abdomen bawah)
S: Pasien mengatakan nyeri dengan skala 3 (nyeri ringan) pada skala wong baker
faced
T: Nyeri dirasakan sejak setelah post operasi sampai sekarang, dirasa tertekan,
meningkat saat bergerak dan hilang timbul saat istirahat.
Diberikan Paracetamol drip 1 gr

12 jam 19:30- 23:30: pasien mulai melihat luka operasi

setelah Terdapat nyeri di bekas luka post operasi salpingooforektomi (abdomen bawah) 3
operasi titik skala 3 menggunakan wong baker faced scale. Dilakukan pengkajian PQRST
dengan skala wong baker faced hasil:
P: Nyeri terutama di bekas luka post operasi dari luka post op salpingooforektomi
abdomen bawah , nyeri meningkat saat pasien bergerak, jika istirahat hilang timbul
Q: Nyeri tiba-tiba dirasakan setelah dilakukan post operasi, nyeri dirasakan seperti
tertekan.
R: Nyeri terutama di bekas luka post operasi salpingooforektomi (abdomen bawah)
S: Pasien mengatakan nyeri dengan skala 3 (nyeri ringan) pada skala wong baker
faced
T: Nyeri dirasakan sejak setelah post operasi sampai sekarang, dirasa tertekan,
meningkat sedikit saat bergerak dan hilang saat istirahat
Diberikan paracetamol drip 1 gr
24 jam 02:30-10:30: pasien sedikit meringis, mulai melihat luka operasi
setelah Terdapat nyeri di bekas luka post operasi salpingooforektomi (abdomen bawah) 3
operasi titik skala 2 (nyeri berkurang) menggunakan wong baker faced scale. Dilakukan
pengkajian PQRST dengan skala wong baker faced hasil:
P: Nyeri terutama di bekas luka post operasi dari luka post op salpingooforektomi
abdomen bawah, saat bergerak hilang timbul, istirahat hilang
Q: Nyeri tiba-tiba dirasakan setelah dilakukan post operasi, nyeri dirasakan seperti
tertekan.
R: Nyeri terutama di bekas luka post operasi salpingooforektomi (abdomen bawah)
 S: Pasien mengatakan nyeri dengan skala 3 (nyeri ringan) pada skala wong baker
faced
T: Nyeri dirasakan sejak setelah post operasi sampai sekarang, dirasa tertekan,
bergerak hilang timbul, saat istirahat hilang

10. Pemantauan posisi

Pada tanggal 11/12/23 pukul 11.00 WIB pasien dibawa ke rawat inap dengan posisi supinasi,
terpasang side rail, turgor kulit elastis CRT < 2 detik, tidak ada penekanan pada daerah operasi
Wakt Pemantauan posisi
u
6 jam 11.00: posisi supinasi, tidak terjadi penekanan pada daerah luka operasi
setelah 13:30: posisi supinasi, tidak terjadi penekanan pada daerah luka operasi
operasi 15:30: posisi supinasi, tidak terjadi penekanan pada daerah luka operasi
17:30: posisi supinasi, tidak terjadi penekanan pada daerah luka operasi
12 jam 19:30-23:30: posisi 30 derajat head up, belajar miring kanan-kiri, tidak terjadi
setelah dislokasi,
operasi
24 jam 02:30-10:30: perawatan diri makan-minum mandiri, ambulasi mandiri, mobilisasi
setelah mandiri, dapat berjalan, dapat duduk posisi semi fowler 45 derajat, tidak ada
operasi kekakuan dan penurunan massa otot